LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA YTT (F20.9) A.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Suku bangsa Pekerjaan/sekolah Alamat Tanggal Masuk : Ny.hartini : 33 tahun : perempuan : Islam : Indonesia : Makassar : SMP : Jl. Karuwisi No.9 : 12 februari 2010

B. ALLOANAMNESA Diperoleh dari Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat : Marliati : 49 Tahun : IRT : SD : Jl. Karuwisi No.9

Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan utama dan alasan MRSJ : mengamuk B. Riwayat penyakit sekarang,perhatikan :

Keluhan dan gejala Osi mengamuk sejak 3 hari yang lalu. Osi mengancam bunuh diri karena frustasi dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, osi cepat tersinggung dan tidak mau keluar rumah, osi mengaku sering mendengar suara suara yang menyuruhnya bunuh diri dan

biasanya osi melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung diri dan minum racun tikus. Osi juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa sendiri. Os hanya mandi tiap 3 hari. Osi pernah dirawat di RS. Dadi sebelumnya pada tahun 2009. Osi setelah diijinkan pulang osi rawat jalan di poli dan mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange, coklat

C. Riwayat gangguan sebelumnya : Pasien mengalami hal semacam ini kedua kalinya. pasien tidak memiliki gangguan neurologi seperti kejang.xpasien tidak pernah mengalami gangguan psikomatik seperti alergi, atritis, rheumatoid, asma, hipertiroidisme, keluhan-keluhan gastrointestinal, dan sebagainya. pasien juga tidak mengalami penyakit infeksi, pasien juga tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.

D. Riwayat kehidupan pribadi : Riwayat prenatal : Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam keluarga.pasien lahir normal,cukup bulan, di tolong bidan dan tidak ada trauma lahir maupun cacat bawaan. Hubungan pasien terhadap keluarga dan teman-temannya baik, pasien hanya melanjutkan sekolah sampai SMP.

Masa Dewasa Riwayat pendidikan : Pasien tamat SMP Riwayat Pekerjaan : Pasien belum kerja Aktivitas sosial : Pasien tergolong anak pendiam dan tidak mudah bergaul Riwayat perkawinan : sudah menikah

E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke 3 dari 7 bersaudara (P, P, P, P, L, L, L ) Pasien tinggal dengan orang tua dan anaknya 1 orang yang berumur 6,5 tahun

F. Situasi sekarang : Pasien tinggal dengan orang tuanya dan anaknya. Pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri walaupun kadang masih harus diperintah.

G. Persepsi Pasien Terhadap Penyakit : Pasien sadar dirnya sakit

AUTOANAMNESIS

DM P DM

: : :

Assalamu alaikum tini! waalaikum salam ! Perkenalkan nama saya sahriani, Dokter muda di sini (sambil berjabat tangan)

P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: : : : : : : : : : : : : : : : :

Hartini! tini boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar? Boleh Bagaimana keadaan ta hari ini? Baik ji Sudah makan dan minum obat tini? sudah siapa yang bawah tini kesini? mamaku Siapa namanya mamanya tini ? marliati kita tau ini dimana? RS JIWA Artinya tini sakit jiwa yah? iya dok. Bagaimana ceritanya sampai tini dibawa kesini? nakal ka dirumah nda mau ka bantu mamaku dirumah,nda mau ka cuci piring, malas ka

DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

katanya tini selalu mau bunuh diri ya? iya selalu ka mau bunuh diri, pernah ka juga minum racun. Racun apa yang tini minum ? Racun tikus jadi setelah tini minum racun , kenapa ki ? tidak ji, tidak apa apa ja karena langsung kumuntahkan. kenapa tini mau bunuh diri ? Karena ada suara suara yang suru ka bunuh diri biar tidak bebani orang. setiap hari ki dengar? iya setiap hari, setiap mau ka tidur jadi kalo tini dengar suara suru bunuh diri, tini slalu ikuti ? tidak, kadang kuikuti kadang juga kubiarkan saja, tidur ka saja terus. bukan ji karena cerai dari suami ta kita mau bunuh diri ? bukan. saya mau Tanya,100-7,berapa? Nda tau ka, nda pintar ka matematika Ooo.. jangan mi pale. Kalo gitu peribahasa mi. tini bisa kan ? iya kalau panjang tangan apa maksudnya? PENCURI kalau dapat ki dompet di jalan, kita kembalikan? Atau kita apakan? Saya cari orangnya baru ku kasi kembalikan.. makasih atas waktunya ya tini, kembali istirahat dan jangan lupa minum obatnya ya!!!

iya

II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Seorang perempuan umur 33 tahun, wajah sesuai umur, rambut pendek hitam lurus, menggunakan baju kaos kuning dan celana pendek warna coklat kurang rapi, tenang, cara berjalan normal, warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran : Baik 3. Perilaku dan aktifitas psikomotor : tenang 4. Pembicaraan : lancar, Spontan, intonasi sedang dan dapat dimengerti. 5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian : 1. 2. mood Afek : Sulit dinilai : Tumpul : Tidak dapat dirabarasakan

3. Empati

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan : tidak sesuai dengan tingkat pendidikan umum. 2. Daya konsentrasi : baik 3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik 4. Daya Ingat : baik 5. Pikiran Abstrak : baik 6. Bakat Kreatif : Tidak ditelusuri. 7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang.

D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik, pasien mendengar suara suara yang menyuruhnya bunuh diri. 2. Ilusi : tidak ada 3. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada.

E. Proses Berpikir 1. Arus Pikiran : a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya Berbahasa : Kurang : Relevan, Koheren : tidak ada

2. Isi Pikiran : a. Preokupasi b. Gangguan Pikiran F. Pengendalian Impuls : Baik G. Daya Nilai : a. Norma Sosial b. Uji Daya Nilai c. Penilaian Realita : Terganggu : baik : Terganggu : tidak ada : delusion of influence

H. Tilikan (Insight) : Deajat 6(sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan) I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Pemeriksaan Fisik 1. Status Internus Keadaan Umum Tekanan Darah Suhu Bentuk Badan : Baik : 120/80 mmHg : 36,6oC : Normal, Tinggi : Berat : -

Sistem Kardiovaskuler : N : 78x / mnt, Kesan Normal. Sistem Nafas : P : 22x/mnt, Kesan Normal

Sistem Muskuloskeletal : Tidak dilakukan pemeriksaan o o Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak ada

Gangguan Khusus 2. Status Neurologis Urat Saraf Kepala :

Gejala Rangsang selaput otak Gejala Tekanan

: KK (-), KS (-) : (-)

Mata : Gerakan (Kelumpuhan, Nistagmus, dsb) Refleks Cahaya Reaksi konvergensi : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Reaksi Kornea

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan oftamoskopi (fundus, dsb) : Tidak dilakukan pemeriksaan Motorik Kordinasi Turgor Refleks : tonus (Tidak dilakukan pemeriksaan) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan Gangguan Khusus : Tidak ada IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan umur 33 tahun, wajah sesuai umur, rambut pendek hitam lurus, menggunakan baju kaos kuning dan celana pendek warna coklat kurang rapi, tenang, cara berjalan normal, warna kulit sawo matang. datang dengan keluhan mengamuk dan mengancam bunuh diri karena frustasi dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, pasien cepat tersinggung dan tidak mau keluar rumah, pasien juga mengaku sering mendengar suara suara yang menyuruhnya bunuh diri dan biasanya pasieni melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung diri dan minum racun tikus. Pasien juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa sendiri. pasien hanya mandi tiap 3 hari. Pasien pernah dirawat di RS. Dadi sebelumnya pada tahun 2009. pasien setelah diijinkan pulang paisien rawat jalan di poli dan mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange, coklat. Dari situasi mental diperoleh kesadaran baik, perilaku dan aktifitas psikomotor cukup tenang,pembicaraan spontan,intonasi sedang dan dapat dimengerti,sikap terhadap pemeriksa kooperatif,mood sulit dinilai, afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif baik,gangguan persepsi terganggu. pasien memiliki gangguan isi pikiran yaitu delusion of influence, pengendalian impuls pasien baik,uji daya nilai baik, penilaian realitas terganggu. Tilikan derajat 6 ( sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan ) taraf dapat dipercaya pasien dapat dipercaya.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK Sesuai PPDGJ-III, pedoman diagnostic untuk skizofrenia YTT yakni memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia, dan pasien ini memiliki kriteria umum yakni dari anamnesis didapatkan adanya Delusion of influence dan halusinasi auditorik

Pada kasus ini, gejala-gejala yang ada tidak memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid karena pada skizofrenia paranoid di tandai dengan gejala delusi (waham)dan halusinasi dengan tema curiga,cemburu,kebesaran dan wahan kejaran yang sistematik. sedangkan pada pasien ini tidak menunjukan ide-ide curiga dan wahan kebesaran, sedangkan pada skizofrenia herbefrenik untuk menegaskan diagnosis ini perlu dilakukan observasi selama 2-3 bulan untuk melihat apakah gejalanya bertahun atau tidak.sedangkan untuk katatonik tidak menunjukan gejala, bicarapun lancar,tidak ada gangguan motorik, sedangkan pada skizoafektif dimana gangguan alam perasaan yang menonjol adalah perasaan gembira dan berlebihan (mania) dan atau kesedihan yang mendalam (depresi) yang silih berganti dan dalam hal ini pasien tidak mengalami hal tersebut, sehingga menurut saya pasien ini masuk dalam kriteria skizofrenia YTT, pasien tidak masuk dalam katagori manapun. Yang terakhir pada pedoman diagnostik untuk skizofrenia YTT yakni tidak memiliki Kriteria untuk skizforenia residual atau depresi pasca skizofrenia. dalam hal ini pasien tidak memenuhi Kriteria tersebut.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL Sesuai PPDGJ-III termasuk kronisitas, diagnosis tambahan, dan diagnosis yang perlu disingkirkan dan dimonitor kode (kalau ada). o Aksis I : Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, didapatkan adanya gejala klinik yang bermakna yaitu pasien mengamuk, dan merasa bahwa dirinya mendengar Suara suara yang menyuruhnya bunuh diri sehingga menimbulkan penderitaan (distress) baik bagi dirinya maupun orang lain yang mengakibatkan hendaya (disability) baik dalam bidang sosial, pekerjaan maupun dalam penggunaan waktu senggang sehingga digolongkan kedalam gangguan jiwa. Pada pasien juga terdapat hendaya berat dalam menilai realita yaitu halusinasi auditorik dan delusion of influence. Pada pemeriksaan fisis internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan sehingga digolongkan kedalam gangguan jiwa psikotik non organik. Dari anamnesis didapatkan adanya halusinasi dan delusion of influence sehingga dapat dikategorikan sebagai skizofrenia (F.20). karena tidak memenuhi pedoman diagnostic untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik, dan katatonik dan masih dibutuhkan observasi, maka pasien didiagnosis skizofrenia YTT (F 20.9)

Aksis II : belum didapatkan data yang cukup untuk menentukan cirri kepribadian yang khas maka dikatakan aksis II tertunda.

o o o

Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik. Aksis IV : stressor psikososial tidak jelas. Aksis V : GAF 60 51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VII. DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologik : Tidak ditemukan kelainan. :Terdapat gangguan arus pikir dan halusinasi auditorik hingga

membutuhkan farmakoterapi. Sosioterapi : Adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan

waktu senggang sehingga membutuhkan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS Faktor Pendukung : Hubungan pasien dengan keluarga baik, pada pasien yang menonjol

adalah gejala positif dan tidak ada riwayat keluarga. Faktor Penghambat : Faktor Stressor tidak jelas

Berdasarkan faktor diatas maka prognosis dikatakan dubia at bonam.

IX. DISKUSI PEMBAHASAN Berdasarkan PPDGJ-III, pedoman diagnostic untuk skizofrenia ditegakkan berdasarkan : Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas. i. Thought Echo isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda. ii. thought insertion or withdrawal isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal). iii. Thought broadcasting isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya. iv. Delucion of control waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar. v. Delucion of influence waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar. vi. Delucion Perception pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. vii. Halusinasi auditorik : Suatu halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien atau Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara) atau viii. Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihalnya keyakinan agama atau politik

tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain). Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas : Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, maupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over valued ideas) yang menetap apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensi atua pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu atau flexibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor. Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

Ada Gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk fase non psikotik prodromal). Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overail quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior) dan bermanifestasi sebagai hilangnya minat hidup, hidaup tak bertujuan tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude) dan penarikan diri secara social. Skizofrenia merupakan salah sati dari kelompok psikotik yang di karakteristikkan dengan

gejala positif dan negative dan sering dihubungkan dengan kemunduran penderita dalam menjalankan fungsinya sehari-hari. Sekizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa yang berat yang membebani masyarakat sepanjang hidup penderita, dikarakteristikkan dengan disorganisasi pikiran, perasaan dan perilaku. Pada pasien ini ditegakkan sebagai skizofrenia berdasarkan PPDGJ III, yaitu adanya waham berupa waham aneh. Gejala ini berupa halusinasi auditorik yang terus menerus dan gejala tersebut telah berlangsung selama kurun waktu 4 bulan. Berdasarkan PPDGJ III, didiagnosis sebagai skizofrenia tak terinci (undifferentiated) jika memenuhi criteria umum untuk diagnosis skizofrenia tapi tidak memenuhi criteria untuk

diagnosis skizofrenia paranoid, herbefrenik, katatonik, skizofrenia residual, skizoafektif dan juga tidak memenuhi criteria depresi pasca skizofrenia. Adapun deferensial diagnosanya adalah skizofrenia herbefrenik karena munculnya gejala awal pada usia remaja yaitu, usia 19 tahun, perilaku yang aneh dan kekanak-kanakan. Tapi untuk menegakkan diagnosis herbefrenik yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinyu selama 2 atau 3 bulan lamanya untuk melihat apakah gejala-gejala tersebut tetap bertahan atau tidak.

X. RENCANA TERAPI Farmakoterapi Haloperidol 1,5 mg 3x1 Psikoterapi o Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati

dan keinginannya supaya pasien merasa lega. o Konselling : memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai

penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya. o Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang sekitar agar

member dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.

XI. FOLLOW UP o Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan. o Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

DAFTAR ISI
LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN B. ALLOANAMNESA LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT II. STATUS MENTAL III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA V. FORMULASI DIAGNOSTIK VI. EVALUASI MULTIAKSIAL VII. DAFTAR PROBLEM VIII. PROGNOSIS IX. DISKUSI PEMBAHASAN X. RENCANA TERAPI XI. FOLLOW UP LAPORAN REFARAT

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA FEBRUARI 2010 LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

DISUSUN OLEH : SAHRIANI

SUPERVISOR : dr. Sonny T. lisal, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR
2010

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA FEBRUARI 2010

LAPORAN KASUS & REFARAT

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3) KORELASI NEUROANATOMIKAL DARI PSIKOPATOLOGI DALAM ANTIPSIKOTIKSKIZOFRENIA

DISUSUN OLEH : SAHRIANI

PEMBIMBING : dr. HAM FRANSISKUS SUSANTO

SUPERVISOR : dr. SAIDAH SYAMSUDDIN, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR
2010