PEMBAHASAN

Definisi Ulkus tekan sering disalahartikan dengan ulkus tekan. Ulkus tekan berasal dari bahasa Latin yang artinya berbaring. Ulkus tekan berarti ulkus yang timbul akibat tekanan yang disebabkan oleh berat tubuh, berbeda dengan ulkus decubitus yang merupakan ulkus yang disebabkan oleh posisi decubitus saja. Ulkus tekan memiliki beberapa istilah lain: bedsores, pressure sores. Ulkus tekan merupakan suatu kerusakan kulit atau jaringan yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, sebagai dampak dari tekanan yang berlebihan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.

Epidemiologi Ulkus tekan merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia. Di negara-negara maju, prosentase terjadinya ulkus tekan mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan.

Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi ulkus tekan karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain: Berkurangnya jaringan lemak subkutan Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin Menurunnya efisiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.

FaktorPredisposisi Ulkus tekan disebabkan oleh tekanan yang tidak teratasi, baik itu berupa tekanan besar dalam waktu tidak terlalu lama atau pun tekanan kecil-sedang dalam waktu lebih lama. Tekanan ini mengganggu aliran darah sehingga menurunkan suplai oksigen dan nutrisi kejaringan. Lokasi paling umum yang sering terkena ulkus ini adalah pada bagian siku, pinggang, tumit, mata kaki, bahu, punggung, dan belakang kepala. Ulkus ini biasanya mengancam individu yang mengalami imobilisasi. Umumnya terjadi pada orang lanjut usia (di atas 65 tahun) dan orang muda yang mengalami gangguan neurologis.

FaktorResiko Faktor risiko terkait dengan ulkus tekan: i. Orang yang tidak mampu merasakan nyeri. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bias menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri. ii. iii. Orang yang imobilisasi (misalnya lumpuh, dipasung) Orang yang malnutrisi. Mereka yang kekurangan gizi tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna.

SKOR NORTON UNTUK MENGUKUR RISIKO ULKUS TEKAN.

NAMA PENDERITA Kondisi fisik umum: Baik Lumayan Buruk Sangat buruk Kesadaran: Komposmentis Apatis Konfus/Soporis Stupor/Koma Aktivitas : Ambulan Ambulan dengan bantuan Hanya bisa duduk Tiduran Mobilitas : Bergerak bebas Sedikit terbatas Sangat terbatas Tak bisa bergerak Inkontinensia : Tidak Kadang-kadang Sering Inkontinentia urin Sering Inkontinentia alvi dan urin skor total SKOR 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 TANGGAL

Risiko ulkus tekan jika skor total 14

Gejala Ulkus decubitus kebanyakan menyebabkan nyeri dan gatal-gatal; tetapi jika terdapat gangguan pada indera perasa, ulkus yang dalam pun tidak akan menimbulkan nyeri. Jika kulit terluka atau robek maka akan timbul infeksi. Karakteristik penampilan klinis dari ulkus tekan dapat dibagi sebagai berikut; Derajat I Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Derajat II Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, degan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit.

Derajat III

Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan menggaung, berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau.

Derajat IV

Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi.

Diagnostik Pemeriksaan Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya. Beberapa pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah : 1. Kultur dan analisis urin Kultur ini dibutuhkan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis. 2. Biopsi Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

3. Pemeriksaan Darah Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis. 4. Keadaan Nutrisi Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein level, 5. Radiologis Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X, scan tulang atau MRI.

Komplikasi Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain: Infeksi, sering bersifat multibakterial, baik yang aerobik ataupun anerobik. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik. Sepsis Anemia. Hipoalbuminemia. Kematian

Pencegahan Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar.

Tindakan pencegahan dapat dibagi atas a) Umum : o Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya. o Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. b) Khusus : o Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. o Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losion yang mengandung alcohol. o Menggunakan alat untuk menurunkan tekanan seperti bantal kepala, bedak, pad. o Meningkatkan status kesehatan penderita secara umum dengan koreksi anemia, hipoalbuminemia, nutrisi dan hidrasi yang cukup, vitamin dan mineral

Pengobatan Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain: a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.

Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus. b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan H202 3% dan NaC10,9%,larutan plasma dan larutan Povidon serta larutan antiseptik lainnya. c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :
1. 2.

Sharp debridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain). Enzymatic fibrinolitik). debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik, dan

3.

Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilas-an, kompres dan hidroterapi)

d. Menurunkan dan mengatasi infeksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.

e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : o Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO4). o Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular. o Radiasi infra merah,short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi. o Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus. f. Tindakan bedah tindakan ini selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap g. Fisio terapi Tujuan: 1. Mengurangi Spasme otot 2. Pencegahan kontraktur Cara : Positioning and Turning Exercise Pasif dan Aktif

Berdasarkan tingkat ulkusnya: 1. Ulkus derajat I Kulit yang kemerahan dibersihkan dengan air hangat, sabun, lotion, kemudian dimassase 2-3x sehari 2. Ulkus derajat II Daerah yang mengalami ulkus digesek es dan dihembuskan dengan udara hangat bergantian untuk merangsang sirkulasi, diberikan salep topical untuk merangsang jaringan granulasi. Namun penggantian ini jangan terlalu sering karena dapat merusak pertumbuhan jaringan yang diharapkan 3. Ulkus derajat III Usahakan luka bersih dari eksudat yang mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehingga permeable untuk masuknya udara dan oksigen dan penguapan. Menjaga kelembaban udara untuk membantu regenerasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat diberikan cairan NaCl fisiologis. Pemberian antibiotik sistemik juga diperlukan 4. Ulkus derajat IV Semua langkah di atas ditambah dengan necrotomy debridement, membutuhkan transplantasi kulit setempat. Angka mortalitas mencapai 40 %.