Petunjuk Pengisian Formulir 1a

Mohon diisi / ditulis menggunakan huruf Kapital (huruf besar) dengan tulis tangan atau mesin ketik

No

Uraian

Cara Pengisian/Penulisan
diisi dengan Silang (X) atau Centrang (). Pilih salah satu.

Bagian I Identitas Tenaga Kerja 1 Pada kolom bagian atas sebelah

kanan terdapat tulisan Pendaftaran Baru dan Perubahan Data

2 Apakah

sebelumnya anda menjadi peserta Jamsostek?

sudah Jika Belum menjadi peserta diisi dengan Silang (X) pada lingkaran "belum" atau Centrang (), dan jika Sudah diisi dengan Silang (X) atau Centrang () pada lingkaran "sudah". diisi Nomor KPJ 11 (sebelas) digit dengan lengkap, benar dan jelas sesuai yang tertera pada KPJ di kolom yang disediakan, jika mempunyai KPJ lebih dari 1 (satu) kolom tersebut tetap diisi dengan lengkap, benar dan jelas sesuai yang tertera pada KPJ. Nama Perusahaan diisi dengan nama perusahaan tempat bekerja saat ini dengan lengkap, benar dan jelas. Jika mempunyai Nomor Induk Karyawan (NIK) diisi dengan lengkap, benar dan jelas sesuai yang tertera pada kartu NIK. Jika mempunyai nama unit kerja diisi dengan benar dan jelas, dimana tempat /domisili yang bersangkutan bekerja di perusahaan (kantor pusat, kantor cabang atau unit lainnya) disesuaikan kondisi masing-masing perusahaan. Jika mempunyai kode unit kerja diisi dengan benar dan sesuai yang bersangkutan bekerja di perusahaan tersebut. Nama tenaga kerja harus diisi nama depan, nama tengah dan nama belakang dengan benar dan jelas sesuai identitas diri (KTP / Paspor). Tempat tanggal lahir diisi dengan benar dan jelas sesuai identitas diri. Misal : Jika tanggal lahir 8 Juni 1965, maka ditulis :
08 06 1965

3 Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Bila sudah menjadi peserta Jamsostek

KPJ anda:

4 Nama Perusahaan 5 Nomor Induk Karyawan

6 Nama Unit Kerja

7 Kode Unit Kerja 8 Nama Lengkap Tenaga Kerja

9 Tempat/Tanggal Lahir

10 Pendidikan terakhir 11 Jenis Kelamin 12 Status Pernikahan 13 Golongan Darah

Pendidikan terakhir diisi dengan Silang (X) atau Centrang () sesuai pendidikan/ijazah terakhir. Jenis kelamin diisi dengan Silang (X) atau Centrang (). Status pernikahan diisi dengan Silang (X) atau Centrang (). Golongan darah diisi dengan Silang (X) atau Centrang ().

Page 1 of 6

Petunjuk Pengisian Formulir 1a

Mohon diisi / ditulis menggunakan huruf Kapital (huruf besar) dengan tulis tangan atau mesin ketik

No

Uraian

Cara Pengisian/Penulisan
Kewarganegaraan diisi khusus untuk warga negara asing. Identitas diri diisi memilih salah satu dengan Silang (X) atau Centrang () pada lingkaran. Nomor identitas diri diisi dengan lengkap, benar dan jelas sesuai identitas tersebut diatas. Masa berlaku sampai dengan diisi sesuai identitas diri. NPWP diisi 15 (lima belas) digit tanpa disertai tanda baca . (titik) atau - sesuai dengan kartu NPWP dari Kantor Pelayanan Pajak. Nama ibu kandung diisi dengan lengkap, benar dan jelas tanpa gelar. Alamat lengkap diisi dengan lengkap, benar dan jelas sesuai identitas diri (KTP / Paspor ). Alamat surat menyurat, kota, RT/RW dan Kode Pos diisi dengan lengkap, benar dan jelas. Kolom pertama diisi kode area selanjutnya nomor telepon rumah atau tempat tinggal. Kolom pertama diisi kode area selanjutnya nomor telepon kantor tempat bekerja dan nomor Ext. Diisi nomor telepon genggam (handphone). Alamat email utama yang sering digunakan. Centrang () atau silang (X) pada lingkaran alamat yang digunakan untuk surat menyurat.

14 Kewarganegaraan 15 Identitas Diri 16 Nomor Identitas Diri 17 Berlaku s/d 18 NPWP

19 Nama Ibu Kandung

20 Alamat Lengkap

21 Alamat Surat Menyurat

22 No. Telepon Rumah

23 No. Telepon Kantor 24 No. HP 25 Alamat E-mail 26 Surat Menyurat ke

Rekening bank yang dimiliki

27 Nama Bank 28 Cabang 29 Nomor Rekening Bank 30 Atas Nama

Nama Bank yang menerbitkan rekening anda, ditulis dengan benar dan jelas. Nama Kantor Cabang Bank penerbit rekening anda, ditulis dengan benar dan jelas. Nomor rekening Bank anda ditulis dengan benar dan jelas. Nama pemilik rekening anda ditulis dengan benar dan jelas.

Page 2 of 6

Petunjuk Pengisian Formulir 1a

Mohon diisi / ditulis menggunakan huruf Kapital (huruf besar) dengan tulis tangan atau mesin ketik

No

Uraian

Cara Pengisian/Penulisan
Diisi nama anggota keluarga sesuai dengan yang tercantum di Kartu Keluarga (KK). Terdapat 4 (empat) baris yang bisa diisi, untuk diisi dengan nama istri/suami dan nama anak pertama hingga anak ke-3 Diisi tanggal lahir masing-masing anggota keluarga dengan menggunakan angka : 2 angka untuk tanggal, 2 angka untuk bulan, dan 4 angka untuk tahun. Misal : Jika tanggal lahir 8 Juni 1965, maka ditulis : 1965 08 06 Diisi jenis kelamin masing-masing anggota keluarga dengan huruf L untuk laki-laki, dan huruf P untuk perempuan. Diisi golongan darah masing-masing anggota keluarga, apakah O, A, B, ataupun AB Diisi dengan centrang () atau silang (X) jika terjadi perubahan pada lingkaran, jika tidak ada perubahan status dikosongkan.

Bagian II : Susunan Keluarga

31 Nama Anggota Keluarga

32 Tanggal Lahir

33 Jenis Kelamin

34 Golongan Darah

35 Keterangan

Bagian III : Fasilitas Kesehatan yang Dipilih

36 Nama dan alamat fasilitas kesehatan Diisi dengan nama dan alamat fasilitas kesehatan yang dipilih oleh

tenaga kerja untuk Balai Pengobatan Umum, Balai Pengobatan Gigi, dan Rumah Bersalin
37 Cap Jempol Kiri 38 Tanda Tangan Tenaga Kerja 39 Pas foto 2x3

Cap jempol kiri tenaga kerja Tanda tangan dengan tidak melewati batas kotak yang disediakan. Pas foto hitam putih atau berwarna ukuran 2 x 3.

Page 3 of 6

Petunjuk Pengisian Formulir 1a

Mohon diisi / ditulis menggunakan huruf Kapital (huruf besar) dengan tulis tangan Pulpen warna Hitam atau mesin ketik.

No

Uraian

Cara Pengisian/Penulisan

Bagian I Identitas Tenaga Kerja 1 Pada kolom bagian atas sebelah

Diisi dengan Silang (X) atau Centang () pada lingkaran. Pilih salah kanan terdapat tulisan Pendaftaran satu. Baru dan Perubahan Data sebelumnya anda menjadi peserta Jamsostek ? sudah Jika Belum menjadi peserta diisi dengan Silang (X) pada lingkaran "belum" atau Centang (), dan jika Sudah diisi dengan Silang (X) atau Centang () pada lingkaran "sudah". diisi Nomor KPJ 11 (sebelas) digit dengan lengkap, benar dan jelas sesuai yang tertera pada KPJ di kolom yang disediakan, jika mempunyai KPJ lebih dari 1 (satu) kolom tersebut tetap diisi dengan lengkap, benar dan jelas sesuai yang tertera pada KPJ. Nama Perusahaan diisi dengan nama perusahaan tempat bekerja saat ini dengan lengkap, benar dan jelas. Jika mempunyai Nomor Induk Karyawan (NIK) diisi dengan lengkap, benar dan jelas sesuai yang tertera pada kartu NIK. Jika mempunyai nama unit kerja diisi dengan benar dan jelas, dimana tempat /domisili yang bersangkutan bekerja di perusahaan (kantor pusat, kantor cabang atau unit lainnya) disesuaikan kondisi masing-masing perusahaan. Jika mempunyai kode unit kerja diisi dengan benar dan sesuai yang bersangkutan bekerja di perusahaan tersebut. Nama tenaga kerja harus diisi nama depan, nama tengah dan nama belakang dengan benar dan jelas sesuai identitas diri (KTP / Paspor). Tempat tanggal lahir diisi dengan benar dan jelas sesuai identitas diri. Misal : Jika tanggal lahir 8 Juni 1965, maka ditulis :
08 06 1965

2 Apakah

3 Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Bila sudah menjadi peserta Jamsostek

KPJ anda :

4 Nama Perusahaan

5 Nomor Induk Karyawan

6 Nama Unit Kerja

7 Kode Unit Kerja 8 Nama Lengkap Tenaga Kerja

9 Tempat/Tanggal Lahir

10 Pendidikan terakhir

Pendidikan terakhir diisi dengan Silang (X) atau Centang () pada lingkaran sesuai pendidikan/ijazah terakhir. Jenis kelamin diisi dengan Silang (X) atau Centang () pada lingkaran. Status pernikahan diisi dengan Silang (X) atau Centang () pada lingkaran.

11 Jenis Kelamin 12 Status Pernikahan

Page 4 of 6

Petunjuk Pengisian Formulir 1a

Mohon diisi / ditulis menggunakan huruf Kapital (huruf besar) dengan tulis tangan Pulpen warna Hitam atau mesin ketik.

No

Uraian

Cara Pengisian/Penulisan
Golongan darah diisi dengan Silang (X) atau Centang () pada lingkaran. Kewarganegaraan diisi khusus untuk warga negara asing. Identitas diri diisi memilih salah satu dengan Silang (X) atau Centang () pada lingkaran. Nomor identitas diri diisi dengan lengkap, benar dan jelas sesuai identitas tersebut diatas. Masa berlaku sampai dengan diisi sesuai identitas diri. NPWP diisi 15 (lima belas) digit tanpa disertai tanda baca . (titik) atau - sesuai dengan kartu NPWP dari Kantor Pelayanan Pajak. Nama ibu kandung diisi dengan lengkap, benar dan jelas tanpa gelar. Alamat lengkap diisi dengan lengkap, benar dan jelas sesuai identitas diri (KTP / Paspor ). Alamat surat menyurat, kota, RT/RW dan Kode Pos diisi dengan lengkap, benar dan jelas. Kolom pertama diisi kode area selanjutnya nomor telepon rumah atau tempat tinggal. Kolom pertama diisi kode area selanjutnya nomor telepon kantor tempat bekerja dan nomor Ext. Diisi nomor telepon genggam (handphone). Alamat email utama yang sering digunakan. Centang () atau silang (X) pada lingkaran alamat yang digunakan untuk surat menyurat.

13 Golongan Darah 14 Kewarganegaraan 15 Identitas Diri

16 Nomor Identitas Diri 17 Berlaku s/d 18 NPWP

19 Nama Ibu Kandung

20 Alamat Lengkap

21 Alamat Surat Menyurat

22 No. Telepon Rumah

23 No. Telepon Kantor

24 No. HP 25 Alamat E-mail 26 Surat Menyurat ke

Rekening bank yang dimiliki

27 Nama Bank 28 Cabang 29 Nomor Rekening Bank 30 Atas Nama

Nama Bank yang menerbitkan rekening anda, ditulis dengan benar dan jelas. Nama Kantor Cabang Bank penerbit rekening anda, ditulis dengan benar dan jelas. Nomor rekening Bank anda ditulis dengan benar dan jelas. Nama pemilik rekening anda ditulis dengan benar dan jelas.

Page 5 of 6

Petunjuk Pengisian Formulir 1a

Mohon diisi / ditulis menggunakan huruf Kapital (huruf besar) dengan tulis tangan Pulpen warna Hitam atau mesin ketik.

No

Uraian

Cara Pengisian/Penulisan
Diisi nama anggota keluarga sesuai dengan yang tercantum di Kartu Keluarga (KK). Terdapat 4 (empat) baris yang bisa diisi, untuk diisi dengan nama istri/suami dan nama anak pertama hingga anak ke-3 Diisi tanggal lahir masing-masing anggota keluarga dengan menggunakan angka : 2 angka untuk tanggal, 2 angka untuk bulan, dan 4 angka untuk tahun. Misal : Jika tanggal lahir 8 Juni 1965, maka ditulis : 1965 08 06 Diisi jenis kelamin masing-masing anggota keluarga dengan huruf L untuk laki-laki, dan huruf P untuk perempuan. Diisi golongan darah masing-masing anggota keluarga, apakah O, A, B, ataupun AB Diisi dengan Centang () atau silang (X) jika terjadi perubahan pada lingkaran, jika tidak ada perubahan status dikosongkan. Cap jempol kiri tenaga kerja dengan menggunakan Bantalan Stempel warna biru. Tanda tangan dengan tidak melewati batas kotak yang disediakan. Pas foto hitam putih atau berwarna ukuran 2 x 3.

Bagian II : Susunan Keluarga

31 Nama Anggota Keluarga

32 Tanggal Lahir

33 Jenis Kelamin

34 Golongan Darah

35 Keterangan

36 Cap Jempol Kiri 37 Tanda Tangan Tenaga Kerja 38 Pas foto 2x3

Page 6 of 6