IDOLA MEDICO LEGALIS

As falsas verdades em Medicina Legal

Prof. Dr. Marcos de Almeida "Todavia os mais mortais dos inimigos do conhecimento e que tm feito o maior mal verdade tm sido a peremptria adeso a uma autoridade e, mais especialmente, o estabelecimento de nossa crena sobre os ditames da antigidade". Sir Thomas Browne, em Pseudodoxia Epidemica, 1646 INTRODUO Sempre que focamos nosso juzo crtico sobre as grandes conquistas do conhecimento humano e, em particular, sobre as chamadas "teorias cientificamente comprovadas", verificamos que no fundo desse julgamento permanece um resduo problemtico. Na verdade, passado o perodo em que nos empolgamos com o xito da nova proposio e suas perspectivas, vamos aos poucos percebendo que algumas perguntas quedam-se irrespondidas. Nem mesmo nas ditas cincias exatas existem verdades universais, absolutas e definitivas, mas sim princpios objetivamente vlidos para o nvel contingencial dos conhecimentos, dentro de um plano ou sistema considerado. Foram aparentemente os fsicos, como um grupo (Planck, Einstein, Maxwell, De Broglie, Dirac), os primeiros a reconhecer o fato, ao estudar em profundidade o macro e o microcosmo, e a assumir a coragem de introduzir dentro de seu campo de estudos o que hoje conhecido por princpio da incerteza, proposto por Heisenberg, face perplexidade oferecida pela ambigidade de numerosos resultados na Fsica. Isso, de forma alguma, pode ser entendido como uma confisso de fracasso de seus mtodos experimentais, porem a constatao honesta de que muitas coisas no podem ser simplesmente explicadas dentro do atual estgio de conhecimento e abordadas pelo prisma da investigao usual. H que reformular certos conceitos enraizados em nossas mentes ao aceitar como unicamente vlido um padro de raciocnio lgico que nos foi legado por Aristteles, h mais de dois mil anos. Ele tem, obrigatoriamente, de ser posto de lado em algumas instncias como, por exemplo, ao tentar entender a teoria da relatividade sem o mecanicismo newtoniano, ou a compreender as atuais formulaes dualsticas e de simultaneidade sobre energia eletromagntica e partculas subatmicas, para no falar na complexidade maior dos fenmenos biolgicos ou entrar na esfera abstrata da ideao pura. Aps sair de um perodo de generalizada estagnao racional, ditada pela prevalente filosofia escolstica e reforada pelos meios de persuaso inquisitorial, os homens aparentam retornar a um tipo similar de acomodao paquidrmica, s que revestida de nova indumentria. Passou-se da imposio dogmtica das "verdades divinas", para a aceitao apriorstica de outro tipo de verdade - as verdades tcnico-cientficas - algumas j seculares enquanto outras reluzentemente novas, sem a salutar precauo das verificaes srias e constantes. Houve apenas como que uma transfigurao, uma substituio do Deus tomista por um Deus tecnocrata autoritrio, aps breve passagem pelo pedestal de um desejvel Deus cientista-filsofo-humanista.

Ns, particularmente, adotamos uma atitude de expectativa e dvida, quando tomamos conhecimento de que determinado fato foi "explicado em teoria" por reconhecida "autoridade no assunto", se ela no vem acompanhada da criteriosa anlise das observaes efetuadas e das provas estatisticamente reputadas necessrias para seu efetivo embasamento. A pergunta que sempre se impe no sobre quem chegou a tal concluso e sim sobre como se chegou concluso. Certa feita assistimos a um debate na TV inglesa em que um dos componentes da mesa declarou enfaticamente, de modo absolutamente pertinente, que a ele no interessaria a opinio de outro debatedor, de obesa e nobre aparncia, se ela fosse baseada somente no fato de que tal cidado era bisneto de Lorde Fulano-Sicrano e atual membro da Cmara dos Lordes. Nossa disposio de nimo exatamente igual para com as verdades apregoadas e, supomos, tenha se consolidado em nosso esprito por orientao paterna, cuja preocupao, entre outras, foi a de uma tentativa permanente de desantolhamento racional, de um processo liberalizante de dogmas e pr-julgamentos, sem perder de vista o sentido moral . Alm disso temos assistido com freqncia, queda de muitas "verdades" e continuamos a assistir. Infelizmente a humanidade , em que pese a afirmativa de que a memria um dos principais traos que a distingue dos animais inferiores, d mostras de t-la em dose abaixo daquela que seria recomendvel. A excessiva reverncia s "autoridades" embota a memria do homem e reduz seu senso crtico. Provavelmente no so muitos os que se lembram do que foi acenado por alguns precursores do Renascimento e dito com todas as letras por Francis Bacon em algumas de suas obras, embora de modo mais claro e ordenado no seu " Novum Organum". Em sntese Bacon preconizava o estabelecimento de uma nova ordem de verdades tendo como ponto basilar a investigao refletida da natureza sem interferncia de qualquer idia preconcebida. Para isso, no entanto, seria preciso erradicar, como etapa prvia, os conceitos falhos e errneos tidos e havidos, at ento como verdades irrefutadas. A etapa inicial foi denominada "pars destruans" e a posterior, que no significa necessariamente um recomeo do nada, foi chamada "pars construans". Tendo estabelecido suas bases, Bacon dividiu os erros e idias falhas existentes em quatro tipos ou categorias, aos quais deu o nome de "idola" ou dolos, em latim, lngua em que foi escrita a obra: 1) os "idola tribus", idias inerentes tribo, ou melhor, as idias inerentes prpria espcie humana e, portanto, conceitos vinculados espcie como um todo, de carter nitidamente atvico; 2) os "idola specus", tambm chamados de dolos das cavernas, e que tinham o significado de idias deformadas peculiares a cada ser humano individual, a cada pessoa em particular e que se acrescentavam aos conceitos da espcie; 3) os " idola fori", aos quais foi dada a conotao de concepes errneas transmitidas pelas pessoas atravs de conversas, de informaes, de discursos pblicos, em suma, a fixao das idias e tradies por intermdio da verbalizao das teorias em voga "no mercado"; e finalmente 4) os " idola theatri", ou idias que se consubstanciavam pelo sistema filosfico, pela palavra dos doutos, por intermdio e racionalizaes que procuravam encaixar os fatos observados no bojo de suas teorias e que Bacon entrevia como meras "encenaes" de verdades no comprovadas.

Alguns comentadores da obra de Bacon alegam que ele teria esquecido de fazer meno s idias de verdade aprendidas na escola e impostas pelos mestres, propondo, inclusive, o ttulo de "idola achademiae" para a categoria omitida. Quer nos parecer, todavia, que considerando a poca, Bacon incluiu de modo implcito esse tipo de "idola" entre os que ele denominou de "theatri" e, de certa maneira, entre os "fori". De qualquer forma torna-se irrelevante o reparo se atentarmos para que a filosofia de Francis Bacon tinha por princpio geral a abolio de quaisquer teorias firmadas em idias preconceituosas e que no fossem abordadas atravs de metodologia adequada, seguida de exaustivas avaliaes. Em resumo a proposio final incentivava uma abertura mental que permitisse ao homem abstrair-se de aspectos conceituais pr-impregnados e a ajuizar criticamente os fatos observados com limpidez total, atravs do enfoque convenientemente no distorcido, ao tipo, ao plano ou ao sistema dos fenmenos em questo. O propsito do presente trabalho por em evidncia o fato alarmante da presena de ilusrias "verdades", de representantes autnticos dos "idola" baconianos no campo da Medicina Legal. Essas teorias so tranqilamente aceitas como mtodos indisputados, quer por terem passado de livro para livro, sem serem verificadas suas autenticidades, quer pela honorabilidade conferida pelo tempo ou pelo nome do autor da afirmao, quer pelo entusiasmo precoce de um investigador face ao sucesso de nova tcnica extrapolada de experincias laboratoriais, quer por erro de perspectiva nas observaes. O que assusta em tudo isso no so os erros primeiros, provavelmente no intencionais, mas a perpetuidade dos mesmos pela aceitao pacfica e, muito especialmente, as decises judiciais nelas assentes e que continuaro a ocorrer, caso no sejam eles apontados. Convm igualmente assinalar que nosso escopo no momento apenas destacar alguns dos equvocos mais perpetrados e que tiveram como referncia, alm de trinta anos de prtica forense, de informaes pessoais e de trabalhos de investigadores criteriosos, os enganos cometidos por ns prprios, que so uma das maneiras mais profcuas de aprendizagem, quando honestamente reconhecidos e corrigidos.

1. O Ponto Crioscpico nas Mortes por Afogamento Grande nmero de legistas na rotina pericial continua a atribuir valor determinao do ponto crioscpico do plasma no diagnstico da morte por afogamento. Baseiam-se no que ainda hoje repetem vrios autores inspirados na experincia pioneira de Carrara, em 1990, que afogou ces em laboratrios aps fixar a mdia de -060C como ponto de congelamento do plasma normal dos mesmos. As oscilaes significantes para mais ou para menos desse ponto, indicariam morte por afogamento em gua doce e salgada respectivamente. Essas oscilaes, embora possam fornecer dados de valia a partir de sangue de indivduos recm-afogados, carecem de utilidade prtica na maioria dos casos de necroscopia, onde a regra no a precocidade no achado do corpo e, menos ainda, a realizao imediata da necroscopia. Nestas condies as tentativas efetuadas por vrios pesquisadores no revelaram a pretendida relao entre o tipo de afogamento e o ponto crioscpico, ou sequer entre este a realidade do afogamento.

A falha principal do mtodo reside na premissa de uma constante eletroltica para a parte srica do sangue dos indivduos vivos e na oscilao de sua concentrao molecular nos afogados, o que acarretaria conseqente modificao do ponto crioscpico, sabidamente dependente dessa concentrao. Ocorre que a medida direta do teor de eletrlitos em casos concretos mostrou resultados errticos e desapontadores que no podiam servir de apoio ao mtodo. Por outro lado, a considervel hemlise nos casos de afogamento em gua doce, acrescida da hemlise espontnea ps-mortal, a par dos eletrlitos liberados pelos tecidos e daqueles inevitavelmente existentes nas lagoas, rios e crregos onde acontecem os eventos (e que no so constitudos de lmpida gua destilada), contribuem para resultados totalmente diversos dos obtidos sob condies experimentais. Isso sem se falar no abaixamento significativo do plasma de cadveres autopsiados muitas horas aps a morte e cuja causa nata tinha a haver com afogamento. De toda a investigao sobre o mtodo proposto no limiar do sculo resultou a concluso de sua validade apenas nos poucos casos de necroscopia precoce.

2. Diagnstico Racial Antropomtrico de Restos Humanos Esqueletizados Outros elementos periciais que se nos afiguram como de utilidade duvidosa so os referentes ao diagnstico racial a partir de restos humanos esqueletizados, particularmente no Brasil, onde a miscigenao e a m nutrio so quase a regra. At agora ainda no nos foi convenientemente esclarecido o porqu da fixao de 3 faixas to precisamente limitadas para os vrios ndices e ngulos medidos, quando teria sido mais sensato deixar entre as faixas uma margem incaracterizada, na qual os valores pertencessem a ambos os grupos tnicos limtrofes. Quando as condies permitissem que somente poucas mensuraes pudessem ser efetivadas, esse critrio propiciaria uma concluso menos susceptvel a erros. Nos casos em que apenas 5 a 7 ndices e ngulos podem ser medidos e todos os valores incidem, por exemplo, na faixa atribuda a melanodermos, porm quase no limite da faixa dos leucodermos, estaremos nos arriscando forte possibilidade de alguns deles pertencerem efetivamente a leucodermos. Alis Arbenz, em brilhante e recente exposio demonstrou a necessidade de alentado nmero de medidas dos diversos ndices e ngulos disponveis para que se possa estimar, no a raa, mas a origem tnica e, ainda assim, em termos de probabilidade. No mundo atual e no Brasil em especial, pela diversidade dos tipos cranianos, notada inclusive entre os negros da frica, e pelos incontveis erros cometidos, muitos deles por ns prprios, julgamos o diagnstico racial baseado nos dados antropomtricos, um intil e trabalhoso exerccio de fico cientfica.

3. As Manchas de Tardieu no Diagnstico das Asfixias Que as petquias hemorrgicas descritas por Tardieu em relao s mortes por asfixia tm acentuado valor probabilstico coisa que no duvidamos. Contudo, saltar da para a concluso de que representam, por si ss, sinal patagnomnico, ultrapassar claramente a barreira do sensato.

Dois mecanismos so citados como responsveis pelo aparecimento das manchas. O primeiro representado pela permeao hemtica de setores de pequenos capilares sangneos, em conseqncia de leso anxica de seus endotlios. O outro expresso pela rotura da parede capilar em decorrncia da ao associada da hipertenso intravascular compensatria, com a acentuao da presso negativa intratorcica pelo esforo inspiratrio , acarretando sufuses a partir de vasos superficiais com pouca sustentao conjuntiva circundante. Entretanto, nenhuma das duas explicaes suficientemente satisfatria j que, se por um lado fisiopatologicamente inaceitvel leso endotelial anxica em to curto espao de tempo, pelo outro como poderia ser explicada a presena de petquias em localizaes tais como o septo tmico, o retro-peritneo e at mesmo o testculo? Essa discordncia ainda prevalente quanto ao mecanismo formador das manchas de Tardieu no autoriza porisso, uma ligao to peremptria e exclusiva das mesmas s asfixias. Alm do que no so poucas as ocasies em que a ocorrncia de petquias hemorrgicas na serosa dos rgos torcicos, acha-se dissociada do fenmeno asfxico. Vrios casos de infarto do miocrdio, toxemias endgenas, fenmenos alrgicos, discrasias sangneas, septicemias e outras entidades mrbidas, so alguns exemplos. Em contra partida existem numerosas casos documentados, dezenas por ns necropsiados, com toda uma comprovao circunstancial e factual (macroscpica e laboratorial) de indubitvel morte asfxica, sem a presena de uma nica mancha de Tardieu. O fato da possibilidade de petquias hemorrgicas situadas em locais equivalentes aos das manchas de Tardieu em mortes no asfxicas, parece j ser de aceitao de boa parte dos legistas. H todavia, a necessidade imperiosa de compreenso do inverso, isto , a conscientizao de que a ausncia de petquias no sinal excludente de morte tipicamente asfxica.

4. A Seqncia do Fenmeno de Rigidez Cadavrica Outra verdade perpetuada inexplicadamente nos livros de texto a de que o fenmeno cadavrico conhecido como "rigor mortis" apresenta, invariavelmente, uma seqncia cronolgica de instalao que obedece com fidelidade o sentido cfalo-podlico. incrvel que ainda seja ignorado o mecanismo da rigidez cadavrica ligado intimamente incapacidade de ressntese de ATP, parcialmente suprida pela reserva existente e pelo teor de glicognio muscular que se converte em cido ltico. Considerando esse fato bioqumico, pode-se afirmar sem receio que a ocasio do incio do processo bem varivel, na dependncia principalmente da reserva de glicognio do msculo e que a rigidez cadavrica fenmeno que se instala simultaneamente em toda a musculatura. O que sugere a ordem seqencial alegada, nada mais seno a bvia percepo do fenmeno em primeiro lugar nos grupos musculares de menor porte, os de maior volume requerendo inevitavelmente, maior margem de tempo para serem englobados por completo pelo processo. Imaginar uma outra razo um total desatino biolgico. Para no nos alongarmos em demasia suficiente dizer, para invalidar o critrio cfalo-podlico baseado na pura observao macroscpica, que em todos os cadveres por ns examinados em fase de enrijecimento, as articulaes do tornozelo apresentaram "rigor mortis" sem exceo antes da articulao coxo-femural, fato que pode ser constatado por qualquer necroscopista.

5. A Fluidez do Sangue nas Mortes Asfxicas ou Sbitas A to mencionada fluidez do sangue ou sua incoagulabilidade por perodo inusualmente longo nos casos de morte por asfixia, geralmente atribuda, entre outros fatores, concentrao de CO2 ,tem sido repetida com freqncia. A simples verificao de que no h diferena da coagulabilidade entre o sangue arterial e o sangue venoso de indivduos normais vivos, j deveria servir de alerta contra a validade de tal afirmativa. Ademais, a observao de casos de morte claramente no asfxica com sangue apresentando acentuado grau de coagulao em autpsias relativamente precoces, autoriza-nos a por em suspeio tal alegao. De outra parte, simplesmente dissociar o fenmeno fluidez do fator asfixia, para associa-lo s mortes causadas por choque primrio ou secundrio, que produziriam um hipottico elemento fibrinoltico, como proposto por Mole, parece-nos igualmente inadequado. O nmero de casos reduzidos, a correlao estatisticamente no estabelecida, a no identificao at aqui de tal elemento, tornam a proposio alternativa mera especulao terica. Em resumo pode-se dizer que o mais comumente observado que, dentro do perodo usual aps a morte em que so realizados os atos necroscpicos (em torno de 10 horas) a intensidade do fenmeno de coagulao intravascular guarda, em regra, proporo direta com o tempo agnico pr-mortal.

6. A Equvoca Idia sobre a Cicatriz Cutnea O problema da cicatriz cutnea e sua avaliao em termos cronolgicos mais se assemelha a um tabu em Medicina Legal. So rarssimos os trabalhos que se atrevem a uma abordagem do assunto e, mesmo assim, de forma muito sumria, enquanto a maioria simplesmente prefere ignorar a matria. Os poucos a tocar no problema preferem seguir a linha ditada pelos patologistas limitando-se a mencionar que a cicatriz a princpio avermelhada, passando depois a rsea e tornando-se com o correr do tempo cada vez mais plida, branca e brilhante. Nas percias ningum se arrisca a ir alm da afirmao vaga de que a cicatriz recente ou no recente. Nem mesmo a expresso cicatriz antiga utilizada. Em trabalho anterior, baseado em estudos de Breatnach e usando um espectrofotmetro de reflexo que permitia o registro galvanomtrico de cicatrizes sob iluminao de 9 diferentes comprimentos de onda, demonstramos a factibilidade da estimativa, em termos numricos, da idade das cicatrizes. A par disso confirmamos a expectativa de uma repopulao melanocitria da epiderme da rea cicatricial, o que contraria a dita "progressiva palidez da cicatriz". Esta expresso, referida ainda hoje por respeitados livros de Medicina Legal e Patologia, um mito perpetuado h sculos, sem qualquer tentativa de verificao ou anlise que teria um carter extremamente saudvel. Foi demonstrado pelo trabalho citado, alm de qualquer dvida razovel, a falcia da palavra impressa nos tratados mais atuais, bem como ficou clara a possibilidade de avaliar a idade das cicatrizes cutneas, embora com margem de erro de cerca de dois anos. Isso ainda bem melhor do que contentar-se com o enunciado simplista e capaz de ser feito por qualquer leigo, de que uma cicatriz recente ou no recente, apoiado num subjetivo e pouco cientfico exame vista desarmada. Estudos esto sendo feitos para maior estreitamento da margem de erro, com o auxlio da microscopia para contagem do nmero de melancitos a fim de aumentar a confiabilidade da tcnica.

7. Sobre a Invalidade da Docimsia Hidrosttica na Putrefao Apesar da freqncia da utilizao da docimsia pulmonar hidrosttica nas percias de infanticdio, as autoridades mdico-legais continuam a enfatizar a necessidade de corroborar o teste atravs de outros exames, alm da excluso do mesmo nos casos em que existir putrefao. Entretanto, desde o sculo passado, Tamssia afirmava que o teste proposto por Galeno no era alterado pela putrefao, no que foi seguido por outros investigadores, dividindo as opinies em duas correntes. Em 1960 encetamos uma srie de experincias no sentido de verificar as razes de ambas as partes permitindo que se instalasse o fenmeno de putrefao em pulmes de crianas sabidamente natimortas. Os resultados dessa experincia, que totalizou 11 casos, no revelaram flutuao pulmonar em um caso sequer. Nos casos mais avanados chegou a ocorrer flutuao do corao e estruturas compactas do mediastino, permanecendo os pulmes sem flutuar, quer ntegros, quer fragmentados. Houve ocasies em que as estruturas pulmonares entraram em lise e ainda assim permaneceram no fundo do vaso. A impresso que temos , portanto a de que a putrefao, por si s, no invalida o teste, o que ficou reforado por diversas tentativas posteriores, em nmero de 26, sem que obtivssemos um caso sequer de flutuao decorrente da putrefao. Apesar do receio de parecermos dogmticos, cremos que a no confiabilidade do teste hidrosttico em conseqncia da ao do fenmeno putrefativo outro conceito falso de verdade a ser escoimado da Medicina Legal, ou pelo menos a ser posto em dvida, caso as quase 4 dezenas de casos por ns verificados, acrescidos dos 52 casos testados por Ogston no forem julgados suficientes.

CONCLUSO bvio que nem todos os falsos critrios em que se apoiam muitos dos exames e assertivas ainda recobertos do "sagrado manto do tempo e da autoridade" foram abordados nessa exposio, por absoluta falta de espao. Cremos todavia, que a inteno precpua de alertar para a efetiva existncia de "idola" na prtica da Medicina Legal deva ter sido alcanada. preciso que no nos esqueamos da permanente lio que Bacon nos ensina da longnqua distncia de 3 sculos. E sobretudo oportuna a palavra de outro ilustre investigador do sculo atual, Ramon y Cajal, que adverte que "o cientista deve preocupar-se menos com a doutrina ou credo filosfico e mais com os critrios de verdade e o aparelhamento crtico que compem os princpios da filosofia, pois com o exerccio desses princpios adquirir flexibilidade e sagacidade, e aprender a desconfiar da aparente certeza dos mais subjugadores sistemas cientficos".

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