Parte TERICA La espirometra en atencin primaria

La espirometra en atencin primaria

Jess Molina Pars
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid

Manejo de pacientes respiratorios en atencin primaria. Papel de la espirometra

Muchos pacientes acuden cada da a la consulta de un centro de salud con sntomas respiratorios, hasta el punto de representar actualmente el motivo ms frecuente de visita al mdico de familia. La mayora, afortunadamente, son procesos banales; pero otros no y, precisamente, stos ocasionan un elevado consumo de recursos personales, sanitarios, econmicos y sociales. Suponen, adems, una importante causa de mortalidad y morbilidad. En concreto, las enfermedades que cursan con una obstruccin del flujo areo, especialmente el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), son en este momento problemas de salud de gran relevancia en este nivel asistencial, lo que obliga a una alerta continua para diagnosticar a todos los pacientes que sufren estos padecimientos. La cifra de afectados vara de forma importante segn la zona geogrfica que se estudia, pero siempre con unos datos de prevalencia muy elevados, entre los ms altos de todas las enfermedades atendidas en atencin primaria (AP). Se sabe que su incidencia aumenta progresivamente [1], de la misma forma que lo hace la morbilidad hospitalaria y la atendida en AP. Pero, a pesar de todo ello, tambin se

sabe que estos dos problemas de salud estn ampliamente infradiagnosticados en todo el mundo, con unas cifras que obligadamente merecen, cuando menos, una profunda reflexin sobre nuestra prctica clnica habitual. Qu est ocurriendo? Qu estamos haciendo mal? Podemos solucionarlo? Cmo? Estas preguntas se plantean en un contexto de medicina basada en evidencias y de la existencia de mltiples consensos nacionales e internacionales que pretenden alertar de la creciente importancia de las enfermedades respiratorias y que intentan orientar sobre cmo realizar adecuadamente el cuidado de los pacientes con ambas enfermedades, tambin desde AP. Pero es evidente que estas recomendaciones no llegan a nuestro nivel asistencial. Todos ellos hacen especial hincapi en la sospecha diagnstica y en la realizacin de las pertinentes pruebas complementarias para confirmar esa sospecha. Y cmo? Cul es la prueba imprescindible para conseguirlo? Sin duda, la espirometra. Las pruebas para el estudio de la funcin pulmonar constituyen, junto con el examen clnico (historia y exploracin fsica), la base para el diagnstico de todo paciente en el que se sospecha una enfermedad del aparato respiratorio.

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias cerla correctamente (como toda tcnica). Hoy se sabe que menos del 30% de los centros tienen personal especfico encargado de su realizacin [3]. Pero, tambin, que formarse en esta tcnica no es complicado, y que, adems, cuando el personal de enfermera se implica decididamente en su ejecucin, el nivel de calidad y el de satisfaccin del profesional son muy altos. Y tambin hay que tener en cuenta que los pacientes respiratorios en los que se utilizan pruebas de funcin pulmonar para el seguimiento habitual [7] presentan menos agudizaciones, menos visitas a urgencias y a su mdico habitual que aquellos en los que no se utilizan, y reciben un perfil de tratamiento ms adecuado. Adems, retrasar el diagnstico implica en muchos casos un irreversible deterioro de la funcin pulmonar, con la consiguiente disminucin de la calidad de vida y el aumento de los costes, que podra ser evitado con un diagnstico precoz y un adecuado tratamiento, y cuya responsabilidad debe asumirse en AP. Para conseguir un diagnstico precoz de las enfermedades respiratorias debe realizarse una espirometra de calidad en este nivel asistencial, insistiendo en que esta idea ya est claramente establecida desde hace tiempo en diferentes foros y publicaciones (GINA, 2002 [8]; GEMA, 2009 [9]; GOLD, 2003 [10]; Burgos F, 2006 [11]). Pero la calidad de la prueba debe estar fuera de toda duda, y sta no es la situacin actual ni en Espaa ni fuera de ella. En esta lnea, la aparicin de nuevos espirmetros, que incorporan mejoras tcnicas para facilitar la deteccin de errores, posiblemente permitir solucionar algunos de los problemas existentes en el momento actual. De la misma forma, son necesarios programas de mejora de la calidad que incluyan formacin y supervisin de la correcta realizacin de esta tcnica. Estos programas, una

La realidad es bien distinta. Entre los primeros datos encontramos una encuesta realizada en Barcelona [2] en el ao 1994, en la que se observ que nicamente el 36% de los mdicos utilizaba la espirometra en el manejo de los pacientes con obstruccin pulmonar. Nueve aos ms tarde, se efectu el estudio IDENTEPOC [3], que mostr que el 61,6% de los incluidos en las bases de datos de AP de toda Espaa como pacientes con EPOC no tenan realizada una espirometra: haban sido diagnosticados mediante criterios clnicos y radiolgicos, cuando es conocido que stos no diagnostican la enfermedad. Est claro que la espirometra, que debera ser parte fundamental e inseparable del quehacer habitual del mdico de familia, sigue sin estar presente en AP. Quiz la razn ms importante es que poco ms de la mitad de los centros de salud de Espaa disponen de espirmetro (57,8%) [2]; incluso hay reas sanitarias que no tienen ninguno, si bien tan slo 3 aos antes esta cifra no llegaba al 50% [3,4] o al 27,8% de los 353 centros de salud existentes en Andaluca aos antes [5]. Pero tambin puede ser que se haya considerado como una prueba diagnstica mgica, de difcil interpretacin y de imposible realizacin si no es por personal dedicado exclusivamente a ello. Estas dificultades se han conseguido superar, aunque con retraso respecto a otros pases, gracias al esfuerzo conjunto de neumlogos y de mdicos de familia, y que ya se plasm en la Conferencia de Consenso sobre EPOC [6], realizada en noviembre de 2002, donde se dice textualmente, en el apartado de diagnstico, que ...este procedimiento debe poder realizarse en los centros de atencin primaria y practicarse, de acuerdo con las normativas establecidas, por personal convenientemente formado. El mensaje es claro: la espirometra puede y debe realizarse en AP. Pero es preciso ha-

Parte TERICA La espirometra en atencin primaria vez conocido el problema, se vienen realizando en AP. Algunos ejemplos pueden ser los de Navarra, Pas Vasco, Aragn o Baleares. En Navarra [12], se detect que el 90,9% de los centros tenan espirmetro, pero el 22% de ellos no lo utilizaba nunca y el 56,3% realizaba menos de 5 espirometras semanales. En cuanto a la calidad de la tcnica, el 96% no calibraba de forma reglada el espirmetro y se observ un alto porcentaje de incumplimiento de los criterios de reproducibilidad para los valores de la capacidad vital forzada (FVC) (76%) y del flujo espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) (39,7%), lo que se traduca en un diagnstico funcional errneo, con tendencia a diagnosticar patrones falsamente restrictivos y a clasificar errneamente la gravedad de la obstruccin. Estos datos han llevado a realizar intensos programas de formacin en espirometra en diferentes comunidades autnomas. Siguiendo con Navarra, los datos de este plan de mejora se publicarn en breve. En el mismo ao [13] se public otro trabajo realizado con 839 mdicos de AP en el que se evaluaban las deficiencias y las necesidades para la utilizacin correcta de la espirometra en el diagnstico y seguimiento del paciente con EPOC. Destaca que slo el 59,2% de los centros que tenan espirmetro realizaban espirometras regularmente. El argumento principal para no hacerlas era la falta de formacin (35%) y la falta de tiempo (20%) y de personal (21%). De hecho, ms del 30% de los profesionales de enfermera no haba recibido formacin especfica, lo que se traduca en un escaso seguimiento de las normativas en cuanto a calibracin (el 10,9% de los centros lo haca diariamente), limpieza (el 14% no lo haca nunca) o instrucciones previas al paciente (el 30% no las entregaba el da anterior). Afortunadamente, con respecto al trabajo de este mismo autor 12 aos antes, la correcta indicacin para realizar espirometra se segua en el 63,7% de los casos (36% en 1994).

La espirometra como herramienta de deteccin (screening)

Este tema es un aspecto controvertido a la vez que apasionante. La realidad en este momento es que todava no se puede recomendar la utilizacin sistemtica de la espirometra para la deteccin de enfermedades respiratorias [14] (nivel de evidencia D), si bien es cierto que cada da conocemos nuevas publicaciones que sugieren que su utilizacin, especialmente en pacientes fumadores para detectar precozmente EPOC, puede contribuir a resolver el enorme problema del infradiagnstico, lo que comporta la imposibilidad de realizar una intervencin precoz. El criterio del U.S. Preventive Services Task Force y de otros organismos internacionales de salud [15] se basa en que, si bien la deteccin precoz podra suponer un estmulo positivo para dejar de fumar, y que los pacientes encontrados pudieran beneficiarse de un tratamiento precoz y de un adecuado seguimiento de la enfermedad, los grandes estudios publicados en su mayora tratan de pacientes graves, por lo que el escaso nmero de pacientes leves y moderados impide sacar conclusiones acerca de la utilidad de la espirometra, por s sola, para el diagnstico y como herramienta motivacional para dejar de fumar. El grupo de enfermedades respiratorias de la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia concluye tambin que la deteccin con espirometra, a pesar de lo que sugiere la lgica, no ha demostrado una disminucin estadsticamente significativa del tabaquismo entre los pacientes identificados como EPOC asintomticos [16]. sta es una realidad difcil de rebatir, pero es cierto que se han desarrollado interesantes experiencias en Espaa. En cuanto al abandono del tabaquismo utilizando espirometra, un magnfico trabajo realizado en AP [17]

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias 22,5% de posibles casos de EPOC en poblacin fumadora de, al menos, 10 paquetesao y mayor de 35 aos que consulta por otros motivos (porcentaje similar a los obtenidos, p. ej., por grupos americanos y holandeses). De ellos, se pudo confirmar desde neumologa un 55% de casos de EPOC, y al 10% se les diagnostic asma. Un dato muy importante de este trabajo fue conocer que el mayor rendimiento del cribado se obtuvo en fumadores de ms de 40 paquetes-ao y mayores de 55 aos. Se ha ido publicando un gran nmero de estrategias similares. Entre ellas, un cribado orientado a diagnosticar a pacientes con EPOC en AP mediante invitacin a fumadores de 40-55 aos con carteles y anuncios en prensa [19]. De los 512 fumadores captados, el 29% presentaban EPOC segn criterios GOLD, y el tabaquismo se asociaba de forma independiente con EPOC, hasta el punto de encontrar una odds ratio de 3,05 en los que fumaban entre 31 y 40 paquetes-ao frente 4,58 en los que fumaban ms de 40. En otro estudio de deteccin de casos realizado en AP en 651 fumadores entre 35 y 70 aos [20], se encontr un 18% de pacientes con obstruccin al flujo areo que desconoca este problema. El porcentaje aumentaba hasta el 27% cuando se filtraba por pacientes con tos crnica. Lo que tambin se determinaba en este estudio eran los costes que este diagnstico supone para el sistema de salud: se calcula que diagnosticar una EPOC cuesta 10 y supone 23 minutos del trabajo del profesional sanitario que lo realiza. Son datos concluyentes para meditar sobre el coste de las intervenciones que priorizamos desde AP. Una aproximacin diferente a esta cuestin es la sugerida en un ensayo clnico realizado en 561 pacientes fumadores no diagnosticados de enfermedad respiratoria [21]. Se realiz una espirometra a todos y se dividieron

intentaba mostrar la efectividad de un plan de deteccin y seguimiento de fumadores de alto riesgo durante 3 aos. Se incluyeron a 164 fumadores de alto riesgo entre 40 y 76 aos y se observ que, al final, el 30,3% de los pacientes que fueron diagnosticados de EPOC y el 20,5% de los fumadores que no desarrollaron la enfermedad en el periodo de estudio, dejaron de fumar, resultados ms que interesantes. Pero este estudio iba ms all, al abordar tambin la efectividad de la deteccin selectiva mediante espirometra para diagnosticar EPOC. Se seleccionaron a fumadores activos desde, al menos, 10 aos (media de 28,1 paquetes-ao en los que no tenan EPOC y 31,7% en los que resultaron padecerla), con mnima o nula sintomatologa respiratoria, a los que se les realiz una espirometra, se les inform del diagnstico y se les dio un consejo breve para dejar de fumar. A los 3 aos se realiz una nueva evaluacin mediante espirometra. Al inicio se detect un 22% de casos de EPOC (utilizando para el diagnstico un cociente FEV1/FVC < 70% y un FEV1 < 80%), lo que supone un alto rendimiento del screening. A los 3 aos se observ un 16,3% de casos nuevos (la mayora leves), el 38,8% de los conocidos empeoraron, el 18,1% de los pacientes tuvo una prdida acelerada de funcin pulmonar ( 150 ml/ao) y el 44,8% de los fumadores con FEV1 < 90% evolucionaron a EPOC. Las conclusiones resultan muy interesantes: el FEV1 tiene una buena capacidad predictiva para seleccionar a los fumadores de alto riesgo; la cada del FEV1 no es igual en todos los fumadores (es ms rpida en pacientes leves que en los graves), y el hecho de realizar la espirometra ha supuesto un alto ndice de abandono del tabaco. El proyecto PADOC [18] intentaba tambin conocer la efectividad de un programa de cribado de la EPOC en AP. En este estudio, 194 mdicos de AP incluyeron 3.209 espirometras consideradas vlidas. Se detect un

Parte TERICA La espirometra en atencin primaria en dos grupos, uno control, al que se le informaba de sus resultados funcionales (en base al FEV1), y otro de intervencin, en los que se relacionaba ese resultado con la edad pulmonar que traduca. Al final, 89 pacientes (16%) evidenciaron una obstruccin bronquial (alto rendimiento del cribado, pero, adems, los del grupo intervencin (edad pulmonar) dejaron de fumar de forma significativamente ms importante (13,6 frente a 6,4%) que el grupo que recibi nicamente informacin sobre su FEV1. Esto sugiere que las estrategias para conseguir que el paciente abandone el tabaquismo no pueden basarse nicamente en el resultado de la funcin pulmonar. Resumiendo, parece claro que todava no se puede recomendar la espirometra de forma sistemtica en pacientes fumadores para conseguir que abandonen su dependencia y, posiblemente, tendr que acompaarse de otros parmetros (edad pulmonar?). Pero s existe una clara relacin entre la cantidad de tabaco fumado y la posibilidad de padecer EPOC, lo que orientara a priorizar el cribado de esta enfermedad mediante espirometra, inicialmente en los pacientes que ms fuman o han fumado a partir de una edad que estara por determinar. No es un mtodo costoso, no conlleva excesivo tiempo de realizacin y puede permitir el diagnstico precoz de enfermedades respiratorias. Pero tambin podramos decir que resulta ms rentable la bsqueda oportunista que el cribado en todo paciente fumador. ste es un aspecto crucial si pretendemos cambiar los datos epidemiolgicos que en este momento preocupan en el mundo entero. De hecho, la Estrategia Nacional en EPOC del Sistema Nacional de Salud (2009) [22], propone la necesaria realizacin de experiencias piloto para evaluar la eficiencia de los programas de deteccin precoz en personas fumadoras, incluso aunque no presenten sntomas respiratorios. Muchos pacientes no demandan atencin por ellos, pero ya los pade-

5 cen, y adaptan su ritmo de vida a la limitacin que les produce. La mayora acude por otro problema de salud no relacionado con patologa respiratoria, entre otras razones porque es una enfermedad prcticamente desconocida entre la poblacin, hasta el punto de que el 91,4% de la poblacin encuestada en el estudio SPIRIPOC [23] no conoce la EPOC de forma espontnea. Por ello, las actividades preventivas que se realizan en atencin primaria de forma rutinaria son tan importantes, y la espirometra debera formar parte de ellas.

Variables a considerar en la espirometra en atencin primaria. Papel del FEV6

La calidad de la espirometra es un objetivo incuestionable. Y uno de los aspectos que con frecuencia la limitan es la adecuada consecucin de una correcta maniobra que traduzca la FVC que el paciente tiene realmente. ste es un problema descrito en incontables artculos publicados en todo el mundo. Desde el proyecto PADOC, sabemos que este problema se da tambin en las espirometras que se realizan en AP. La concordancia existente entre neumlogos y mdicos de familia en cuanto al FEV1 suele ser alta, no as en la FVC. En PADOC [18], los coeficientes de correlacin intraclase son buenos para el FEV1 (0,78) y para el % de FEV1 (0,67), pero bajos para la FVC (0,38) y para el % de FVC (0,45). En los ltimos aos se viene hablando de una modalidad ligeramente diferente de espirometra forzada, conocida como office spirometry, que emplea, en lugar de todo el aire que el paciente es capaz de exhalar durante todo el tiempo posible (FVC), slo el aire expulsado durante los 6 primeros segundos (FEV6); el cociente pasa a ser en ese caso FEV1/FEV6. Sin embargo, no puede concluirse que la office spirometry sea la panacea [24].

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias nes diagnsticas claras utilizando parmetros nuevos [33].

Uno de los estudios ms importante en esta lnea (11.676 espirometras en pacientes de ambos sexos entre 20 y 80 aos) ha determinado puntos de corte para estos nuevos parmetros [25,26], con una sensibilidad y especificidad muy elevadas, tanto para el diagnstico de obstruccin (94 y 93,1%, respectivamente, con valor predictivo positivo del 89,8% y negativo del 96%), como de restriccin (83,2 y 99,6%, respectivamente). El FEV1/FEV6 podra usarse como una alternativa vlida al FEV1/FVC en el diagnstico de obstruccin de las vas areas, especialmente en AP, en pacientes de alto riesgo de padecer procesos obstructivos, como EPOC o asma, y especialmente con propsitos de cribado. Por tanto, el FEV1/FEV6 < 73% y el FEV6 < 82% del predicho son una alternativa vlida al FEV1/FVC < 70% y a la FVC < 80% del predicho en la deteccin de obstruccin y de restriccin en adultos. La utilizacin del FEV6 en lugar de la FVC tiene la ventaja de que la finalizacin de la espirometra se define con ms claridad y es ms fcil de conseguir. La generalizacin de esta nueva modalidad est todava en expectativa, pero se considera que es un buen sistema, bsicamente para el cribado de la poblacin de una manera ms sencilla, algo que vena publicndose tiempo atrs [27,28]. Posteriormente se han publicado diferentes estudios, de alta calidad, utilizando tambin este parmetro, con prcticamente idnticos resultados al compararlo con los obtenidos mediante el FEV1/FVC [29,30]. Ha sido tambin motivo de metaanlisis [31], y de estudios en poblaciones ancianas [32], as como en diferentes etnias. Podramos concluir este apartado diciendo que hay grandes avances intentando superar las dificultades de la tcnica como ahora la conocemos, pero es necesario esperar ms estudios que permitan tomar decisio-

Organizacin de la espirometra en atencin primaria

Los problemas de AP con la espirometra no son propios de Espaa. Desde hace aos se vienen publicando multitud de artculos poniendo sobre la mesa esta cuestin e intentando buscar soluciones a ello [34,35]; y no todo pasa por la formacin de los profesionales, tambin las administraciones tienen mucho que decir, al igual que los mismos profesionales, que en algunos casos han objetivado los problemas sin la ms mnima intencin de solucionarlos. Un reconocido neumlogo especializado en pruebas funcionales respiratorias escriba: Es posible que un exceso de rigor metodolgico y un mal sentido de propiedad de la tcnica contribuyan a crear una imagen de exploracin engorrosa, difcil de realizar y poco til en la prctica clnica general. Afortunadamente, esta situacin ha quedado atrs, y tanto desde AP como desde la atencin especializada se mira al futuro. En Espaa se vienen desarrollando desde hace tiempo planes de mejora que dependen, desgraciadamente, de la priorizacin realizada en cada comunidad autnoma. La Estrategia Nacional en EPOC pretende solucionar esta situacin, claramente mejorable. Segn los datos de este documento, todas las comunidades autnomas consideran la EPOC como un rea prioritaria de intervencin en salud, pero, salvo en 5 de ellas, no existe plan activo de actuacin. Slo 4 utilizan documentacin especfica o herramientas para la atencin a esta enfermedad y en 7 existen documentos o planes de accin consensuados entre niveles asistenciales para el tratamiento del paciente con EPOC. De todos estos datos, obtenidos de la encuesta realizada por el Ministerio para elaborar esta

Parte TERICA La espirometra en atencin primaria Estrategia, 16 comunidades autnomas han dotado a la mayora de sus centros de salud de espirmetro, pero slo en 6 se utilizan rutinariamente y nicamente 3 disponen de planes de cribado para la deteccin precoz de pacientes con riesgo de EPOC. Para ser positivos, varias experiencias resultan interesantes. Los resultados preliminares del comentado plan de mejora de Navarra son muy esperanzadores. En Baleares se comenzaron hace unos aos varios estudios en diferentes procesos respiratorios. En concreto, se intent tambin la deteccin oportunista mediante espirometra de pacientes con EPOC en sujetos fumadores [36], encontrando, entre 212 pacientes (con 179 espirometras aceptables, ms del 80%), un 22,5% de nuevos diagnsticos de EPOC, 48,7% en estadio I y 41% en estadio II. Son datos muy interesantes, puesto que son pacientes en los que se puede intervenir precozmente para evitar su deterioro. Pero lo ms interesante es que hace 10 aos se puso en marcha un ambicioso proyecto formativo en enfermedades respiratorias, y uno de sus ejes principales (adems de la prevencin del tabaquismo) era buscar la mxima calidad de las espirometras [37]. Textualmente (con permiso de los autores): A partir de la introduccin de espirmetros en la totalidad de los centros de salud de Baleares en el marco del Plan de Asma Infantil de las Baleares durante el ao 2007, y como continuacin al plan de implantacin de espirometra en atencin primaria en vigor desde el ao 2001, se dise un plan de evaluacin y control para asegurar la calidad de las espirometras realizadas segn las normativas vigentes y el mantenimiento de las actividades de manera eficiente. Este plan intenta garantizar la formacin continuada de mdicos y enfermeras y el mantenimiento de tcnicos expertos en la realizacin de espirometras en atencin primaria, as como el mantenimiento de los aparatos

y la facilitacin de recursos necesarios para el desarrollo de la actividad. Como puede verse, el plan de mejora se sigue desde hace aos, pero debe ser peridicamente revisado para mantener los mejores resultados posibles.
Su nivel es avanzado, de forma que actualmente dicen: La evaluacin realizada por nuestro grupo [el de respiratorio de Baleares, grupo integrado en semFYC], los distintos indicadores diseados, el anlisis de incidentes crticos y otros mtodos de control nos permiten detectar que las necesidades relacionadas con esta actividad en los centros de salud de nuestra comunidad autnoma son continuadas y precisan un acercamiento personalizado en cada uno de los centros, dependiendo del nivel de formacin y el grado de implicacin de sus profesionales, del mantenimiento de los aparatos, de la organizacin de las agendas y de las actividades de autoevaluacin y formacin que se desarrollan en cada uno, entre otras.

Los objetivos que se marcan el ao 2010 para realizar durante el 2011 (con su correspondiente cronograma) son: 1. Realizacin de espirometras en todos los centros de salud de la comunidad por tcnicos formados adecuadamente segn el modelo formativo propuesto en nuestro plan, tanto en poblacin adulta como en poblacin peditrica. 2. Aumentar el nmero total de espirometras realizadas en el mbito de estudio. 3. Mejorar la calidad media de las espirometras realizadas en el mbito de estudio. Y las actividades a realizar para conseguir estos objetivos seran: 1. Talleres de formacin de tcnicos en espirometra que garanticen la correcta realizacin de espirometras de calidad en cada uno de los centros de nuestro mbito.

Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

2. Talleres de formacin de formadores en interpretacin de espirometra. 3. Identificacin de un responsable mdico y otro de enfermera responsables del mantenimiento de los aparatos y la organizacin de las agendas en cada uno de los centros y que permita mejorar el nivel de formacin y el grado de implicacin de sus profesionales, as como mejorar la autoevaluacin de las pruebas realizadas y las actividades de formacin interna. 4. Ajuste a las necesidades detectadas en cada uno de los centros, teniendo en cuenta las peculiaridades existentes y los recursos.
Todo ello con sus indicadores correspondientes, necesarios para la posterior evaluacin, obligada para mantener el ciclo de mejora de la calidad. Fruto de sus buenos resultados, el plan puede avanzar en sus objetivos, esta vez para 2012.

territorial del SNS a la estrategia EPOC. Los resultados de nuestro proyecto cumplieron los indicadores diseados para su evaluacin. No obstante, la presentacin de las pruebas realizadas en los centros de salud en un formato analgico, con escasas posibilidades de monitorizacin, provoca serias dificultades para evaluar de manera efectiva el cumplimiento de nuestro objetivo final y prioritario: la realizacin de espirometras de calidad en nuestro mbito.

La ventana de oportunidad
La estrategia en EPOC de las Islas Baleares surge en el marco de desarrollo de la Estrategia de EPOC del Sistema Nacional de Salud y establece entre los objetivos prioritarios dentro del apartado de prevencin y deteccin precoz de la enfermedad el siguiente: 1.2.2. Definir el proceso comn de deteccin precoz mediante espirometra en atencin primaria y su integracin en la historia clnica. Se establecer de forma comn para todos los centros de salud un protocolo especfico que defina: Los criterios bsicos para la estandarizacin de la espirometra, que incluirn aspectos como la calibracin, criterios de aceptabilidad de la prueba, nmero de intentos, o criterios de reproducibilidad. Criterios organizativos incluyendo circuitos, modo de citacin, agendas o capacitacin de los profesionales para la realizacin de la prueba y su interpretacin. Se desarrollar la integracin de seales procedentes de espirmetros en la historia clnica electrnica. Se desarrollar, en el proyecto historia de salud, dentro de la gestin integrada de proceso EPOC, una aplicacin por la que se recogern todas las espirometras. Adems de permitir el desarrollo de los objetivos de deteccin precoz de EPOC elaborados

Este plan intenta garantizar los siguientes puntos:

La formacin continuada de mdicos y enfermeras de atencin primaria. El mantenimiento de tcnicos expertos en la realizacin de espirometras en todos y cada uno de los centros de salud. El mantenimiento de los aparatos. La evaluacin continuada de la calidad de las pruebas en el marco de un proceso continuado de control de calidad.

Situacin actual en las Islas Baleares

Para mejorar este proceso, durante el ao 2010 se llev a cabo un programa formativo que adems permiti identificar a los profesionales (mdicos y enfermeras) responsables de la actividad en cada centro de salud. Los recursos necesarios para la consecucin de dicho programa formativo y de seleccin de responsables se efectu mediante financiacin especfica otorgado por el consejo inter-

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9 American Thoracity Society (ERS/ATS), los parmetros espiromtricos (FVC, FEV1, flujo espiratorio pico [PEF], tiempo espirado, etc.), los costes asociados y el impacto sanitario en cuanto a flujo de pacientes y potencialidad de la telemedicina. Datos preliminares iniciales demuestran la efectividad de la aplicacin de la telemedicina para mejorar el entrenamiento de los profesionales de AP y el mantenimiento de los resultados de calidad, constituyendo una herramienta importante para el soporte de la continuidad asistencial. Entre los datos de calidad de las espirometras (valoradas por dos personas del grupo vasco de enfermedades respiratorias de semFYC, con una concordancia interobservador entre ellos muy buena para la reproducibilidad y diagnstico del patrn y buena para la aceptabilidad ndice de Kappa de 0,948, 0,87 y 0,77, respectivamente), entre las catalogadas como deficiente maniobra destaca el elevado nmero de curvas cuyo tiempo de espiracin era corto (42%), lo que provocaba un alto nmero de diagnsticos de restriccin pulmonar.

en la Estrategia EPOC, este proyecto desarrolla tambin objetivos vinculados al desarrollo de nuevas tecnologas en el tratamiento de la EPOC, que son por s mismos uno de los objetivos prioritarios de la Estrategia y que permiten a su vez la posibilidad de alcanzar otras metas en el manejo de los pacientes con EPOC estable, en las exacerbaciones y en fases avanzadas de la enfermedad, mediante la interoperabilidad y el trabajo en plataformas comunes de todos los implicados en el cuidado de estos pacientes.
De esta forma, en Baleares todos los profesionales se han formado en la realizacin de espirometras, en todos los centros existe un responsable mdico y otro de enfermera encargados del control de calidad, con sus funciones especficas, cada maana se calibran los espirmetros (Datospir 120), la mayora de los centros realizan espirometras de calidad cada da, y todo ello est permitiendo aumentar el nmero de diagnsticos realizados correctamente. La relacin de los proyectos en marcha sera demasiado amplia para la extensin de este captulo. Pero es til conocer que experiencias similares se estn realizando en Aragn, Asturias, Galicia, Valencia (pionera en la puesta en marcha de un programa integral para el tratamiento del paciente con EPOC fruto de las recomendaciones de la Estrategia Nacional), Andaluca o Pas Vasco. Precisamente en el Pas Vasco se han realizado varios trabajos que evalan la eficacia y los costes de un programa para garantizar la calidad de la espirometra forzada en AP y analizar el impacto de la herramienta de teletrabajo para potenciar la atencin sanitaria en las fases iniciales de la EPOC. Se analizaron 12.000 exploraciones durante el periodo de observacin (beca FIS), 8.000 de intervencin y 4.000 de control. Se controla la calidad de la espirometra segn criterios de la European Respiratory Society y de la

Estudio multicntrico
Fruto de estas experiencias est en marcha el Estudio multicntrico para el anlisis de la efectividad de la telemedicina en programas para asegurar la calidad de las espirometras, que se realiza entre el Hospital de Cruces (Bilbao) y 15 centros de salud con los objetivos especficos de evaluacin siguientes: Eficacia y utilidad de la aplicacin de telemedicina en control de calidad de la espirometra forzada en atencin primaria. Potencialidades de la aplicacin de la telemedicina a nivel de formacin continuada y en el desarrollo de atencin integrada de los pacientes con enfermedades respiratorias. Grado de satisfaccin de los tcnicos profesionales.

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Mdulo 3 Espirometra y otras pruebas funcionales respiratorias

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Grado de satisfaccin de los mdicos de atencin primaria en la calidad de espirometras forzadas realizadas en sus centros de atencin primaria. Incluye distintas fases: a) periodo de formacin; b) periodo de instalacin y puesta en marcha de la aplicacin informtica definitiva; c) periodo de implementacin; d) periodo de consolidacin; e) funcionalidad de la aplicacin y los equipos de medicin; f) variables espiromtricas; g) esquema de control de calidad de las mediciones de la funcin pulmonar; h) evaluacin del grado de satisfaccin de los usuarios de la aplicacin, e i) evaluacin de la integracin global del proyecto. Entre los datos ya valorados de formacin de los profesionales de los centros de salud destaca que al entrar en el proyecto el porcentaje de espirometras correctas fue del 56,8%. Nueve meses despus de la intervencin formativa, este porcentaje aument hasta el 83,3%.

Conclusin
Podemos concluir diciendo que, una vez conseguida la colaboracin de las instituciones correspondientes, la mayora de las actuaciones en AP giran en torno a los objetivos perseguidos por estos proyectos: mejorar la formacin de los profesionales, tanto mdicos como diplomados en enfermera, organizar el circuito y clarificar los responsables del control de calidad de las espirometras en cada centro de salud y avanzar en su registro informatizado. Es ms que probable que todas estas actuaciones llevarn, en no demasiado tiempo, al fin deseado por todos, mejorar la situacin actual de la espirometra en AP en Espaa.

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Parte TERICA La espirometra en atencin primaria

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