Metode pengkajian

Pengkajian yang vital pada pasien adalah riwayat pasien lengkap.informasi ini memberikan dasar untuk pengkajian fisik.keduanya,baik riwayat dan pengkajian fisik memberikan dasar bagi proses penmbrian keperawatan ini merupakan langkah awal untuk merumuskan dan mengembangkan sesuatau diagnosa keperawatan dan rncana keperawataan.

Riwayat pasien Pada situasi keperawatan kritis lama nya urutan dari riwyat standar memerlukan proses yang harus diselesaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien pasien yang sakit kritis.macamnya mungkin penting tergantung pada berat nya kondisi pasien. Keluhan utama Keluhan utama merupakan perfepsi pasien terhadap penyakit :seringkali juga meliputi catatan mengenai kemungkinan dari sumber sumber seseorang yang dapat dipercaya.

Identifikasi informasi Nama lengkap Tempat tinggal(alamat dan no telp.) Jenis kelamin Tanggal lahir dan umur Tempat lahir Asal suku bangsa dan eknik Status perkawinan atau orang terdekat Agama Pekerjaan Identifikasi nomor(nomor keamana sosial) Diagnose medis Pendidikan Riwayat penyakit sekarang Perjalanan penyakit sekarang Timbulnya masalah Tanggal timbulnya

Bentuk serangan(tiba-tiba atau bertahan) Faktor pencetus Gambaran keaadaan Lokasi Kualitas(desakan,sakit,rasa terbakar,tertekan) Kuantitas(intensitas,beratnya penyakit) Waktu dan frekuwensi(setiapi hari,periodic,terjadi terus menerus) Faktor penghilang atau pemberat(obat,latihan,tirah baring,psikoterapi) Lamanya Kejadian atau factor yang berhubungan(fenomena yang berhubungan dengan gejala) Efek pada gaya hidup Riwayat Kesehatan lalu Penyakit pada masa kanak-kanak Imunisasi Perawatan dirumah sakit terakhir Prosedur pembedahan terakhir Alergi Riwayat pengobatan(obat-obatan yang diberikan sekarang dan reaksi pemakaian yang berlebihan dan obat-obatan yang diresepkan pada masa lalu) Riwayat Keluarga Kecenderungan keluarga(hipertensi,kanker,penyakit alergi,gout,penyakit jantung) Gangguan keturunan(Huntingtons chorea,diabetes,anemia sel sabit penyakit dari

lingkungan(tuberculosis) Pola Hidup Diet Pola eliminasi Latihan Tidur Rekreasi Tembakau Alcohol

Obat-obatan Pola seksual Tinjauan sistem Umum Keadaan umum kesehatan Kelemahan Keringat malam Alergi Penuruna atau penambahan berat badan Kulit Perubahan pada warna,suhu,turgor,tekstur kulit,kelembaban Pertumbuhan Mengelupas/bersisik Luka memar Perdaran Lesi(lokasi) Pruritus Eksim Rambut Alopesia Perubahan dalam distribusi Warna rambut Penggunaan cat rambut Tekstur Kuku Warna Lekukan Rapuh Kepala Sakit kepala Trauma kepala Pingsan Kejang

Vertigo Hilang kesadaran Mata Lensa korektif atau kontak lensa Buta Presbiop Diplopia Miop(pandangan dekat) Hiperopi(pandangan jauh) Perubahan dalam ketajaman Glaucoma Katarak Kabur Pengkajian mat terkahir Telinga Kehilangan pendengaran Inspeksi telinga Bedah telinga Sakit telinga Tinnitus Vertigo Keluar cairan Alat prostetik Hidung Rhinitis Masalh sinus Keluar cairan Epistaksis Secret Funsi olfaktori Obtruksi Bersin Tetesan potnasal Frekwensi demam

Mulut dan tenggorok Masalah gigi Gusi(berdarah) Ekstraksi saat ini Gigi atau lapisan gigi Pe3ngkajian gigi terkahir Gangguan dalam rasa,menelan mengunyah Serak atau perubahan suara Sakit tenggorok Leher Nyeri Kaku Gerakan terbatas Pembesaran kelenjar Membesaran teroid Gondok Payu Dara Nyeri Pembesaran Benjolan Keluar cairan Ginekomastia Prosedur pembedahan Pengkajian payu dara sendiri Pernapasan Nyeri Nafas pendek Dispnea (saat istirahat atau saat kerja) Ortopnea Sputum (jumlah dan karakter) Bronkitis Pnemonea Tuberkolusis Pengkajian foto dada terakhir

Kardiovaskular Nyeri Palpitasi Tekanan darah Edema Napas pendek Intermitten claudication Batuk Ortopnea Penyakit arteri koronel Elektrokardiogram terakhir Gastroinestinal Nafsu makan Perubahan dalam berat badan Pola makan (kultur, agama, pembatassan, atau alergi) Mual , muntah Asites Nyeri abnomen Jaundis atau kuning Ulkus Perubahan dalam kebiasaan BAB Ostomi Kondisi rektal Perubahan feses Penggunaan katartik atau antasida Ginjal dan genitourinaria Nyeri panggul Pola urinaria Warna urin Poli urin Oliguria Nokturia Disuria BAK tiba-tiba (urgensia)

Ritensi Frekwensi Inkontinasia Wanita : Menarke (timbul, pola, jumlah, lamanya) Tanggal periode mentruasi terakhir Dismenorea cairan vaginal atau gatal Riwayat (grafida dan para , keguguran, aborsi, komplikasi) Menopause Tanggal dari papanicolaous smear terakhir dan hasilnya Pria : Perubahan ukuran skorotal Lesi Masalah prostat Impoten Pengkajian testicular sendiri Seksual ; Tidak nyaman Impoten Dorongan Fertilisasi, perubahan atau masalah Metode kontrasepsi Musculoskeletal Nyeri Kram Kaku Perubahan gerak rentang sendi atau keterbatasan Bengkak Kelemahan Neukrologik Perubahan prilaku Hilang kesadaran Perubahan minat atau afek Status mental

Kejang Tremor Gangguan bicara Para lisis Koordinasi Memori Hematopoetik Perdarahan atau kecendrungan luka memar Golongan darah Tranfusi dan reaksi Riwayat Rho (D) pemberian imun-globulin (RhoGAM) Anemia Terapi antikoagulan Ketidakseimbangan darah (keadaan umum tak normal karena adanya toksin dalam darah) Riwayat inspeksi Endokrin Riwayat pertumbuhan Diabetes Karakteristik seksual secara sekunder Penyakit tiroid Distribusi rambut intoleran suhu Rambut atau kulit kering

Daftar Pustaka

Talbot dan Marquardt. (2006). Pengkajian keperawatan kritis. Edisi 2. EGC. Jakarta.

Metode Pengkajian Keperawatan Untuk memenuhi salah satu tugas Ilmu Keperawatan Dasar lll

Disusun oleh kelompok 3 Desi Purnama Sari Julius Sudrajat Lilis Aisyah (1111080) (1111053) (1111055)

Okta Pianti Rukmana (1111061) Putra Adi Wibowo (1111064)

Yana Almansya (tidak mengerjakan) (1111079)

S1 keperawatan T.K 1B SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG 2012