PEMERINTAH KOTA KENDARI UNIT PELAKSANA TEKNIK (UPT) DINAS DIKNAS KECAMATAN ABELI Jl.

Poros Kendari Moramo Kel. Anggolo Melai

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Tempat / Tgl Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Kebangsaan 7. Pangkat/Golongan 8. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian 9. Pada Instansi Masa Kerja Golongan Masa Kerja tambahan 10. Digaji menurut PP Nomor 15 Tahun 2012 11. Alamat Tempat tinggal

: SUMIATI : 19681231 200701 2 200 : Sampala Kambula, Tahun 1968 : Perempuan : Islam : Indonesia : Pengatur muda TK.I. II/b. PNS : : Dinas Doknas Kota Kendari : 09 Tahun 00 Bulan : 09 Tahun 06 Bulan :Rp. 1.933.300 : Jalan K.H. Dahlan

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : dengan penghasilan sebesar Rp ........................ sebulan b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ................sebulan c. Kawin sah dengan : LA HANIRU Tanggal Nama Isteri / Penghasilan Suami/Anak Pekerjaan/Seklah Keterangan Kelahiran sebulan Perkawinan tanggungan (umur) LA HANIRU Tahun 1964 3-4-1989 Swasta Ditanggung HASMIRA 29-03-1990 Mahasiswa AK MUH. NUZUL 2-7-1992 Mahasiswa AK d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu : 1. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. 2. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya (0) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang yang tidak termasuk dalam daftar gaji

No 1. 2. 3.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah diterima Mengetahui : Kepala SD Negeri 07 Abeli Kendari, Desember 2012 Yang menerangkan,

ASRIANI KADIR, S.Pd NIP. 19720517 199212 2 001

SUMIATI NIP. 19681231 200701 2 200

DAFTAR ANAK-ANAK I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. Tidak Lahir dari Perkawinan No Status mendapat Tanggal Belum/ Bersekolah/ Uru Nama anak(ak) 1. Beasiswa lahir pernah kawin kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu t (at)(aa) darma siswa 2. Ikatan dinas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 HASMIRA AK 29-3-1990 Belum Kawin Kuliah LA HANIRU SUMIATI 2 M. NUZUL AK 2-7-1992 Belum Kawin Kuliah LA HANIRU SUMIATI

Tanggal meninggal diceraikannya ayah/ibu 10 -

Keterangan 11 -

II. No Uru t 1

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. Tidak mendapat Status anak Tanggal Belum/ pernah Bersekolah/ 1. Beasiswa Bekerja atau Nama (ak) (at) KETERANGAN lahir kawin kuliah pada darma siswa tidak bekerja (aa) 2. Ikatan dinas 2 3 4 5 6 7 8 9

ARDI KERMAWAN

AK

15-8-1997 Belum Kawin

Bersekolah

Tidak Bekerja

1. 2.

Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang disahkan Hanya diisi jika dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

NO 1 1

NAMA/NIP 2 SUMIATI 19681231 200701 2 200

PANGKAT/GOL 3 Pengatur Muda TK. I II/b

JABATAN 4 Guru

TEMPAT TUGAS 5 SD Neg. 07 Abeli

JUMLAH TAMGGUNGAN 6 3 Orang

DATA PENDUKUNG 7 SK AWAL SK AKHIR SK NIKAH AKTA KELAHIRAN

KETERANGAN LENGKAP 8

Mengetahui : Kepala SD Negeri 07 Abeli

Kendari , Desember 2012 BENDAHARA PENGELUARAN

ASRIANI KADIR, S.Pd NIP. 19720517 199212 2 001

NIP.