Doenças Transmitidas Por Alimentos

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DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR
Uma Revista Eletrnica de Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos
Vol. 1, No. 1, 5 de Novembro de 2001
ESTUDOS
Boas Prticas de Fabricao em Restaurantes Self-Service a Quilo" - Aspectos Gerais - So Paulo, 1999
Pg.
Investigao do Surto de Doenas Transmitidas por Alimentos "JK " (Relatrio Tcnico) - So Paulo, Janeiro de 2001 11
Estudo da Ocorrncia das Encefalopatias Espongiformes Transmissveis (Doena de Creutzfeldt-Jakob e a sua Variante) no estado de So Paulo na Dcada de 90 - So Paulo, 2001 24
Publicao bimestral da Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE). Av. Dr. Arnaldo, 351 - 6 andar - sala 607, So Paulo, SP 01246 - 000, Tel. 11 3081-9804, Fax 11 3066-8258, e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br
INGLS
PORTUGUS REV NET - DTA Vol. 1, No. 1, 5 de Novembro de 2001

Pg.
REV NET - DTA

REVISTA ELETRNICA DE EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR
Boas Prticas de Fabricao em Restaurantes Self-Service a Quilo" Aspectos Gerais - So Paulo, 1999.
Investigao do Surto de Doenas Transmitidas por Alimentos "JK "(Relatrio 11 Tcnico) - So Paulo, Janeiro de 2001 Estudo da Ocorrncia das Encefalopatias Espongiformes Transmissveis (Doena de Creutzfeldt-Jakob e a sua Variante) no estado de So Paulo na Dcada de 90 - So Paulo, 2001. 24
ESTUDOS Boas Prticas de Fabricao em Restaurantes "Self-Service a Quilo" - Aspectos Gerais - So Paulo, 1999(a)
Ana Tereza A. Queiroz1, Cristina R. Rodrigues1, Graziela G. Alvarez1, Leida T. Kakisaka1 1 Faculdade de Sade Pblica - FSP, Universidade de So Paulo - USP, So Paulo, SP, Brasil
Parte da monografia apresentada no Curso de Especializao em Vigilncia Sanitria - Higiene e Segurana Alimentar, convnio Faculdade de Sade Pblica - FSP da Universidade de So Paulo, OPAS/OMS e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA, So Paulo, 1999. Artigo apresentado em 05/09/2001 e aprovado em 19/09/2001.
(a)
Resumo
A necessidade de se fazer refeies fora de casa, devido a uma srie de imposies da vida moderna, faz com que o restaurante self-service a quilo" seja uma opo crescente no mercado, sendo importante conhecer a realidade de suas condies de funcionamento e da qualidade do alimento oferecido. Assim, 10 restaurantes visitados foram classificados a partir da avaliao de suas condies higinico-sanitrias e das Boas Prticas de Fabricao e os aspectos observados nestas cozinhas foram comentados em relao aos fatores associados a surtos de Doenas Transmitidas por Alimentos, catalogados pelo Centro de Vigilncia Sanitria - CVS, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo -SES/SP. Concluiuse que os consumidores destes restaurantes tm acesso a alimentos com diferentes nveis de qualidade e a segurana dos mesmos no pode ser garantida.
Palavras-chave:
Vigilncia Sanitria; Anlise de Risco; Fatores de Risco; Qualidade e Segurana de Alimentos;
Doenas Transmitidas por Alimentos
Introduo
O surgimento do restaurante "self-service" deve-se a uma srie de fatores que contriburam para a necessidade de se fazer refeies, principalmente o almoo, fora de casa, tais como, o aumento do trabalho feminino, a distncia entre o domiclio e o lugar de trabalho, dificuldades de
REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001
transporte, adoo da jornada contnua com somente uma hora de interrupo do trabalho, dentre outros. A comida por quilo aparece como uma forma de oferecer populao uma refeio mais variada, barata e que se assemelha comida caseira, podendo o consumidor escolher os componentes do seu prato assim como o quanto ir gastar. Por outro lado, considerando que a comida fica exposta, a manipulao durante o preparo e pelos comensais, o tempo e temperatura de distribuio, pergunta-se: seria este um alimento seguro para populao? Dados referentes notificao de 92 surtos de diarria, notificados ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica - CVE-SP (1), nos anos 1996 e 1997, apontam que 51% destes surtos foram causados por alimento, onde foram veiculados os patgenos Salmonella sp, Salmonella Enteritidis, E.coli patognica A, entre outros. Quanto ao local de ocorrncia destes surtos, observa-se que 60,8% ocorreram em "comunidade aberta", 27% em "comunidade fechada" e 11% ignorado. Os dados disponveis para esses anos incluam em "comunidade aberta" os restaurantes "a quilo", sendo interessante avaliar as condies destes estabelecimentos. O segmento de restaurantes do tipo "self-service" tem-se apresentado como um dos mais promissores e dever continuar crescendo de forma contnua e definitiva, pois este tipo de servio tem recebido a simpatia do pblico de forma consagradora (2). Em Curitiba, por exemplo, onde quatro anos atrs havia 150 restaurantes, hoje existem 650, sendo 70% por quilo (3). Diante disso, foram visitados alguns estabelecimentos com o intuito de observar suas condies higinico-sanitrias e a realidade quanto a aplicao das Boas Prticas de Fabricao de Alimentos.
Material e Mtodos
Foram escolhidos 10 restaurantes self-service a quilo": alguns pela proximidade da escola (FSP), outros por facilidade de contatar o proprietrio e um por ter sido classificado como "muito bom" pela Secretaria Municipal de Abastecimento/Departamento de Inspeo Municipal de Alimentos - SEMAB/DIMA, em anos anteriores ao deste estudo. As visitas e observaes, realizadas no ano de 1999, foram baseadas em roteiro previamente elaborado com base na Portaria CVS n 30/94 (4), nas recomendaes da Portaria CVS n 6/99 (5), e no Manual Integrado de Preveno e Controle de Doenas Transmitidas por Alimentos - VEDTA (6). Durante as visitas foram feitos registros fotogrficos, assim como medies de temperaturas com termmetro para ambiente (-50 a 50C) e termmetro digital de espeto (-40 a 150C). Foram tambm usados questionrios que orientavam as entrevistas com os proprietrios e manipuladores.
Resultados e Discusso
Os aspectos observados nestas cozinhas foram comentados em relao a alguns fatores associados a surtos de DTAs catalogados pelo CVS-SP (7), conforme apresentado no Quadro 1:
Quadro 1 - Fatores associados a surtos de Doenas Transmitidas por Alimentos, nos anos de 1995, 1996 e 1997, para o estado de So Paulo Fator Matria-prima contaminada Conservao deficiente Refrigerao deficiente Tratamento trmico inadequado Preparao muito antecipada Prticas inadequadas de manipulao Contaminao cruzada por alimentos crus Contaminao cruzada Falta de condies de higiene Higiene deficiente dos equipamentos Contaminao pelos manipuladores Transporte inadequado de produtos elaborados Transporte trmico inadequado Alterao do pH da gua Envase inadequado Reaproveitamento de sobras TOTAL Fonte: Sistema VETA - CVS 1995 (%) 13,51 13,51 5,40 5,88 16,22 8,11 13,51 16,22 8,11 5,40 100 1996 (%) 13,64 9,09 9,09 18,18 4,54 13,64 14,28 9,09 9,09 9,09 4,54 100 1997 (%) 27,91 18,61 11,63 6,98 6,98 6,98 4,65 4,65 4,65 2,32 2,32 2,32 100
Matria-prima contaminada
Das matrias-primas utilizadas, as mais importantes em relao ao controle higinicosanitrio so os produtos perecveis proticos, representados pelas carnes, leite e seus derivados e ovos (8). As maioneses, sendo base de ovos, so reconhecidamente fontes de toxinfeco alimentar pois, esses ovos podem estar contaminados com Salmonella sp. tanto na casca como na gema. Em 1997, a Salmonella sp. foi responsvel por 46% dos surtos notificados e investigados, sendo 32% destes associados maionese, conforme os dados do CVS/SP (7). Segundo orientaes da Portaria CVS n 6/99 (5) no devem ser oferecidos para consumo ovos crus e alimentos preparados com ovos crus. Percebeu-se, entretanto, que o preparo de maionese com ovos crus ainda uma prtica comum, constatada em dois dos estabelecimentos visitados. Considerando os recentes surtos de toxinfeces alimentares causadas pela ingesto da toxina botulnica presente nos palmitos em conserva, o Ministrio da Sade aprovou a Portaria n. 304 ,de 08/04/99 (9), recomendando que, para uma maior segurana de consumo, o produto seja
fervido por 15 minutos em banho-maria. Entretanto, observou-se o no cumprimento desta prtica nos estabelecimentos visitados, onde eram servidas as saladas de palmito.
Conservao deficiente
O tempo mximo de estocagem dos alimentos "in natura" varia de acordo com o grau de perecibilidade do produto e com o tipo de armazenagem, devendo este perodo estar rigorosamente de acordo com as especificaes dos alimentos estocados (10). Nesta fase, os alimentos podem se deteriorar ou sofrer contaminao, em funo da inadequao do ambiente destinado estocagem. O estoque dever possuir iluminao e ventilao adequadas, janelas e aberturas teladas, prateleiras para armazenagem a 30 cm do piso facilitando a limpeza e reduzindo os riscos de infestao pelos insetos e de abrigar pragas, a fim de garantir as condies ideais para conservao dos gneros estocados (8, 11). O controle do estoque deve seguir as premissas do sistema: Primeiro que Entra, Primeiro que Sai (PEPS), e os restaurantes tipo self-service a quilo o respeitam espontaneamente uma vez que o estoque pequeno e renovado a cada semana. Os restaurantes em geral, estocavam seus produtos adequadamente. Entretanto, um deles possua sua rea de estoque adjacente rea de coco que, por no possuir nenhuma ventilao, apresentava bolor nas paredes, devido condensao de vapores, expondo os produtos estocados excessiva umidade.
Refrigerao deficiente
O Codex Alimentarius alerta que os estabelecimentos precisam ter cmaras para a refrigerao e/ou congelamento, com espao suficiente para acomodar os materiais crus a temperaturas apropriadas. Deve-se atentar para o perigo de contaminao cruzada entre produtos crus e alimentos preparados (8). O binmio tempo e temperatura devem ser respeitados, seguindo as recomendaes da Portaria CVS n 6/99 (5), a fim de se evitar a multiplicao de microrganismos patognicos. A manuteno destas temperaturas deve ser controlada atravs do uso de termmetros aferidos, no sendo este controle uma rotina efetuada pelos restaurantes visitados.
Preparao muito antecipada ao consumo
Quando os alimentos quentes so preparados com muita antecedncia ao consumo e so deixados temperatura ambiente, os riscos de multiplicao de clulas esporuladas (Bacillus
cereus, Bacillus subtilis, Clostridium sp.) resistentes ao processo de calor so bastante elevados (8), pois estes alimentos permanecem em uma zona de perigo (10-50C), por longo tempo, permitindo a multiplicao desses microrganismos. A fim de controlar a ocorrncia das Doenas Transmitidas por Alimentos preconizado que os alimentos quentes aps coco adequada (74C no centro geomtrico) sejam mantidos a temperatura igual ou superior a 65C por no mximo 12 horas (Portaria CVS n 6/99)(5). Os equipamentos de manuteno de temperatura devem ser pr-aquecidos e usados para manter quentes os alimentos cozidos, caso contrrio podem servir como incubadores favorecendo o crescimento ou a multiplicao dos microrganismos (11). O controle da qualidade dos alimentos servidos deve ser realizado pelos funcionrios responsveis pela distribuio dos alimentos, atravs da mensurao da temperatura dos banhosmaria (gua acima de 90C - ebulio) (12). Deve-se colocar nas cubas quantidades adequadas de alimentos para garantir que estes sejam mantidos na temperatura indicada (>60C), mesmo que o reabastecimento tenha que ser freqente. Os alimentos frios potencialmente perigosos (maioneses, fatiados) na distribuio, devem ser conservados no mximo a 10C por at 4 horas (8), a fim de se evitar uma possvel multiplicao de Staphilococcus aureus, Salmonella sp.. Alimentos preparados com antecedncia, para serem servidos necessitam de
reaquecimento 74C, porm em apenas um dos restaurantes foi constatado uma preparao realmente antecipada dos alimentos quentes (assados), seguido de um reaquecimento inadequado. Em todos os restaurantes os pratos quentes na distribuio estavam em balces trmicos ou rechaud. A avaliao do banho-maria, no momento da distribuio, feita em apenas quatro dos estabelecimentos visitados, mostrou que as temperaturas obtidas foram 46, 70, 78 e 92C, apontando para a falta de um controle mais rigoroso nesta importante etapa. Notou-se uma preocupao com as saladas de maionese, que na distribuio eram mantidas a frio (gelo seco e esteiras refrigeradas) em 90% dos restaurantes visitados. O fato destes estabelecimentos no fazerem um srio controle do binmio
tempo/temperatura na espera e distribuio atenuado, visto que a finalizao do preparo no muito antecipada ao consumo.
Prticas inadequadas de manipulao Higienizao dos vegetais
A higiene correta dos vegetais em geral, inclusive dos temperos folhosos, inicia-se pela lavagem folha a folha em gua corrente potvel. Em seguida, os vegetais devem ficar imersos de 10 a 15 minutos em soluo clorada entre 150 e 200 ppm de cloro ativo. Como etapa final do processo, recomenda-se a imerso em soluo de vinagre a 2% por 15 minutos. As trs etapas
somadas retiram ao todo 99,98% dos microrganismos (8). A Portaria CVS n 6/99 (5) recomenda que as frutas utilizadas para suco sejam desinfetadas. Os estabelecimentos faziam a lavagem das folhas, uma a uma, sob gua corrente, porm, de maneira no criteriosa, alguns usavam hipoclorito de sdio numa diluio incorreta e outros, somente imerso em vinagre. E as frutas destinadas ao preparo de sucos no eram nem ao menos lavadas, sendo, portanto, fontes de risco para a sade do consumidor. Descongelamento
Sabe-se que, de maneira geral, o descongelamento adequado no favorece o crescimento microbiano, todavia, quando os alimentos descongelados permanecem temperatura ambiente durante vrias horas ou em refrigerador vrios dias podem multiplicar-se bactrias psicrfilas e mesfilas patognicas (10). Mais da metade dos estabelecimentos fazia o descongelamento inadequado: durante a noite em temperatura ambiente. Exemplificando: um deles deixava em caixas plsticas no cho, grande quantidade de carnes e frangos embalados; outro, recebeu frango congelado pela manh e o guardou em cmara 19C para descongelamento e a parte no utilizada no dia, foi mantida em refrigerador 5C, em caixas de papelo, por pelo menos 72 horas. Foi inclusive observada a prtica de recongelar alimentos crus descongelados. Contaminao cruzada por alimentos crus/contaminao cruzada
A fim de evitar a contaminao cruzada, o fluxo de produo deve ser unidirecional, com reas separadas para manipulao e preparo dos vrios grupos de alimentos (carnes, vegetais, confeitarias, etc.). Se os alimentos crus e cozidos forem preparados nas mesmas superfcies, usando os mesmos equipamentos e pelos mesmos manipuladores, ou se eles so estocados prximos (refrigeradores), os microrganismos podem se disseminar dos ingredientes crus para os alimentos que no recebero nenhum tratamento trmico posterior antes de serem consumidos (11). Portanto, a separao de superfcies, equipamentos e pessoal para alimentos crus e cozidos, lavagem das mos regularmente, particularmente aps manipular alimentos crus, e bons esquemas de limpeza impostos regularmente so essenciais para que se reduza a contaminao cruzada dos alimentos crus para os cozidos (11). Os panos sujos tambm so perigosos transmissores de microrganismos patognicos. Sendo assim, de nada adianta uma limpeza correta de panelas, utenslios e equipamentos, e uma boa lavagem das mos, para depois enxug-los com um pano sujo (8), o que foi visto freqentemente nas cozinhas visitadas. A grande produo em cozinhas relativamente pequenas, acaba por favorecer a contaminao cruzada, pois em horrio de pico, utenslios sujos so apoiados ao lado de alimentos
prontos; as mesmas mos que limpam camaro, posicionam peixe frito na travessa; pratos de saladas so apoiados uns sobre os outros; a faca que corta o bolo limpa no pano, onde as mos que limparam camaro so secas; travessas limpas e descobertas so guardadas prximas ao cho, onde os manipuladores apoiam os ps enquanto trabalham.
Falta de condies de higiene
A higiene das instalaes de trabalho, das salas de preparao, das pias e mesas, das cmaras frigorficas, dos refrigeradores e despensas indispensvel para impedir a contaminao dos alimentos (10). Aparentemente os equipamentos e as instalaes de algumas cozinhas visitadas estavam em condies adequadas e seguiam um programa peridico de limpeza, outros apresentavam condies precrias. As janelas e portas devem ser teladas, os restos de alimentos devem ser mantidos em recipientes adequados (fora da cozinha) e tampados, pisos e paredes devem ser de material impermevel e fceis de higienizar, deve ser realizado controle peridico de insetos e roedores por empresa idnea e legalmente habilitada. Nem todos os estabelecimentos possuam todas as aberturas protegidas, mas, todos eram dedetizados periodicamente, embora um deles erroneamente o fizesse por conta prpria, possuindo inclusive aparelho para asperso o que representa um risco de contaminao qumica para os alimentos. Devido importncia da higiene corporal na preservao do grau de higiene da alimentao, o correto que as instalaes sanitrias sejam exclusivas para a equipe que trabalha no servio de alimentao (8) e no se comunicar diretamente com a rea de manipulao de alimentos. A Portaria CVS n 6/99 (5) adverte sobre a obrigatoriedade da existncia de reservatrio de gua que deve ser limpo e desinfetado quando for instalado, a cada seis meses ou na ocorrncia de acidentes que possam contaminar a gua (animais, sujeiras, enchentes). Dos restaurantes visitados 40% tinham procedimento controlado de limpeza de caixa d'gua que era realizada por empresa contratada. Nos outros a limpeza ficava a cargo de funcionrios ou no sabiam informar.
Contaminao pelos manipuladores
Os manipuladores de alimentos exercem um papel significativo nas toxinfeces alimentares causadas por Staphilococcus aureus, freqentemente encontrado nas leses spticas das mos. Desta maneira, estas devem ser higienizadas com freqncia e sempre que houver troca de tarefas. O uso de luvas descartveis indicado somente para atividades de finalizao de
preparaes. Segundo o Laboratrio Central do Instituto Adolfo Lutz, o S. aureus estava envolvido em 40% dos surtos ocorridos no perodo de 1994-1998 (Relatrio IAL, 1999). O controle de sade clnico exigido pela Vigilncia Sanitria (Portaria CVS n 6/99) (5) deve ser realizado freqentemente. Dos 10 restaurantes visitados, seis apresentavam controle da sade dos manipuladores atravs de exames mdicos peridicos, no entanto, funcionrios acometidos por problemas de sade no eram afastados da funo em nenhum dos estabelecimentos. Foi observado um funcionrio manipulando alimentos, com extensas leses avermelhadas nas mos que j duravam 2 meses. recomendado o uso de uniformes completos, de cor clara, proteo para os cabelos, alm de outras prticas de asseio pessoal. Fumar, tossir, trabalhar com vestimenta usada na rua e uso de adornos so algumas das outras prticas inconvenientes que podem veicular patgenos. Reaproveitamento de sobras O reaproveitamento de sobras mais comum o de alimentos prontos no distribudos, tambm chamados de sobras limpas, as quais devem ter um perfeito controle de tempo e temperatura, para que os microrganismos no se multipliquem excessivamente at o consumo (8). Considera-se que o reaquecimento inadequado de um alimento servido um ou mais dias aps a preparao, ou daquele que resta de uma refeio anterior , muitas vezes, identificado como veculo de toxinfeces. O reaquecimento se bem executado o ponto de controle mais importante, inclusive, que a coco inicial, pois se as bactrias tiverem sobrevivido a este processo ou se tiver ocorrido uma contaminao aps o aquecimento ou resfriamento inadequado, as toxinas devem ser eliminadas durante o reaquecimento (10). As sobras de alimentos que foram para a distribuio devem ser desprezadas (8, 5), porm esta prtica no foi observada em alguns restaurantes. Para evitar este problema seria aconselhvel que fosse controlado o reabastecimento dos balces de distribuio. Em conversa com proprietrios, foi percebido que eles comparam o seu estabelecimento a uma cozinha caseira. Porm, na realidade, o ritmo de trabalho nos restaurantes self-service a quilo bastante intenso servindo de 100 a 400 refeies/dia, com uma variedade muito grande de pratos, cerca de 10 a 15 quentes, alm das saladas. Esta contradio apontada por Proena (13) quando explica que, as unidades de alimentao fora de casa so consideradas como as que mais contribuem para a ocorrncia de doenas transmitidas por alimentos, pelo fato de que o modelo utilizado como referncia para estas unidades a cozinha domstica que, normalmente apresenta problemas de
operacionalidade, que so agravados pelo aumento do nmero de produo. Observou-se tambm que o processo de higienizao de mos no realizado com freqncia e de maneira correta. Cabe ao proprietrio assumir a responsabilidade sobre o treinamento e fiscalizao desta atividade, a partir das orientaes dos rgos de vigilncia.
Da mesma maneira, aspectos como higienizao de vegetais, lavagem de equipamentos e banheiros, condies dos uniformes e asseio pessoal, entre outros, devem ser seriamente acompanhados pelo proprietrio, ou por um profissional contratado para esta funo (responsvel tcnico), obedecendo Portaria CVS-1DITEP, de 13/01/98, do Centro de Vigilncia Sanitria (Art. 2, 3) (14) e o Decreto n 37.063, de 15/09/97, do municpio de So Paulo (15). Consideramos importante que a SEMAB, responsvel pelas fiscalizaes no municpio de So Paulo, a esse tipo de estabelecimento, deveria esclarecer em suas inspees, o proprietrio sobre suas responsabilidades e sobre a necessidade de atender s Boas Prticas de Fabricao (16). fato que a apresentao de um atestado de sade no garante a lavagem de mos e outros quesitos para um alimento seguro. A aplicao da Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle (APPCC) (17, 18) pareceu ser um objetivo ainda distante, pois ficou claro que os restaurantes ainda precisam compreender e aplicar o Manual de Boas Prticas, abandonando a idia de que eles so um cozinha domstica maior. possvel e deve ser exigido que se controle a temperatura de refrigeradores, freezers e balces trmicos.
Concluso
Os restaurantes tipo self-service a quilo aqui estudados no estavam em timas
condies higinico-sanitrias, assim como no tinham implantado o Manual de Boas Prticas de Fabricao de Alimentos, ainda que, alguns deles estivessem mais perto de atingir este objetivo do que outros. Assim, no possvel garantir que, nos restaurantes visitados, haja segurana dos alimentos por eles oferecidos.
Referncias bibliogrficas
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Estudos/Pesquisa: artigos sobre resultados de estudos/pesquisas de natureza emprica, observacional, experimental ou conceitual, devem ter de 1.500 at no mximo 3.500 palavras, includas as referncias, que no devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subttulos no corpo principal do texto, assim como, ilustraes, grficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mnimo 150 e no mximo 250 palavras.
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Investigao do Surto de Doena Transmitida por Alimento "JK" (Relatrio Tcnico) - So Paulo - Janeiro de 2001
Elane A. da Silva1, Lourdes B. S. P. Alexandre1, Mnica T. R. P. Conde1, Jos C. Hass2, lvaro D. Lopes3, Rosi Locatelli3
Grupo de Doenas Transmitidas por Alimentos - DTA, do Ncleo de Epidemiologia, Pesquisa e Informao 2 da ARS-7, da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo; Centro de Epidemiologia, Pesquisa e Informao 1 - CEPI, da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo; Departamento de Inspeo de Alimentos - DIMA, da Secretaria Municipal de Abastecimento de So Paulo - SEMAB. Relatrio apresentado em 12/09/2001 e aprovado em 26/09/2001.
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Resumo
Neste relatrio descreve-se a investigao de um surto de doena transmitida por alimento, ocorrido em 17 de dezembro de 2000, em uma festa, na casa do Sr. J.K., no bairro do Ipiranga, cidade de So Paulo, envolvendo 32 pessoas, sendo 20 com sintomas, uma internao com bito e 10 assintomticas. Foram realizados os exames laboratoriais de 14 pacientes e das sobras de alimentos, incriminando-se o Clostridium perfringens tipo A como responsvel pelo surto.
Palavras-chave: Investigao de Surto. Vigilncia Epidemiolgica. Doenas Transmitidas por Alimentos
Introduo
No dia 19 de dezembro de 2000, o NEPI (Ncleo de Epidemiologia, Pesquisa e Informao) da Administrao Regional de Sade 7, foi notificado de um surto de diarria, envolvendo 32 pessoas, sendo 20 com sintomas, uma internao com bito e 10 assintomticas. O referido surto ocorreu em uma festa, no dia 17 de dezembro de 2000, na casa do Sr. JK, situada no bairro do Ipiranga, na cidade de So Paulo. Inicialmente, a equipe de DTA de ARS-7 deslocou-se para o Pronto-Socorro de Santana onde havia acontecido o bito para coletar dados a respeito do mesmo. Segundo o pronturio: paciente: iniciais A.S.U.; idade 16 anos; sexo feminino; internao em 18/12/2000, s 12 horas. De acordo com os dados da ficha, a paciente deu entrada no PS com queixa de forte dor abdominal e vmitos h um dia. At aquele momento, os familiares negavam que a paciente tivesse apresentado febre e diarria. A paciente era portadora de paralisia cerebral, obstipao intestinal crnica e atrofia e deformidades de membros. Ao exame fsico apresentava-se com hipertermia (T axilar = 38oC), hipotensa (PA de 70mmg x 40mmg), descorada, com ritmo cardaco regular, com abdmen distendido, flcido, com rudos hidroareos aumentados. Foram solicitados: hemograma, urina tipo I, glicemia, uria, creatinina, sdio e potssio, apontando para um quadro bacteriano e desidratao. No foi colhida coprocultura. A paciente recebeu soro por via endovenosa e medicada com sintomticos. passagem da sonda nasogstrica, apresentou secreo sanguinolenta sendo deixada em jejum e
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introduzido Cimetidine. Durante a evoluo a paciente foi a choque e a bito em aproximadamente 8 horas. Nenhum material foi colhido na necrpsia. A Equipe de Vigilncia da ARS-7 foi informada de que a paciente havia consumido alimentos servidos na festa da casa do Sr. J.K., localizada no bairro do Ipiranga. Trinta e duas pessoas haviam consumido os alimentos servidos na festa, sendo que 30 delas o fizeram no local do evento e duas em suas residncias, levados por familiares que compareceram festa. A paciente que foi a bito consumiu os alimentos em sua residncia. A maior parte dos convidados residia na rea de abrangncia de ARS-7 e uma pequena parte nas ARS-3 e ARS-4.
Investigao epidemiolgica
Inicialmente, foi solicitado ao anfitrio uma lista completa de todos os participantes da festa com nome, idade, endereo e telefone, e a relao de todos os alimentos envolvidos com suas procedncias, marca, etc.. A equipe do Departamento de Inspeo Municipal de Alimentos - DIMA, da Secretaria Municipal de Abastecimento - SEMAB, foi acionada para que procedesse a colheita de alimentos consumidos na festa e a avaliao sanitria dos locais de procedncia desses alimentos, alm da visita residncia do anfitrio, no intuito de identificar falhas no processo de preparo, conservao e armazenagem dos alimentos servidos e, tambm, para encaminhar as amostras para a anlise microbiolgica em seu laboratrio. A equipe de DTA da ARS-7, juntamente com a ARS-3 e a ARS-4, realizou os inquritos com as 32 pessoas envolvidas na festa e a coleta das fezes para anlise de vrus, bactrias aerbias e anaerbias e parasitas, num total de 14 amostras. As informaes foram colhidas e as medidas adotadas com a participao conjunta dos servios envolvidos: ARS-7, ARS-4, ARS-3 e DIMA-SEMAB.
Instrumento utilizado na investigao do surto

A Equipe de DTA - ARS7 elaborou, como instrumento de investigao, um questionrio contendo os seguintes itens: dados de identificao do paciente, antecedentes patolgicos pregressos, antecedentes da doena atual contendo quadro clnico, data e hora do incio dos sintomas, sintomas apresentados, local de atendimento mdico, tratamento realizado e alimentos consumidos.
Avaliao sanitria dos locais envolvidos no surto

A inspeo sanitria dos locais foi realizada pelos tcnicos do planto do Controle de Alimentos do DIMA/SEMAB.
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Residncia do Anfitrio: No local foi feita a colheita de amostras das sobras dos alimentos consumidos: Termo de colheita de amostras no 8503 - Laudo laboratorial no 04554/2000, referente aos seguintes alimentos: risole, esfiha, brigadeiro, pedaos de frango, olho de sogra, etc. Ressaltamos que os alimentos estavam acondicionados em uma nica embalagem, misturados com forminhas de papel, salgadinhos parcialmente consumidos e ossos de frango. Termo de colheita de amostras no 8504 - Laudo laboratorial no 04555/2000, referente ao Bolo Floresta Negra. Termo de colheita de amostras no 8505 Laudo Laboratorial no 04556/2000, referente ao Frango Assado.
Segundo as informaes do anfitrio, os salgadinhos e o bolo Floresta Negra foram adquiridos de um Buffet, e entregues no local da festa por volta de 11 horas do dia 17/12/2000. Quanto ao frango (4 unidades), foram adquiridos no dia 16/12/2000, s 15 horas, de um Supermercado, sendo que permaneceram fora de refrigerao at as 10 horas do dia 17/12/2000, quando foram fracionados com uma nica faca, permanecendo temperatura ambiente at serem servidos, no tendo sido reaquecidos. No local da festa no havia fogo e geladeira. Buffet: inspeo sanitria, realizada em conjunto com o NEPI-ARS-3, constatou tratar-se de uma quituteira que recebe encomendas por telefone e prepara os alimentos na cozinha da prpria residncia. Segundo informaes da proprietria, os alimentos foram preparados, congelados, posteriormente fritos ou reaquecidos no momento da entrega. Quanto ao bolo, alegou que o havia preparado na manh do dia da festa. As condies higinico-sanitrias gerais eram satisfatrias no momento da vistoria. Os equipamentos e utenslios apresentavam boas condies de conservao. No havia manipulao de alimentos no momento da vistoria.
Supermercado: inspeo sanitria, constatou-se boas condies higinico-sanitrias no momento da vistoria. O frango assado comercializado recebido temperado, fornecido por um Frigorfico com o devido registro SIF/ DIPOA. A entrega do produto congelado realizada a cada 2 dias e o armazenamento feito em cmara de congelamento que no momento da vistoria encontrava-se a - 12oC. O descongelamento realizado no dia anterior ao preparo em cmara resfriada (que no momento da vistoria encontrava-se a +4oC) mantido na embalagem de origem. Aps o
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descongelamento, o frango desembalado sendo colocado em espetos e em seguida assado. So preparadas pequenas quantidades para a venda. Foi colhida amostra do frango in natura para avaliao sanitria do produto, Termo de Colheita de Amostra no 6289 Laudo Laboratorial no 053/2001.
Anlise epidemiolgica do surto

Baseados nas informaes obtidas nos questionrios, apresentamos a seguir os resultados do surto. O perodo mdio de incubao foi de 16,3 horas com um mnimo de incubao de 5 horas e um mximo de incubao de 25 horas. A Tabela1 refere-se ao surto, segundo o sexo, onde observa-se que 69% dos participantes deste surto eram pessoas do sexo feminino; o que pode ser tambm demonstrado pelo Figura 1.
Tabela 1 - Surto de DTA- JK segundo o sexo ocorrido no Municpio se So Paulo, Dezembro de 2000 Sexo Feminino Masculino TOTAL Fonte: NEPI ARS-7 No. 22 10 32 % 69 31 100
31%
Masculino Feminino
69%
Figura 1- Surto de DTA- JK segundo o sexo no Municpio de So Paulo, Dezembro de 2000 Fonte: NEPI-ARS7
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Na Tabela 2 o surto foi analisado segundo a faixa etria verificando-se que 28,13% dos pacientes tem idade entre 20 e 49 anos, seguidos de 25% com idade de mais de 49 anos.
Tabela 2 Surto de DTA- JK segundo a faixa etria no Municpio de So Paulo, Dezembro de 2000
Faixa Etria < 1 ano 1 - 4 anos 5 - 9 anos 10 14 anos 15 19 anos 20 49 anos 50 anos e mais TOTAL Fonte: NEPI-ARS-7
No. 0 2 3 6 4 9 8 32
% 0 6,25 9,37 18,75 12,50 28,13 25 100
Observa-se pela Tabela 3, que 62,5% dos pacientes apresentaram sintomas aps a ingesto de alimentos nesta festa.
Tabela 3 Surto de DTA-JK segundo a presena de sintomas no Municpio de So Paulo, Dezembro de 2000 No. Sintomticos Assintomticos TOTAL Fonte: NEPI- ARS-7 20 12 32 % 62,5 37,5 100
Outros dados analisados foram a freqncia por sexo dos pacientes sintomticos (Tabela 4). Logo, pode-se notar, pela Tabela 4 que, 80% dos pacientes sintomticos eram do sexo feminino contra 20% do sexo masculino e que a faixa etria de maior freqncia encontra-se entre 20 49 anos do sexo feminino.
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Tabela 4 - Surto de DTA-JK segundo o sexo por faixa etria dos pacientes sintomticos, Municpio de So Paulo, Estado de So Paulo, Dezembro de 2000 Faixa Etria No 0 0 0 1 0 3 4 Masculino % 0 0 0 5 0 15 20 Sexo No 0 1 0 4 7 4 16 Feminino % 0 5 0 20 35 20 80
< 1 ano 1 - 4 anos 5 - 9 anos 10 19 anos 20 49 anos > 50 anos TOTAL Fonte: NEPI- ARS-7
Na Tabela 5 e Figura 2 foram apresentados os sintomas e a freqncia de cada um deles, sendo que 80% dos pacientes tiveram diarria, 75% dor abdominal e 40% com mal-estar.
Tabela 5 Surto de DTA JK segundo a freqncia dos sintomas apresentados no Municpio de So Paulo, Estado de SP, Dezembro de 2000. SINTOMA Febre Nuseas Vmitos Diarria Dor Abdominal Obstipao Mal- estar Cefalia Anorexia Fonte: NEPI- ARS-7 No. 1 3 3 16 15 7 8 3 2 % 5 15 15 80 75 35 40 15 10
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90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
Febre Nuseas Vmitos Diarria Dor Abdominal Obstipao Mal- estar Cefalia Anorexia
Figura 2 - Surto de DTA JK segundo a freqncia dos sintomas apresentados no Municpio de So Paulo, Estado de SP, Dezembro de 2000. Fonte: NEPI ARS- 7
Pode-se observar que, pela Tabela 5 e Figura 2, os sintomas predominantes so diarria, dor abdominal e mal-estar com respectivamente 80, 75 e 40% dos sintomas. Analisando-se o surto com as taxas de ataque dos alimentos nos pacientes sintomticos e nos assintomticos foi calculado o Risco Relativo (RR) para todos os alimentos servidos na festa; e na Tabela 6, observa-se o valor do RR para cada um dos alimentos. Cabe lembrar que o Risco Relativo a relao entre os dois grupos (sintomticos e assintomticos); ou seja, a incidncia dos doentes sobre a incidncia dos no doentes, calculada para cada alimento, portanto, quantas vezes um risco maior do que outro (1).
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Tabela 6 Surto de DTA segundo o Risco Relativo dos alimentos consumidos no Municpio de SP, Estado de SP, Dezembro de 2000 ALIMENTO INGERIDO Coxinha Bolinha de queijo Empada Kibe Risole de queijo Risole de Carne Risole de Frango Esfiha Brigadeiro Olho de Sogra Bolo de Chocolate Guaran Antrtica Guaran Frutare Coca- Cola Conveno Frango Assado Melancia Fonte: NEPI ARS-7 RISCO RELATIVO 0 0.37 1.07 1.17 1.07 1.07 1.11 1.17 0.45 0.45 1.26 0.47 0.72 1.11 3.40 1.06
Resultados dos exames

Coproculturas: As 14 amostras enviadas para cultura de microorganismos aerbios foram negativas. Protoparasitolgicos: Das 14 amostras enviadas para parasitolgico, no Instituto Adolfo Lutz, uma foi positiva para Entamoeba coli e Entamoeba histolytica. Cultura de fezes para Anaerbios: As 14 amostras analisadas pelo Instituto Adolfo Lutz, apresentaram os seguintes resultados (Tabela 6):
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Tabela 6 Surto de DTA segundo os resultados dos exames para pesquisa de anaerbios em amostras de fezes no Municpio de SP, Estado de SP, Dezembro de 2000 RESULTADO Clostridium Sulfito redutor Clostridium perfringens ( Tipo A) TOTAL Fonte: NEPI ARS-7 e IAL-SES/SP 8 14 57,2 100 No. 6 % 42,8
Resultados das Pesquisas de Rotavrus Dos 10 exames enviados todos foram negativos para Rotavrus.
RESULTADOS DE ANLISE MICROBIOLGICA DOS ALIMENTOS: Salgadinhos: Pesquisa positiva para Bacillus cereus ( 2,7 x 104 ufc/g) e Clostridium sulfito redutor ( 4,0 x 102ufc/g). N.M.P. de Bactrias do Grupo Coliforme: acima de 1,1 x 104/g N.M.P. de Bactrias do Grupo Coliforme de origem fecal: zero/g Pesquisa Negativa para Salmonella sp e Staphylococcus aureus
Bolo Floresta Negra: Pesquisa negativa para Bacillus cereus , Clostridium sulfito redutor, Salmonella sp e Staphylococcus aureus. N.M.P. de Bactrias do Grupo Coliforme: acima de 1,1 x 104/g N.M.P. de Bactrias do Grupo Coliforme de origem fecal: zero/g
Frango Assado: Pesquisa positiva para Clostridium Sulfito redutor ( 1,5 x 104 ufc/g). Pesquisa negativa para Bacillus cereus, Salmonella sp e Staphylococcus aureus. N.M.P. de Bactrias do Grupo Coliforme: 96 /g N.M.P. de Bactrias do Grupo Coliforme de origem fecal: zero/g
- Frango Cru Temperado Congelado: Pesquisa negativa para Staphylococcus coagulase positiva, Clostridium sulfito redutor, Bacillus cereus e Salmonella sp N.M.P. de Bactrias do Grupo Coliforme: abaixo de 03 /g
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N.M.P. de Bactrias do Grupo Coliforme de origem fecal: zero/g Laudo do Servio de Verificao de bito da Paciente que foi a bito (causa mortis): - Volvo de Intestino Grosso Necrose de ala recente.
Discusso e Concluses
O Clostridium perfringens um bastonete Gram positivo, catalase negativa, formador de endsporo e requer condies anaerbicas para crescimento (2). amplamente distribudo no ambiente, e encontrado no intestino de humanos e de animais domsticos e animais selvagens. Esporos do organismo so encontrados no solo, sedimento e locais poludos por fezes de animais e humanos (3). Existem 5 tipos de Clostridium perfringens: A,B,C,D e E, que podem ser distinguidos por suas toxinas O Clostridium perfringens tipo A produz uma enterotoxina que importante agente de doenas transmitidas por alimentos (3). Uma sria e rara doena tambm causada por ingesto de alimento contaminado por Clostridium perfringens tipo C, e a doena conhecida como doena de Pig-Bel ou enterite necrotizante e com alta mortalidade 30 a 40% (2). Os sintomas de infeces produzidas por Clostridium perfringens so dor abdominal, diarria, nusea. Em alguns casos, a nusea severa e acompanhada de vmitos. O perodo de incubao usualmente de 8 a 22 horas (3), mas pode ser menor em torno de 6 horas (4). A doena tem durao em torno de 24 horas e alguns sintomas menos severos podem persistir por 1-2 semanas. Umas poucas mortes tem sido relatadas como resultado de desidratao e outras complicaes. Em geral a doena alimentar devido ao Clostridium perfringens auto-limitada, mas pode ser severa em pacientes velhos, muito jovens e debilitados (3). Os sintomas de Clostridium perfringens so devidos ao da enterotoxina. Entretanto, no invariavelmente, produzida no intestino e por esta razo a doena transmitida por alimento contaminado com Clostridium perfringens no uma intoxicao no clssico senso, como necessrio a ingesto de organismos viveis (3). A ingesto de grande nmero de organismos necessrio para iniciar o crescimento no intestino, e para permitir a sobrevivncia de significante proporo de microrganismos atravs da regies cidas do estmago. Estimativas de nmeros de bactrias necessrias variam de106 UFC/g a 108 UFC/g (3). No intestino, a enterotoxina produzida por Clostridium perfringens durante a esporulao e liberada com a maturao do endsporo. A enterotoxina de Clostridium perfringens estimula a perda de fluido da mucosa intestinal, inibe a absoro de glicose e produz dano histopatolgico da
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parede do intestino delgado, caracterizado pela descamao das vilosidades das paredes do intestino (3). Os fatores que afetam o crescimento e sobrevivncia de Clostridium perfringens (3) so: a) Temperatura: a temperatura tima de crescimento de 45oC (tempo de gerao:10 12 min). A temperatura o fator mais importante de controle de Clostridium perfringens; para evitar seu crescimento o resfriamento deve ser abaixo de 10 o C e o aquecimento acima de 60 o C como temperatura mnima e o alimento deve ser servido quente. b) pH: O Clostridium perfringens cresce sobre um pH de 5.0 a 9.0. c) Aw (Atividade de gua): 0,95 a 0,96. d) Potencial redox (Eh) : +350mv Clostridium perfringens relativamente tolerante ao oxignio. O potencial redox da carne reduzido pelo cozimento e o Clostridium perfringens capaz de crescer onde parece haver condies aerbias. Os alimentos comumente associados com surtos so os produtos crneos: carne de vaca e de sunos, peru, pat de fgado de galinha, molho de carne, rosbife. Os produtos crneos so a causa predominante doena por Clostridium perfringens, sendo responsveis por mais de 70% dos casos reportados (3). Tambm j foram implicados leite e produtos derivados de leite num surto no Reino Unido envolvendo 6 pessoas que foi atribudo ao molho de queijo usado no cheeseburgers. O queijo do molho tinha sido preparado na mesma superfcie de trabalho que a carne crua; e tambm um grande surto no Reino Unido envolvendo 800 pessoas em dois incidentes em dia consecutivos que foi atribudo a maionese de salmo. Saladas e vegetais podem conter Clostridium perfringens como resultado de contaminao no solo (3). Em muitos surtos atualmente relatados, a temperatura de preparo dos alimentos a principal causa da contaminao. Pequeno nmero destes microorganismos podem estar presentes aps a coco e podem se multiplicar no alimento na dependncia do tempo e da temperatura de resfriamento (2). No surto em questo, o agente incriminado foi o Clostridium perfringens Tipo A encontrado nas fezes de 57,2% das amostras pesquisadas. Em 42,8% das demais amostras foi encontrado o Clostridium Sulfito redutor. No FRANGO ASSADO a pesquisa foi positiva para Clostridium Sulfito redutor (1,5 x 104 ufc/g), no tendo sido possvel definir o tipo do Clostridium e cepa. Segundo a ResoluoRDC no12, de 02 de Janeiro de 2001 (4), que aprovou o Regulamento Tcnico sobre Padres Microbiolgicos para Alimentos, os limites aceitveis so: Grupo 22 Pratos prontos para consumo (alimentos prontos de cozinhas, restaurantes e similares). a) base de carnes, pescados, ovos e similares cozidos.
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Tolerncia para amostra indicativa: Clostridium sulfito redutor a 46oC/g (Especfico para produtos base de carnes: 103 (4) . Obs: Pesquisa positiva para Clostridium sulfito redutor a 46oC segundo resoluo RDC no12 no Captulo 5- Procedimentos e Instrues Gerais no item 5.9.2. diz: A determinao do Clostridium sulfito redutor a 460C tem por objetivo a indicao de Clostridium perfringens (4).
Foi encontrado no frango preparado uma quantidade de bactrias acima do que a legislao estabelece como limites aceitveis. Alm disso, a investigao constatou que a conservao do frango assado no domiclio do anfitrio ocorreu de forma inadequada, permanecendo aproximadamente 21 horas em temperatura ambiente (considerar que o surto ocorreu em ms de vero onde a temperatura atinge valores elevados), condio esta que favoreceu o crescimento e multiplicao do agente etiolgico, sendo que o alimento no foi reaquecido antes de ser servido, segundo a informao do anfitrio. Considerando-se a hiptese de que o frango poderia vir contaminado do Frigorfico de origem, procedeu-se colheita de amostra do frango in natura para anlise laboratorial que resultou negativa para esse e demais agentes pesquisados. No obstante, o Servio de Inspeo Federal foi notificado para realizar acompanhamento do alimento na empresa. Em relao ao bito, como j discutido anteriormente o Clostridium perfringens que habitualmente causa enterite necrotizante o do Tipo C; porm, a paciente tinha uma condio especial, a Paralisia Cerebral com conseqente obstipao crnica; ento, estas condies favoreceram a multiplicao do mesmo no intestino, septicemia e necrose, razo esta que a levou ao bito. Quanto ao resultado positivo para Bacillus cereus obtido, segundo o Laudo Laboratorial no 04554/2000, o mesmo no foi levado em considerao, tendo em vista as condies nas quais a amostra se apresentava, ou seja, alimentos como risole, esfiha, brigadeiro, olho de sogra, pedaos de frango assado e outros, misturados com ossos de frango, salgadinhos, semi-consumidos e forminhas de papel, acondicionados numa nica embalagem, que seria descartada pelo anfitrio da festa.
Agradecimentos
Os autores agradecem s Equipes de Vigilncia Epidemiolgica da ARS-7, ARS-3 e ARS4 pelo apoio e colaborao. Tambm agradecem Dra. Maria Bernadete de Paula Eduardo, responsvel pela Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Dr. Alexandre Vranjac, pela valiosa orientao e colaborao, e aos
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Tcnicos de Laboratrio do Instituto Adolfo Lutz - Central e da Diviso de Inspeo Municipal de Alimentos.
1. 2.
a Pereira MG. Epidemiologia Teoria e Prtica. 3 edio. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1995.
FDA/Food and Drug Administration (US). Clostridium perfringens. Bad Bug Book 2001. Disponvel da URL: http//www.fda.gov
3. 4.
Varnam AH, Evans MG. Foodborne Pathogens. London: Wolfe Publishing Ltd; 1991 Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC No. 12, de 2 de janeiro de 2001 (capturada em setembro de 2001). Aprova o regulamento tcnico sobre padres microbiolgicos para alimentos. Disponvel da URL: http://www.anvisa.gov.br/alimentos
________________________________ Endereo para correspondncia: Mnica T. R. P. Conde, A/C: Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, e-mail: dvhidir@saude.sp.gov.br
Poltica Editorial
A Revista Eletrnica de Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA tem como objetivo promover o desenvolvimento e a divulgao de estudos e a compreenso de fatores envolvidos na transmisso de doenas veiculadas por alimentos e, assim, contribuir para sua preveno, reduo ou eliminao. Com um escopo voltado para a epidemiologia, vigilncia e clnica das doenas infecciosas veiculadas por alimentos (includa a gua), so aceitas as contribuies de profissionais de sade pblica, da economia, demografia, cincias sociais e outras disciplinas, da universidade, da rea mdica, da indstria e comrcio, etc.. Dvidas sobre a adequao de artigos propostos podem ser dirimidas junto ao Editor nos telefones 55 11 3081-9804, 55 11 3066-8258 (Fax) ou por e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br. A Revista Eletrnica de Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA publicada em portugus e ingls e destaca os seguintes tipos de artigos: resultados de estudos/pesquisas de natureza emprica, observacional, experimental ou conceitual, revises histricas e polticas, discusso de casos (p. ex., investigao de surtos), estatsticas epidemiolgicas, comentrios, notas cientficas e outros eventos. Propsitos e requisitos para cada tipo de artigo seguem descritos, em detalhe, abaixo. Informaes sobre a aceitao e publicao sero enviadas por fax aos autores, to breve quanto sejam resolvidas e editadas.
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Estudo da Ocorrncia das Encefalopatias Espongiformes Transmissveis (Doena de Creutzfeldt-Jakob e a sua Variante) no estado de So Paulo na Dcada de 90 - So Paulo, 2001(a)
Ana Silvia P. dos Santos1, Rafael de Novaes Oliveira1, Vera Ceclia F. de Figueiredo1 1 Faculdade de Sade Pblica - FSP, Universidade de So Paulo - USP, So Paulo, SP, Brasil
(a)
Monografia apresentada no Curso de Especializao em Epidemiologia Aplicada s Doenas Transmitidas por
Alimentos, convnio Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica - FSP, Universidade de So Paulo e Centro de Vigilncia Epidemiolgica - CVE/SES-SP, ano 2000 e 2001. Artigo apresentado em 12/09/2001 e aprovado em 23/09/2001.
Resumo
Neste relatrio descreve-se o estudo realizado sobre a ocorrncia da Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e sua variante (vDCJ), no estado de So Paulo, atravs da anlise de dados de pronturios com diagnstico de DCJ informados ao Sistema de Morbidade Hospitalar - AIH/DATASUS (Autorizao de Internao Hospitalar) e pela comparao com outros bancos de dados sobre mortalidade, dos nveis nacional, estadual e municipal. Dos 40 pronturios hospitalares analisados (38 de AIHs e dois localizados em um arquivo mdico, no de AIHs), referentes s internaes na dcada de 90, foram encontrados apenas nove casos de DCJ, sendo sete bitos e dois sem informao sobre a ocorrncia de bito. Os demais (27) correspondiam a outros diagnsticos ou no foram localizados (4). O estudo dos bancos de dados de mortalidade revelou 34 bitos por DCJ no perodo. Dentre estes bitos, observou-se que dos nove casos rastreados atravs da morbidade hospitalar, apenas 5 constavam dos bancos de mortalidade. Somando-se os dois bitos no constantes do banco de mortalidade aos 34, verificou-se que no perodo de 10 anos ocorreram 36 casos, o que representa uma incidncia de cerca de 10% do total de casos esperados para o estado de So Paulo. Estes resultados apontam para uma baixa notificao da doena, para deficincias no registro das informaes e para a necessidade de implantao de uma vigilncia ativa da DCJ.
Palavras-chave: Doena de Creutzfeldt-Jakob; Vigilncia Epidemiolgica; Doenas Transmitidas por Alimentos
Introduo
Existem quatro doenas prinicas humanas identificadas at o momento: Kuru, Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS), Insnia Fatal Familiar e Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ). Embora todas possam ser transmitidas animais, apenas o Kuru e a DCJ podem ser consideradas doenas realmente infecciosas (1). A transmissibilidade e a patogenia destas doenas vm sendo muito estudadas nos ltimos anos. Sabe-se atualmente que o agente responsvel uma partcula proteincea com capacidade infectante, denominada prion. Os prions so constitudos por um ismero anormal da protena prinica, que est presente normalmente no crebro e que codificada por um gene localizado no
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brao curto do cromossomo 20. Mutaes em diferentes cdons deste gene resultam em converso da protena prinica normal (PrP) em seu ismero patolgico (Prpsc) que consequentemente se acumula no crebro. Determinadas mutaes esto relacionadas ao desenvolvimento da DCJ e outras, Sndrome de GSS. Paralelamente, a inoculao de homogenados de crebros de pacientes com DCJ em macacos, com conseqente transmisso do ismero PrPsc, resulta em desenvolvimento da doena em animais. Em humanos a transmisso j foi descrita em casos de utilizao de eletrodos contaminados, no emprego de hormnio de crescimento e em transplantes de crnea, provenientes de indivduos portadores da doena (2). As doenas prinicas afetam animais e o homem e distinguem-se das demais doenas infecciosas por um conjunto muito peculiar de caractersticas: 1) A infeco predomina no sistema nervoso central (SNC) e no causa reao inflamatria, detectando-se depsitos extra e intracelulares de uma protena anormal e a presena de pequenos vacolos na substncia cinzenta, alm de astrogliose e perda neuronal. Estes vacolos conferem ao tecido um aspecto microscpico relativamente tpico que originou a denominao de Encefalopatias Espongiformes, pela qual estas doenas tambm so conhecidas; 2) A infeco pode ser transmitida a outros animais, natural ou experimentalmente, ou entre seres humanos, acidentalmente, principalmente quando o material infectante de origem enceflica. Existe uma barreira inter-espcies, de modo que a transmisso entre animais de espcies diferentes freqentemente mal sucedida e, quando ocorre, manifesta perodo de incubao mais longo do que entre indivduos da mesma espcie; 3) O material infectante no perde a infectividade quando so aplicados os procedimentos que inativam cidos nucleicos, como radiaes ionizantes e ultravioleta e, 4) estas doenas podem ser simultaneamente hereditrias e transmissveis. Por exemplo, a inoculao de tecido enceflico de indivduos com doena prinica autossmica dominante pode transmitir a doena a animais e, acidentalmente, a outros seres humanos (3, 4).
Kuru
O Kuru uma doena restrita a nativos da Nova Guin, que foi descrita na dcada de 50 e associada prtica de canibalismo, sendo a primeira das doenas prinicas a ter o modo de transmisso conhecido. O quadro clnico caracteriza-se por ataxia cerebelar e tremor intenso (kuru significa trmulo), evoluindo para grave limitao motora e disartria. Demncia usualmente no faz parte da sintomatologia. A doena afeta principalmente mulheres e crianas, que nos rituais ingeriam o crebro (e rgos internos), enquanto os homens adultos ingeriam os msculos dos cadveres. O tempo de incubao pode variar de 4,5 anos a mais de 40 anos e a doena evolui por cerca de 12 meses em mdia. O exame neuropatolgico revela esponjose de grau leve da substncia cinzenta, perda neuronal difusa mais intensa no cerebelo, desmielinizao discreta e intensa proliferao e hipertrofia astrocitrias (5, 2). O Kuru praticamente desapareceu devido ao abandono das prticas de canibalismo (2).
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Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS)
A GSS de incidncia familiar com padro de herana autossmica dominante, com incio geralmente tardio, em torno dos 40 anos. Caracteriza-se por demncia, sndrome cerebelar e raramente ocorre mioclonia. A evoluo a mais lenta entre as doenas prinicas, com mdia de 5 anos, embora sejam descritos casos com curso mais prolongado (6, 2). O exame neuropatolgico revela a presena de placas amilides predominantemente cerebelares, que so depsitos de protena prinica (1).
Insnia Familiar Fatal
A insnia familiar fatal uma afeco autossmica dominante descrita em 1986 por Lugaresi e colaboradores (7). Caracteriza-se por insnia grave que se instala aps os 40 anos, evolui rapidamente com a associao de sonhos vvidos com agitao onrica, distrbios da ateno e da memria e alteraes neurovegetativas (dificuldade de mico, constipao intestinal, aumento da temperatura corporal, salivao e lacrimejamento excessivos), neurolgicas (tremores, mioclonias de extremidades, diplopia transitria e disartria) e endcrinas (elevao do cortisol e ausncia do ritmo circadiano do hormnio do crescimento, prolactina e do hormnio folculo-estimulante). Depois do inicio dos sintomas, a durao da doena em torno de um ano, podendo ter evoluo mais longa. Do ponto de vista neuropatolgico, constata-se degenerao grave e astrogliose que predominam nos ncleos talmicos anteriores e dorsomediais
Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ)
A DCJ caracteriza-se por encefalopatia de evoluo rpida em que predominam demncia, mioclonias, sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares, com bito ocorrendo geralmente aps um ano do incio dos sintomas. A doena ocorre preferencialmente na sexta e stima dcadas (2). O exame do lquor (LCR) apresenta pouca especificidade, pois embora na DCJ tenha sido descrita a presena de protenas anormais no LCR (denominadas de 14-3-3), estas normalmente esto presentes no parnquima e tambm ocorrem no LCR em leses destrutivas, como em acidentes vasculares cerebrais e encefalites virais (8, 1). Os exames de neuroimagem revelam aspectos de atrofia, que se acentua rapidamente em exames sucessivos. O eletroencefalograma o exame complementar que demonstra a alterao mais especfica, embora no patognomnica, onde constata-se a ocorrncia de atividade peridica de freqncia alta em cerca de 80% dos casos (1). No exame neuropatolgico macroscpico, o crebro apresenta-se normal ou com apenas uma leve hipotrofia global. microscopia observam-se perda neuronal difusa, proliferao e hipertrofia astrocitria, gliose moderada, alm de esponjose acometendo a substncia cinzenta cerebral (9,
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1). A trade de demncia, mioclonias e atividade peridica (EEG) altamente sugestiva do diagnstico, mas pode estar ausente at as fases avanadas das doenas (1). Existem 3 formas bsicas de DCJ: familiar (15% dos casos), iatrognica e espordica (1). Nas formas familiares, o padro de herana autossmico dominante. O quadro clnico pode ser semelhante ao das formas espordicas. Nas formas iatrognicas a doena tem sido transmitida atravs de eletrodos implantados no crebro, transplante de crnea, extratos de hipfises humanas administrados por via parenteral, transplante de dura-mter e procedimentos neurocirrgicos. O tempo de incubao bem maior quando a inoculao parenteral do que quando intracerebral. As formas espordicas so as mais freqentes, mas deve-se ter em conta que a incidncia da DCJ, somadas as 3 formas, de 1 caso por 1 milho de habitantes por ano (1). Ainda no se conhece a epidemiologia das formas espordicas de DCJ. As hipteses de que decorra de mutao somtica do gene da PrP ou de uma transformao espontnea de PrP em PrPSc tem sido aventadas (4). A possibilidade de que outros casos espordicos de DCJ tenham sido adquiridos atravs da alimentao vem ganhando fora recentemente (1).
Variante de Creutzfeldt-Jakob (v-DCJ)
Em 1990 a vigilncia para a DCJ foi retomada no Reino Unido devido ao consenso de que o agente responsvel pela epidemia de Encefalite Espongiforme Bovina na Inglaterra (BSE) pudesse ser transmitido para os seres humanos. Na segunda metade de 1995, ocorreram na Inglaterra 10 casos raros de DCJ em adolescentes. Todos os 10 pacientes tinham em comum caracterstica clinico-patolgicas distintas e nunca vistas anteriormente. Revises de literatura e consultas com peritos em patologia e epidemiologia da DCJ na Europa e no resto do mundo falharam em revelar algum caso adicional igual os dos adolescentes ingleses (10). Assim, luz da associao tempo-espacial com a BSE, concluiu-se, que essa forma variante da DCJ estivesse provavelmente ligada exposio ao agente da BSE. Vinte casos adicionais foram diagnosticados entre maro de 1996 e outubro de 1998, 19 no Reino Unido e um na Frana (10). Durante este perodo vrias evidncias cientficas para dar suporte para a associao entre a v-DCJ e o agente BSE foram apresentadas: a identificao de caractersticas patolgicas similares s de v-DCJ em macacos que foram submetidos a inoculao intra-cerebral com o agente da BSE; a demonstrao de que ratos modificados geneticamente para carregarem genes humanos produtores de Prp eram susceptveis ao agente da BSE; e provavelmente a mais importante, a demonstrao de que o tipo do agente da v-DCJ e seu padro de glicolisao, lembraram muito o do agente da BSE, mas diferia dos agentes da DCJ convencional (11). Os casos de v-DCJ apresentam um incio mais precoce, evoluo um pouco mais lenta e alteraes neuropatolgicas caractersticas com acmulos de placas amilides semelhantes s do Kuru. No quadro clnico predominam manifestaes psiquitricas, ataxia e alteraes subjetivas da sensibilidade (11).
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A razo para a idade relativamente jovem dos pacientes da v-DCJ (16-52 anos, com mdia de 28 anos) ainda no foi descoberta, mas vrias hipteses tem sido apontadas, incluindo a relao entre a idade e a susceptibilidade ao agente da BSE e um consumo maior de produtos potencialmente contaminados (hambrgueres) por pessoas jovens (11). Os dois distrbios mais evidentes nos estgios iniciais da doena so os sensoriais e os psiquitricos, os quais no so comuns na DCJ espordica. Na maioria dos casos os pacientes se apresentam apticos, deprimidos no incio da doena, que freqentemente acompanhada por perda de peso e insnia (11). Embora uma minoria de casos tenha sofrido de esquecimento ou dificuldade de locomoo nos primeiros estgios da doena, os sinais neurolgicos evidentes no aparecem por muitos meses depois do incio da doena (mdia de 6 meses, variando entre 4 a 24,5 meses). Neste estgio, como foi dito, as caractersticas clnicas mais evidentes so os distrbios psiquitricos e/ou sensoriais. Depois do aparecimento dos sintomas neurolgicos, a maioria dos casos caracterizada por alguma forma de ataxia, e a doena rapidamente progride para um acometimento cognitivo global, movimentos involuntrios, incontinncia urinria e imobilidade progressiva, levando ao aumento da dependncia, falta de contato e comunicao (11). Na fase pr-terminal, os pacientes geralmente esto aparentemente mudos e alguns desenvolvem cegueira cortical. Geralmente se desenvolve disfagia, predispondo os pacientes a aspiraes e pneumonias, sendo os mais freqentes eventos terminais. Nos primeiros 14 casos investigados na Inglaterra, o tempo mdio entre o incio dos sintomas neurolgicos e a restrio ao leito foi 6 meses, e entre a restrio ao leito e a morte foi de 1,5 ms (11). No Quadro 1 esto registrados os casos da v-DCJ ocorridos no Reino Unido e em outros pases da Europa, at dezembro de 2000 (10):
Quadro 1 - Casos da v-DCJ no Reino Unido e em outros pases da Europa, at dezembro de 2000.
Incio dos sintomas 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
a a
Reino Unido 8 10 11 14 17 20 (+4) 1 (+2)
Frana 1
Irlanda
1 (+1)
(a) Os casos entre parnteses indicam pessoas ainda vivas com v-DCJ provvel ou pessoas que morreram e que ainda no tiveram o diagnstico confirmado pelo exame neuropatolgico. Em 2000, alguns casos encontrados no apresentaram as caractersticas clnicas necessrias para um diagnstico anti-mortem de v-DCJ provvel. Estes dados so do ano do incio da doena e no da morte.
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Encefalopatia Espongiforme Bovina (EEB)
A EEB foi descrita pela primeira vez no gado britnico em novembro de 1986. A maioria dos casos infectados foram bezerros; a idade modal para a ocorrncia da doena 5 anos e o perodo mdio de incubao de 60 meses (11, 12). Todas as evidncias sugerem que a doena se originou devido ao uso de suplementos alimentares que continham Farinha de Carne e Ossos (FCOs) contaminada com o agente de alguma encefalopatia espongiforme transmissvel. A tecnologia do procedimento pelo o qual os materiais animais eram processados para a produo das FCOs mudou durante a dcada de 70 e incio dos anos oitenta. A diminuio no uso de solventes de hidrocarbonetos e adoo de temperaturas mais baixas podem ter resultado em um aumento da sobrevivncia do agente infectante. Evidncias epidemiolgicas sugerem que o scrapie dos ovinos, endmico na Inglaterra, foi a provvel fonte do agente infectante que iniciou a epidemia de BSE. Entretanto, experimentos onde a EEB est associada com uma espcie maior e nica de agente infectante, e embora mais de vinte tipos de agentes infectantes do scrapie sejam conhecidos, nenhum deles parece ser o mesmo visto na EEB. Isto tem levado outras hipteses de que a BSE possa ser uma forma de doena espordica e/ou hereditria incomum do gado que foi dramaticamente amplificada como o resultados da mudana do processamento dos produtos animais. Qualquer que seja a origem do agente responsvel pela EEB, provvel que a reciclagem de material de gado infectado na dcada de 80 tenha sido responsvel pela grande e explosiva epidemia. A EEB tem sido experimentalmente transmitida por via oral para o gado com doses to pequenas quanto 1g de crebro de bovinos infectados com a EEB (11). Em junho de 1988, o governo ingls tornou a EEB de notificao obrigatria, e logo aps uma lei proibiu que os ruminantes fossem alimentados com protena derivada de ruminantes. Em novembro de 1989 foi proibido o uso de determinadas vsceras bovinas para a alimentao de humanos (crebro, medula espinhal, amgdalas, timo, bao e intestinos de animais maiores que 6 meses de idade). A seleo das vsceras que foram proibidas foi baseada na infectividade dos tecidos de ovelhas com scrapie. A infectividade da EEB j foi demonstrada no crebro, medula espinhal e retina de bovinos naturalmente infectados, e tambm tem sido demonstrada no leo distal, raiz do gnglio dorsal e medula ssea de animais experimentalmente infectados (11). Aps um longo perodo de incubao (5 anos em mdia), o quadro clnico surge subitamente e tem evoluo sub-aguda, levando cerca de trinta dias, desde o inicio dos sinais at a morte, na maioria dos casos. Contudo alguns animais tm evoluo lenta, com durao de at um ano ou mais. As mudanas de comportamento so as primeiras manifestaes a ocorrerem, seguida de alteraes de postura e movimentao, evoluindo para incoordenao motora e decbito prolongado. A evoluo fatal, no existindo at o momento, tratamento para as graves leses neuro-degenerativas do SNC (13).
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No Quadro 2 esto os casos relatados de EEB no Reino Unido e outros pases, at dezembro de 2000 (12):
Quadro 2 - Casos relatados de EEB no Reino Unido e outros pases at dezembro de 2000a.
Pas Reino Unido Irlanda Portugal Sua
c c
Casos autctones 180.376 487 446 363 150 18 6 2 1 1 3 0 0

d b
Casos importados 0 12 6 0 1 0 0 0 1 0 6 2 2 2 1 1 1
Total de casos 180.376 499 452 363 151 18 6 2 2 0 9 2 2 2 1 1 1
Frana
Blgica Holanda Liechtenstein Dinamarca Luxemburgo Alemanha Oman Itlia Espanha Canada Falkland (UK) Azores (Portugal)
e
0 0 0 0
(a) Dados da Organizao Internacional de Epizootias (Paris) e Ministrio da Agricultura, Pesca e Alimento (Reino Unido). (b) Inclui 1.287 casos ao longo das ilhas Inglesas. (c) Inclui casos detectados por vigilncia ativa com teste imunolgicos. (d) A origem e datas dos casos importados esto em observao (e) Caso importado da Alemanha.
Ainda que no Brasil no tenha sido descrito nenhum caso de EEB em bovinos (13), este trabalho se justifica pelas seguintes razes:
a) As doenas prinicas so transmissveis (por via alimentar, por hereditariedade e iatrogenicamente), raras, com longo perodo de incubao e de difcil diagnstico, principalmente nos estgios iniciais ; b) tm evoluo fatal; c) os processos de industrializao e preparo de alimentos no inviabilizam a transmisso dos prions ; d) a real ocorrncia destas doenas em nosso Estado, no est determinada;
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Objetivos
Objetivo geral
Estudar a ocorrncia da DCJ e v-DCJ no estado de So Paulo na dcada de 90.
Objetivos especficos
- Descrever o perfil epidemiolgico dos casos encontrados; - Estabelecer possveis associaes entre as doenas e seus fatores de risco; - Comparar dados fornecidos pelo banco de dados de Morbidade Hospitalar AIH/DATASUS com os dados dos bancos de mortalidade do estado e do municpio de So Paulo (Fundao SEADE e PROAIM, respectivamente).
Mtodo
Tipo de estudo Estudo descritivo e retrospectivo dos casos encontrados.
Populao de estudo Pacientes internados na rede SUS - Sistema nico de Sade (hospitais pblicos, universitrios e privados conveniados), encontrados atravs de suas AIHs (Autorizao de Internao Hospitalar) com diagnstico de DCJ (CID-9 046.1 e 331.5; CID-10 A81.0 e F02.1)
Critrio de incluso Pronturios de pacientes com diagnstico de DCJ, que apresentaram sinais clnicos e/ou exames diagnsticos compatveis com a doena (bipsia e ou EEG caracterstico); ou necrpsia com achado de alteraes patolgicas caractersticas da DCJ.
Critrio de excluso Erro de diagnstico, erro de digitao do diagnstico e pronturios no localizados.
Tipo de anlise desenvolvida - Levantamento de uma srie histrica, pesquisando as AIHs com o diagnstico de DCJ que apareceram no banco de dados DATASUS de 1993 at maio de 2000 no Estado de So Paulo; - Pesquisa em banco de dados da Diviso de Arquivo Mdico dos hospitais onde ocorreram os casos apontados pelo DATASUS;
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- Localizao dos pronturios atravs da AIH e CGC do hospital; - Anlise dos pronturios atravs da aplicao de um questionrio com informaes sobre o histrico do paciente; - Pesquisa sobre os bitos por DCJ nos bancos de dados sobre mortalidade (PROAIM e FUNDAO SEADE), na dcada de 90. - Anlise dos dados encontrados com auxlio do programa Excel.
Critrios para a classificao dos casos
Definio de caso: DCJ espordica: DCJ Definitiva: Caso confirmado por: Diagnstico histopatolgico e/ou; Teste Imuno-histo-qumico e/ou; Western Blot (Prp protease resistente) e/ou; Presena de fibrilas associadas ao scrapie.
DCJ Provvel : Caso com demncia progressiva e pelo menos 2 dos 4 sinais clnicos abaixo: Mioclonias; Distrbio visual ou cerebelar; Sinais piramidais/extrapiramidais; Mutismo acintico; e EEG caracterstico em qualquer fase da doena e/ou Exame de lquor positivo para a protena 14-3-3 associado a uma evoluo clnica at o bito em um perodo menor que 2 anos; Exames de rotina que no apontem um diagnstico diferencial.
DCJ Possvel: Caso com demncia progressiva e Mioclonias; Distrbio visual ou cerebelar; Sinais piramidais/extrapiramidais; Mutismo acintico; e Sem EEG realizado ou EEG atpico e Evoluo clnica da doena menor que 2 anos.
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DCJ iatrognica: Casos com sndrome cerebelar progressiva em pacientes receptores de hormnio oriundos de glndulas pituitrias de cadveres humanos; ou DCJ espordica com histrico de exposio fatores de ricos. Ex: neurocirurgia, transplante de dura mater, transplante de crnea.
DCJ familiar: para propsitos de vigilncia inclu-se nesta classificao a GSS e a Insnia Familiar Fatal. Casos de DCJ definitiva ou provvel que possuam algum parente de primeiro grau com o diagnstico de DCJ definitiva ou provvel; e/ou Distrbios neuropsiquitricos associados a uma mutao especifica do gene responsvel pela sntese da Prp.
Variante de Creutzfeldt-Jakob (v-DCJ). v-DCJ definitivo: caso com confirmao neuropatolgica.
v-DCJ suspeito: A v-DCJ ainda no pode ser diagnosticada eficientemente baseada apenas em dados clnicos, porm, atravs das observaes dos casos confirmados neuropatologicamente, o diagnstico da v-DCJ deve ser considerado como possvel em pacientes com distrbios neuropsiquitricos progressivos, com pelo menos cinco das seis caractersticas clnicas descritas no Quadro 3:
Quadro 3 - Caractersticas clnicas de v-DCJ suspeito Sintomatologia psiquitrica precoce Parestesia/dysaesthesia precoce e persistente Ataxia Corea/distonia ou mioclonia Demncia Mutismo acintico
A suspeita da v-DCJ fortalecida pelos critrios citados no Quadro 4:
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Quadro 4 - Caractersticas clnicas de v-DCJ suspeita Ausncia de um histrico de um potencial exposio iatrognica Durao clnica menor que 6 meses Idade do incio dos sintoma menor de 50 anos Ausncia de mutao do gene da Prp EEG sem mostrar periodicidade tpica Investigaes de rotina que no aponte para um diagnstico alternativo
Anlise de dados
No foi possvel analisar os dados dos pronturios utilizando-se programas de estatstica, porque no se conseguiu obter informaes sobre exposio a fatores de risco. O registro de informaes nesses pronturios era bastante deficiente. Alm disso, somente nove pronturios eram compatveis com DCJ. Utilizou-se o programa Excel para a realizao dos grficos.
Resultados
Na pesquisa realizada no banco de dados DATASUS, foram encontradas 38 AIHs com diagnsticos de DCJ. Destas 38 AIHs, 11 eram de hospitais universitrios, oito de hospitais gerais e 19 de hospitais psiquitricos. Da anlise destas 38 AIHs de DCJ foram encontrados apenas sete pronturios com diagnstico de DCJ (18,42%). Dos demais 31 pronturios, 27 correspondiam a outros diagnsticos e quatro no foram localizados. Na Tabela 1 e Figura 1 so apresentados, por tipo de hospital, os diagnsticos encontrados nos pronturios cujas AIHs eram de DCJ:
Tabela 1 - Diagnsticos encontrados nos pronturios com AIHs de DCJ, segundo os diferentes tipos de hospital
Pronturios Hospital Universitrio Casos de DCJ Outros diagnsticos No localizados Total (Pronturios) 7 1 3 11 0 7 1 8
TIPO DE HOSPITAL Hospital Geral Hospital Psiquitrico Total (tipo diagnstico)
0 19 0 19
7 27 4 38
Fonte: Pronturios hospitalares analisados
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Hospital Escola
Hospital Geral
Figura 1 - Diagnsticos encontrados nos pronturios com AIHs de DCJ, segundo os diferentes tipos de hospital
Cabe destacar ainda, que no levantamento de pronturios realizado pelo arquivo mdico de um determinado hospital, foram encontrados dois pronturios de pacientes com diagnstico de DCJ, que no constavam do banco de dados da AIH/DATASUS, e foram, portanto, includos nesta pesquisa. Assim, foram encontrados ao todo nove pronturios com diagnstico de DCJ. Todos estes nove pronturios foram encontrados em hospitais universitrios. Nos hospitais gerais, hospitais e clnicas psiquitricas no foi encontrado nenhum pronturio com o diagnstico de DCJ. Seguem abaixo os quadros e tabelas com as caractersticas dos casos de DCJ encontrados:
Hospital Psiquitrico
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
19
7 1 3 0
7 1 0 0
Casos de DCJ Outros diagnsticos No localizados
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Quadro 5 - Casos de DCJ encontrados nos pronturios, segundo sexo, idade e raa, no estado de So Paulo, na dcada de 90
Caso DCJ A B C D E F G H I
Sexo Masculino Feminino Feminino Feminino Masculino Feminino Feminino Masculino Feminino
Idade (anos) 73 70 74 59 39 56 76 81 69
Raa Branca Branca Branca Branca Pardo Branca Branca Branca Branca
Fonte: DATASUS (AIH) e Arquivo Mdico dos Hospitais
No. Casos
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
a a as c m a a a bc 50 Fe M >7 -6 -7 ou 0 0 0 t
<
Sexo
51
61
Idade
Raa
Figura 2 - Distribuio dos casos de DCJ encontrados em pronturios hospitalares no estado de So Paulo na dcada de 90, por sexo, faixa etria e raa.
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Quadro 6 - Caractersticas dos casos de DCJ segundo os pronturios examinados
CASO Mioclonias EEG caract. A B C D E F G H I + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Demncia
CARACTERSTICAS Lquor inalterado + + + + + + + + + Biopsia realizada + No verificado No verificado + No verificado No verificado No verificado No verificado No verificado No verificado No verificado No verificado + No verificado No verificado No verificado No verificado No verificado Necrpsia realizada
Fonte: Pronturios hospitalares
10 9 8
n. de casos
7 6 5 4 3 2 1 0
Presente Ausente
Figura 3 - Sintomatologia encontrada nos nove pronturios de com diagnstico de DCJ
io cl on ia EE s G ca ra ct . L q Bi uo p ri si a na co N lt. ec nf r irm ps at ia r co ia nf irm at r ia
D em
n ci a
37
5 4 n. de 3 ca sos 2 1 0
5 1 6 m es es 6 12 m es es 1 0 1 12 18 m es es > 18 m es es
Figura 4 - Evoluo da DCJ em meses nos pronturios analisados
Nas pesquisas em bancos de mortalidade, foram encontrados 34 casos de morte com diagnstico de DCJ no estado de So Paulo na dcada de 90. Entre estes 34 bitos dos bancos de mortalidade, estavam os casos A, C, D, H e I. Os casos B e F no estavam nos bancos de mortalidade. Os casos E e G, que no foram a bito enquanto estavam internados, tambm no constavam dos bancos de mortalidade. No foi possvel obter informaes se estes pacientes (E e G) foram posteriormente bito. De 1993 at 2000, foram encontrados 27 bitos por DCJ nos bancos de mortalidade, enquanto que nas pesquisas por AIHs, neste mesmo perodo, foram encontrados apenas trs casos da doena. Os motivos pelos quais 24 pronturios no foram localizados sero discutidos adiante. Na comparao entre o banco de dados do municpio de So Paulo (PROAIM) e o banco de dados estadual (SEADE), observa-se que apenas um bito computado no PROAIM em 14/08/1996 no aparece no banco de dados da Fundao SEADE. No h diferenas entre os dados de mortalidade do SIM, Sistema de Informao de Mortalidade nacional e o SEADE, sistema estadual.
No Quadro 7 so apresentados os nove pronturios segundo sua situao em relao aos bancos de mortalidade do PROAIM e SEADE, por hospital:
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Quadro 7 - Situao dos nove pronturios encontrados em relao aos bancos de mortalidade CASO Hospital PROAIM SEADE A HC Rib. Preto No Sim B** Helipolis No No C HC Rib. Preto No Sim D HC Rib. Preto No Sim E* HC So Paulo No No F** HC So Paulo No No G* HC So Paulo No No H HC So Paulo No Sim I HC So Paulo Sim Sim Fonte: pronturios examinados, PROAIM e SEADE. (*) no se sabe sobre o bito do paciente (**) no consta nos bancos de mortalidade
Somando-se os dados preliminares dos bancos de mortalidade por DCJ, com os dois pacientes que foram a bito e que no estavam nestes bancos, e desprezando-se os dois casos sem informao de bito, temos que para a dcada de 90, no estado de So Paulo, ocorreram 36 casos de DCJ. Cabe salientar, contudo, que os casos constantes dos bancos de mortalidade no foram investigados quanto coerncia do DCJ, como foram os casos rastreados a partir de seus pronturios hospitalares. Na Tabela 2, abaixo, esto os casos de DCJ encontrados nos bancos de dados de mortalidade e nos pronturios hospitalares, na dcada de 90, segundo sexo e faixa etria:
Tabela 2 - Distribuio dos casos de DCJ encontrados nos bancos de mortalidade e pronturios hospitalares, na dcada de 90 no estado de So Paulo, por sexo e faixa
IDADE Masculino < ou = 50 51 60 anos 61 70 anos 71 80 anos 81 90 anos > 90 anos TOTAL 3 4 5 3 2 0 17 Sexo Feminino 0 8 7 3 1 0 19 TOTAL 3 12 12 6 3 0 36
Fonte: Fundao SEADE, PROAIM e pronturios hospitalares
No estudo, foi previsto tambm o levantamento de dados sobre a ocorrncia da EEB em bovinos. De acordo com os dados do Ministrio da Agricultura, a EEB ainda no foi diagnosticada no nosso pas.
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Discusso
Foi analisado um nmero muito pequeno de pronturios para que fossem feitas as anlises propostas no objetivo especfico deste trabalho, isto , construir o perfil epidemiolgico no estado de So Paulo e estabelecer as possveis associaes entre as doenas e fatores de risco. Alm de dados deficientes sobre a histria dos pacientes, a maioria dos pronturios analisados referia-se a outros diagnsticos, mostrando problemas quanto ao preenchimento das AIHs por parte de algumas instituies de sade. A pesquisa mostrou que os hospitais universitrios podem ser escolhidos como reas sentinelas visando-se a implantao de um projeto de vigilncia ativa para a DCJ e v-DCJ. Isto porque, estes hospitais foram os que apresentaram apenas um caso de erro de diagnstico na AIH. Enquanto que nos hospitais psiquitricos e gerais, nenhuma das AIHs com diagnstico de DCJ, era realmente de pacientes com DCJ. O grande nmero de outros diagnsticos encontrados (27) pode ser devido vrios motivos como: erro de diagnstico, erro de digitao da AIH ou ainda fraudes. Contudo, no foi objetivo deste estudo analisar tais motivos. Os casos levantados nos bancos de mortalidade e que no foram localizados atravs da pesquisa de AIHs, podem ter sido internados em hospitais particulares, no participantes do SUS, ou podem ter sido diagnosticados apenas aps a morte. Tambm podem ter tido as suas AIHs preenchidas com outro CID. Estudos adicionais devero ser feitos a partir dos pronturios das pessoas que apareceram nos bancos de mortalidade, por morte por DCJ, para verificar a qualidade desses diagnsticos. A comparao de forma rotineira entre estes banco de dados - Morbidade Hospitalar - AIH e Mortalidade, ao lado da implantao de uma vigilncia ativa da DCJ, so essenciais para se estudar a ocorrncia desta patologia no estado de So Paulo e tambm no Brasil.
Concluses
De acordo com os dados encontrados, durante a dcada de 90, ocorreram 36 casos da doena de Creutzfeldt-Jakob no Estado de So Paulo. Segundo a literatura internacional, as trs formas de DCJ somadas devem apresentar uma incidncia anual de 1 caso para 1 milho de habitantes. Isto significa que para o estado de So Paulo, que tem uma populao em torno de 30 milhes de habitantes, a incidncia da DCJ, ao longo de 10 anos, deveria estar em torno de 300 casos. Os 36 casos de DCJ encontrados representam apenas 10% dos casos esperados, o que pode estar ligado falta de diagnstico da doena e forma de registro da causa de morte no atestado de bito (muitos dos casos de DCJ tm broncopneumonia registrada como a causa da morte).
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Os hospitais universitrios mostraram ser uma fonte mais confivel de informao, pois nestas instituies, apenas uma AIH com diagnstico de DCJ no correspondia ao real diagnstico do pronturio, enquanto nos hospitais gerais e psiquitricos, todas as AIHs encontradas com diagnsticos de DCJ correspondiam a pronturios de pacientes com outras patologias. A partir destes dados, fica claro que em um programa de Vigilncia Ativa para a DCJ, os hospitais universitrios seriam as melhores reas sentinelas para a busca ativa de casos. A DCJ, por ser um agravo inusitado, de notificao obrigatria, mas nenhum dos casos encontrados foi notificado para o CVE. Esta falta de notificao mostra a necessidade da implementao de um protocolo de vigilncia ativa para a DCJ, o que resultar em maiores informaes sobre a incidncia desta doena em nosso Estado, bem como alertar a classe mdica para a importncia do correto diagnstico e monitoramento da DCJ.
1. Nitrini R. Prions e sistema nervoso. In :XVII Congresso Brasileiro de Neurologia Neuroinfeco 1998; p. 145-51. 2. 3. 4. 5. 6. Almeida OP, Nitrini R. Demncia. So Paulo: Fundao BYK; 1995. Prusiner SB. The prion diseases. Scientific American 1995; 272: 30 37. Collinge J, Palmer MS. Prion diseases. Oxford: Oxford University Press; 1997. Hadlow WJ. Neuropathology and the Scrapie-Kuru conection. Brain Pathology 1995; 5: 61 75. Palmer MS, COLLINGE J. Human prion diseases. In: ROSSOR, M. N. (Editor). Clinical Neurology. London: Baillire Tindall; 1992. p. 627 - 651. 7. Lugaresi E. et al. Fatal familial insomnia and dysautonomia with selective degeration of thalamic nuclei. New England Journal of Medicine 1986; 315: 997 1003. 8. 9. Samaia HB. et al. A prion linked psychiatric disorder. Nature1997; 390: 241. Mathias SC, Caramelli P, Nitrini R. et al. Doena de Creutzfeldt-Jacob: forma pan-encefalopatica com envolvimento predominante substncia branca. Arquivos Neuropsiquiatria 1992; 50: 154. 10. OMS/Organizao Mundial da Sade. (Acessado em 01.08.2000).Disponvel da URL: http://www.who.int/. 11. Zeidler M, Gibbs CJJR, Meslin F. Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of CreutzfeldtJakob Disease. WHO: Geneva; 1998. 12. OIE/Organizao Internacional de Epizootias. Dados estatsticos sobre EEB, 2000 (Acessado em 01.08.2000). Disponvel da URL: http://www.oie.int/. 13. Ortolani EL. Encefalite Espongiforme Bovina: consideraes epidemiolgicas e clnicas. Revista de Educao Continuada do CRVM SP 1999; 2 (1): 3 8. _____________________________________________ Endereo para correspondncia: Ana Silvia P. dos Santos, A/C: Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, e-mail: dvhidir@saude.sp.gov.br
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_______________________________________________________________________________ Poltica Editorial

A Revista Eletrnica de Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA tem como objetivo promover o desenvolvimento e a divulgao de estudos e a compreenso de fatores envolvidos na transmisso de doenas veiculadas por alimentos e, assim, contribuir para sua preveno, reduo ou eliminao. Com um escopo voltado para a epidemiologia, vigilncia e clnica das doenas infecciosas veiculadas por alimentos (includa a gua), so aceitas as contribuies de profissionais de sade pblica, da economia, demografia, cincias sociais e outras disciplinas, da universidade, da rea mdica, da indstria e comrcio, etc.. Dvidas sobre a adequao de artigos propostos podem ser dirimidas junto ao Editor nos telefones 55 11 3081-9804, 55 11 3066-8258 (Fax) ou por e-mail: dvhidri@saude.sp.gov.br. A Revista Eletrnica de Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA publicada em portugus e ingls e destaca os seguintes tipos de artigos: resultados de estudos/pesquisas de natureza emprica, observacional, experimental ou conceitual, revises histricas e polticas, discusso de casos (p. ex., investigao de surtos), estatsticas epidemiolgicas, comentrios, notas cientficas e outros eventos. Propsitos e requisitos para cada tipo de artigo seguem descritos, em detalhe, abaixo. Informaes sobre a aceitao e publicao sero enviadas por fax aos autores, to breve quanto sejam resolvidas e editadas.
_______________________________________________________________________________
Instrues aos autores
A Revista Eletrnica de Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos - REVNET DTA adota normas do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, publicadas no New England Journal of Medicine 1997;336:309-16 e na Revista Panamericana de Salud Publica 1998;3:188-96, documentos que devem ser consultados para informaes mais detalhadas sobre o preparo de manuscritos. Os manuscritos devem ser endereados exclusivamente REVNET DTA. No sero aceitos textos (includas, figuras ou tabelas) apresentados simultaneamente a outras revistas, com exceo de resumos ou registros preliminarmente publicados em encontros cientficos ou eventos similares.
Preparao do manuscrito: os artigos sero aceitos em portugus e ingls. Para o processamento de palavras utilizar o MS Word. Inicie cada seo em uma nova pgina e nesta ordem: pgina do ttulo, resumo/abstract, palavras-chave, texto, agradecimentos, breve currculo do autor principal, referncias, tabelas, figuras e apndices. Os originais devero ser apresentados em espao duplo, fonte Times New Roman, tamanho 12, em 3 vias impressas e uma cpia em disquete 3,5 " e remetidos para o endereo da Revista - Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar/CVE SP - Av. Dr. Arnaldo, 351 - 6 andar - sala 607, So Paulo, SP, CEP 01246-000. O arquivo do texto em MS Word, acompanhado de figuras e tabelas (quando for o caso), pode ser enviado por e-mail como arquivo anexado para: dvhidri@saude.sp.gov.br). Na pgina de rosto devem constar ttulo completo e ttulo corrido do artigo, em portugus e ingls, nome (s) por extenso dos autores e graduao, nome da (s) respectiva (s) instituio (es), com endereo completo de todos os autores (inclusive, telefone, fax e e-mail). Indicar para qual autor as correspondncias devem ser enviadas. Incluir o nome da instituio financiadora, caso o projeto tenha recebido subsdios. A incluso de nomes de autores imediatamente abaixo do ttulo de artigos limitada a 12; acima deste nmero, os autores devem ser listados no rodap da primeira pgina. Os resumos em portugus e ingls e as palavras-chave e ttulo no so contados no total de palavras do texto. Os tamanhos do resumo e do corpo do texto esto especificados em cada tipo de artigo. Incluir at no mximo 10 palavras-chave, nos idiomas portugus e ingls, de acordo com os termos listados no "Medical Subject Heading Index Medicus". Para as referncias bibliogrficas utilize algarismos arbicos, em numerao consecutiva de ordem de aparecimento (incluindo texto, figuras e tabelas). A listagem final dos autores deve seguir a ordem numrica do texto, ignorando a ordem alfabtica de autores. Liste at os primeiros seis autores; quando ultrapassar este nmero utilize a expresso et al.
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Comunicaes pessoais, trabalhos inditos, dados no publicados ou trabalhos em andamento, se citados, devem constar apenas do texto e entre parntesis. No cite referncias no resumo/abstract. No use notas de rodap para referncias. A preciso das referncias listadas e a correta citao do texto so de responsabilidade do autor do manuscrito. Consulte o documento "List of Journals Indexed in Index Medicus" para abreviaes aceitas; caso o jornal no esteja listado, escreva o ttulo por extenso. Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura zoolgica e botnica e outras abreviaturas e convenes adotadas em disciplinas especializadas. As tabelas e figuras devem ser criadas dentro do MS Word e devidamente numeradas, consecutivamente com nmeros arbicos, na ordem em que so mencionadas no texto. Fotografias, tabelas e grficos, devem ser enviados em pginas separadas, e ter padres de boa qualidade que permitam sua reproduo em outras dimenses. Figuras que apresentam os mesmos dados de tabelas no sero publicadas. Nas legendas de figuras, os smbolos, flechas, nmeros, letras e outros sinais devem ser identificados e seus significados devem ser claros. Para figuras tomadas de outras publicaes, os autores devem obter permisso por escrito para reproduzi-las. Estas autorizaes devem acompanhar os manuscritos apresentados para publicao. Para a apresentao do manuscrito inclua uma carta indicando a categoria de artigo em que pleiteia a publicao (pesquisa observacional, conceitual, reviso histrica, notas cientficas, etc.). Os artigos devem ser apresentados em portugus, acompanhados, preferencialmente, de uma verso completa em ingls. Agradecimentos s contribuies de pessoas que colaboraram intelectualmente para o trabalho, reviso crtica da pesquisa envolvida, coleta de dados e outros que no se incluem como autores, devem aparecer na seo Agradecimentos. necessrio informar que estas pessoas expressaram seu consentimento para esse tipo de citao. Agradecimentos s instituies financiadoras e ou que forneceram outro tipo de suporte podem ser includos nesta seo.
Tipos de artigos
Estudos/Pesquisa: artigos sobre resultados de estudos/pesquisas de natureza emprica, observacional, experimental ou conceitual, devem ter de 1.500 at no mximo 3.500 palavras, includas as referncias, que no devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subttulos no corpo principal do texto, assim como ilustraes, grficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mnimo 150 e no mximo 250 palavras.
Reviso histrica e poltica: revises histricas e polticas abrangendo polticas de sade, programas e sistemas de vigilncia, devem ter no mximo 5.000 palavras, includas as referncias, que no devem exceder a 50. Recomenda-se o uso de subttulos no corpo principal do texto, assim como ilustraes, grficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mnimo 150 e no mximo 250 palavras.
Discusso de caso: apresentao de investigao epidemiolgica ou de outras aes programticas desenvolvidas para o controle e preveno das doenas transmitidas por alimentos e segurana de alimentos, com discusso crtica dos resultados, limitaes, medidas tomadas e outras recomendaes (p. ex., discusso de investigao de surto; programas de monitorizao da doena diarrica aguda, aes de saneamento e meio ambiente, aes de vigilncia sanitria, regulamentos introduzidos, programas educativos, etc.). Deve ter de 2.000 at no mximo 3.500 palavras, includas as referncias, que no devem exceder a 40. Recomenda-se o uso de subttulos no corpo principal do texto, assim como ilustraes, grficos, tabelas e fotografias. O Resumo/Abstract deve ter no mnimo 150 e no mximo 250 palavras.
Estatsticas: apresentao e discusso sumria de estatsticas epidemiolgicas de relevncia no controle da doenas transmitidas por alimentos e de aes relacionadas.
Comentrios: apresentao de notificaes ou achados de estudos e/ou investigaes epidemiolgicas ou outras aes programticas na rea, submetendo-se discusso e comentrios feitos pelos editores ou especialistas convidados. Devem ter no mximo 1.000 palavras.
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Notas cientficas/cartas: apresentao de dados preliminares ou comentrios sobre artigos publicados. Devem ter no mximo 1.000 palavras e no comportam subdivises em sees, nem figuras ou tabelas. Referncias (no mais que 10) podem ser includas.
Eventos: aceitam-se divulgaes de eventos cientficos como simpsios, conferncias, congressos e similares, bem como, sumrios de conferncias, propsitos de encontros, anais, etc., relacionados s doenas transmitidas por alimentos e segurana de alimentos.
Informaes complementares
Estrutura do artigo: os artigos devem seguir a estrutura convencional: introduo, material e mtodos, resultados e discusso, embora outros formatos, de acordo com a temtica, possam ser aceitos. A introduo deve ser curta, definindo o problema estudado, declarando brevemente a importncia do trabalho e salientando suas contribuies ao conhecimento tcnico-cientfico do tema em questo. Os mtodos empregados, a populao de estudo, as fontes de dados e o critrio de seleo, entre outros, devem ser descritos clara e completamente, e de forma concisa. Em resultados, limitar-se descrio dos resultados alcanados, sem incluir comparaes ou interpretaes. O texto deve ser complementar e no repetitivo do que est descrito em tabelas e figuras. Na discusso, alm de acrescentar as limitaes do estudo, devem ser apresentadas as comparaes com outros achados na literatura, a interpretao dos autores, suas concluses e perspectivas para estudos e futuras pesquisas.
Autoria: o conceito de autoria baseado na substancial contribuio de cada uma das pessoas listadas como autores, relacionados com o conceito do projeto de pesquisa, analises e interpretao de dados, reviso crtica e escrita. Manuscritos com mais de seis autores devem ser acompanhados por uma declarao especificando a contribuio de cada um. Nomes que no cabem dentro desses critrios devem figurar em Agradecimentos.
Critrios para aceitao do manuscrito: os manuscritos submetidos revista REVNET DTA que estiverem de acordo com as "instrues aos autores" e que esto em acordo com a poltica editorial sero enviados, para seleo prvia, aos editores associados e/ou editores revisores. Cada manuscrito ser submetido a trs referncias de reconhecida competncia no respectivo campo. O anonimato garantido no processo de julgamento. A deciso com respeito a aceitao tomada pelo corpo editorial. Cpias com opinies ou sugestes feitas pelos editores associados/revisores sero enviadas aos autores, visando-se a troca de idias e o aprimoramento do artigo, caso seja necessrio. Em cada artigo sero indicadas as datas do processo de arbitragem, incluindo-se as datas de recepo e aprovao.
Manuscritos rejeitados: manuscritos que no forem aceitos no retornaro, a menos, que sejam reformulados por seus autores e re-apresentados, iniciando-se um novo processo. Ns encorajamos todos a participar da revista e estamos disposio dos autores para esclarecer os critrios de publicao.
Manuscritos aceitos: cada manuscrito aceito ou condicionalmente aceito, com sugestes de alteraes, voltar para o autor para aprovao das alteraes que podem ter sido feitas para a necessria compatibilizao ao processo de edio e estilo do jornal.
Princpios ticos: quando as pesquisas/estudos envolvem seres humanos, a publicao de artigos com seus resultados est condicionada ao cumprimento dos princpios ticos internacionais e da legislao nacional vigente. Tais artigos devero conter uma clara afirmao deste cumprimento, includa na seo de material e mtodos do artigo. Uma carta indicando o cumprimento integral dos princpios ticos e da legislao vigente, devidamente assinada por todos os autores, assim como, uma cpia de sua aprovao junto Comisso de tica deve ser enviada junto com o artigo.
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___________________________________________________________________________________________________
Revista Eletrnica de Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos

Poltica de Correes: A Revista Eletrnica de Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos almeja divulgar seus artigos sem erros. Caso algum erro ainda persista quando j disponvel eletronicamente, seu corpo editorial: 1. Realiza as correes o mais rpido possvel assim que toma conhecimento dos erros; 2. Publica as correes online no artigo divulgando uma nota de que o mesmo foi corrigido, assim como, a data da correo. Para outras informaes sobre correes, envie e-mail para dvhidri@saude.sp.gov.br ___________________________________________________________________________________________________
NOTA: Este nmero sofreu pequenas alteraes em seu formato e estilo de publicao, em 15 de agosto de 2003, para adequao s normas internacionais de publicao de peridicos biomdicos. Nenhuma alterao de contedo foi feita, contudo, referncias bibliogrficas apenas consultadas e no citadas no corpo do texto dos artigos, foram retiradas. O presente nmero desta Revista corresponde ao anteriormente identificado como no. 1, de 5 de novembro de 2001.
Corpo Editorial da REV NET DTA e Equipe Tcnica da Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar - DDTHA-CVE/SES-SP 05/11/2001 Maria Bernadete de Paula Eduardo - Coordenao geral - DDTHA Maria Lcia Rocha de Mello - DDTHA Elizabeth Marie Katsuya - DDTHA Joceley Casemiro Campos - DDTHA Diretor do Centro de Vigilncia Epidemiolgica - CVE/SES-SP Jos Cssio de Moraes
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REV NET - DTA

Uma Revista Eletrnica de Epidemiologia das Doenas Transmitidas por Alimentos

Vol. 1, No. 1, 5 de Novembro de 2001

PORTUGUS REV NET - DTA Vol. 1, No. 1, 5 de Novembro de 2001

REV NET - DTA

Vigilncia Sanitria; Anlise de Risco; Fatores de Risco; Qualidade e Segurana de Alimentos;

Doenas Transmitidas por Alimentos

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Preparao muito antecipada ao consumo

Prticas inadequadas de manipulao Higienizao dos vegetais

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Falta de condies de higiene

Contaminao pelos manipuladores

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Palavras-chave: Investigao de Surto. Vigilncia Epidemiolgica. Doenas Transmitidas por Alimentos

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Instrumento utilizado na investigao do surto

Avaliao sanitria dos locais envolvidos no surto

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Anlise epidemiolgica do surto

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

% 0 6,25 9,37 18,75 12,50 28,13 25 100

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Resultados dos exames

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Monografia apresentada no Curso de Especializao em Epidemiologia Aplicada s Doenas Transmitidas por

Palavras-chave: Doena de Creutzfeldt-Jakob; Vigilncia Epidemiolgica; Doenas Transmitidas por Alimentos

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS)

Insnia Familiar Fatal

Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ)

Variante de Creutzfeldt-Jakob (v-DCJ)

Reino Unido 8 10 11 14 17 20 (+4) 1 (+2)

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Encefalopatia Espongiforme Bovina (EEB)

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Casos autctones 180.376 487 446 363 150 18 6 2 1 1 3 0 0

Total de casos 180.376 499 452 363 151 18 6 2 2 0 9 2 2 2 1 1 1

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Estudar a ocorrncia da DCJ e v-DCJ no estado de So Paulo na dcada de 90.

Critrio de excluso Erro de diagnstico, erro de digitao do diagnstico e pronturios no localizados.

Critrios para a classificao dos casos

REVNET DTA . Vol. 1, No. 1, Novembro 2001

Variante de Creutzfeldt-Jakob (v-DCJ). v-DCJ definitivo: caso com confirmao neuropatolgica.

A suspeita da v-DCJ fortalecida pelos critrios citados no Quadro 4:

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TIPO DE HOSPITAL Hospital Geral Hospital Psiquitrico Total (tipo diagnstico)

Fonte: Pronturios hospitalares analisados

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Casos de DCJ Outros diagnsticos No localizados