Amri Praidhi,S.Ked 110.2005.017 Pembimbing: Dr.Hushat P,Sp.

OG

Seiring dengan berkembangnya dunia ilmu kedokteran ,para ahli kedokeran telah menemukan solusi bagi pasangan suami isteri yang mengalami gangguan dan kendala dalam memiliki keturunan. Hal ini sering digunakan ketika saluran telur wanita terhambat atau ketika seorang pria menghasilkan sperma terlalu sedikit dan berbagai gangguan infertilisasi baik dari reproduksi wanita dan pria pasangan tersebut. Masyarakat umum mengenal dengan istilah BAYI TABUNG atau dalam kedokteran dikenal dengan tekhnik IN VITRO FERTILIZATION (IVF) salah satu jenis umum dari Teknologi Reproduksi Pembantu (Assisted Reproduction Technology/ART), perawatan kesuburan yang melibatkan baik sperma dan sel telur.

Penelitian IVF pertama kali dimulai di Inggris oleh Robert Edwars dan Patrick Steptoe yang berhasil melahirkan bayi tabung pertama (konsepsi buatan) di Inggris tahun 1978 bernama Louise Brown. Bayi IVF berikutnya lahir kemudian pada tahun yang sama di India. Bayi IVF pertama Amerika lahir tahun 1981 di Norfolk, sedangkan Bayi konsepsi pertama indonesia lahir tanggal 2 Mei 1988 di Jakarta oleh Program Melati RSAB Harapan Kita.

Konsepsi buatan kehamilan dengan cara melakukan proses fertilisasi (bergabungnya sel ovum wanita dan sel sperma pria) di luar rahim yaitu disebuah cawan khusus laboratorium, yang kemudian apabila proses fertilsiasi tersebut telah menghasilkan embrio yang berusia cukup maka akan ditanam kembali kedalam rahim sang ibu.

Semula IVF di lakukan pada isteri yang mengalami kerusakan tuba. Seiring tingginya tingkat keberhasilannya sampai 20% per transfer embrio,maka indikasi IVF diperluas mencakup: 1) Kerusakan atau tersumbatnya tuba falopi 2) Faktor suami (Oligospermia): jumlah sperma atau tersumbat salurannya 3) Faktor serviks abnormal 4) Faktor Imunologik 5) Infertilitas tak diketahui sebabnya, dan 6) Interfilitas karena endometriosis.

1. 2. 3. 4. 5.

Karena prosedur konsepsi ini sangat beresiko baik dari segi tingkat keberhasilannya belum terlalu tinggi dan biayanya yang sangat mahal,maka pasangan suami isteri yang akan melakukan program ini harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut: Telah dilakukan pengelolaan infertilitas selengkapnya Terdapat indikasi yang sangat jelas Memahami seluk beluk prosedur konsepsi buatan secara umum Mampu memberikan izin atas dasar pengertian (informed consent) Mampu membiayai prosedur ini, dan kalau berhasil mampu membiayai persalinannya dan membesarkan bayinya

Usia: Setiap wanita yang masih berovulasi dapat mencoba IVF, meskipun tingkat keberhasilan rendah pada usia > 35 tahun. Perempuan usia <35 tahun memiliki keberhasilan lebih besar dengan teknik ini. Kelahiran ganda: Umumnya wanita yang menggunakan IVF menginginkan kelahiran hidup 63% bayi tunggal, 32% kembar, dan 5% kembar tiga atau lebih. Biaya: IVF dalam pelaksanaannya membutuhkan biaya yang sangat besar, selain itu prosedur IVF tidak ditanggung oleh rencana asuransi kesehatan apa pun. Mengurangi kebutuhan untuk operasi: karena IVF ini untuk mengurangi tindakan operasi, misalnya pada saluran tuba yang tersumbat.

1. 2.

3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Pemeriksaan penyaring pasutri Pemilihan protokol stimulasi Stimulasi indung telur yang dijadwalkan Pemantauan perkembangan folikel Pengambilan oosit Persiapan dan prosedur laboratorium Perkembangan embrio dalam medium biakan Pemindahan embrio Pemantauan fase luteal Diagnosis kehamilan Analisis sebab kegagalan Perawatan obstetrik Pertimbangan psikologik

Tujuan: meninjau kembali catatan medik pengelolaan infertilitas untuk meyakinkan bahwa pengelolaan infertilitas telah dilakukan selengkapnya, jika sudah maka hal yang perlu diketahui sbb: Istri : a. Ovarium : jumlah ovarium, pengambilan oosit yang diinginkan (aspirasi dengan USG transvaginal atau aspirasi dengan laparoskopi) b. Uterus: normal/abnormal, kanalis servikalis, posisi dan dalam cavum uterus, uji coba pemindahan mudah/ sulit c. Tuba falopii: ada / tidak ada sumbatan, keduanya/ satu tuba yang tersumbat d. Pemeriksaan TORCH dan HBsAg e. Kontra indikasi untuk pengambilan oosit: anestesi dan kesulitan pengambilan oosit yang dialami, tidak ada kekebalan terhadap rubella

Suami: a. Penilaian spermiogram dan uji ketahan sperma b. Kesulitan mengeluarkan air mani dan pengeluarannya Secara umum: a. Psikologik: ketahanan terhadap stress, motivasi ingin punya anak dengan konsepsi buatan b. Sosial atau agama: pertimbangan biayan yang masih mahal, lama meninggalkan pekerjaan (suami 2 minggu, istri 1 bulan), bertentangan dengan agama atau kepercayaan yang dianut atau tidak

a.

b. c. d. e.

f.
g.

Tanpa stimulasi: siklus haid normal +hCG (human chorionic gonadotropin) Clomiphene Citrate (CC) + hCG hMG (human menopausal gonadotropin) + hCG CC + hMG + hCG FSH ( folicel stimulating hormone) murni + hCG + hMG + hCG + CC + hCG + hMG + CC +hCG GnRHa ( Gonadotropin Releasing Hormone Analog) +hMG +hCG GnRH + hCG

a. b.

c.

d. e.

f.

CC : 50 150 mg setiap hari selama 5 hari diberikan pada hari 2-5 siklus haid. hMG: 2 ampul disuntikkan mulai hari ke 2-5 siklus haid disertai pemeriksaan kadar E2 setiap hari dan pemeriksaan USG hari 6 siklus haid. CC-hMG: CC seperti di atas dan hMG diberikan secar sekuensial. hMG diteruskan sampai kadar E2 dan diameter folikel sampai diameter tertentu. GnRHa-hMG: digunakan untuk mencegah ovulasi spontan sehingga PO dapat dilakukan pada waktu tertentu. Pompa GnRH: pompa infus menstimulasi superovulasi untuk menghasilkan oosit matang yang lebih banyak sehingga lebih banyak PE yang dilakukan lebih banyak kehamilan FSH murni: akan menghasilkan lebih banyak folikel, mengambil lebih banyak oosit, memindahkan lebih banyak embrio banyak kehamilan

Memakai kombinasi pemeriksaan USG, kadar E2, dan LH untuk memantau perkembangan folikel, bahkan pemeriksaan mukoserviks Namun belum ada konsensus yang dianggap pemantauan folkel yang baik

Laparoskopi 2 atau 3 tusukan Alat penghisap oosit: Dispo 50 ml dan alat penghisap dengan tekanan 150 mmHg. USG transvaginal: Jarum aspirasi ditusukkan dengan bimbingan transduser USG yang dimasukkan dalam vagina

Letak lab sebaiknya bersebelahan dengan kamar PO untuk memudahkan transportasi embrio Hal yang penting diperhatikan: Air yang digunakan Inkubator CO2 Laminar air flow Mikroskop Alat habis pakai Sistem sterilisasi Aliran listrik Inseminasi dengan sperma 50.000 -100.000/ml

Fertilisasi dinilai 18-20 jam setelah inseminasi, normalnya ditandai dengan 2 inti pro nukleus Oosit yang sudah dibuahi dipindahkan dalam medium segar diinkubasi dalam inkubator CO2 42 jam setelah inseminasi, oosit dikeluarkan dari inkubator stadium embrio tingkat pembelahan 2-6 sel dipilih 4 embrio yang terbaik berdasarkan morfologi embrio terpilih dimasukkan kedalam medium segar dengan suplemen protein yang lebih tinggi yang siap dipindahkan ke dalam rahim ibu

PE dilakukan 42-44 jam setelah inseminasi PE dilakukan pada istri dengan sikap litotomi didampingi suami PE dilakukan dengan kateter teflon halus, kadang diperlukan kanula logam untuk membimbing kateter untuk masuk ke rongga uterus, dengan bantuan tenakulum pada serviks Semua peralatan dibersihkan dengan air dan serviks dibersihkan dengan larutan garam

Kebanyakan diberikan suntikan atau supposutoria progesteron dalam fase luteal Lama fase luteal setelah PE dilaporkan 8-10 hari pada istri yang tidak terjadi kehamilan maka diberikan progesteron 12,5 -25 mg atau hCG 1.500 -2.000 UI, 3x untuk menunjang fase luteal

Terjadi kehamilan jika uji beta hCG urin positif Tingkat keberhasilan kebanyakan 20 % hamil setelah PE, namun keberhasilan tergantung pada banyaknya aspirasi oosit yang diambil dan embrio yang dipindahkan 1 embrio = 10% kehamilan, 3 embrio = 35% kehamilan

a. b.

c.

d.
e. f. g.

Ovulasi prematur atau ovum gagal dibuahi Oosit belum matang atau abnormal. Inseminasi dilakukan pada saat yang kurang tepat Keadaan hormonal atau kesehatan istri kurang menguntungkan oosit Parameter stimulasi tidak sebaik yang diharapkan Embrio yang dipindahkan gagal untuk berimplantasi Spermatozoa kurang baik kualitasnya Perkembangan endometrium kurang baik atau tidak sinkron untuk terjadinya implantasi yang baik

Kalau IVF berhasil, pelayanan obstetriknya tidak jauh berbeda dengan konsepsi alamiah. IVF bukan indikasi untuk dilakukan amniosintesis atau tindakan-tindakan obstetrik lainnya

Konseling pasca IVF yang gagal karena 80% pasutri akan mengalaminya Konseling ini untuk meringankan segala kekecewaan dan kesedihan karena kegagalan IVF dianggap sama dengan kesedihan saat keguguran Umumnya pasutri bersedia melakukan prosedur IVF ulang 3 bulan setelah terakhir gagal, sebanyak 3-5 kali.

Islam memperbolehkan fertilisasi in vitro dengan syarat bahwa sel sperma dan sel telur yang digunakan adalah berasal dari pasangan suami istri yang berada dalam ikatan pernikahan yang sah Pelaksanaan fertilisasi in vitro adalah boleh dikarenakan darurat, yaitu disebabkan tidak mampunya mengalami kehamilan secara normal, dengan syarat bahwa fertilisasi in vitro tersebut harus menggunakan sperma dan ovum dari pasangan yang mempunyai ikatan perkawinan yang sah