Componente Normativo Neonatal CONASA

Componente Normativo Noenatal
Proseso de Normatizacin del SNS Subcomisin de Prestaciones de SNS Componente Normativo Materno-Neonatal
Agosto del 2008
Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA Dr. Ernesto Torres Tern SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Carlos Velasco Enrquez
SUBSECRETARIO PARA LA EXTENCIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIN DEL SNS Dr. Walter Torres I. LDER DE SALUD DE LA NIEZ
Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang C. Ministra de Salud Pblica Presidenta del Directorio del CONASA Ec. Jeannette Snchez Ministra de Inclusin Econmica y Social Ec. Ramiro Gonzlez Presidente Consejo Directivo del IESS Dr. Guido Tern Mogro Delegado Director General del IESS Dra. Carmen Laspina Directora General de Salud Dr.Marco Alvarez Delegado AFEME Dr. Ivn Tinillo Representante de Gremios Profesionales Dr. Paolo Marangoni Representante de la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Carlos Arreaga Representante de SOLCA CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga Representante de la Fuerza Pblica
Ing. Jaime Guevara Blaschke Presidente de CONCOPE Sr. Jonny Tern Presidente de AME Dr. Alfredo Barrero Representante de Entidades de Salud Privadas con fines de lucro Dr. Nelson Oviedo Representante de Entidades de Salud Privadas sin fines de lucro Ab. Marianela Rodriguez Representante Gremios de los Trabajadores Dr. Jorge Luis Prosperi Representante OPS/OMS en el Ecuador Dra. Mercedes Borrero Representante UNFPA en el Ecuador Dr. Juan Vasconez Oficial de Salud de UNICEF Dr. Hugo Noboa Director Ejecutivo CONASA
Colaboradores
Dra. Rocio Caicedo FUNBBASIC Dra. Mara Elena Caiza Ministerio de Salud Pblica Dra. Lilian Caldern Coordinadora Tcnica del Consejo Nacional de salud Lcda. Mariana Calvache Hospital Enrique Garcs Dra. Patricia Coral rea 3 Quito Lcda. Carmen Cornejo Hospital de Nios Baca Ortiz Quito Dra. Mirian Droira Hospital Quito No. 1 de la Polica Nacional Dra. Susana Dueas Hospital San Lus de Otavalo Dra. Mara de Lourdes Fruxone Hospital Enrique C. Sotomayor CRNL. CSM. DR. Marcelo Garca Delegado ISSFA Dr. Eduardo Garzn Hospital Pablo Arturo Surez Dra. Maritza Ghiang Hospital Francisco de Icaza Bustamanate Lcda. Martha Gordillo Hospital Baca Ortiz Lcda. Mara Teresa Granda Pontificia Universidad Catlica de Quito Dra. Susana Guijarro Servicio de Adolescentes de HGOIA
AUTORES Y EDITORES
Dr. Walter Torres Izquierdo Dra Lilin Caldern Dr. Alex Albornoz
COORDINADOR GENERAL DEL PROCESO DE REVISIN Y ACTUALIZACIN DE LAS NORMAS DEL COMPONENTE NEONATAL DE SALUD DE LA NIEZ
Dr. Walter Torres Izquierdo
PARTICIPANTES EN LA REUNIN NACIONAL DE REVISIN DE LA NORMA Y PROTOCOLOS DEL COMPONENTE NEO NATAL DE SALUD INTEGRAL DE LA NIEZ
Dr. Alex Albornoz Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora Quito Dra. Catalina Almeida Hospital Enrique Garcs Dra. Diana Almeida Consejo Nacional de las Mujeres Dra. Georgina Andrade Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Central del Ecuador Dra. Linda Arturo Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora Dr. Fernando Arroba Hospital Roberto Gilbert Dr. Fernando Astudillo AFEME Dr. Rodrigo Bossano Hospital Carlos Andrade Marn - IESS Dra. Sonia Brazales LMGYAI
Dr. Miguel Hinojosa Hospital Enrique Garcs Dra. Mara del Carmen Jcome Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia Dr. Lenn Len Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora Dr. Darwin Logroo Unidad Mdica de Salud del Norte DMS. Dr. Pedro Lovato Director Postgrado Pediatra, Departamento Pediatra HCAM Dra. Mahnaz Manzari Hospital Militar de las Fuerzas Armadas Dr. Enrique Moreta Seguro Social Campesino Dr. Jacobo Moretta Lder de Microrea de Adolescencia Dr. Jos Moya DNS Polica Nacional Dr. Carlos Naranjo Hospital de Nioz Baca Ortiz Dr. Hugo Noboa Director Ejecutivo del Consejo Nacional de Salud. Lcda. Sandra Noboa Escuela Nacional de Enfermera U.C.E. Dr. Marco Ochoa Delegado del MSP Dr. Edison Pavn Unidad Municipal SUR Patronato San Jos Dra. Diana Prez rea 4 Centro de Salud Lcda. Betty Pombosa Hospital Provincial de Riobamba Dr. Patricio Prcel Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatra Dr. Carlos Ros Hospital Provincial Riobamba
Dra. Cristina Rodriguez Hospital Rafael Ruz Dr. Diego Ron Unidad Municipal Norte Dra. Alexandra Rosero Hospital Eugenio Espejo Dra. Andrea F. Ruales P . Hospital Metropolitano Dra. Bernarda Salas Direccin de Normatizacin MSP Dr. Galo Snchez Proyecto Salud de Altura Dr. Xavier Santilln Unidad Sur del Distrito Metropolitano de Salud Dr. Lus Sarrazn H. Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Oscar Suriel Consultor OPS-OMS Ecuador Dra. Mirian Tapia Fundacin Tierra Nueva Dr. Francisco Torres Unidad de Sur del Distrito Metropolitano de Salud Dr. Walter Torres Lder de la Micro rea de Salud de la Niez Ministerio de Salud Pblica Dr. Lenn VIllacrs Sociedad de Pediatra Dra. Linna Vinces Hospital Roberto Gilbert Lcda. Yolanda Vinueza Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora Quito Lcda. Olga Ynez Salud de la Niez Ministerio de Salud Pblica Dr. Eduardo Ypez Lder de la Micro rea de Salud de la Mujer Ministerio de Salud Pblica
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2 4 5 10 11 12 32 44 54 66 78 90 100 110 124 132 146 152 160 166 Autoridades MSP Autoridades CONASA Acuerdo Ministerial Presentacin Introduccin Recepcin de recin nacido Reanimacin de recin nacido Asfixia Recin nacido prematuro Peso bajo al nacimiento Tamizaje neonatal Enfermedad de membrana hialina Neumona Infeccin Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia Policitemia Anemia Lquidos y electrolitos Transporte
Presentacin
La mortalidad materna y neonatal son indicadores sensibles que traducen el grado de desarrollo y garanta de los derechos en la sociedad. Cuando una mujer muere se compromete el desarrollo de los hijos y la familia, especialmente de los ms pequeos. Las muertes de los recin nacidos comprometen el futuro de la sociedad. Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez muertes maternas ocurren en adolescentes. Ms de la mitad de las muertes infantiles en menores de un ao ocurren en el momento o alrededor del nacimiento. La mayora de las mujeres y recin nacidos que fallecen son indgenas o afroecuatorianos, pobres o provenientes de reas rurales. Siete provincias y once cantones acumulan la mayor parte de los casos. EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de la Revolucin Ciudadana, asume el compromiso de cambiar esta situacin, de mejorar la calidad y esperanza de vida de la poblacin y de reducir la muerte materna en un 30% y la mortalidad neonatal en un 35%, en sintona con diversos acuerdos y metas regionales de los cuales somos signatarios. En las ltimas dcadas, el Ministerio de Salud Publica del Ecuador, ha acumulado una importante experiencia en el conocimiento de los determinantes sociales y culturales de la salud materna y neonatal, en la aplicacin de estrategias de promocin, prevencin y tratamiento de las emergencias obsttricas y neonatales con personal calificado, as como en la mejora de la calidad de atencin con enfoque intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia hemos implementado nuevos mecanismos de asignacin y gestin local de recursos financieros, as como importantes procesos de participacin y veeduras ciudadanas que nos permiten asegurar que tenemos el conocimiento estratgico y la voluntad poltica para cambiar radicalmente esta inequidad e injusticia social. Los documentos que ahora presentamos desde el Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud, y la Subcomisin de Prestaciones, en cumplimiento con las Polticas y Plan de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y aprender colectivo del pas. Las Normas y Protocolos de Atencin Materno Neonatal incluida la Gua de Atencin del Parto Culturalmente Adecuado y el Manual de Estndares e Indicadores para mejorar la calidad de atencin materno neonatal, elaborados en el marco del Plan de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal, son producto de un trabajo participativo intra e interinstitucional de decenas de profesionales de la salud, que han aportado con mucha sensibilidad, gran profesionalismo y profunda tica, bajo la conduccin y rectora del MSP y del amplio consenso promovido desde el Consejo Nacional de Salud. Reconocemos que las polticas, planes, programas, normas y protocolos son un paso importante para garantizar el derecho a una adecuada atencin de salud de las mujeres y recin nacidos, pero no son suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y control de su cumplimiento en las instituciones que conforman el sector salud, pero sobre todo crear el compromiso y la satisfaccin en los profesionales y trabajadores de la salud para basar nuestras intervenciones en las mejores prcticas cientficas y humanas, que garanticen embarazos, partos y nacimientos seguros para todas y todos. EI camino contina, la revolucin sanitaria avanza y con el compromiso colectivo estamos convencidos que podremos lograr las metas propuestas. Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PUBLICA
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Introduccin:
El promedio mundial de natalidad es actualmente de 2,3%. Los mayores valores se presentan en frica (Nger con 5,45%) y los menores en Europa (por ejemplo, Letonia con alrededor de 0,75%). En tanto que en el Ecuador para el 2006 era de 1,4%. En contraposicin, la mortalidad neonatal es la responsable de entre el 40 a 70 % de las muertes infantiles, de estas casi el 40% se producen en el periodo neonatal y la mitad de ellas son en la primera semana de vida (periodo neonatal precoz). En nuestro pas la Neonatologa como contenido bsico de la Pediatra Clnica, ha experimentado, fundamentalmente en las cuatro ltimas dcadas, un profundo y vertiginoso desarrollo. Este desarrollo tiene como indicador ms cuantificable, el progresivo descenso de las causas de mortalidad peri-neonatal, se estima en la regin que un 9% de recin nacidos tiene peso bajo al nacimiento y en el pas llega al 6,8% (estadsticas vitales INEC 2006) Toma importancia entonces, controlar mejor la identificacin prenatal y perinatal de los recin nacidos de alto riesgo, para proceder a administrar cuidado especializado, planificando los pasos que se siguen al alta mdica. Por lo anotado la atencin de calidad a la madre y recin nacido es fundamental para incidir en la mortalidad y morbilidad perinatal, neonatal e infantil; de ello se deduce que es muy importante analizar la estandarizacin de procedimientos relacionados con la atencin inmediata del recin nacido, la recepcin y reanimacin neonatales, con miras a considerar la atencin subsiguiente que los recin nacidos recibirn; considerando los dos estados neonatales que mayor morbilidad y mortalidad generen como son la prematurez y el peso bajo para tomar acciones directas sobre las patologas asociadas a estos estados como son afecciones respirtarios, problemas infecciosos, asfixia e ictericia. Esta claro entonces, el hecho de que en todo nivel se traten a los recin nacidos en ptima forma y se deben dictar normas de manejo para unificar los criterios que permitan optimizar esta atencin visualizando siempre a la madre y al recin nacido en un solo eje de accin, con un criterio de atencin continua materno-neonatal en el marco de la mas alta evidencia cientfica disponible; accionar que con el apoyo de la infraestructura, tecnologa y capacitacin del talento humano permitir reducir la morbimortalidad materno neonatal.
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Recepcin del Recin Nacido
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Definiciones
Recin nacido (RN) o Neonato:
Producto de la concepcin que nace vivo. Se usa el trmino desde el nacimiento hasta los 28 das de vida RN que cumple los siguientes criterios: rosado/a, llanto fuerte, adecuada respiracin, activo/a, frecuencia cardiaca >100 lpm, peso > 2 500 gramos, edad gestacional > 37 semanas de gestacin. RN que cumple los siguientes criterios: peso entre 2 000 y 2 500 entre 3 500 y 4 000 gramos, edad gestacional entre 35 y 37semanas de gestacin. RN que cumple los siguientes criterios: peso> 4 000 < 2 000 gramos, edad gestacional < 35 > 41 semanas, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas (en < 2 000 gramos o < 35 semanas), anomalas congnitas mayores, fiebre materna, infeccin uterina, cianosis persistente, trauma importante al nacimiento, lquido meconial, madre Rh(-) Conjunto de medidas que se realizan para lograr precozmente la homeostasis postnatal y hemodinamia correctas, con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de una potencial lesin tisular hipxicoisqumica.
RN con riesgo bajo al nacer:
RN con mediano riesgo al nacer: RN con alto riesgo al nacer:
Recepcin del recin nacido
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Componente Normativo Materno Neonatal | Recepcin de Recin Nacido
CONDICIONES PARA LA RECEPCIN Y REANIMACIN DEL RN
Personal
Al menos una persona capacitada en reanimacin cardiopulmonar neonatal. Dos personas si se necesita realizar reanimacin avanzada.
Lugar de recepcin
Debe ser el mismo ambiente en donde se atiende el parto Preparar un sitio apropiado para acostar al RN cubierto por campos, sbanas o paales calientes y limpios.
Equipo bsico
- Mesa de reanimacin. - Fonendoscopio. - Fuente de oxgeno con flujmetro listo para su uso. - Bolsas de reanimacin (tipo Amb o similares) con mascarillas para prematuros y RN a trmino. - Equipo de administracin de 02 a presin positiva con mascarillas apropiadas para neonatos (tipo amb o similares). - Perilla de caucho. - Equipo de succin estril. - Laringoscopio con pilas funcionando y hojas neonatales rectas No. 00 y 01, pilas. - Foco de reemplazo para laringoscopio. - Tubos endotraqueales: 2.0 / 2.5 / 3.0 / 3.5 / 4 mm. - Equipo para cateterizar vasos umbilicales con catteres 3.5 Fr. y 2.8., esparadrapo poroso, llave de 3 vas, tijeras, pinzas, equipo de curacin. - Hoja de bistur. - Equipo para medir glucosa con tirillas. - Fuente de calor. Calentar previamente el ambiente a ms de 24C (idealmente entre 27C y 36C). Es fundamental evitar el enfriamiento y las quemaduras.
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CONDICIONES PARA LA RECEPCIN Y REANIMACIN DEL RN
Medicamentos
- Adrenalina (dilucin 1:10 000) - Bicarbonato de sodio al 4.2% (5 mEq/10 ml) - Naloxona 0.4 mg/ml en Dextrosa en agua al 10 % - Dextrosa en agua al 10% - Solucin salina al 0.9% - Lactato de Ringer - Bicarbonato de sodio - Sangre completa (0 negativo)
Material
- Guantes estriles - Jeringuillas de varios tamaos - Agujas - Esparadrapo - Torundas con alcohol - Reloj con segundero - Termmetro - Cathlones #22 y 24 - Aspirador de meconio - Cintas para determinar glicemia
- Pinza de cordn
Formularios de registro
- Historia Clnica Perinatal Form # 051 (Anexo 1) - Historia de Hospitalizacin Neonatal
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R E C EPC I N D EL R E C I N NAC I D O
La atencin del recin nacido es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado recin nacidos en buenas condiciones.
El instrumento que se utiliza para evaluar, registrar y controlar el progreso de la labor de parto es la Hoja de Partograma del CLAP-OPS/OMS (Schwarcz R.L. et al. 2.005) que se encuentra en el reverso de la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/ O MS. MSP H C U . For m. # 051 (Anexo 1) y el For mul ario de Hos pit alizaci n Neo na t al. P R O T O C O L O D E M A N E J O D E LA R E C E P C I O N D E L R E C I E N NAC I D O. (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) A NT E S D E L N A C I M I E N T O . 1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y explique a la mujer (y a la persona que le apoya) lo que va a realizar, la escucha y responde atentamente a sus preguntas e inquietudes 2. Brinde tranquilidad y apoyo emocional contnuo. 3. Asegure el acompaamiento de la pareja o familiar en todas las I X X X X X
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instancias de la labor de parto.

4. Revise la historia clnica, complete o actualice los datos, llene de manera completa el Form. #051 de Historia Clnica Perinatal. 5. Asegrese de solicitar y tener registro de todos los datos que
interesan al rea de Neonatologa en la Historia Clnica Perinatal.
6. Coordine con el rea de Obstetricia las acciones pertinentes. Prepare previamente y con suficiente antelacin al parto al personal y a los equipos, insumos y medicamentos requeridos. Lvese las manos y antebrazos con agua y jabn mnimo por 2 minutos. 7. Pngase barreras protectoras para el mdico y prepare el equipo necesario para el RN. D E SPU E S D E L NAC I MI E NT O 8. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pida a la mujer que deje de pujar. 9. Aspire la boca y luego la nariz del beb slo si tiene lquido amnitico meconial. 10. Verifique con los dedos alrededor del cuello del beb para constatar si encuentra el cordn umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSIN. 11. Si el cordn umbilical est alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb.
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12. Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pncelo dos veces y crtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello. 13. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se desliza hacia afuera. 14. Mantngalo ms abajo del perin materno. 15. Cubra al RN con un paal limpio y caliente. 16. Pince y corte el cordn umbilical cuando ha dejado de latir. NO SE APRESURE. NO REALICE PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDN UMBILICAL. Registre en historia clnica perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 17. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda tocar, mientras seca al beb por completo y evala su respuesta. La mayora de los bebs comienzan a respirar o llorar espontneamente dentro de los primeros 30 segundos despus del nacimiento. 18. Traslade al RN al rea dispuesta de la recepcin. 19 . A p l i q u e e l A B C D E : . A: A b r i r v a a r e a Est libre o no Colocar en posicin de olfateo De ser necesario, poner un paal de tela limpio bajo los hombros Aspirar secreciones; primero boca, luego nariz B: B us c ar la respiraci n Respira o no . C: Circ ula to rio . Evaluar: Frecuencia cardiaca (FC) con fonendoscopio y en 6 segundos (multiplicar el valor obtenido por 10). La FC debera ser medida por un segundo reanimador. Color Llenado capilar Pulsos (arteria humeral, precordio) D: Dro g as: Administracin de medicamentos y / o drogas a la madre 4 horas antes del parto. E: E v al u a ci n Evaluar en forma general al paciente Respuesta al estmulo Tono Postura 20. S i m u l t n e a m e n t e i n i c i e l o s c u i d a d o s b s i c o s d e a t enc i n, P A C E S : POS I C I O NAR : Establezca una va area permeable, Mediante la posicin de olfateo (cabeza ligeramente extendida), Colocar un paal bajo los hombros, de ser necesario.
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A S P I R A R la va area, (si es necesario): Aspire primero la boca y luego la faringe y nariz en busca de secreciones abundantes, sangre, heces, u otras secreciones. La aspiracin de preferencia debe realizarse con una perilla de goma; si las secreciones son muy espesas se aspirar con una sonda de succin 8 Fr. No aspirar en forma brusca para evitar el reflejo vagal y no por ms de 10 segundos. La presin de aspiracin no debe sobrepasar los 100 mmHg (136 cc H20). No rotar la cabeza del paciente. CALE N TA R : Suministre calor (ambiente a ms de 24C y cuna de calor radiante) ESTIM ULAR Y SE CAR : Con una manta caliente, frotando brazos, piernas, espalda y sobre todo la cabeza. 21. Evaluar Despus de las acciones iniciales y de cada paso de la reanimacin, evaluar la condicin del RN cada 30 segundos, en relacin a su respiracin, frecuencia cardiaca y color. Si el RN respira, tiene FC mayor de 100 lpm y est rosado, slo necesita cuidados de observacin. Si el RN presenta meconio pero est vigoroso, con llanto fuerte y FC > 100 lpm, slo requiere de aspiracin. El RN necesita de reanimacin si existe cianosis generalizada, ausencia de respiracin o llanto dbil, frecuencia cardiaca (< 100 lpm), presencia de lquido amnitico meconial (Ver Reanimacin del RN de Alto Riesgo). 22.
Valore al RN con la Escala de Apgar (Ver Anexo 2) a los minutos 1 y 5 de vida del RN. La valoracin de Apgar no debe ser utilizada como criterio para iniciar maniobras de reanimacin, la misma que se inicia segn algoritmo por la presencia de una de las 5 preguntas
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Informe peridicamente a la madre y a su familiar sobre la condicin del RN y las acciones que se estn llevando a cabo. 24. . C U I DA D OS D E OBSE R VAC I N Succionar las secreciones orofaringeas si es necesario con la perilla de goma. Realizar el examen fsico visual de la integridad anatmica (detectar malformaciones congnitas evidentes) y del sexo del RN. Evitar los estmulos fuertes (ruido, luz, manipulacin, etc). 2 5 . CUIDADOS DE IDENTIFICACION NEONATAL. Llenar la tarjeta de identificacin neonatal haciendo constar: nombre completo e historia clnica de la madre, fecha y hora del nacimiento, sexo del RN, tipo de parto. Identificar inmediatamente al RN mediante una pulsera en la mueca o tobillo izquierdo.
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Tome la impresin del pie izquierdo del RN (huella plantar) y del dedo pulgar materno en la historia clnica de la madre como registro. TA R E A S P O S T E R I O R E S AL P R O C E D I M I E N T O I N I C I A L 26. Antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desecho colocndolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa plstica. 27. Lvese las manos minuciosamente. 28 . N O O L V I D E F O M E N T A R LA C TA N C I A MA T E R N A P R E C O Z Y ALOJ A MI E NT O C O N J U NT O 29. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Hospitalizacin Neonatal. 30. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
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PR OT O C O L O D E MA N EJ O D E ATE N C I N SU B S E C U E NT E AL R E C I N NAC I D O . (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) D E SPU E S D E LA R E C E P C I O N - R EAN I MAC I O N D EL R N. 1. El lavado de manos debe ser de dos minutos antes de ingresar al servicio y 15 segundos para cada valoracin. Debe hacerse desde los dedos hacia los codos, con jabn sin antisptico. Secarse manos y antebrazos con toallas de papel. Colocarse despus alcohol gel al 70%. Despus de haberse lavado las manos, NO tocar otros objetos y partes del cuerpo del examinador. 2. Hacer examen fsico completo y registro de datos en la historia clnica (Formularios 051 y 052). Realizar antropometra: medicin de peso, talla y permetro ceflico. Graficar estos datos en las curvas correspondientes 3. Administrar 1 mg de vitamina K intramuscular (muslo derecho) en recin nacido a trmino (RNT) y 0.5 mg en recin nacido pretrmino (RNPR), para prevenir la enfermedad hemorrgica. 4. Aplicacin ocular de 1 gota de nitrato de plata al 1% o ungento oftlmico de eritromicina al 0.5% para prevenir conjuntivitis gonocccica. 5. Calcular edad gestacional por FUM, ECO, para determinar si el RN es a trmino, prematuro, posmaduro. I
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Si no se dispone de estos datos, utilizar test de Capurro Somtico y para prematuros el test de Ballard modificado o la siguiente medicin: Permetro Ceflico +2 (Ver Anexo 4). 6. El control de la temperatura en el RN es indispensable, debido a su labilidad en la termorregulacin (capacidad para mantener una temperatura corporal interna normal): En los cuidados posteriores, mantener temperatura ambiental neutra (rango de temperatura en la cual las funciones metablicas del RN se realizan con el menor consumo de oxgeno). No colocar al RN cerca de ventanas o corrientes de aire. No usar bolsas de agua caliente para calentar al RN. El transporte debe realizarse de acuerdo a las normas establecidas (ver Transporte )
TE MP E R AT U R A Axilar Rectal Piel Abdominal
C 36,5C 37 C 0.5C 1C ms alta que la axilar 36C 36.5C
Se considera hipertermia o fiebre a la temperatura axilar > 37C; e hipotermia o enfriamiento a la temperatura axilar < de 36,5C. Al momento del nacimiento es indispensable evitar la prdida de calor, porque la hipotermia impide una adaptacin del RN (aumento del consumo de oxgeno, mayor produccin de cido lctico, inhibe la produccin de surfactante). 7. Tener en cuenta las siguientes patologas como factores de riesgo para la hipotermia: asfixia, choque, sepsis, hemorragia intracerebral, malformaciones congnitas, sndrome de distrs respiratorio, prematurez y el peso bajo para la edad gestacional. 8. Reconocer precozmente los signos de adaptacin deficiente, si el RN no inicia o mantiene su funcin respiratoria normal o hay signos de enfermedad como ictericia precoz (en las primeras 24 horas de vida), fiebre, vmito, diarrea, distensin abdominal, mala succin, disminucin o aumento del tono muscular, temblor, palidez, hemorragia o malformaciones congnitas; referirlo de inmediato al nivel de mayor complejidad para atencin especializada. 9. Si existe hipoglicemia, corregirla (ver Captulo Hipoglicemia ) y evitar cambios bruscos de temperatura. Cada 30 minutos debe medirse la temperatura axilar hasta que suba a > de 36,5C. De igual manera, vigilar la glicemia. 10. Baar con agua segura tibia entre las seis y doce horas de vida, cuando la temperatura del RN se haya estabilizado y si el peso es > 2 000 gramos. No baarlo en la sala de partos. 11. Vestir al RN. El tipo y cantidad de ropa a utilizar no debe restringir los movimientos y est condicionada a la temperatura ambiental. 12. No permitir el uso de ombligueros, talcos, aceites,ni colonias en RN.
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E G R ES O D EL R E C I N NAC I D O N O R MAL 19. En forma ptima, el egreso debe ser a las 48 horas de vida del RN. Ver indicaciones de alta precoz, ms adelante. En el caso de RN prematuro y de peso bajo, el alta se dispondr de acuerdo a lo indicado en el Captulo Prematurez y Peso Bajo. 20. Completar la historia clnica: diagnsticos finales y epicrisis (Formulario 052). 21. Aplicar la vacuna BCG antes del egreso del RN (despus de las 24 horas de vida), si el peso es > de 2 000 gramos. Se debe administrar la vacuna BCG de acuerdo a la normativa del MSP y si no existen contraindicaciones.
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13. Si las condiciones de la madre y del RN lo permiten, mantener al RN permanentemente junto a su madre, desde el nacimiento y hasta el alta. Iniciar el Mtodo Canguro de ser necesario (ver Captulo: Prematurez ). 14. Colocar al nio en la misma cama de su madre, en un plano inclinado con la cabecera ms alta que los pies. 15. El alojamiento conjunto favorece el mantenimiento de la lactancia materna y fortalece el vnculo emocional entre madre y RN. 16 . E V AL U E C O N T R A I N D I C A C I O N E S PA R A LA CTA N C I A MATE R NA Contraindicacin absoluta: VIH Sida en la madre Galactosemia Citotxicos e inmunosupresores Compuestos radioactivos Drogas ilegales Otras: amiodarona, lindano Contraindicacin relativa (evitar): Imidazlicos, aspirina, codena, litio, cloranfenicol, quinolonas (ciprofloxacina), tiazidas, derivados del ergot. Alcohol, nicotina No consumir en exceso: caf, chocolate, t, bebidas gaseosas. 17. No administrar ningn otro lquido despus del nacimiento, sino exclusivamente leche materna. Recomendar a la madre que debe dar de lactar a su RN cada vez que ste lo solicite; pero no exceder las dos horas sin alimentarlo. 18. Explicar a la madre la tcnica de lactancia: Posicin adecuada y cmoda de la madre: sentada, espalda en respaldar. La cabeza del RN descansa en el pliegue del codo de la madre. El abdomen del RN est en contacto con el de la mam (ombligo con ombligo). La oreja, el hombro y la cadera del RN deben estar alineados. La mano de la madre sostiene la espalda del RN. El mentn del RN toca el seno. La boca del RN agarra el pezn y la areola. El labio inferior est volteado hacia fuera. Se ve ms areola por arriba de la boca que por debajo. La madre debe sostener su seno con la mano en forma de C, con el dedo pulgar hacia arriba.
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22. El examen fsico al momento del egreso debe realizarse siempre en presencia de la madre. Si es anormal se valorar y se tomarn las medidas que el caso lo requiera. 23. Valorar la actitud y destreza materna para el manejo del RN. 24. Verificar que la perdida de peso del RN al alta no sea mayor del 10% y en ausencia de patologa que requiera hospitalizacin. 25. Durante la permanencia en la unidad, la madre y el personal del equipo de salud deben reportar inmediatamente al mdico la presencia de cualquier alteracin, especialmente las siguientes: Vmito mucoso, abundante y repetido, bilioso o hemorrgico. Compromiso del estado general. Irritabilidad exagerada, llanto estridente. Ojos permanentemente abiertos. Temblor, contracciones musculares o convulsiones, hipo o hipertona. Palidez acentuada o cianosis generalizada. Ictericia. Frecuencia respiratoria < que 40 x o > que 60 x. Dificultad respiratoria: quejido, aleteo nasal, retraccin torxica y cianosis peribucal. Hemorragias de tubo digestivo, cordn umbilical, piel, etc. Chupeteo de labios y/o lengua. Movimientos oculares anormales. Parpadeo repetido. Fiebre (ms de 37 C. axilar) o Hipotermia (menos de 36,5. axilar) Distensin abdominal Mala succin. Letargia, hipoactividad. Ausencia de evacuacin de orina o meconio por ms de 24 horas. Abombamiento de la fontanela. Enrojecimiento del ombligo que se extiende a la piel del abdomen. Pstulas de la piel. 26. Confirmar la realizacin del tamizaje neonatal. 27. Verificar la identificacin del RN mediante su manilla y la historia clnica materna (huella plantar izquierda del RN y huella digital del pulgar izquierdo materno), antes del egreso. Entregar la tarjeta de identificacin con la referencia al Centro de Salud correspondiente para su seguimiento. A L TA P R E C O Z 28. Se determinar alta precoz (antes de las 24 horas de edad) nicamente en los RNs que renan los siguientes requisitos: Embarazo y parto sin complicaciones. Ausencia de factores de riesgo perinatal. Parto vaginal eutcico, ceflico y nico. Buena condicin al nacer: APGAR mayor que 7 al 1 minuto y a los 5 minutos. Recin nacidos a trmino (37-41 semanas).
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Signos vitales estables por 12 horas antes del alta. Buena succin. Sin evidencia de ictericia, ni incompatibilidad de grupo o factor (realizar bilirrubina total, tipificacin y hematocrito). Examen fsico normal al alta. Ausencia de signos neonatales de peligro. Servicio que disponga de personal para realizar visita domiciliaria. Si se decide el alta precoz, se controlar al RN a los dos das del egreso. PR IM E R C O NT R OL 29. El primer control obligatoriamente debe realizarse dentro de los 7 primeros das de vida. Motivar a la madre o cuidadores/as a que concurran con el RN a la unidad de salud ms cercana para el control peridico en el que se considerarn los siguientes aspectos durante la visita: Examen del RN segn normas y procedimientos Evaluar el ambiente familiar (estmulo, cario y aceptacin). Nutricin de la madre. Fomento e indicaciones para la lactancia. Si existen problemas, aconsejar sobre las tcnicas de amamantamiento y cuidado de las mamas. Importancia de la periodicidad de las consultas y entrega de cita. Evaluar el desarrollo psicomotor. Durante este control, insistir en la lactancia materna exclusiva, la importancia de la vacunacin, medidas para prevenir enfermedades, buenos hbitos higinicos, personales y ambientales. Dar orientacin sobre estimulacin temprana Indicar la necesidad de la inscripcin en el Registro Civil lo ms pronto posible. 30. Ensear a la madre y familia la identificacin de signos de peligro: no succiona, llanto irritable, letargia, no se ve bien, hipo o hipertermia, dificultad respiratoria, ictericia marcada por debajo del ombligo, vmito (todo lo que toma o mama), diarrea, cambios de color en la piel, sangrado, pstulas u otras infecciones en piel, ojos, ombligo. NIV EL
23
Anexos
ANEXO 1 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051. (ANVERS
24 24
ANEXO 2 | VALORACIN DE APGAR
PUNTAJE PARCIAL Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad o respuesta a la manipulacin Color de la piel
0 No hay No hay, no respira Flcido
1 Lenta, menos de 100 Llanto dbil, respira mal Algo de flexin de las Extremidades Mueca, succin o algo de movimiento ante el estmulo Pies o manos cianticas
2 100 o ms Llanto vigoroso Movimientos activos, buena flexin Tos o estornudo, llanto, reacciona defendindose Completamente rosado
SO)
No reacciona
Ciantica o plido
El puntaje final de Apgar se obtiene de la suma de los valores parciales (0, 1 2) asignados a cada uno de los 5 signos descritos.
INTERPRETACIN
PUNTAJE 0-3 4-6 7 INTERPRETACIN severamente deprimido moderadamente deprimido bienestar
La valoracin de Apgar no debe ser utilizada como criterio para iniciar maniobras de reanimacin, la misma que se inicia segn algoritmo por la presencia de una de las 5 preguntas iniciales. El puntaje bajo al minuto indica la condicin en ese momento, mientras que a los 5 minutos es til como indicador de la efectividad de las maniobras de reanimacin. En el caso de RN con depresin, a ms de la evaluacin del APGAR al minuto 1y 5 de vida, se debe repetir a los 10 y 20 minutos y/o hasta que el RN se recupere.
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ANEXO 3. PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA

El contacto temprano entre madre e hijo tiene efectos beneficiosos sobre la lactancia, adems de otros importantes beneficios. No hay evidencia para limitar el tiempo de succin durante la lactancia. No hay evidencia que apoye la prctica extendida de dar pecho a los bebs complementado con agua, glucosa u otras frmulas. Los consejos y el apoyo emocional pueden ser importantes para ayudar a aquellas mujeres que quieren amamantar a sus hijos
LOS DIEZ PASOS HACIA UNA LACTANCIA NATURAL EXITOSA OMS / UNICEF (1989)
Todos los servicios de maternidad y atencin a los recin nacidos deben conocer y aplicar la poltica nacional de lactancia materna y los 10 pasos para una lactancia materna exitosa: 1. Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de poner en prctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. 5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos. 6. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. 7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da. 8. Fomentar la lactancia materna a demanda. 9. No dar a los nios alimentados al pecho, tetinas o chupetes artificiales. 10.Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.
La aplicacin de cada paso separado tiene efecto, pero la aplicacin conjunta de todos ellos tiene un efecto mayor, mientras que la omisin de uno o varios pasos limita el impacto de los que s estn en vigor.
26 26
POSICIONES A USAR DURANTE LA LACTANCIA MATERNA
AGARRE ADECUADO
AGARRE DEFICIENTE
Para comodidad del RN y de la madre, aconsejar las siguientes posiciones:
SENTADA
ACOSTADA
GEMELOS (POSICIN DE SANDA)

Imgenes tomadas de: Ecuador. MSP . Manual de Lactancia Materna y Alimentacin Complementaria. Ecuador: MSP; 2001.
27
ANEXO 4: Escala de Edad Gestacional de Capurro
La edad gestacional en das se calcula sumando los puntajes obtenidos de cada parmetro + K. El error es de + 8.2 das.
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE RECEPCION DEL RN: Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skintoskin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Informe del diagnstico CAP sobre: lactancia materna, alimentacin infantil, higiene, salud sexual y reproductiva y violencia intrafamiliar. MSP 2005. Romano, D. y Lodoo, G. Conocimientos, actitudes y prcticas sobre lactancia materna de las mujeres en edad frtil y del personal de salud del Municipio de Guateque. Pediatrics 2005 Oct; 5 (3): 108 92. Martin, R.M; Gunnell, D; Smith, G.D. Breastfeeding in Infancy and Blood Pressure in Later Life; Systematic Review and MetaAnalysis. Am J. Epidemiol. 2005; 161: 1526. Sikorski, J; Renfrew, M.J; Pindoria, S; Wade, A. Support for breastfeeding mothers. Cochrane review. The Cochrane library, issue 1, 2003.
Renfrew, M.J; Lang, S; Woolridge, M.W. Early versus delayed initiation of breastfeeding. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Brown S., Small R., Faber B., et all. Early posnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants. The Cocrhane Library Issue 4, 2002. WHO, UNFPA, UNICEF , World Bank. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guia para obstetrices y medicos. Organizacin Mundial de la Salud, 2000. Traduccin en espaol publicada en 2002 por la Organizacin Panamericana de la Salud. Lauzon, L.; Hodnett . Antenatal education for selfdiagnosis of the onset of active labour at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. Sikorsky J., Renfrew M.J., Pindoria S., Wade A. Support for breastfeeding mothers. The Cochrane Library. Iss 4, 2002. Lactancia Lykke, Mortensen. E; Fleischer, Michaelsen, K; Sanders, S.A; Reinisch, J.M. The association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA. 2002; 287: 23652371.
29
Manual de Lactancia Materna y Alimentacin Complementaria. Ecuador: MSP; 2001. Lanigan, J.A; Bishop, J.A; Kimber, A.C; Morgan, J. A systematic review concerning the age of introductionof complementary foods to healthy full term infant. Eur J Clin Nutr. 2001; 55(5): 309320 Enkin, M; Keirse, M.J.N.C; Neilson, J; Crowther, C; Duley, L; Hodnett, E; Hofmeyr, J. Breastfeeding. Aguide to effective care in pregnancy and childbirth. (2000) 46:439456.
Pruebas Cientficas de los Diez Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural. OMS / UNICEF. Ginebra. 1998. OMS. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding. In: Pediatric Nutrition Handbook. 4th Ed. Elk Gove Village; 1998. p. 3. OMSUNICEF: Declaracin de Innocenti. WHO. Florencia, 1990. Resolucin WHA 45.34.
30 30
31
Componente Normativo Materno Neonatal | Maetrnidad Neonatales
Reanimacin del Recin Nacido
32
Definiciones
Reanimacin del recin nacido
Conjunto de medidas que se realizan para tratar precozmente la homeostasis postnatal y hemodinamia correctas, con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de una potencial lesin tisular hipxicoisqumica. Los objetivos de la reanimacin son: Establecer una va area permeable Iniciar la respiracin Mantener una circulacin sangunea adecuada. Prevenir dao tisular, especialmente a nivel cerebral
Antes del parto:
Enfermedad materna preexistente Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia Eclampsia. Muerte fetal o neonatal previa Hemorragia en el 2do o 3er trimestre Placenta previa Isoinmunizacin Polihidramnios, Oligohidramnios Ruptura prematura de membranas Embarazo mltiple Retardo de crecimiento intrauterino Abuso de alcohol u otras sustancias Inadecuado control prenatal Malformaciones fetales Arritmias fetales Infecciones Disminucin de los movimientos fetales
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Componente Normativo Materno Neonatal | Reanimacin del Recin Nacido
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA RECEPCIN Y REANIMACIN DEL RN
Durante el parto:
Parto instrumental (cesrea, forceps) Presentacin podlica Parto postrmino Parto pretrmino Ruptura prolongada de membranas Expulsivo Segundo perodo de parto prolongado Evidencia de estrs fetal Lquido amnitico teido de meconio. Desprendimiento de placenta Prolapso de cordn Uso de narcticos en las ltimas 4 horas antes del parto Terapia materna con sulfato de magnesio Choque materno, hipotensin, fallo respiratorio Corioamnionitis Tetania uterina Hemorragia vaginal
TRAT A MIE N T O PROTOCOLO DE MANEJO DE LA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO NIVEL (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) REANIMACIN DEL RN Asegrese de tener dispuesto al personal, equipos, materiales, medicamentos e insumos para una RCP. Traslade al RN al rea dispuesta de la recepcin si presenta depresin o asfixia grave. Valore al RN con la Escala de Apgar (Ver Anexo 2) a los minutos 1 y 5 de vida del RN.
La valoracin de Apgar no debe ser utilizada como criterio para iniciar maniobras de reanimacin, la misma que se inicia segn algoritmo por la presencia de una de las 5 preguntas iniciales.
I X X X
II X X X
III X X X
Aplique el ABCDE: A: Abrir va area Est libre o no Colocar al R.N.en posicin de olfateo De ser necesario, poner un paal de tela limpio bajo los hombros Aspirar secreciones; primero boca, luego nariz B: Buscar la respiracin Respira o no C: Circulatorio. Evaluar: Frecuencia cardiaca (FC) con fonendoscopio y en 6 segundos (multiplicar el valor obtenido por 10). La FC debera ser medida por un segundo reanimador. Color Llenado capilar Pulsos (arteria humeral, precordio) D: Drogas. 34medicamentos y / o drogas a la madre 4 horas antes del parto. administracin de 34
NIVEL
Est libre o no Colocar al R.N.en posicin de olfateo De ser necesario, poner un paal de tela limpio bajo los hombros Aspirar secreciones; primero boca, luego nariz B: Buscar la respiracin Respira o no C: Circulatorio. Evaluar: Frecuencia cardiaca (FC) con fonendoscopio y en 6 segundos (multiplicar el valor obtenido por 10). La FC debera ser medida por un segundo reanimador. Color Llenado capilar Pulsos (arteria humeral, precordio) D: Drogas. administracin de medicamentos y / o drogas a la madre 4 horas antes del parto. E: Evaluacin Evaluar en forma general al paciente Respuesta al estmulo Tono Postura 1 Despus de las acciones iniciales y de cada paso de la reanimacin, evaluar la condicin del/a RN cada 30 segundos, en relacin a su respiracin, frecuencia cardiaca y color. Tomar las decisiones pertinentes en base al flujograma. 2 Si el RN respira, tiene FC > de 100 lpm y est rosado/a, slo necesita cuidados de observacin, (Ver Recepcin del recin nacido/a). 3 Si la FC es mayor de 100 lpm, pero persiste cianosis central, administrar oxgeno a flujo continuo por mascarilla, a uno o dos centmetros de la va area. Si con estas maniobras el RN se recupera, mantenerlo/a en observacin; de lo contrario continuar la reanimacin. 4 Administrar oxgeno a presin positiva con amb y mascarilla si: El/a RN no respira (apnea) o respira mal (gasping, respiracin boqueante) La frecuencia cardiaca es < a 100 latidos por minuto.
X X
X X
X X
Considerar intubacin endotraqueal luego de 30 segundos de ventilacin con amb, si la FC es < a 60 lpm, se debe iniciar las compresiones torcicas (masaje cardiaco). Alternar 3 compresiones cardiacas con una ventilacin de amb (3:1). De esta manera, se dan 90 compresiones torcicas y 30 ventilaciones por minuto. Nunca ventilar y comprimir al mismo tiempo. Las compresiones pueden darse de dos maneras: tcnica de los pulgares y tcnica de los dos dedos. El sitio de la compresin es el tercio inferior del esternn. Considerar la intubacin endotraqueal. En relacin a la intubacin endotraqueal, se requiere de una persona adiestrada; de lo contrario es preferible mantener la ventilacin a presin positiva. El intento de intubacin debe durar slo 20 segundos para evitar hipoxia. Se indica intubacin en las siguientes etapas de la reanimacin: Ventilacin a presin positiva fallida o prolongada Masaje cardaco Aspiracin de meconio pesado de traquea Casos especiales (Ej: hernia diafragmtica) Use el tamao (dimetro) de tubo traqueal apropiado, segn la siguiente gua. 35
Tome en consideracin: El ritmo de la ventilacin con amb debe ser de 40 a 60 por minuto. Observar elevacin del trax al ventilar. Vigilar la posicin de la cabeza y la presencia de secreciones (va area abierta) y la presin de la maniobra. La mascarilla debe colocarse de tal manera que no sobrepase los ojos ni el mentn y no deje escapar el aire. Si se requiere ventilacin a presin positiva por ms de 2 minutos, colocar sonda oro/nasogstrica.
de los dos dedos. El sitio de la compresin es el tercio inferior del esternn. Considerar la intubacin endotraqueal. 7 En relacin a la intubacin endotraqueal, se requiere de una persona adiestrada; de lo contrario es preferible mantener la ventilacin a presin positiva. El intento de intubacin debe durar slo 20 segundos para evitar hipoxia. Se indica intubacin en las siguientes etapas de la reanimacin: Ventilacin a presin positiva fallida o prolongada Masaje cardaco Aspiracin de meconio pesado de traquea Casos especiales (Ej: hernia diafragmtica) Use el tamao (dimetro) de tubo traqueal apropiado, segn la siguiente gua. TA MA O DE L TUB O ( m m) 2.5 3 3.5 3.5 4 EG / PE S O D EL R N 28 semanas / < 1 000 g 28 34 semanas / 1 000 2 000 g 34 38 semanas / 2 000 3 000 g > 38 semanas / > 3 000 g X X X
La eleccin correcta garantiza una intubacin apropiada. 10 Si el/la RN no mejora o presenta depresin grave con estas medidas ser necesario administrar medicamentos, segn la siguiente tabla: MEDICAMENTO Adrenalina (dilucin 1:10 000) DOSIS 0.01-0.03 mg/kg = 0.1- 0.3 ml/ kg 0.1 mg /kg = 1.0 ml /kg, dosis ms alta VA IV INDICACIONES Frecuencia cardiaca < 60 x Asistolia Repetir cada 3 a 5 minutos, por 2 ocasiones X X X
IT
que la IV Expansores de 10 20 ml/kg, IV Evidencia o sospecha de prdida volumen: solucin por tres aguda de sangre con signos de shock salina normal, ocasiones hipovolmico (palidez, pulsos dbiles, Lactato de Ringer, hipotensin, mala respuesta a la albmina al 5%, reanimacin) sangre completa 0OTROS MEDICAMENTOS DE USO POST-REANIMACIN Bicarbonato de 1 2 mEq/kg IV Acidosis metablica confirmada con sodio (solucin al GSA Velocidad de 4.2%) Si no se dispone de GSA, slo infusin: 1 administrar en procedimientos mEq x min prolongados que no responden a otras terapias. Naloxona 0.1 mg/kg IV / Presencia de depresin respiratoria si IT la madre ha recibido narcticos 4 horas antes del parto 2 4 ml/kg Glucosa IV Hipoglicemia confirmada Dextrosa en agua al 10% IV: intravenoso IT: intratraqueal 11 Si el RN recibi ventilacin a presin positiva y/o masaje cardaco, Disponga la referencia a unidad de mayor resolucin (idealmente a una unidad de cuidados intensivos neonatales) con RN estabilizado y con soporte ventilatorio y vascular adecuado. Enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, 36 36
Glucosa
2 4 ml/kg Dextrosa en agua al 10%
IV
Hipoglicemia confirmada
IV: intravenoso IT: intratraqueal 11 Si el RN recibi ventilacin a presin positiva y/o masaje cardaco, Disponga la referencia a unidad de mayor resolucin (idealmente a una unidad de cuidados intensivos neonatales) con RN estabilizado y con soporte ventilatorio y vascular adecuado. Enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal. 12 TERAPIA DE APOYO Evitar la hipotermina y la hipertermia. Mantener en una cuna de calor radiante. Vigilar que la fuente de oxgeno funcione en todo momento durante la reanimacin. 13 SEGUIMIENTO Si la frecuencia cardiaca es > a 60 lpm, se suspende el masaje y se contina la ventilacin a presin positiva. Una vez que la frecuencia aumente a ms de 100 lpm y el/a RN recupere la autonoma respiratoria, se suspende el oxgeno por amb y se mantiene a flujo continuo por mascarilla. 14 Vigilar permanentemente la FC, color, temperatura, dificultad respiratoria con la Escala de Downes, (Ver Trastornos respiratorios), oxigenacin, glicemia. 15 NO OLVIDE FOMENTAR LACTANCIA MATERNA PRECOZ Y ALOJAMIENTO CONJUNTO TAN PRONTO COMO EL RN ESTE ESTABILIZADO. Colocar al RN sobre el trax o abdomen de la madre, en contacto piel a piel, por lo menos 3 minutos. 16 Registre los procedimientos realizados y los medicamentos utilizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Hospitalizacin Neonatal. 17 Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
X X
X X
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38 38
39
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE REANIMACIN DEL RN: 1. C.-F. Hsu, C.-C. Wang, Y.-S. Yuh, Y.-H. Chen, M.-L. Chu: The effectiveness of single and multiple applications of triple dye on umbilical cord separation time. Journal European Journal of Pediatrics. Volume 158, Number 2 / January, 1999. http:// www.springerlink.com/content/0nudmny6 6jx0jqpf/?p=f58e05947835411cbd98bc 8cea0f34f6&pi=85 2. Aparicio Rodrigo M, Balaguer A. No hay evidencias para aconsejar o rechazar la administracin de bicarbonato sdico en la reanimacin neonatal. Evid Pediatr. 2006:61. 3. Casey B, McIntire D, Leveno K. The Continuing Value of the Apgar Score for the assessment of newborn infants. N Eng J Med 2001 Feb 7; 344 : 467 471 4. Dres. Daniel A. Molina,* Vilma Rens,** Liliana Espelet,* Estela Aguada,*Sandra Hansen,* Mariana Almar,** Pablo Serrangelli*: Evolucin neonatal en recin nacidos de trmino, segn el tiempo de ligadura del cordn umbilical. Arch.ar40 gent.pediatr 2003; 101(1) / 9-16. http:// www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2003/ arch03_1/9.pdf 5. Dr. J. Fabres B. - Dr. Patricio Ventura-Junc T.: REANIMACION DEL RECIEN NACIDO. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNReanimac.html 6. Daz-Gmez NM: En qu situaciones est contraindicada la lactancia materna?; Acta Pediatr Esp. 2005; 53:321-327. http:// www.gastroinf.com/SecciNutri/36-42%20 NUTRICION=EN.pdf 7. Hernndez Aguilar MT, Aguayo Maldonado J: La lactancia materna. Cmo promover y apoyar la lactancia materna en la prctica peditrica. Recomendaciones del Comit de Lactancia de la AEP . Anales de pediatra: Octubre 2005. Volumen 63 - Nmero 04 p. 340 356. http:// db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.fulltext?pident=13079817 8. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. 9. Informe del diagnstico CAP sobre: lactancia materna, alimentacin infantil, higiene, salud sexual y reproductiva y violencia intrafamiliar. MSP 2005. 10. Romano, D. y Lodoo, G. Conocimientos,
actitudes y prcticas sobre lactancia materna de las mujeres en edad frtil y del personal de salud del municipio de Guateque. Pediatrics 2005 Oct; 5 (3): 108 - 92. 11. Martin, R.M; Gunnell, D; Smith, G.D. Breastfeeding in Infancy and Blood Pressure in Later Life; Systematic Review and Meta-Analysis. Am J. Epidemiol. 2005; 161: 15-26. 12. Sikorski, J; Renfrew, M.J; Pindoria, S; Wade, A. Support for breastfeeding mothers. Cochrane review. The Cochrane library, issue 1, 2003. 13. Renfrew, M.J; Lang, S; Woolridge, M.W. Early versus delayed initiation of breastfeeding. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. 14. Brown S., Small R., Faber B., et all. Early posnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants. The Cocrhane Library Issue 4, 2002. 15. WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guia para obstetrices y medicos. Organizacin Mundial de la Salud, 2000. Traduccin en espaol publicada en 2002 por la Organizacin Panamericana de la Salud. 16. Lauzon, L.; Hodnett . Antenatal education for self-diagnosis of the onset of active labour at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 17. Sikorsky J., Renfrew M.J., Pindoria S., Wade A. Support for breastfeeding mothers. The Cochrane Library. Iss 4, 2002. Lactancia 18. Lykke, Mortensen. E; Fleischer, Michaelsen, K; Sanders, S.A; Reinisch, J.M. The
association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA. 2002; 287: 2365-2371. 19. Manual de Lactancia Materna y Alimentacin Complementaria. Ecuador: MSP; 2001. 20. Lanigan, J.A; Bishop, J.A; Kimber, A.C; Morgan, J. A systematic review concerning the age of introduction of complementary foods to healthy full term infant. Eur J Clin Nutr. 2001; 55(5): 309-320 21. Enkin, M; Keirse, M.J.N.C; Neilson, J; Crowther, C; Duley, L; Hodnett, E; Hofmeyr, J. Breastfeeding. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. (2000) 46:439-456. 22. Pruebas Cientficas de los Diez Pasos hacia una Feliz Lactancia Natural. OMS / UNICEF. Ginebra. 1998. OMS.
23. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding. In: Pediatric Nutrition Handbook. 4th Ed. Elk Gove Village; 1998. p. 3. 24. OMS-UNICEF: Declaracin de Innocenti. WHO. Florencia, 1990. Resolucin WHA 45.34. 25. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Sigue 26. Ministerio de Salud Pblica.Gua de Intervenciones Perinatales Basadas en Evidencia para la reduccin de la Mortalidad Neonatal. Ecuador: MSP; abril del 2007. 27. Academia Americana de Pediatra. Texto de Reanimacin Neonatal. 4ta ed. EUA: 41
AAP , AHA; 2003. 28. American Academy of Pediatrics. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation. Pediatrics. 2006; 17(5): e978e988. 29. Brown S., Small R., Faber B., et all. Early posnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants. The Cocrhane Library Issue 4, 2002. 30. WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank. Manejo de las complicaciones del embarazo y
el parto: Guia para obstetrices y medicos. Organizacin Mundial de la Salud, 2000. Traduccin en espaol publicada en 2002 por la Organizacin Panamericana de la Salud. 31. Lauzon, L.; Hodnett . Antenatal education for self-diagnosis of the onset of active labour at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. 32. Sikorsky J., Renfrew M.J., Pindoria S., Wade A. Support for breastfeeding mothers. The Cochrane Library. Iss 4, 2002.
42
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Asfixia
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Definiciones
Asfixia
Asfixia: agresin al feto o recin nacido debido a la privacin de oxgeno o insuficiente perfusin en diversos rganos. El trmino asfixia no es sinnimo de encefalopata hipxica isqumica (EHI). La asfixia es la causa de las alteraciones sistmicas, mientras que la EHI es el efecto. La asfixia como responsable de discapacidad tiene verdadera significacin en los RNs que presentan una encefalopata aguda con afectacin hipxicaisqumica en al menos otro rgano o sistema.
Encefalopata hipxica isqumica Puntuacin de apgar
Encefalopata hipxica isqumica (EHI): sndrome neurolgico secundario a las alteraciones estructurales y bioqumicas que provoca la asfixia perinatal en el tejido cerebral. La EHI es la manifestacin clnica neurolgica ms importante de la asfixia. La valoracin de Apgar no debe ser utilizada como criterio para iniciar maniobras de reanimacin, la misma que se inicia segn algoritmo por la presencia de una de las 5 preguntas iniciales. Puntuacin de Apgar bajo, valorado al minuto y cinco minutos despus del nacimiento no diagnostica por s solo asfixia o EHI. Puntuacin de Apgar bajo al 1 minuto indica que el RN requiere de una mayor observacin y no se correlaciona con mal pronstico neurolgico. Puntuacin de Apgar a los 5 minutos es til como indicador de la efectividad de las maniobras de reanimacin. Puntuacin Apgar a los 5 minutos menor a 3, asociado a acidosis metablica al nacimiento, hipotona por varias horas y presencia de convulsiones sugiere mal pronstico neurolgico. Puntuacin de Apgar bajo a los 5 minutos, indica continuar su valoracin a los 10, 15, 20 minutos de vida y/o hasta que el nio se recupere.
Componente Normativo Materno Neonatal | Asfixia Encefalopata Hipxica Isqumica
CDIGO
P21 P91.3 P91.4 P91.5 Asfixia neonatal EHI Estado 1 EHI Estado 2 EHI Estado 3
CODIFICACIN CIE 10
45 45
DIAGNSTICO
Hallazgos
Anamnesis
CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO: Antenatales Durante el parto Posparto
Examen fsico
Valorar la presencia de los siguientes signos y sntomas: Neurolgicos: encefalopata aguda (alteracin de la conciencia: irritabilidad, letargia, coma), del tono muscular, de los reflejos primitivos, de la funcin autonmica (bradicardia, apneas, midriasis, etc.) y convulsiones (aparecen en las primeras 12 horas de vida). Respiratorios: insuficiencia respiratoria, hipertensin pulmonar persistente. Cardiovasculares: choque cardiognico, arritmias (isquemia/necrosis miocrdica), arritmias (bloqueos AV), insuficiencia tricuspdea o mitral (necrosis de msculos papilares), hipertensin arterial (aumento de la resistencia vascular perifrica). Digestivos: vmito (problemas de alimentacin), lceras por estrs (residuo gstrico con estras sanguinolentas), enterocolitis necrotizante y perforacin intestinal. Renales: insuficiencia renal aguda con oliguria (diuresis < a 1 cc/kg/hora), proteinuria, hematuria y/o hiperazoemia (necrosis tubular), parlisis vesical. Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: se sospecha en RNs con hiponatremia (a pesar de adecuado aporte de sodio), densidad urinaria normal o incrementada y algn grado de oliguria. Hepticos: aumento de TGO y TGP , alteracin de los factores de la coagulacin.
46 46
TRATAMIENTO DE LA ASFIXIA
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA A S FIXIA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) ETA PA PRE NA TA L 1. Realice, complete o revise la Historia clnica perinatal y el carne perinatal. 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN 3. Si encuentra factores de riesgo importantes, comunique a los familiares 4. Identificar y, tratar de ser posible, las causas de asfixia 5. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intratero. ETA PA POS NATA L 6. Realizar las acciones necesarias para prevenir la asfixia al momento del parto: reanimar al recin nacido de acuerdo a las normas establecidas. Estabilizar al RN. Mantener ambiente trmico neutro (abrigo). Manejo mnimo. Administrar oxgeno para mantener saturacin > 90% (88 92%). Restringir el aporte de lquidos, a 40 60 cc/kg/da) para evitar edema cerebral, garantizando el aporte calrico adecuado. 7. Valoracin inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia (no interno rotativo). Si es necesario, realizar maniobras de reanimacin (ver Reanimacin del RN). 8. Aplicar medidas generales: Abrigar (temperatura axilar entre 36,5C y 37C), Monitorizar signos vitales Administrar oxgeno de ser necesario (mantener saturacin entre 88% y 92%) Administrar Vitamina K Realizar profilaxis ocular Mantener ambiente trmico neutro Evitar los estmulos fuertes (ruido, luz, manipulacin, etc.) 9. Considerar RNs asfixiados, con alta probabilidad de EHI a quienes presenten dos o ms de los siguientes marcadores: Evidencia de sufrimiento fetal intraparto: variacin de la frecuencia cardiaca fetal, presencia de meconio, etc. Acidosis metablica intraparto: GSA con pH de arteria umbilical < 7.00 (unidades de mayor complejidad) Acidosis metablica severa: dficit de base 10 mEq/l (unidades de mayor complejidad). I X X X X X
NIVEL II X X X X X NIVE L III X X X X X
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Puntaje Apgar 0 3 a los 5 minutos o ms Encefalopata neonatal: hipotona y/o convulsiones y/o coma. Alteracin sistmica multiorgnica en el perodo neonatal Estimar la gravedad de la EHI de acuerdo a la clasificacin de Sarnat y Sarnat (ver anexo) 10. Realizar los siguientes exmenes, de acuerdo a la disponibilidad: BH PCR VSG Hematocrito capilar Glicemia Gasometra TP TTP Electrolitos Calcemia rea Creatinina TGO TGP IgM total CPK-BB en sangre entre las 6 y 12 horas de edad (su elevacin indica mal pronstico neurolgico) Estudio de lquido cefalorraqudeo (gram, citoqumico y bacteriolgico, cultivo y antibiograma). 11. Se realizar de acuerdo a las condiciones del RN: Radiografa de trax y abdomen: evidencia de dao pulmonar y/o leo paraltico, enterocolitis necrotizante. Ecografa cerebral (ECO): tiene escaso valor pronstico en las primeras horas de vida, pero los RNs con EHI grave tienen cambios en la corteza, tlamo y/o ganglios basales entre las 24 y 48 horas de edad. Realizar un ECO por semana hasta la tercera semana de vida. TAC o Resonancia magntica (IRM) (de ser necesaria): segn evolucin, a partir de las 48 horas de vida. La IRM tiene mayor valor diagnstico que el ECO o la TAC, por lo tanto es la tcnica de eleccin para las lesiones cerebrales por EHI. En la IRM se observa en forma caracterstica anomalas en los ganglios basales. Electroencefalograma: (EEG) a las dos semanas de vida o cualquier momento si se presentan convulsiones. 12. Asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin Administrar la Fi02 necesaria para mantener Pa02 entre 60 90 mmHg o saturacin entre 92%-98%. No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaC02 y la P02 en rangos normales. Evitar la hipocapnia (PaC02 < 20-25 mmHg) porque se asocia a alteraciones neurosensoriales (Ej. Prdida auditiva de inicio tardo). 13. Tratar crisis convulsivas: administrar IM Fenobarbital: 20 mg/kg, IV en 20 minutos como dosis inicial. Si las convulsiones persisten, incrementar dosis de Fenobarbital en 10 mg/kg hasta un total de 40 a 50 mg/kg. La dosis de mantenimiento es de 3 a 5 mg/kg/da, cada 12 24 horas, IM. Vigilar hipotensin y apnea (el RN puede requerir de ventilacin por apnea). Si no es posible controlar las convulsiones con Fenobarbital, considerar la administracin de: Midazolam, Lorazepam, Difenilhidantona.
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Antes del inicio de las convulsiones no se recomienda el uso de Fenobarbital profilctico. 14. Correccin de trastornos metablicos. Administrar Bicarbonato de acuerdo al dficit de base y slo en pacientes bien ventilados. 15. Si el hematocrito es menor de 40%, administrar paquete globular concentrado de glbulos rojos. Si existe hipotensin o choque, usar inotrpicos: Dopamina y/o Dobutamina. Se usa Dopamina si est afectada la funcin renal, y Dobutamina en el caso de alteracin de la circulacin pulmonar. Si se produce coagulacin intravascular diseminada: administrar plasma fresco congelado y/o Vitamina K. En caso de trombocitopenia, administrar plaquetas. Indicaciones para transfundir plaquetas (ver dosis en Captulo: Medicamentos ): Si el RN se encuentra estable y el recuento plaquetario es menor a 25 000/ul. Si el RN se encuentra inestable y el recuento plaquetario es menor a 50 000/ul. 16. Prevenir y tratar el edema cerebral: Restriccin de lquidos del 10-20% de las necesidades basales, los primeros das de vida: 40 60 cc/kg/da. Cabeza a 30. Uso de diurticos: Furosemida (1mg/kg/dosis, cada 12-24 horas), nicamente en RNT. Contraindicada en RNPR por riesgo de hemorragia intraventricular. El uso de corticoides en RN es controversial. ME DI DA S S UB SE CU E NT ES 17. Medir diuresis horaria cada 8 horas. Mantener diuresis en RNT > a 1cc/kg/hora y en RNPR > a 3cc/kg/hora. Si existe oliguria (diuresis < a 1 cc/kg/hora), administrar Furosemida. 18. Valorar el balance hdrico cada 12 - 24 horas. Mantener un balance hdrico negativo o cercano a 0. 19. Mantener la presin arterial media en RNT en 50 mmHg y entre 35 40 mmHg en RNPR. 20. Mantener glicemia entre 75 mg/dl y 100 mg/dl, con un adecuado flujo de glucosa (aporte calrico). 21. Seguimiento neurolgico diario. 22. Evaluacin auditiva (OEA y PEATC) y visual. 23. Medicin de permetro ceflico cada 48 horas. 24. Iniciar la lactancia materna, tan pronto sea posible. 25. Programe una cita para las siguientes visitas de seguimiento o proceda a contrarreferencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados
NIVEL X X
X X X X X X X
X X X X X X X
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de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada. 26. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Hospitalizacin Neonatal. 27. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
X X
X X
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Anexos
ANEXO 1. ESCALA DE SARNAT Y SARNAT
CONDUCTA NIVEL DE CONCIENCIA RESPUESTA A ESTMULOS ESTADO 1 EHI leve Hipervigilia Respuesta exagerada a los estmulos Estado de irritabilidad e hiperalerta, (ojos abiertos, disminucin de parpadeos) Dbil Raras ESTADO 2 EHI moderada Letargo Respuesta tarda e incompleta a los estmulos sensoriales Hipotona moderada: letargia u obnubilacin. Dbil o ausente Muy frecuentes Activacin parasimptica: miosis (contraccin pupilar an sin estmulo luminoso), bradicardia peristalsis y aumento de secreciones Disminucin del clonus y reflejos primitivos: Moro, succin, tnico del cuello y de los reflejos corneal y oculoceflico normal: bajo voltaje peridico o paroxstico ESTADO 3 EHI grave Estupor, coma Respuesta slo a estmulos fuertes Hipotona severa, flacidez, Postura de descerebracin Ausente Menos frecuentes que en el Estado 2
TONO MUSCULAR
SUCCIN CONVULSIONES
ACTIVIDAD SIMPTICA Y PARASIMPTICA
Datos de aumento de actividad simptica: midriasis, hipersalivacin, taquicardia
Disfuncin generalizada del simptico y parasimptico: pupilas variables o fijas, apneas, bradicardia
REFLEJOS
Hiperreflexia, hipertona
Supresin del clonus y reflejos primitivos: Moro, succin, tnico del cuello y de los reflejos corneal y oculoceflico Anormal: peridico o isoelctrico
EEG
Normal
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DURACIN
24 horas Buen pronstico y resultado neurolgico probablemente normal con duracin aproximada del Estado 1 < de 24 horas, sin progreso al Estado 2
PRONSTICO
2 -14 das El pronstico es bueno si las manifestaciones clnicas desaparecen y el EEG es normal al 5to da. 20% 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo.
Horas a semanas Duracin aproximada > a una semana: mal pronstico. Alta mortalidad (50%) y 99% de los sobrevivientes presentan secuelas neurolgicas importantes.
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO HIPOGLICEMIA: 1. Sanjeev Deshpande, Martin Ward Platt: Hipoglicemia neonatal http://www.prematuros.cl/weboctubre05/glicemia/hipoglicemia.htm 2. Albornoz A, Caiza ME, Duchicela S, Gonzlez A, Gonzlez S, Len L. Rosero A. Neonatologa. Diagnstico y Tratamiento. Quito. Colegio Mdico de Pichincha; 2002. 3. Arvalo M. Hipoglicemia Neonatal. En: Starck C, Montes H. Manual de Protocolos en Neonatologa. Colombia: Fundacin CIRENA; 1996. 4. Belastegui A. El recin nacido de madre diabtica: hipoglucemia neonatal. Captulo 11. En: Moro. M (coordinador). Protocolos Diagnstico y Teraputicos de Neonatologa en Pediatra. Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. aibarra.org/Apuntes/MaternoInfantil/ Neonatologa(completo).pdf 5. Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes, Instituto Nacional de Seguros de Salud. Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico de Pediatra. Bolivia: INASES; 2005. 6. Cornblath M, Schwartz R, AynselyGreen A, et al. Hypoglicemy in infancy: the need of a rational definition. A Ciba Fundation discussion meeting. Pediatrics. 1990; 85 (5):83436. 7. Ecuador. Ministerio de Salud Pblica. Programa de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia. Protocolos. En: Manual Tcnico Operativo, Administrativo y Financiero. Ecuador: MSP; 2002. 8. Hipoglicemia. Protocolos del Hospital Puerto Montt, Chile. Servicio de Neona-
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Recin Nacido Prematuro
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Definiciones
RN Prematuro
Recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas. RNPreT (recin nacido prematuro)
RN Prematuro leve RN Prematuro moderado RN Prematuro grave Clculo de la edad gestacional
Recin nacido con edad gestacional de 35 36 semanas, 6 das.
Recin nacido con edad gestacional de 32 34 semanas, 6 das.
La edad gestacional se calcula por FUM o por ecografa obsttrica. Si no es posible y de acuerdo a la condicin del RN, se utiliza el test de Ballard modificado (Ver atencin subsecuente al RN en Recepcin del RN ) o la frmula del Permetro ceflico + 2.
CDIGO
P07 Prematurez
CODIFICACIN CIE 10
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Componente Normativo Materno Neonatal | Recin Nacido Prematuro
Recin nacido con edad gestacional menor a 32 semanas.
CAUSAS DE PREMATUREZ
Extrnsecas.
Falta de control prenatal adecuado. Analfabetismo, pobreza, desnutricin materna Anemia de la madre. Anormalidades uterinas congnitas, leiomiomas uterinos, tero bicorne. Antecedente de muerte fetal. Corioamnionitis. Tabaquismo, drogadiccin, teratgenos qumicos. Edad materna menor de 15 aos y mayor de 35 aos. Embarazo mltiple, polihidramnios. Trastornos hipertensivos gestacionales. Gestaciones previas pretrmino Hemorragia del tercer trimestre Infecciones del tracto urinario Intervalo intergensico corto Ruptura prematura de membranas Polihidramnios
Intrnsecas.
Defectos cromosmicos. Isoinmunizacin. Infecciones maternas (STORCH). Malformaciones congnitas.
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MANEJO DE LA PREMATUREZ
TRATAM NTO DE LA PREMATUREZ
P R OT OCOL O DE MA NEJ O DE L R N P R E MA T UR O ( Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
NIVEL
ETA PA PRE NA TA L 1. Realice, complete o revise la Historia Clnica Perinatal y el Carn perinatal. 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN. 3. Si encuentra factores de riesgo importantes, comunique a los familiares 4. Identificar y tratar de ser posible, las causas de la prematurez (especialmente las extrnsecas). 5. Si hay amenaza de parto pretrmino: Administrar Betametasona (12 mg IM cada 24 horas por dos das) o Dexametasona (6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis) a la madre antes del parto; incluso si el nacimiento es inminente. Desde las 24 a las 34 semanas de edad gestacional. 6. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intratero. ETA PA POS NATA L 1. Valoracin inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia (no interno rotativo). Si es necesario, realizar maniobras de reanimacin (ver Reanimacin del RN). 2. A p l i c a r m e d i d a s g e n e r a l e s : Prevenir la hipotermia: Secar y abrigar al RN inmediatamente luego del parto (temperatura axilar entre 36,5C y 37C), No baar. Si amerita, colocar en incubadora. Si no se cuenta con incubadora, optar por el Mtodo Canguro. Te m pe rat u ra d e i nc u b ad or a p ar a p re m at ur o s, d e a c u erd o al peso. PE SO (g) 500 a 1.499 1.500 a 2.499 2.500 o ms PRI MER DA 34C a 36C 33C a 34C 32C a 33C PRI MERA SE MA NA 33C a 34C 32C a 33C 31C a 32C SEG U NDA A CUAR TA SE MA NA 32C a 34C 32C a 33C 30C a 31C
I X X X X
II X X X X
III X X X X
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Monitorear signos vitales, Administrar oxgeno de ser necesario (mantener saturacin entre 88% y 92%), Colocar Vitamina K (0.5 mg intramuscular en muslo derecho), Realizar profilaxis ocular. Mantener ambiente trmico neutro Evitar los estmulos fuertes (ruido, luz, manipulacin, etc.) 3. Registrar temperatura axilar cada 8 horas mnimo (idealmente cada 3 horas). Mantener temperatura del RN entre 36,5 y 37,5 OC. 4. Determinar cada 3 horas (hasta que el RN se estabilice): FC, FR, Presin arterial, Escala de Downes (ver Captulo Trastornos respiratorios ) Saturacin de oxgeno, mantener saturacin oxgeno entre 88% y 92% para recin nacido pretrmino. 5. Exmenes bsicos: tipificacin, bilirrubinas. De ser necesario realizar los exmenes para tratar la patologa subyacente (BH, gases arteriales, etc.). 6. Registrar glicemia tres veces al da y por razones necesarias. Si existe dificultad respiratoria moderada o severa, realizar gasometra. Si existe dificultad respiratoria moderada o severa: realizar radiografa de trax. 7. P r e v e n i r l a h i p o g l i c e m i a : Iniciar lactancia materna lo antes posible si las condiciones del RN prematuro lo permiten; De lo contrario administrar lquidos intravenosos (ver Captulo: Lquidos Intravenosos ). 8. Administrar oxgeno, si RN presenta signos de dificultad respiratoria: taquipnea, cianosis, quejido espiratorio, o retracciones subcostales o subxifoideas. (Saturacin normal: entre 88% y 92% para recin nacido pretrmino) 9 Identificar y registrar en la Historia Clnica signos de peligro: Hipoactividad, Mala succin, Distensin abdominal, Frecuencia respiratoria > a 60/min Frecuencia respiratoria < a 40/min 1 0. . Ide nti ficar las po si bl es co mpl ica cio n es: Asfixia, Sndrome de distrs respiratorio (membrana hialina, neumona, barotrauma), Sepsis, Ictericia, Encefalopata hipxica isqumica, Persistencia del conducto arterioso, Policitemia, Enterocolitis necrotizante, Anemia, Hemorragia intraventricular
X X
X X
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11. Una vez estabilizado el RN, realizar antropometra completa: Peso, Talla, Permetro ceflico Graficar las curvas correspondientes. Determinar la edad gestacional y las horas/das de vida del RN Identificar si existe peso bajo y restriccin de crecimiento fetal (RCF) (ver Captulo Peso Bajo ) Valorar la Escala de Downes (ver Captulo Trastornos respiratorios). 12. Si el RN pesa menos de 2.000 g, edad estimada < a 34 semanas, necesit de reanimacin o presenta algn signo de peligro r eq u ier e in m ed iat a r e fe re n ci a a l Niv el III. 13. Vigilar la temperatura y registrarla en la Historia Clnica. Si existe fiebre (temperatura axilar > 37C), bajar por medios fsicos. Si existe hipotermia (temperatura axilar < 36,5C) abrigar. 14. Si presenta inestabilidad trmica temperatura <35 C o > de 37.5C, mal estado general, taquipnea, taquicardia, letargia sospeche infeccin y si necesita ser referido a otra unidad de mayor complejidad, administrar la primera dosis de antibiticos (Ampicilina 50 mg/Kg IM y Gentamicina 5 mg/Kg IM) y transfiera al nivel III de acuerdo a las normas de transporte. 1 5. . Si el RN presenta apneas y tiene < 34 semanas, administrar Aminofilina 6 mg/kg/dosis inicial, despus continuar con 3 mg/kg/dosis, cada 8 12 horas, IV. Control diario de peso y permetro ceflico semanal. Referencia a terapia intensiva, de ser necesario. 1 6. . Ali ment a ci n Si est indicada la alimentacin enteral y la FR es menor de 60 x, dar leche materna exclusiva por succin. Si la FR est entre 61 x y 80 x dar leche materna exclusiva por sonda orogstrica. Si la FR es mayor a 80 x, NPO. Si es necesario, administrar la leche por sonda orogstrica, en especial en RNs de menos de 34 semanas y peso menor a 1 800 gramos (succin y deglucin inmaduras). Comenzar con volmenes pequeos (5-10 cc/kg/da) y fraccionados cada 3 horas. Se aumentar el volumen diariamente en forma paulatina, de acuerdo a la condicin clnica del RN. Completar los requerimientos con lquidos intravenosos. Vigilar la tolerancia gstrica, midiendo el residuo gstrico (> 1 cc/kg o si sobrepasa el 50% de la toma anterior por dos o tres tomas consecutivas, suspender la alimentacin). Si la frecuencia respiratoria sobrepasa las 60 rpm, suspender la alimentacin. N o dar s uer o gluc o sa d o ni otr o lq uid o v a o r al. Req ueri mie nt os en er gti cos y d e l q uid os Aporte de glucosa: entre 5 y 7 mg/kg/min (Ver Hipoglicemia ). Lquidos intravenosos (ver Captulo Lquidos y Electrolitos)
1 7. .
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18. E g r e s o . Se debe tomar en cuenta los siguientes criterios de alta (independientemente de peso o edad): Coordinacin de la succin y deglucin. Regulacin de la temperatura. Condicin clnica estable: FC, frecuencia respiratoria, presin. Hto > 30% Alimentacin por succin, sin sonda, con ganancia de peso consistente de 20 a 30 gramos por da. Sin apneas por ms de 7 das. Contar con valoracin oftalmolgica (para deteccin de ROP), deteccin precoz de hipoacusia y valoracin cerebral (mnimo una ecografa trasnfontanelar). El RN en Mtodo Canguro debe haber dormido con su madre en el hospital al menos por una ocasin. Registro completo en la Historia Clnica de todos los eventos. 19. . Ind ica cio n es al alt a Sulfato ferroso: 1 - 2 mg/Kg/da VO, a partir de las 4 semanas de vida posnatal, como dosis preventiva de anemia, 5 mg/Kg/da como dosis teraputica (conjuntamente con cido flico: 1 a 2 mg/semana) Vitamina E: 15 a 25 UI/da VO, en RN < de 1 500 gramos hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida* hasta los 2.000 gramos. Vitamina A: 1 500 UI/da VO, hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida. Aminofilina: 2 mg/kg/ dosis, cada 8 12 horas VO, si tiene < de 34 semanas por edad corregida se encuentra en tratamiento al alta. 20. La madre debe recibir capacitacin sobre puericultura y reanimacin que se completarn en los controles subsecuentes. 21. Adems, explicar los principales signos de peligro: Mala succin, Llanto irritable, Letargia, Mal aspecto, Hipo-hipertermia, Dificultad respiratoria, Distensin abdominal, Ictericia marcada, Vmito, Diarrea, Cambios de color en la piel, Sangrado, Pstulas, Otras infecciones de la piel u ojos. 22. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Hospitalizacin Neonatal. 23. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil. 24. Programe una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a contrarreferencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la
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paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
*
Edad corregida = Edad gestacional + Edad posnatal (semanas)
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE L R N PRE MA T URO ME TODO CA NGUR O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) VISITA D E S EGUI MI E NT O PRI MER C O NTR O L Permite fomentar el cuidado del RN, con el mantenimiento ptimo de su temperatura, fortalecer el vnculo materno y fomentar la lactancia natural. Adems, permite reintegrar al RN a la familia. Colocar al RN en posicin vertical, casi parado, de tal manera que su mejilla toque el pecho de la madre. El RN debe estar desnudo completamente, slo con el paal, gorra y escarpines. La madre debe vestir ropa holgada y cmoda. No se lo debe baar. El RN debe permanecer las 24 horas del da en plan canguro; de ser necesario un familiar o allegado tomar el puesto de la madre. Nunca dejarlo en plano horizontal sobre la cama u otra superficie, excepto para cambiar el paal. La madre debe dormir semisentada CONDICIONES DEL RN PARA MTODO CANGURO
NIVEL I X II X III X
C ON DI CI O NE S MA TER NA S PARA ME T O D O CA NG URO Debe aceptar las condiciones descritas, No debe tener problemas neurolgicos, adiccin a drogas o enfermedades infecto-contagiosas. Debe contar con la colaboracin de otras personas, tanto para el cuidado del RN como de su entorno. Mantener al RN en Mtodo Canguro hasta que tenga las 40 semanas de edad gestacional o sobre los 2 000 gramos de peso. Este mtodo puede servir como alternativa de transporte, si no se cuenta con incubadora.
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Peso < 2.000 gramos (entre 1 500 y 2 000 gramos) No presentar ninguna patologa, ni malformacin grave, no depender de oxgeno. Temperatura axilar estable entre 36.5C y 37C X Adecuada coordinacin succin-deglucin (> 34 semanas). No tener anemia grave (en especial en RN de ms de 15 das de vida).. Los padres o familiares aceptan seguir el plan.
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE L R N PRE MA T URO VISITA S DE SE GUI MIE N T O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) VISITA DE VISITA DSEGIMIENTO. E S EGUII E NT O. PRIMER CONTROL PRI MER C O NTR O L 1. El primer control, de ser posible debe ser a las 24 horas luego del alta. De lo contrario no debe demorar ms all de una semana. 2. Si el RN se encuentra en Mtodo Canguro, controlar a los 3 das post alta y luego semanalmente. Adems del pediatra, otros profesionales de la salud pueden evaluar al RN, 3. de acuerdo a su condicin (en especial Oftalmologa, ORL y Neurologa). 4. Iniciar estimulacin temprana con la madre. 5. Realizar controles al mes, dos meses, seis meses y al ao de hematocrito y hemoglobina. 6. Evaluar el desarrollo psicomotor en cada consulta. 7. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Consulta Externa Neonatal. 8. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo/a en el Registro Civil. 9. Programe una cita para las siguientes visitas de seguimiento o proceda a contrarreferencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
NIVEL I II III
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X X X X X X X
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Anexos
ANEXO 1. ESCALA DE MADURACIN NEUROMUSCULAR DE BALLARD
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE RECIEN NACIDO PREMATURO: 1. Eguiluz A, Oliveros M, Chirinos J, Ramrez L. Costta R.: VALIDACIN DE UNA CURVA DE CRECIMIENTO EN RECIN NACIDOS DE MUY BAJO PESO. http://www. slaip.org.ar/abs_peru/ab_peru2.htm#top 2. American Academy of Pediatrics. Hospital Discharge of the High-Risk NeonatoProposed Guidelines. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics. 1988: 102(2); 411-417. 3. Albornoz A, Caiza ME, Duchicela S, Gonzlez A, Gonzlez S, Len L. Rosero A. Neonatologa. Diagnstico y Tratamiento. Quito. Colegio Mdico de Pichincha; 2002. 4. Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Atencin a la Mujer y al Recin Nacido. Norma Boliviana de Salud NB-MSD-022000. Bolivia: MSD, Direccin de Servicios de Salud; noviembre del 2005. Pp. 309-310. 5. Colombia. APAPREM Asociacin Argentina de Padres de Nios Prematuros. El mtodo 64 64 Madre Canguro. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.planetamama.com. ar/view_nota.php?id_nota=4701&id_ tema=78&id_etapa=35 6. Ecuador. Ministerio de Salud Pblica. Programa de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia. Protocolos. En: Manual Tcnico Operativo, Administrativo y Financiero. Ecuador: MSP; 2002. 7. Ministerio de Salud Pblica.Gua de Intervenciones Perinatales Basadas en Evidencia para la reduccin de la Mortalidad Neonatal. Ecuador: MSP; abril del 2007. 8. Moore R. Seguimiento del nio prematuro. MEDWABE. [Sitio en Internet]. Disponible en:http://www.medwabe.cl/atencin/infantil/FUDOC2004/3FUDOC2004/1 9. Moro M, Almenar A, Tapia M. Deteccin de los trastornos neurosensoriales: retinopata de la prematuridad e hipoacusia neurosensorial. Captulo 10. En: Moro. M (coordinador). Protocolos Diagnstico y Teraputicos de Neonatologa en Pediatra. Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. aibarra.org/Apuntes/Materno-Infantil/Neonatologa(completo).pdf 10. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalen-
tes de la Infancia. Evaluacin clnica de la edad gestacional. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 51-52. 11. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Programa Madre Canguro. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 361-364. 12. Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panamericana de la Salud. CIE-10. Clasificacin internacional de Enfermedades. [Sitio en Internet]. 31 de diciembre del 2003. Disponible en: http:// www.prematuros.cl/guiaspracticaclinica/ normasreciennacidos/CIE-10.xls 13. Palls C, de la Cruz J, Medina M. Protocolo de seguimiento para recin nacidos con peso menor de 1.500 g. Captulo 31. En: Moro. M (coordinador). Protocolos Diag-
nstico y Teraputicos de Neonatologa en Pediatra. Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. aibarra.org/Apuntes/Materno-Infantil/Neonatologa(completo).pdf
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65
Peso Bajo al Nacimiento
Definiciones
RN peso bajo al nacimiento
Cuando el recin nacido presenta un peso menor a 2500 g, se clasifica en: Peso bajo: < 2500 g. Peso muy bajo: < 1500 g. Peso extremadamente bajo: < 1000 g
RN peso bajo para la edad gestacional
Pequeo para la edad gestacional (PEG). Se establece de acuerdo a la Curva Peso / Edad Gestacional. Corresponde al recin nacido que se ubica por su peso por debajo o en el percentil 10, en relacin a la edad gestacional (figura 1) Es necesario determinar si el peso bajo conlleva restriccin de crecimiento fetal (RCF), simtrico o asimtrico. La RCF se determina mediante el ndice de Rohrer (Indice ponderal o ndice pondoestatural: IPE)
Componente Normativo Materno Neonatal | Peso Bajo al Nacimiento
CDIGO
P05
CODIFICACIN CIE 10
Peso bajo al nacimiento.
67
DIAGNSTICO DE PESO BAJO AL NACIMIENTO
Diagnstico Anamnesis
Hallazgos
CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO: Estado econmico y social de la madre. Desnutricin, escasa ganancia ponderal durante el embarazo, trabajo durante el embarazo. Deficiencia placentaria. Intervalo intergenesico corto. Abortos espontaneos. Drogadiccin Enfermedad crnica de la madre. Trastornos hipertensivos de la gestacin. Embarazo multiple. Cromosomopatas. STORCH.
Examen fsico
Antropometra, graficacin de la curva de crecimiento, las frmulas descritas y la clnica (apariencia de desgaste, disminucin del tejido mamario, suturas y fontanelas anchas). La restriccin de crecimiento fetal simtrico (permetro ceflico, talla y peso proporcionados) se produce desde el inicio de la gestacin. La restriccin de crecimiento fetal asimtrico (disminucin del peso, con permetro ceflico y talla normales para la edad gestacional), se produce en el segundo o tercer trimestre.
68 68
TRAT A MIE N T O D EL P ES O B AJO AL N A CI MI E N T O PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE L R N DE PE S O BAJ O A L NA CI MIE N T O (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) ETA PA PRE NA TA L 1. Realice, complete o revise la Historia Clnica Perinatal y el Carn Perinatal. 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento. 3. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 4. Identificar y tratar de ser posible, los factores de riesgo para el peso bajo al nacimiento. 5. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intratero. ETA PA POS NATA L 6. Valoracin inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia (no estudiante de pregrado). 7. Determinar la edad gestacional y las horas/das de vida del recin nacido. 8. A p l i c a r m e d i d a s g e n e r a l e s : Abrigar (temperatura axilar entre 36,5C y 37C), Monitorear signos vitales, Administrar oxgeno de ser necesario (mantener saturacin entre 88% y 92%), Colocar Vitamina K (0.5 mg intramuscular en muslo derecho), Realizar profilaxis ocular. Mantener ambiente trmico neutro. Evitar los estmulos fuertes (ruido, luz, manipulacin, etc.) 9. Registrar temperatura axilar cada 8 horas. Mantener temperatura entre 36,5 y 37C. 10. Determinar cada 3 horas (hasta que el RN se estabilice): FC, FR, presin arterial, Escala de Downes (ver Captulo Trastornos respiratorios ) y saturacin de oxgeno. Mantener saturacin oxgeno entre 88% y 92% para recin nacido 11. Exmenes bsicos: tipificacin, bilirrubinas. De ser necesario realizar los exmenes para tratar la patologa subyacente (BH, gases arteriales, etc). 12. Registrar glicemia una vez al da y por razones necesarias. Si existe dificultad respiratoria moderada o severa, realizar gasometra. Si existe dificultad respiratoria moderada o severa: realizar radiografa de trax. X X X X X X I X X X X X
NIVEL II X X X X X III X X X X X
X X
X X
X X
69
13. Prevenir la hipotermia: secar y abrigar al RN inmediatamente luego del parto, si amerita colocar en incubadora, no baar. Si no se cuenta con incubadora, optar por el Mtodo Canguro 14. Prevenir la hipoglicemia: iniciar lactancia materna lo antes posible si las condiciones del RN prematuro lo permiten; de lo contrario administrar lquidos intravenosos (ver Captulo: Lquidos Intravenosos ) 15. Administrar oxgeno, si RN presenta signos de dificultad respiratoria (taquipnea, cianosis, quejido espiratorio, o retracciones subcostales o subxifoideas). 16. Identificar y registrar en la Historia Clnica signos de peligro: hipoactividad, mala succin, distensin abdominal, frecuencia respiratoria a 60 x; frecuencia respiratoria < a 40 x. 17. Una vez estabilizado el RN, realizar antropometra completa: medir peso, talla, permetro ceflico. Graficar las curvas correspondientes. 18. Si el RN pesa menos de 2 000 gramos, edad estimada < a 34 semanas, necesit de reanimacin o presenta algn signo de peligro requiere inmediat a referencia al Nivel III de acuerdo a las normas 19. Vigilar la temperatura y registrarla en la Historia Clnica. Si existe fiebre (temperatura axilar > 37C), bajar por medios fsicos. Si existe hipotermia (temperatura axilar < 36,5C) abrigar. Si no controla temperatura refiera al nivel III de acuerdo a las no rmas 20. Si presenta inestabilidad trmica temperatura <35 C o > de 37.5C, mal estado general, taquipnea, taquicardia, letargia sospeche infeccin y si necesita ser referido a otra unidad de mayor complejidad, administrar la primera dosis de antibiticos (Ampicilina 50 mg/Kg IM y Gentamicina 5 mg/Kg IM) y t ransfiera al nivel III de acuerdo a las normas. 21. A l i m e n t a c i n Si est indicada la alimentacin enteral y la FR es menor de 60 x, dar leche materna exclusiva por succin. Si la FR est entre 61 x y 80 x dar leche materna exclusiva por sonda orogstrica. Si la FR es mayor a 80 x, NPO. Si es necesario, administrar la leche por sonda orogstrica, en especial en RNs de peso menor a 1 800 gramos (succin y deglucin inmaduras). Comenzar con volmenes pequeos (5-10 cc/kg/da) y fraccionados cada 3 horas. Se aumentar el volumen diariamente en forma paulatina, de acuerdo a la condicin clnica del RN. Completar los requerimientos con lquidos intravenosos. Vigilar la tolerancia gstrica, midiendo el residuo gstrico (> 1 cc/kg o si sobrepasa el 50% de la toma anterior por dos o tres tomas consecutivas, suspender la alimentacin). Si la frecuencia respiratoria sobrepasa las 80 rpm, suspender la alimentacin. No dar suero glucosado ni otro lquido va oral. 22. Req ueri mie nt os en er g ti cos y d e l q uid os Aporte de glucosa: entre 5 y 7 mg/kg/min (Ver Hipoglicemia ). 70 70
X X
X X
X X
22.
Req ueri mie nt os en er g ti cos y d e l q uid os Aporte de glucosa: entre 5 y 7 mg/kg/min (Ver Hipoglicemia ). Lquidos intravenosos: 100 140 cc/kg/da; prematuros extremos (<1 000 gramos) requieren de 180 200 cc/kg/da. Se administra electrolitos por va endovenosa a las 72 horas de vida (Sodio: 2 a 4 mEq/kg/da, Potasio: 1 - 4 mEq/kg/da)
23. Suspender los lquidos cuando la ingesta oral sea de 110 cc/kg/da. Para el mantenimiento del peso, el requerimiento energtico es de 100 kcal/kg/da. Para el crecimiento el requerimiento energtico es de 120 - 160 kcal/kg/da. Realizar balance hdrico diario. Para detalles, ver Captulo Lquidos y Electrolitos 2 4. . E g r e s o : Se debe tomar en cuenta los siguientes criterios de alta (independientemente de peso o edad): Coordinacin de la succin y deglucin. Regulacin de la temperatura. Condicin clnica estable: FC, frecuencia respiratoria, presin, etc. Hto > 30% Alimentacin por succin, sin sonda, con ganancia de peso consistente de 20 a 30 gramos por da. Sin apneas por ms de 7 das. El RN si amerita en Mtodo Canguro debe haber dormido con su madre en el hospital al menos por una ocasin.
25. Registro completo en la Historia Clnica de todos los eventos. 26. El seguimiento debe comprender evaluacin estricta del crecimiento (velocidad de crecimiento) y del desarrollo, adems terapias de estimulacin temprana. 27. Programe una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a contrarreferencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
X X
X X
X X
71
Anexos
Figura 1
44 42 40 38 36 34 32 30 10 28 9.0 26 8.0 24 7.0 22 6.0 40 5.0 36 4.0 32 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 22 24 26 28 30 32 34 36 40 1 mo 2 mo 3 mo 6 mo 44 48 52 56 44 42 80 76 72 68 64 60
Head C ircumference (cm) Length (cm)
W eight (kg)
Mean 1 S D 2 S D
9 mo 1 yr
C orrected G es tational Age
Tomado de: http://www.ucineo.com.ar/descargas.htm Babson/Benda Curva de Crecimiento Clculo del IPE con la siguiente frmula = Peso en gramos x 100 [Talla en cm]3
72 72
Trasladar el resultado a la siguiente tabla, tomando en cuenta la edad gestacional al nacimiento (semana de gestacin).
Fuente: Caiza M, Daz Rossell JL. ndice ponderal para calificar a una poblacin de recin nacidos a trmino. Anales de Pediatra. 2003; (59) 01:
48-53. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://db.doyma.es/ cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista. fulltext?pident=13048803
Valores absolutos del IPE por edad gestacional y percentiles Edad gestacional (semanas) 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Percentil 10 2.29 2.34 2.34 2.39 2.40 2.45 2.49 2.50 2.50 2.52 Percentil 50 2.64 2.65 2.66 2.71 2.74 2.78 2.78 2.81 2.81 2.83 Percentil 90 3.05 3.03 3.06 3.05 3.10 3.14 3.16 3.16 3.17 3.17
Fuente: Caiza M, Daz Rossell JL. ndice ponderal para calificar a una poblacin de recin nacidos a trmino. Anales de Pediatra. 2003; (59) 01: 48-53. [Sitio en
Internet]. Disponible en: http://db.doyma. es/cgibin/wdbcgi.exe/ doyma/mrevistafulltext? pident=13048803 73
En RN a trmino los valores absolutos de normalidad del ndice ponderal estn entre 2.40 y 3.17. - El ndice ponderal se distribuye en forma independiente del sexo, por lo tanto, tanto nios como nias pueden ser evaluados por esta curva. - Determinar si el RN tiene ndice ponderal bajo (valor < percentil 10), normal (valor entre percentil 10 y 90) o elevado (valor >percentil 90). - La interpretacin de los resultados es la siguiente: El RN a trmino con peso bajo e ndice ponderal bajo (bajo el percentil 10) tienen retar do de crecimiento asimtrico. El RN a trmino con peso bajo e ndice ponderal normal (entre los percentiles 10 y 90) tienen retardo de crecimiento simtrico. - La importancia para determinar el tipo de RCIU, radica en la evolucin: El RN con RCIU simtrico tiene peor pronstico en el desarrollo, mientras que el RN con RCIU asimtrico tiene relativamente mejor pronstico (el permetro ceflico se en cuentra menos alterado o es normal). - Se debe tomar en cuenta el siguiente cuadro comparativo entre los problemas frecuentes de la prematurez y peso bajo, con la finalidad de prever y tratar estas complicaciones.
Problemas Hipotermia Membrana hialina Hipoglicemia Hipocalcemia Asfixia Aspiracin Malformaciones Trauma al nacer Infeccin Hiperbilirrubinemia Secuelas neurolgicas Succin/deglucin
Prematurez ++++ ++++ ++ ++++ ++ + ++ +++ +++ +++ ++ +
Peso Bajo ++ + ++++ ++ ++++ ++++ +++ ++ +++ ++ +++ +++
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE PESO BAJO AL NACIMIENTO: 1. Edgar Ivn Ortiz, M.D.: Estrategias para la prevencin del bajo peso al nacer en una poblacin de alto riesgo, segn la medicina basada en la evidencia. Revista Colombia Mdica Vol. 32, Num. 4, 2001, pp. 159-162 2. Prudencia Cern-Mireles, Constanza Ivette Snchez Carrillo, Siobn D. Harlow, Rosa Mara Nez-Urquiza: Condiciones de trabajo materno y bajo peso al nacer en la Ciudad de Mxico, http://www. scielosp.org/scielo.php?script=sciz003636341997000100002 3. Valdez-Santiago R, Sann-Aguirre LH: La violencia domstica durante el embarazo y su relacin con el peso al nacer, Salud Pblica Mex 1996; 38: 352362, http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/ pdf/106/10638506.pdf 4. Patricia Mena N., Adolfo Llanos M., Ricardo Uauy D.: Nutricin y patologa pulmonar en el Neonato de bajo peso al nacer, Rev Chil Pediatr 76 (1); 1224, 2005 http://www.scielo.cl/scielo. php?pid=S0370-41062005000100002&script=sci_arttext&tlng=pt 5. Albornoz A, Caiza ME, Duchicela S, Gonzlez A, Gonzlez S, Len L. Rosero A. Neonatologa. Diagnstico y Tratamiento. Quito. Colegio Mdico de Pichincha; 2002. Pp. 22 26. 6. Argentina. Ministerio de Salud. Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. Gua para Seguimiento de Recin Nacidos de Alto Riesgo. Buenos Aires: Ministerio de Salud; noviembre del 2001. 7. Belizn JM, Villar J. El crecimiento fetal y su repercusin sobre el desarrollo del nio. En: Cusminsky M, Moreno E, Surez E (eds). Crecimiento y Desarrollo. Hechos y Tendencias. Washington D.C.: Organizacin Mundial de la Salud. Organizacin Panamericana de la Salud: 1988. (Publicacin cientfica N.- 510). Pp. 102-19. 8. Caiza M, Daz Rossell JL. ndice ponderal para calificar a una poblacin de recin nacidos a trmino. Anales de Pediatra. 2003; (59) 01: 48-53. 9. [Sitio en Internet]. Disponible en: http:// db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13048803 10. Cloherty J. Manual de Cuidados Neonatales. 2da ed. Espaa: Salvat; 1992. Pp.
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Componente Normativo Materno Neonatal | Peso Bajo al Nacimiento z
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12. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Evaluacin clnica de la edad gestacional. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 52. 13. Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panamericana de la Salud. CIE-10. Clasificacin internacional de Enfermedades. [Sitio en Internet]. 31 de di-
76 76
tometria.htm
77
Tamizaje Neonatal
78 78
Definiciones
Hipotiroidismo Sfilis
Es la disminucin de la produccin de la hormona tiroidea en un recin nacido Es una infeccin severa, incapacitante y con frecuencia potencialmente mortal que se observa en los bebs. Una mujer embarazada que tenga sfilis puede transmitirle enfermedad al feto a travs de la placenta. Es causada por Treponema pallidum. Es un grupo de sntomas causados por infeccin de un beb no nato (feto) con el parsito toxoplasma gondii. Es la incapacidad total o parcial para or sonidos en uno o en ambos odos.
Componente Normativo Materno Neonatal | Tamizaje Neonatal
Toxoplasmosis Hipoacusia
CDIGO
E03.0 A50 P37.1 H90
CODIFICACIN CIE 10
Deteccin de Hipotiroidismo congnito. Deteccin de Sfilis congnita. Deteccin de Toxoplasmosis congnita. Deteccin Precoz de Hipoacusia en el Recin Nacido.
A todo RN debe realizarse deteccin de hipotiroidismo, sfilis, toxoplasmosis e hipoacusia, antes del egreso hospitalario. En el primer nivel deber referirse al lugar mas prximo donde se realicen las pruebas correspondientes. El diagnstico y tratamiento de las patologas identificadas deben hacerse en los tres niveles de atencin (Nivel I, II y III) donde se atiendan recin nacidos.
79
DIAGNSTICO DEL COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Hallazgos
Falta de control prenatal adecuado. Factores hereditarios y genticos: sndromes malformativos con compromiso auditivo, malformaciones craneofaciales, alteraciones cromosmicas, antecedentes familiares de sordera (hipoacusia neurosensorial congnita o instaurada en la primera infancia) Anemia y desnutricin materna. Factores socioeconmicos desfavorables: tabaco, alcohol, drogas, violencia familiar. Patologa materna: procesos infecciosos recurrentes, uso de aminoglucsidos (ototxicos). Patologa fetal: malformaciones congnitas, restriccin del crecimiento fetal. Patologa tero placentaria acompaante: insuficiencia placentaria, calcificaciones placentarias. Pruebas de STORCH no realizadas. Pruebas de STORCH negativas. Pruebas de STORCH positivas sin tratamiento. Primoinfeccin o reinfeccin en el embarazo. Factores perinatales: prematurez extrema (28 semanas), peso inferior a 1.500 gramos, hipoxia isqumica perinatal, presencia de lquido meconial pesado al nacimiento. Factores posnatales: hiperbilirrubinemia >20 mg/dl, infeccin congnita del sistema nervioso central, administracin de aminoglucsidos y otros frmacos ototxicos en el RN, ventilacin mecnica durante ms de 5 das.
80 80
DIAGNSTICO DEL COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Diagnstico Examen fsico
Hallazgos
HIPOTIROIDISMO: Cara de apariencia hinchada, mirada triste, lengua larga que sobresale de la boca, cabello seco y frgil, baja implantacin del cabello, ictericia, mala alimentacin, episodios de asfixia, falta de tono muscular (beb hipotnico), estreimiento, somnolencia, lentitud, estatura baja, fontanelas (puntos blandos en el crneo) anormalmente grandes, manos anchas con dedos cortos, disminucin del tono muscular, insuficiencia en el crecimiento, voz o llanto ronco, brazos y piernas cortas, huesos del crneo ampliamente separados. TOXOPLASMOSIS: La triada clsica: coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. La mayora de RN infectados son asintomticos al nacer, sin embargo puede presentarse en edades tardas: toxoplasmosis ocular, como la manifestacin clnica tarda ms frecuente y peligrosa. HIPOACUSIA: Un beb recin nacido con hipoacusia puede no sobresaltarse cuando suena un ruido fuerte cerca.
Exmenes de laboratorio
HIPOTIROIDISMO: TSH T4. SFILIS CONGNITA: Pruebas no treponmicas: (VDRL, RPR, ELISA). Se basan en antgenos compuestos de soluciones alcohlicas con cantidades predeterminadas de cardiolipina, colesterol y lecitinas. Puesto que no miden anticuerpos especficos frente al treponema, su positividad no significa enfermedad sifiltica, son fciles de realizar y su costo es bajo por lo que se los utiliza para screening y para evaluar la eficacia de los tratamientos. Pruebas treponmicas (FTAAbs). Usan antgenos especficos para treponema y son necesarios para la confirmacin de la infeccin. Puncin lumbar si se confirma por laboratorio. TOXOPLASMOSIS: Ig M especfica. HIPOACUSIA: Realizar a todo RN la primera evaluacin o screening mediante el equipo porttil de otoemisiones acsticas (OEA).
81
P R OTOCOL O DE MANEJ O DE L T AMI ZAJ E NEONATAL (Muchos de los pas os / tareas deben realiz ars e s imultneamente) TAMI ZAJ E NEONAT AL 1. Analice los factores de riesgo que deben constar en la Hist oria Clnica Perinatal y en el Formulario Neonatal. 2. Realice un examen f sico completo al RN. 3. Realice a t odo RN el tamizaje neonatal para Hipotiroidismo, Sfilis, Toxoplasmosis e Hipoacusia antes del egreso hospitalario. 4. Solicite a todo RN: TSH T4 VDRL I g M especfica para Tox oplasmosis G. Otoemisiones acsticas ( OEA) . TAMIZAJE DE HIPOTIROIDISMO 1. Si TSH alta y T4 baja: se confirma el diagnstico de HI POTI ROIDI SMO CONGNI TO. 2. I ndique levotirox ina: dosis inicial de 10 a 15 g/kg administrada una vez al da. Durante el primer ao puede variar entre 25 y 50 g diarios, de acuerdo a los controles mdicos. 3. Recordar que existe un increment o fisiolgico de TSH posterior al nacimiento, que se recupera despus de las 48 horas de vida TAMI ZAJE DE SI FI LI S CONGENI TA. 1. Si VDRL es Reactiva solicite prueba confirmatoria con una prueba treponmica ( FTA-ABS) 2. Con VDRL y Prueba confirmatoria, determine la conducta ms apropiada de acuerdo al siguiente cuadro: MADRE FTA VDRL Abs + + + + + RN VDRL + +/ FTA Abs + + X X X X X I X X X
NI VEL II X X X III X X X
NIVEL X X X X X X X X X X
I NTERPRET ACI ON I nfeccin Congnita No infeccin Falso posit ivo VDRL ( madre) Posible infeccin. Realizar I gM especfica y/o Western Bloot al binomio. O no hay infeccin. Falso negativo VDRL ( madre y RN) . Falso posit ivo para FTA Abs ( madre) . Madre tratada adecuadamente de sfilis y RN con transferencia pasiva de anticuerpos I gG.
+/ -
La interpretacin de estas pruebas de laborat orio en algunas ocasiones puede ser difcil por lo que se recomienda la realizacin simultnea de pruebas en la madre y su RN.
82 82
3. Preste atencin al anlisis de estas pruebas serolgicas: VDRL Falsos positivos: Muestras hemolizadas o lipmicas. Reacciones agudas <6 meses de duracin: Hepatitis, mononucleosis infecciosa, neumona viral, paludismo, varicela, sarampin y embarazo. Reacciones crnicas >6meses: Enfermedad autoinmune o asociada con un aumento de globulinas, lupus eritematoso generalizado, sndrome antifosfolpido, toxicomanas, edad avanzada, lepra y procesos malignos en fase inicial. VDRL Falsos negativos: Fenmeno de prozona en muestras fuertemente reactivas, por lo que es conveniente titularlas e infeccin incipiente (perodo de incubacin) y sfilis congnita tarda en RN. VDRL- y FTA-abs+ ocasionalmente en pacientes con sfilis ocular (uveitis) u otosfilis. FTA-Abs Falsos positivos (raro): Mononucleosis, lepra, enfermedad del colgeno, borreliosis, drogas usadas por va parenteral, embarazo, incremento anormal de globulinas, anticuerpos antinucleares, lupus, Enfermedad de Lyme, malaria, leptospira, 1% de individuos sanos Otras trepanomatosis patgenas: pinta, bajel.
4. Segn cuadro de positividad de las pruebas serolgicas, administrar al RN Penicilina G cristalina 50 000 Ul/kg ( 100 000 Ul/kg, en meningitis) intravenosa cada 12 horas en los primeros siete das de vida y luego cada 8 horas, hasta completar los 10 a 14 das. TAMIZAJE DE TOXOPLASMOSIS 5. Si el resultado de Ig M especfica para Toxoplasma Gondii es positivo, inicie el tratamiento que debe tener una duracin de 1 ao completo. 6. Primeros seis meses: Pirimetamina 1-2 mg/kg/da en dos tomas VO por dos das, luego 1mg/kg/da por 2 meses. Despus, mantener la misma dosis 3 das a la semana y adicionar Sulfadiazina 50-150 mg/kg/da en 2 dosis VO. Acompaar de cido flico 5 mg VO, dos veces por semana. 7. Durante los 6 meses siguientes: Continuar tratamiento o alternarlo mes por medio con Espiramicina 100 mg/kg/da en 2 dosis, en cursos de 30 a 45 das. Prednisona 1,5 mg/kg/da en 2 dosis VO, en caso de corioretinitis.
NIVEL X X X
DETECCIN DE HIPOACUSIA CONGNITA
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NIVEL
Prednisona 1,5 mg/kg/da en 2 dosis VO, en caso de corioretinitis.
DETECCIN DE HIPOACUSIA CONGNITA 1. Realice OEA (emisiones otoacsticas) a todo RN antes del egreso 2. Esta evaluacin se llevar a cabo antes del egreso del RN, en ambiente silencioso y no toma ms de 3 minutos. 3. Registrar los resultados obtenidos en la historia clnica perinatal y Formulario de Hospitalizacin Neonatal. 4. Si el RN no presenta alteraciones, se autorizar su egreso, de lo contrario se repetir la evaluacin de OEA 24 horas despus del primer screening. 5. Si persiste la alteracin en la segunda evaluacin, referir al recin nacido con posible hipoacusia a un centro especializado de atencin audiolgica (Nivel III). X X X
NIVEL X X X X X X
84 84
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento.
BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE TAMIZAJE NEONATAL:
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Enfermedad de Membrana Hialina
Definiciones
Enfermedad de membrana hialina
CDIGO
P22
Constituye un sndrome de dificultad respiratoria por dficit de surfactante, principalmente en RN prematuro
CODIFICACIN CIE 10
Enfermedad de membrana hialina
DIAGNSTICO
Anamnesis
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO: Prematurez Sexo masculino Cesrea sin trabajo de parto Asfixia intrauterina Diabetes materna FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO Uso de corticoides prenatales en la madre. Estrs materno crnico (trastornos hipertensivos de la gestacin, ruptura prematura de membranas, estrs emocional). Estrs fetal (Insuficiencia placentaria) Restriccin de crecimiento fetal. Sexo femenino.
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Componente Normativo Materno Neonatal | Enfermedad de Membrana Hialina
Diagnstico
Hallazgos
DIAGNSTICO
Diagnstico Examen fsico
Hallazgos
Valoracin de la dificultad respiratoria mediante la escala de Downes o la escala de Silverman Anderson. Signos de dificultad respiratoria: quejido espiratorio, aleteo nasal, taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, cianosis. Palidez perifrica. Disminucin bilateral de la entrada de aire a los pulmones. Presencia de apneas. Edema en extremidades.
Radiografa de trax: infiltrado difuso reticular y granular con apariencia de vidrio esmerilado y presencia de broncogramas areos, volumen pulmonar pequeo Gasometra: hipoxemia y elevacin de C02 BH, cultivos (hemocultivo, urocultivo). Electrolitos (Na, K, Ca) Hematocrito capilar Glicemia Densidad Urinaria
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA EN F ER ME DA D D E ME MBRABA HIA LI NA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) ETA PA PRE NA TA L 1. Realice, complete o revise la Historia Clnica Perinatal y el Carn Perinatal. 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento. 3. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 4. Identificar y tratar de ser posible, los factores de riesgo descritos. 5. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intratero. 92 92 I X X X X X
NIVEL II X X X X X III X X X X X
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA EN F ER ME DA D D E ME MBRABA HIA LI NA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) ETA PA PRE NA TA L 1. Realice, complete o revise la Historia Clnica Perinatal y el Carn Perinatal. 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento. 3. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 4. Identificar y tratar de ser posible, los factores de riesgo descritos. 5. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intratero. ETA PA POS NATA L ( S O LO E N NIVE L III ) 1. Valoracin inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia (no interno rotativo). 2. Determinar la edad gestacional y las horas/das de vida del recin nacido. MEDIDAS GENERALES 3. Determinar si se administraron corticoides antenatales (en caso de recin nacidos pretrmino. 4. Vigilar la temperatura, manteniendo ambiente trmico neutro y registrarla en la Historia Clnica. 5. Identificar los antecedentes y factores de riesgo de acuerdo a cada patologa. 6. Identificar y registrar en la Historia Clnica signos de peligro: Hipoactividad, Mala succin, Distensin abdominal. 7. Si est indicada la alimentacin enteral y la FR es menor de 60 x, dar leche materna exclusiva por succin. Si la FR est entre 61 y 80 x, dar leche materna exclusiva por sonda orogstrica. Si la FR es mayor a 80 x mantener en NPO. I X X X X X
NIVEL II X X X X X NIVE L X X III X X X X X
X X
X
8. Administrar oxgeno de acuerdo a la saturacin de oxgeno saturacin normal: Entre 90 y 95 % para recin nacido a trmino, y, Entre 88% y 92% para recin nacido pretrmino. 9. Mientras se logra referir al recin nacido, tomar las siguientes medidas Manejo mnimo. Ambiente trmico neutro. Vigilancia de la dificultad respiratoria. Medir la saturacin y administrar oxgeno para mantener la saturacin normal. 10. Realizar exmenes de apoyo ME DI DA S E S PECI FI CA S NIVEL
93 93 mecnica de acuerdo a las indicaciones de Trastornos 11. Iniciar ventilacin
Manejo mnimo. Ambiente trmico neutro. Vigilancia de la dificultad respiratoria. Medir la saturacin y administrar oxgeno para mantener la saturacin normal. 10. Realizar exmenes de apoyo ME DI DA S E S PECI FI CA S 11. Iniciar ventilacin mecnica de acuerdo a las indicaciones de Trastornos Respiratorios: valoracin de gravedad del distrs respiratorio y Clasificacin de Goldsmith. 12. Rangos sugeridos para ventilacin mecnica para RN con EMH: PIM: 15 - 30 cm H20 (de acuerdo a movimientos torcicos) PEEP: 3 - 5 cm H20 FR: 30 60 x Ti: 0.3 segundos Relacin I/E: 1/1.5 Fi02: > 0.5 13. Si los requerimientos de 02 llegan a 0.3 de Fi02 (30%), colocar un catter umbilical arterial para la realizacin de gasometras. 14. Sedacin con Midazolam para lograr una adecuada sincronizacin entre el ventilador y la respiracin: Dosis de Midazolam: 0.05 0.15 mg/kg/dosis cada 2 4 horas, IV. En infusin continua: 0.01 0.06 mg/kg/hora = 10 60 ug/kg/hora 15. Administrar Surfactante Indicacin: si la necesidad de FI02 es > de 30 (0.3) y FR > 60 x para mantener una Pa02 arterial > 80 mmHg . Dosis: 4 cc/kg/dosis. Mantenimiento: la ampolla debe almacenarse en refrigeracin (2C 8C). Para su administracin debe entibiarse a temperatura ambiente por 20 minutos o en la mano 8 minutos. No agitar ni introducir aire en la ampolla. Los residuos deben ser descartados. 16. Procedimiento de administracin del surfactante: Colocar por el tubo endotraqueal un catter 5 Fr (puede usarse una sonda de alimentacin, previa medicin con un tubo del mismo tamao que tenga colocado el RN). Medir la cantidad necesaria con una jeringuilla y administrarla por el tubo (sonda). No es necesario mover al RN para asegurar una adecuada distribucin, porque se puede causar ms deterioro. Se puede administrar la dosis completa fraccionada en dos medias dosis o en cuatro cuartos de dosis. Se administrar cada fraccin en 2 a 3 segundos. Debe mantenerse una FR de 60 x y Fi02 de 1.0 (100%). Retirar la sonda y esperar estabilizacin del RN por lo menos 30 segundos entre cada fraccin de dosis. Despus de la dosis fraccionada final monitorizar permanente la saturacin de oxgeno y disminuir PIM inmediatamente, porque el surfactante afecta rpidamente la oxigenacin y complacencia del pulmn. No succionar el tubo endotraqueal por una-dos horas despus de la dosis, a menos que se presenten signos significativos de obstruccin. Luego de la administracin de surfactante se puede escuchar rales y sonidos respiratorios hmedos. El procedimiento se realizar con normas de asepsia y antisepsia 94 94 NIVEL
X X X X X X
23. Vigilar hemorragias: intracerebral (intraventricular), pulmonar. 24. Evaluacin neurolgica, auditiva y visual. 25. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Hospitalizacin Neonatal. 26. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo/a en el Registro Civil. 27. Programe una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a la contrarreferencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin
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Se puede administrar la dosis completa fraccionada en dos medias dosis o en cuatro cuartos de dosis. Se administrar cada fraccin en 2 a 3 segundos. Debe mantenerse una FR de 60 x y Fi02 de 1.0 (100%). Retirar la sonda y esperar estabilizacin del RN por lo menos 30 segundos entre cada fraccin de dosis. Despus de la dosis fraccionada final monitorizar permanente la saturacin de oxgeno y disminuir PIM inmediatamente, porque el surfactante afecta rpidamente la oxigenacin y complacencia del pulmn. No succionar el tubo endotraqueal por una-dos horas despus de la dosis, a menos que se presenten signos significativos de obstruccin. Luego de la administracin de surfactante se puede escuchar rales y sonidos respiratorios hmedos. El procedimiento se realizar con normas de asepsia y antisepsia (guantes y equipo estril). 17. Dosis adicional de surfactante: No administrar antes de 6 horas de la dosis anterior. Indicaciones: RN intubado con evidencia de distrs respiratorio contnuo (el RN se mantiene intubado y requiere por lo menos de 30% de Fi02 para mantener una Pa02 menor o igual a 80 mmHg), empeoramiento de signos. Repetir la dosis cada 12 horas por 2 veces en total. NPO, LIV, sonda orogstrica abierta. Se iniciar alimentacin enteral (leche materna exclusiva) una vez que el RN se encuentre estable y la FR sea < 80 x. ME DI DA S S UB SE CU E NT ES 18. La condicin del RN puede persisitir o empeorar durante las 48 horas posteriores al nacimiento, por lo tanto mantener gases arteriales en rangos aceptables: PaO2: 50 80 mmHg Pa CO2 : 35 60 mmHg. PH: 7.3 7.45. 19. Mantener saturacin de O2 entre 88 y 92% 20. Determinar cada tres horas (hasta que el RN se estabilice): FR,FC,presin arterial, saturacin de oxgeno, temperatura y la Escala de Downes. 21. Vigilar la presencia de barotrauma: neumotrax, neumomediastino, displasia broncopulmonar, retinopata. 22. Vigilar toxicidad del oxgeno: enfermedad pulmonar crnica, displasia broncopulmonar, retinopata.
NIVEL
X X X
Anexos
ANEXO 1. CLASIFICACIN RADIOLGICA

GRADO Grado 1 Grado 2 IMAGEN RADIOLGICA Infiltrado reticular difuso Infiltrado reticular difuso + broncogramas areos que no sobrepasan la silueta cardiaca Infiltrado reticular difuso + broncogramas areos + borramiento de bordes de la silueta cardiaca Opacificacin total (vidrio esmerilado) y desaparecimiento de la silueta cardiaca.
Grado 3
Grado 4
Valorar adems la gravedad, de acuerdo a la Escala de Downes (Ver trastornos Respiratorios).
ESCALAS PARA VALORACION DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Escala de Downes: SIGNOS Frecuencia respiratoria Cianosis central Entrada de aire Quejido espiratorio 0 59 x No Buena No 1 60 80 x Con aire ambiental Regular Dbil, audible con fonendoscopio Moderadas 2 81 x Con 02 al 40% o apneas Mala Audible a distancia Marcadas
Retracciones subcosta- No les o subxifoideas
Puntuacin: - 1-3: dificultad respiratoria leve = Oxgeno al 40% con Hood. - 4-6: dificultad respiratoria moderada = CPAP - 7: dificultad respiratoria severa = ventilacin mecnica
96 96
Escala de Silverman-Anderson:
SIGNOS 0 1 2 Disociacin Movimientos traco- ab- Rtmicos y Trax inmvil. regulares abdomen en movimiento traco-abdominal dominales
Tiraje intercostal Retraccin xifoidea Aleteo nasal Quejido Respiratorio No No Leve Leve Leve Intenso y constante Intenso Intenso
No No
Audible con estetoscopio Audible sin estetoscopio
Clasificacin de Goldsmith PARMETRO Pa02 pH PaC02
0
> 60 < 50
1
50 60 50 60 < 50
2
7.10 7.19 61 - 70
3 < 50 < 7.10 > 70
> 7.29 7.20 7.29
97
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ENFERMEDAD DE MENBRANA HIALINA
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Componente Normativo Materno Neonatal | Enfermedad de Membrana Hialina
Neumona
Definiciones
Neumona
Infeccin pulmonar, que lleva a hipoxia por compromiso del parnquima pulmonar y baja reserva de oxigenacin del RN.
CDIGO
P23 Neumona
CODIFICACIN CIE 10
Factores de riesgo
Infeccin intrauterina (STORCH) Ruptura prematura de membranas > 18 horas Fiebre materna antes o despus del parto. Lquido amnitico ftido o purulento. Lquido amnitico con meconio. Asfixia intrauterina. Procedimientos invasivos (intubacin traqueal, barotrauma durante la ventilacin). Parto prematuro. Excesiva manipulacin obsttrica. Catteres permanentes. Infeccin materna de vas urinarias en los 15 das antes del nacimiento.
Componente Normativo Materno Neonatal | Neumona
Corioamnionitis.
101 101
Signos de peligro
Hipoactividad. Deja de alimentarse.
Diagnstico
Dificultad respiratoria que comienza despus del nacimiento, asociada a: letargia, apnea, taquicardia y mala perfusin, inclusive puede presentar schock sptico. Otros sntomas son inestabilidad trmica, acidosis metablica y distensin abdominal. Ninguno de estos signos son especficos de neumona y debe realizarse diagnstico diferencial con las causas no respiratorias de distress respiratorio. Pueden incluir signos no especficos como taquipnea, rechazo alimentario, ictericia, vmitos y colapso circulatorio. En recin nacidos conectados al ventilador mecnico puede aumentar el requerimiento de oxgeno y los parmetros ventilatorios aparte de presentar secrecin traqueal purulenta. Radiografa de trax: Confirma el diagnstico clnico de neumona. Caractersticamente se encuentran densidades alveolares con broncograma areo, pero pueden existir infiltrados ocasionales irregulares e incluso un aspecto normal.
Diagnstico diferencial
Taquipnea transitoria del RN. Sndrome de aspiracin de meconio Enfermedad de membrana hialina (prematuros) Enfermedad cardiaca congnita.
102 102
TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
P R O TOCOL O DE M A N E J O DE L A N E U M O N I A (M uchos de los pasos / tareas deben realiz arse simultneamente) E TA P A P R E N A TA L 1. 2. 3. 4. Revise la Historia Clnica Perinatal Identificar antecedentes de riesgo V alorar el grado de dificultad respiratoria, mediante la Escala de Dow nes Identificar signos de peligro I X X X X X X X
NIV EL II X X X X X X X I II X X X X X X X
5. V aloracin inicial e inmediata por mdico de may or ex periencia (n o interno rotativo). 6. Determinar las horas o das de vida del RN y la edad gestacional. 7. Determinar la administracin de corticoides antenatales (e n caso de RNPR < 35 semanas). 8. V igilar la temperatura y registrarla en la Historia Clnica: M antener la temperatura ax ilar entre 36.5 C y 37 C. Si ex iste fiebre (t emperatura ax ilar > 37 C), bajar la temperatura por medios fsicos. Si ex iste hipotermia (t emperatura ax ilar < 36,5 C) abrigar. 9. Investigar los antecedentes y factores de riesgo de acuerdo a cada patologa. 10. Identificar y registrar en la Historia Clnica signos de peligro: a. H ipoactividad b. Mala succin c. Distensin abdominal. 11. Si est indicada la alimentacin enteral y la FR es menor de 60 x , dar leche materna ex clusiva por succin. orogstrica. Si la FR es may or a 80 x , NPO. 12. Tratar la(s ) patologa(s ) de base. 13. A dministrar ox geno, de acuerdo a la saturacin de ox geno. Saturacin normal: Entre 90% y 95% para recin nacido a trmino Entre 88% y 92% para recin nacido pretrmino). 14. Realiz ar ex menes de laboratorio: BH, hematocrito capilar, glicemia 15. V alorar el grado de dificultad respiratoria mediante la Escala de Dow nes. 16. M edir la saturacin de ox geno. 17. Si ex iste fuerte sospecha de neumona, administrar la intramuscular o intravenosa de antibiticos: A mpicilina 50 mg/Kg IM + Gentamicina 5 mg/Kg IM . 18. A dministrar ox geno si hay cianosis, tiraje o quejido. primera dosis Si la FR est entre 61 x y 80 x dar leche materna ex clusiva por sonda
X X X X X
X X X X X
X X X X X
103
19. M antener al RN abrigado. 20. Si paciente no se estabiliz a o no dispone de condiciones para la atencin adecuada, considere la transferencia en condiciones adecuadas. Si se trata de dificultad leve, referir al RN al nivel II, de ser posible con ox geno. Si se trata de dificultad moderada o severa, referir inmediatamente al nivel III, con ox geno. El transporte debe realiz arse de acuerdo a las normas establecidas. 21. Hospitaliz ar si el RN tiene dificultad respiratoria leve. 22. V aloracin por parte de pediatra o mdico de may or ex periencia en pediatra. 23. Realiz ar ex menes de acuerdo a la capacidad resolutiva al ingreso y PR N : BH, PCR, V SG, Hematocrito capilar, Glicemia, Electrolitos (N a, K, Ca), Radiografa de trax . 24. Si la frecuencia respiratoria es igual o may or de 80 x : N PO, Sonda orogstrica Manejo hidro-electroltico intravenoso. 25. Si la FR es < 80x y el RN se encuentre estable, se iniciar alimentacin enteral (l eche materna ex clusiva). 26. Establecer manejo mnimo y ambiente trmico neutro. 27. Determinar cada 3 horas (h asta que el RN se estabilice): FC, FR, Presin arterial, Saturacin de ox geno, Temperatura Escala de Dow nes. 28. M antener temperatura del RN entre 36,5 y 37 C. 29. M antener saturacin ox geno: Entre 90% y 95% para recin nacido a trmino Entre 88% y 92% para recin nacido pretrmino. 30. Canaliz ar va intravenosa (a dministracin de medicamentos). 31. A dministrar antibiticos de acuerdo a la condicin del RN . 32. Si la unidad cuenta con el personal capacitado y el equipo necesario, manejar las complicaciones; de lo contrario si el RN tiene dificultad moderada o grav e referir al N ivel III. El transporte debe realiz arse de acuerdo a las normas establecidas.
X X
X X
X X
X X X
X X X
X X X
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33. M edir la saturacin y administrar ox geno para mantener una saturacin entre 88% y 92% . Iniciar con Hood (a bierto - semiabierto). Si esta medida falla, considerar ventilacin mecnica, de acuerdo a lo establecido en el Captulo: Trastornos Res piratorios. 34. Realiz ar fisioterapia respiratoria. 35. M onitorear permanentemente: Saturacin de ox geno Frecuencia cardaca Presin arterial Temperatura. 36. M antener equilibrio acido-bsico e hidroelectroltico. 37. Realiz ar balance hdrico y densidad urinaria. 38. Se debe administrar tratamiento antibitico intravenoso en cualquier R N con distrs respiratorio con factores de riesgo infeccioso. similar a la de la sepsis (v er Sep sis ). M E D I D A S S U B S E CU E N TE S 1. Solicite BH, PCR, V SGy radiografa de trax , de acuerdo a la condicin clnica del RN . 2. Duracin de la antibioticoterapia: D U R A CI O N DE L TR A TA M I E N T O 7 das X 14 das X X I X II X I II X La antibiticoterapia es X X X X X X X X X
N EUM ON I A N e u mo n a p r e c o z ( S i g n o s y sntoma s se inicia n a nte s d e los 5 das de e da d.) N e u mo n a i n t r a h o s p i t a l a r i a ( S ig n os y snt oma s se inicia n a par tir de los 5 das de e da d.)
3.
La rotacin de antibiticos se realiz ar, si es estrictamente necesario, cada 48 72 horas, de acuerdo a los resultados de cultivos, a resultados de ex menes y / o a la clnica del RN . X X X
4.
Si se descarta la infeccin ( estado clnico satisfactorio, resultados de BH, PCR y V SG en rangos normales y hemocultivo negativo), suspender los antibiticos 3 das despus del inicio del tratamiento.
5.
M antener saturacin entre 90% y 95% para RN A T y para prematuros entre 88% y 92%
6. M antener gases arteriales en rangos aceptables: Pa02: 50 80 mmHg PaC02: 35 60 mmHg PH: 7.3 7.45 7. V igilar, temperatura, frecuencia cardaca y presin arterial. Enfermedad pulmonar crnica, Displasia broncopulmonar, Retinopata. 9. V igilar hemorragias: intracerebral ( intraventricular), pulmonar X X X X X X X X X 10. Realiz ar evaluacin neurolgica, auditiva y visual. 11. V igilar permanentemente la Escala de Dow nes y los signos de peligro. 8. V igilar tox icidad de ox geno: X X X X X X
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE LA NEUMONIA: 1. T Duke: Neonatal pneumonia in developing countries. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2005;90:F211-FF219 http://fn.bmjjournals.com/cgi/content/ full/90/3/F211 2. Gua clnica SDR neonatal. Marzo 2006. http://www.prematuros.cl/webmarzo06/ guiasSDR/neumonia_neonatal.htm 3. lvarez F, Torres A, Rodrguez de Castro F.:Recomendaciones para el diagnstico de la neumona asociada a la entilacin mecnica. Med. Intensiva 2001; 25: 271282. 4. Ministerio de Salud de Chiule. Gua clnica Sndrome de dificultad respiratoria en el Recin Nacido. MINSAL. 2006, http:// www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/ drespreciennacido.pdf 5. Extubacin en recin nacidos ventilados de extremo bajo peso al nacer. http:// www.nacerlatinoamericano.org/_Archivos/_Menu-principal/05_Preguntas/Temas/Respuesta/EXTUBACION.pdf 6. Soll RF. Digoxina para la prevencin o el tratamiento del sndrome de dificultad respiratoria neonatal (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, td.). http:// www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/dificultad.htm 7. Lewis V, Whitelaw A. Furosemida para la taquipnea transitoria del recin nacido (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software. com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/dificultad.htm 8. Brion LP , Soll RF. Diurticos para el sndrome de dificultad respiratoria en recin nacidos prematuros (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). http:// www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/dificultad.htm
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9. Ward M, Sinn J. Esteroides para el sndrome de aspiracin de meconio en recin nacidos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). http://www. paho.org/spanish/ad/fch/ca/dificultad. htm 10. Howlett A, Ohlsson A. Inositol para el sndrome de dificultad respiratoria en recin nacidos prematuros (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). http:// www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/dificultad.htm 11. Bassler D, Millar D, Schmidt B. Antitrombina para el sndrome de dificultad respiratoria en neonatos prematuros (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). http://www.update-software.com/ AbstractsES/AB005383-ES.htm 12. Andrea Elena Campos, Marcela Ogas, Susana Rammacciotti: Surfactante exgeno y sindrome de dificultad respiratoria en Recin nacidos prematuros. http://www. clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/biblioteca/revisiones_monografias/revisiones/ Surfactante%20Pulmonar.pdf
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20. Ecuador. Ministerio de Salud Pblica. Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral de Salud. Coordinacin Nacional de Fomento y Proteccin. Programa de Atencin a la Niez. Normas de Atencin a la Niez. Quito: MSP; 2002. 21. Ecuador. Ministerio de Salud Pblica. Programa de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia. Protocolos. En: Manual Tcnico Operativo, Administrativo y Financiero. Ecuador: MSP; 2002. Pp. 8. 22. Jimnez R, Figueras J, Botet F. Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos en Neonatologa. Espaa: Espaxs; 1993. 23. Medciclopedia. Diccionario Ilustrado de Trminos Mdicos. [Sitio en Internet]. Disponible en:
108 108
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Infeccin
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Definiciones
Riesgo de Infeccin Infecciones especficas del periodo perinatal Sepsis
Estado en que el RN presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos (bacterias, hongos, virus, parsitos) o sus toxinas. Procesos patolgicos sistmicos o localizados debido a la invasin por microorganismos patgenos (bacterias, hongos, virus, parsitos), o sus toxinas. Sndrome clnico caracterizado por signos de infeccinsistmica acompaados por bacteriemia. Se manifiesta en las primeras cuatro semanas de vida extrauterina. No siempre es detectada desde su inicio. La confirmacin de la patologa se determina por el aislamiento de bacterias y/o sus productos en la sangre (por lo menos un hemocultivo positivo) y/o en cultivo de LCR. Signos y sntomas se inician antes de los 3 das de edad. Se presenta como una enfermedad multisistmica, concompromiso pulmonar. En gran porcentaje es fulminante. Existen antecedentes obsttricos de importancia Signos y sntomas se inician a partir de los 3 das de edad. Se presenta como una enfermedad progresiva, con frecuente compromiso menngeo. Germenes identificados a los 3 o ms das luego del ingreso y asociado a patgenos intrahospitalarios
Sepsis precoz
Sepsis tarda Sepsis nosocomial
111
Componente Normativo Materno Neonatal | Infeccin
Bacteremia secundaria Shock sptico
Existe foco de infeccin en otro sitio por el mismo patgeno. Sepsis ms trastornos hemodinmicos.
CDIGO
P35 P36 P37 P38 P39 P36.9
CODIFICACIN CIE 10
Enfermedades virales congnitas. Sepsis bacteriana del recin nacido/a Otras enfermedades infecciosas y parasitarias congnitas Onfalitis del recin nacido con o sin hemorragia leve Otras infecciones especificas del periodo perinatal Sepsis
DIAGNSTICO

Hallazgos
CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO: ANTENATALES
Infeccin o colonizacin materna durante el embarazo. Infecciones urinarias (sintomtica o asintomtica), en los 15 das antes del nacimiento. Embarazo sin adecuado control prenatal. Estado socioeconmico bajo. Colonizacin genital materna severa. Tactos vaginales frecuentes (> 2). DURANTE EL PARTO Prematurez. Ruptura prematura de membranas, mayor de 18 horas (ruptura de membranas antes de que haya empezado el trabajo de parto; ocurre con o sin maduracin del feto).
112 112
DIAGNSTICO
Diagnstico
Hallazgos
Corioamnionitis con uno o ms de los siguientes criterios: fiebre materna > de 38C, taquicardia fetal sostenida (> 160 latidos por minuto), lquido amnitico de mal olor. Hipoxia fetal (Apgar < 6 a los 5 minutos). Parto sptico (atencin sin normas de asepsia y antisepsia) y/o contaminado (contaminacin fecal durante el parto). Posparto Maniobras de intubacin sptica Procedimientos invasivos (Ej. Catter intravascular) Permanencia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Falla en las tcnicas y procedimientos de aislamiento. Mal uso de antibiticos de amplio espectro.
Examen fsico
Identificar signos que sugieran infeccin, tomando en cuenta que muchas veces son sutiles e inespecficos: Generales: regular mal estado general (no se ve bien), inestabilidad trmica (<36.5C > 37C de temperatura axilar), escleredema (endurecimiento subcutneo), mal progreso en el peso. Respiratorios: taquipnea, hipoventilacin, apnea, requerimientos aumentados de oxgeno/ventilacin. Cardiovasculares: taquicardia, mala perfusin, choque. Gastrointestinales: rechazo al alimento, vmito, diarrea, distensin abdominal, leo, aumento del residuo gstrico. Neurolgicos: letargia, estupor, coma, fontanela abombada, convulsiones, signos neurolgicos focalizados. Renales: hematuria. Metablicos: hipoglicemia, hiperglicemia en un RN previamente tolerante a la glucosa, respiracin acidtica.
113 113
DIAGNSTICO
Diagnstico
Hallazgos
Piel: piodermitis (pstulas, vesculas), imptigo, onfalitis, celulitis, petequias. Ojos: conjuntivitis, celulitis periorbital, queratoconjuntivitis (viral) Hepticos: hiperbilirrubinemia (en especial la conjugada), coagulopatas (coagulacin intravascular diseminada CID). Asociados a procedimientos invasivos: evidencia de infeccin local en sitios de insercin de catteres, mal funcionamiento de catteres.
Son mtodos inespecficos, que tienen mayor predictibilidad al ser anormales, pero su normalidad no descarta la posibilidad de infeccin. Por lo tanto no reemplazan la sospecha clnica.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA I N FE CCI O N (Mucho s d e l os pa sos d eb en re al iz ars e s imul t ne a me nt e) ETA PA PRE NA TA L 1. Realice, complete o revise la Historia clnica perinatal y el carn perinatal 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN 3. Identificar y tratar de ser posible los factores de riesgo de infeccin ETA PA POS NATA L 4. Valoracin inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia (no estudiante de pregrado). Si es necesario, realizar maniobras de reanimacin (ver Captulo Reanimacin) 5. Determinar las horas o das de vida del RN y la edad gestacional. 6. Vigilar la temperatura y registrarla en la Historia Clnica. Mantener la temperatura axilar entre 36.5C y 37C. Si existe fiebre (temperatura axilar > 37C), bajar la temperatura por medios fsicos. NIVE L I X X X II X X X NIVE L III X X X
X X X
X X X
X X X
114 114
Si existe hipotermia (temperatura axilar < 36,5C), abrigar. 7. Si est indicada la alimentacin enteral, dar leche materna exclusiva por succin o por sonda orogstrica. 8. Identificar y registrar en la Historia Clnica signos de peligro: Hipoactividad, Mala succin Distensin abdominal Frecuencia respiratoria > o igual a 60 (taquipnea) Frecuencia respiratoria < a 40 (bradipnea). 9. Secrecin purulenta conjuntival: colirio de bacitracina (si se sospecha infeccin por gram postivos) o gentamicina (si se sospecha infeccin por gram negativos) 1 gota en cada ojo cada 3 horas, por 7 das. Ombligo eritematoso (onfalitis) y/o pstulas en la piel pocas o localizadas (piodermitis): Dicloxacilina va oral, 50 mg/kg/da cada 12 horas (RN menor de una semana) cada 8 horas (RN mayor de una semana), por 7 das. Placas blanquecinas en la boca (Candidiasis): Nistatina 1 cc (100000U/cc) cada 6 horas por 7 10 das. 10. Identificar signos de peligro, registrarlos en la Historia Clnica y ensear a la madre a identificarlos: Mala alimentacin Llanto irritable Letargia Mal aspecto Hipo-hipertermia Dificultad respiratoria Ictericia marcada Vmito Diarrea Cambios de color en la piel, sangrado. 11. Si existe sospecha de infeccin generalizada, realizar exmenes: Contaje leucocitario Morfologa de neutrfilos P laquetas Glicemia. 12. En base a los resultados, se sugiere utilizar el Score de Sepsis y/o la Tabla de Manroe*. 13. Si se sospecha de infeccin generalizada o sepsis, referir inmediatamente al Nivel II o III Antes de la referencia: Dar la primera dosis intramuscular o intravenosa de antibiticos: Ampicilina 50 mg/Kg IM y Gentamicina 5 mg/Kg IM. Administrar oxgeno si hay cianosis, tiraje subcostal o quejido espiratorio (neumona) Mantener al RN abrigado y con lactancia materna exclusiva, si sus condiciones lo permiten. 14. Solicitar auxiliares de diagnstico: BH X X X
115
14. Solicitar auxiliares de diagnstico: BH PCR VSG Glicemia Electrolitos Calcemia Examen microscpico y elemental de orina Gram de gota fresca Hemocultivo Radiografa de trax (si se sospecha de neumona). 15. Valorar la Historia Clnica, el estado fsico (signos de peligro) y la escala de sepsis. Registrar temperatura axilar cada 8 horas. Determinar cada 3 horas (hasta que el/a RN se estabilice): FC, FR, presin arterial y saturacin de oxgeno. Si la unidad cuenta con el personal capacitado y el equipo necesario, manejar la infeccin; de lo contrario referir al Nivel III previa administracin de la primera dosis de antibitico. 16. Completar exmenes: BH, PCR, VSG TP, TTP. Glicemia, Electrolitos, calcemia Radiografa de trax (si se sospecha de neumona) Hemocultivo: 0.5 cc 1cc de sangre perifrica (un hemocultivo en sepsis temprana y dos hemocultivos para sepsis tarda, con 20 minutos de intervalo entre toma y toma), Examen microscpico y elemental de orina + gram de gota fresca Cultivo de orina (por puncin suprapbica; si no es posible, realizar cateterismo con estrictas normas de asepsia y antisepsia; el cultivo es til en RN de ms de 72 horas de vida), Cultivos de puntas de catter (positivo con >15 UFC/ml), otros cultivos: vas perifricas, tubos endotraqueales, tubos torcicos u otro material invasivo Estudio de lquido cefalorraqudeo: gram, citoqumico y bacteriolgico, cultivo y antibiograma (en RN con sntomas de meningitis: letargia, hipo o hipertona, convulsiones, apnea, irritabilidad, fontanela abombada; shock sptico, hemocultivo positivo) Gasometra (en caso de severo compromiso hemodinmico). 17. Hasta recibir los resultados de los cultivos y si existe riesgo fundamentado de sepsis, es necesario iniciar el tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro que cubran bacterias grampositivas y gramnegativas. Por lo tanto es necesario colocar una va intravenosa. 18. Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a las 72 horas de tratamiento) rotar de antibitico, hasta contar con el hemocultivo; Con evolucin clnica favorable, exmenes auxiliares normales (BH, PCR y VSG) y hemocultivo negativo, suspender los antibiticos al 3er da de tratamiento. 19. Administrar oxgeno para mantener una saturacin > 90% 20. Tratar alteraciones hematolgicas: (anemia, CID y trombocitopenia) se har con transfusiones de los elementos necesarios.
X X
116 116
21. Iniciar apoyo hemodinmico con inotrpicos (medicamentos vasoactivos: Dopamina y Dobutamina) e infusin de volumen en caso de choque sptico. TRAT A MIE N T O. S EL EC CI N DE A N TIBI O TI C OS. PRIMERA LNEA: A mp icili na + A mi no gl uc si do SEGUNDA LNEA: Oxa ci li na + A mino gl ucs id o TERCERA LNEA: C efal os por ina de 3r a ge ne ra ci n Aminog l ucsi do SOSPECHA DE MENINGITIS: C e fot a xi ma + A mi nogl uc si do DURA CI O N DE L TR ATA MIE NT O A NTIBI O TIC O. Sntomas y signos iniciales resueltos + cultivos negativos (2 - 3 DAS) Sntomas y signos severos + cultivo negativo ( 5 - 7 DAS) Cualquier sintoma, signo o factor de riesgo + cultivo positivo (sangre, orina o material invasivo) (7-10 DAS) Signos de meningitis = cultivo de LCR positivo (14 DAS) Meningitis por gram negativos entricos (>20 DAS) Neumona precoz ( 7 DAS) Neumona intrahospitalaria ( 14 DAS) ME DI DA S S UB SE CU E NT ES 22. Determinar cada 3 horas (hasta que el RN se estabilice): FC, FR, presin arterial y temperatura axilar y saturacin de oxgeno. 23. Exmenes complementarios bsicos diarios (BH, PCR, VSG, hematocrito capilar), Score de Sepsis y realizacin de hemocultivos cada 72 horas. 24. Tan pronto se tenga el resultado del(os) cultivo(s), se ajustar el tratamiento al germen especfico. Por lo tanto, la rotacin de antibiticos se realizar, si es estrictamente necesario, cada 72 horas, de acuerdo a los resultados de cultivos, a resultados de exmenes y/o a la clnica del RN. 25. Mantener: Ambiente trmico neutro (temperatura axilar entre 36,5 y 37C) Monitoreo permanente de la saturacin Frecuencia cardaca Presin arterial Temperatura Equilibrio hidroelectroltico. 26. Si est indicada la alimentacin, dar leche materna exclusiva por succin o por sonda orogstrica. 27. Realizar balance hdrico y densidad urinaria. 28. Considerar las precauciones universales de bioseguridad. 29. Seguimiento de alteraciones neurolgicas, visuales y auditivas. 30. Se espera que la recuperacin tanto en la clnica como en los exmenes se normalice a las 72 horas con una adecuada teraputica. Asegurar tratamiento antibitico completo. 31. RN ser dado de alta una vez que se cumplan las siguientes condiciones: desaparicin de sntomas, screening de sepsis normal, cultivos y exmenes complementarios normales, al menos tres das de tratamiento antibitico, buena succin, con lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por 24 horas. NIVE L NIVE L
X NIVE L
X X
X X X X X
117
Anexos
ANEXO 1. ESCALA DE SEPSIS
PARMETRO
RESULTADO < 5 000/mm3 25 000/ mm3 al nacimiento 30 000/ mm3 a las 12 24 horas de vida 21 000/ mm3 a partir de los 2 das de vida no se observa neutrfilos maduros < 1500/mm3 > 20000/mm3 1500/mm3 0.3 3+ de vacuolizacin, granulaciones txicas o cuerpos de Dohle 150 000/mm3
PUNTAJE 1
Contaje total de leucocitos
Contaje total de neutrfilos (Tabla de Manroe) Contaje de neutrfilos inmaduros * Relacin neutrfilos inmaduros / neutrfilos totales (I/T) Cambios degenerativos en los neutrfilos Contaje total de plaquetas
2 1 1 1 1 1
* Neutrfilos inmaduros: cayado, bastoncillos, en banda, metamielocitos Interpretacin: < o = 2: sepsis improbable 3 4: sepsis probable = o > 5: sepsis muy probable
118 118
ANEXO 2. TABLA DE MANROE
Nmero total de neutrfilos (por mm3)
16200 14400 10500 9000 7200 5400 3600 1800 0
Si el contaje de neutrfilos se encuentra por encima o por debajo de los lmites de la curva, coadyuva, con los otros parmetros a sospechar sepsis
12
18 24
Tiempo (Horas)
30
35
42 48
54
60
**
De Manroe, B.L, J. Pediatr 1979: 85:89
Tomado de: Sarubbi MA. Bacteriemias neonatales. Experiencia en la Maternidad Sard. Recomendaciones para su manejo. [Sitio en Internet]. Disponible en: http:// www.sarda.org.ar/Revista%20 Sard/95_A/37-44.pdf
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE INFECCIN: Bilbiografa Sepsis 1. Dr. Hector Meja S.: ACTUALIZACION, Factores de Riesgo para muerte Neonatal. Revisin Sistemtica de la Literatura http://www.bago.com.bo/sbp/ revista_ped/vol39_3/originales/vol1/ muerte_neon.htm 2. Mara Noelia Napoli, Mara Luciana Ragone, Silvana Scheidegger; Dra. Mirta A. Elizalde Cremonte Ortiz: IMPACTO DE LA PROFILAXIS INTRAPARTO EN LA SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO ;HEMOLITICO DEL GRUPO B, Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina N 162 Octubre 2006 Pg. 2325, http://www.med.unne.edu.ar/revista/ revista162/7_162.htm 3. M. Pamela Griffin and J. Randall Moorman: Toward the Early Diagnosis of Neonatal Sepsis and SepsisLikeIllness Using Novel Heart Rate Analysis, PEDIATRICS Vol. 107 No. 1 January 2001, pp. 97104, http://pediatrics.aappublications.org/cgi/
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120 120
9. Ecuador. Ministerio de Salud Pblica. Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral de Salud. Coordinacin Nacional de Fomento y Proteccin. Programa de Atencin a la Niez. Normas de Atencin a la Niez. Quito: MSP; 2002. 10. Ecuador. Ministerio de Salud Pblica. Programa de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia. Protocolos. En: Manual Tcnico Operativo, Administrativo y Financiero. Ecuador: MSP; 2002. 70 11. Gerdes J. Infecciones bacterianas neonatales. Agosto 2004. Diagnstico y manejo de infecciones bacterianas en neonato. [Sitio en Internet]. Pediatric Clinics of North America. August 2004; 5 (4): 939959. Disponible en: http://prematuros.cl/webnoviembre/infeccionneo/infeccionesbacterianas.html 12. Hematologic Scoring for Diagnosis of Neonatal Sepsis. [Sitio en Internet]. The Medical Algorithms Project. Chapter 23: Microbiology & Infectious Diseases, Section: Evaluation of Bacteremias and Sepsis. Disponible en: http://www.medal.org/ visitor/www%5CActive%5Cch23%5Cch2 3.01%5Cch23.01.16.aspx. 13. Lpez J, Coto G, Lpez J, Ramos A, De Alaiz M, Polo C. Sepsis neonatal. Captulo 36. En: Moro. M (coordinador). Protocolos Diagnstico y Teraputicos de Neonatologa en Pediatra. Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. aibarra.org/Apuntes/MaternoInfantil/ Neonatologa(completo).pdf 14. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Brown BR. The neonatal Blood count in health and disease. I. Reference values for neutrophil cells. J Pediatr 1979; 95: 8998.
[Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=S earch&db=PubMed&term=Manroe+1979 +neonatal+b lood&tool=QuerySuggestion. Pgina principal disponible en: http://www. pubmed. gov 15. Mxico. Norma oficial mexicana de emergencia NOMEM002SSA22003, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. [Sitio en Internet]. Disponible en: http:// www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/ em002ssa203.html 16. North American Nursing Diagnosis Association. Definiciones y Clasificacin 19992000. Diagnsticos Enfermeros de la NANDA. EUA, Filadelfia, Pensilvania: Harcourt; 1999. 17. Osorio MA. Sepsis neonatal. En. Starck C, Montes H. Manual de Protocolos en Neonatologa. Colombia: Fundacin CIRENA; 1996. 18. Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panamericana de la Salud, Centro Latinoamericano de Perinatologa, Sistema Informtico Perinatal. Manual de Operaciones del uso del Formulario de Historia de Hospitalizacin Neonatal [Disquete]. 19. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Sepsis. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 8383. 20. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Atencin Integrada de Enfermedades Preva121
lentes de la Infancia, Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Atencin al neonato y menor de dos meses. Cuadro de Procedimientos. Ecuador: OMS/OPS, AIEPI, MSP; 2004. Pp. 4. 21. Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panamericana de la Salud. CIE10. Clasificacin internacional de Enfermedades. [Sitio en Internet]. 31 de diciembre del 2003. Disponible en: http:// www.prematuros.cl/guiaspracticaclinica/ normasreciennacidos/CIE10. xls 22. RamosCormenzana A. Introduccin a los agentes antimicrobianos. principales mecanismos de accin.resistencia a los agentes antimicrobianos. factores que lo modifican. Dpto. Microbiologa. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada. Espaa. [Sitio en Internet]. Disponible en: http:// www.farmacia.us.es/antiinfecciosos/archivos/agentes_microbianos.pdf 23. Salcedo S. Recin nacido y riesgo obsttrico de infeccin. Captulo 35. En: Moro. M (coordinador). Protocolos Diagnstico y Teraputicos de Neonatologa en Pediatra. Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra. [Sitio en Internet]. Disponible en: http:// www. aibarra.org/Apuntes/MaternoInfantil/ Neonatologa(completo).pdf
24. Sarubbi MA. Bacteriemias neonatales. Experiencia en la Maternidad Sard. Recomendaciones para su manejo. [Sitio en Internet]. Disponible en: http:// www.sarda.org.ar/Revista%20Sard/95_A/3744. pdf 25. Shimabuku R, et al. Etiologa y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. Anales de la Facultad de Medicina. Disponible en: http:// sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/anales/ vol65n1/etiologia.htm 26. Sola A, Rogido M. Cuidados Especiales del Feto y del Recin Nacido. Fisiopatologa y Teraputico. Argentina: Cientfica Interamericana; 2001. 27. Tapia JL, VenturaJunca P . Manual de Neonatologa. 2da ed. Chile: Mediterrneo; 2001. 28. Tmez R, Pantoja M. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Asistencia del recin nacido de alto riesgo. 2da ed. Argentina: Editorial Panamericana; 2004. 29. Taeush W, Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7ma ed. Espaa: Harcourt; 2000. 30. Song, JC: Neonatal Conjunctivitis (Ophthalmia Neonatorum) en: Duanes Ophtalmology on CD Room, 2006 edition, Lippincott Williams & Wilkins
122 122
123
Hipoglicemia
124
Definiciones
Hipoglicemia
Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dl en un recin nacido/a pretrmino o a trmino en las primeras 72 horas de vida y luego niveles menores de 50mg/dl.
Hipoglicemia inicial transitoria
Hipoglicemia que se produce por una disminucin de la produccin, aumento de la utilizacin de glucosa o por hiperinsulinismo transitorio, debido a que la alimentacin se retrasa de 4 a 6 horas luego del nacimiento. Por lo general cede con la administracin precoz de la alimentacin.
Hipoglicemia transitoria
Responde rpidamente al tratamiento con cargas de < de 12 mg/kg/min y requiere un aporte contnuo por menos de 7 das.
Componente Normativo Materno Neonatal | Hipoglicemia
Hipoglicemia persistente
Necesita de cargas de > de 12 mg/kg/min y/o un aporte contnuo por ms de 7 das.
CDIGO
P70.4 Hipoglicemia
CODIFICACIN CIE 10
125
DIAGNSTICO
Hallazgos
CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO: Enfermedad severa: sepsis, asfixia, sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, choque, hipotermia, policitemia, cardiopata congnita. Almacenamiento inadecuado de carbohidratos: restriccin de crecimiento fetal, peso elevado par la edad gestacional, trastornos hipertensivos maternos, prematurez, macrosomia, ayuno. Utilizacin excesiva de glucosa: hiperinsulinismo, hijo de madre diabtica, displasia de clulas de islotes, sndrome de Beckwith Widermann, retiro sbito de glucosa por va intravenosa, hipotermia, eritroblastocis fetal, hipopituitarismo congnito, frmacos maternos, (betasimpaticomimeticos, clorpropamida, tiacidas, salicilatos, propranolol). Errores innatos del metabolismo: persistencia de hipoglicemia mas de tres das, con asociacin a acidosis y sin otra causa.
Examen fsico
Determine signos de peligro: Hipoactividad Dificultad respiratoria Hipotermia Mala succin Taquipnea Hipotona Cianosis Llanto dbil o agudo Movimientos oculares anmalos Diaforesis Palidez Temblores sostenidos Convulsiones Apnea
126 126
DIAGNSTICO
Diagnstico Exmenes de laboratorio
Hallazgos
Hematocrito capilar. Glucosa inicialmente en tirilla, Biometra hemtica, PCR, VES, electrolitos (Na, K, Ca).
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
P R O TO C O L O D E M A N E J O D E L A H I P O G L I C E M I A (M uchos de los pasos de be n realiz ar se simultn eamente) E TA P A P R E N A TA L 1. Realice, complete o revise la Historia clnica pe rinatal y el car n pe rinatal. 2. Establ ez ca factores de riesgo antes de l nacimiento del RN. 3. Ide ntificar y tratar de ser posible los factores de riesgo de hipo glicemia. 4. Ide ntificar signos de peligro. 5. Solicitar a la mad re que amaman te al RN inmediatamente luego de l par to y cad a vez que el be b lo solicite. E TA P A P O S N A T A L 6. V aloracin inicial e inmediata por el pe rsonal de may or ex pe riencia (no estudiante de pregrad o). Si es necesar io, realiz ar man iobr as de rean imacin (ver Cap tulo Reanimacin). 7. Determinar las horas o das de vida de l RN y la eda d gestacional. 8. V igilar la tempe ratura y registrarla en la Historia Clnica. M antener la tempe ratura ax ilar entre 36.5 C y 37 C. Si ex iste fiebr e (tempe ratura ax ilar > 37 C), baj ar la tempe ratura por medios fsicos. Si ex iste hipotermia (temperatura ax ilar < 36,5 C), abr igar . 9. Si el RN no puede succionar , colocar una sonda orogstrica y dar leche materna ex clusiva. 10. Determinacin de glucosa inicialmente con tirilla, a lo RN s con factores de riesgo a los 30 minutos luego de l nacimiento. 11. Tomar la muestra de san gre po r puncin de taln (san gre cap ilar) . 12. Si el nivel de glucosa en san gre es menor de 40 mg/ dl en dos de terminaciones,con una hora de diferencia, referir un nivel de mayor complejidad.
127
N ivel I X X X X II X X X III X X X
X X NIV EL X X X X
X X
X X X X
X X X X
X X X X
13. Indicar a la mad re que man tenga la lactan cia durante la referencia, de acuerdo a la condicin de l RN. 14. Si el RN nace en hospital, de terminar la glicemia a los 30 minutos luego del nacimiento, con tirilla por puncin de taln o toma directa de vena o ar teria par a lab oratorio, en caso de que ex istan factores de riesgo. 15. Si el RN es referido de otra unidad, ingresarlo par a observ acin y realiz ar un nuev o control de glicemia por laboratorio. 16. Confirmar los niveles de glicemia po r lab oratorio. N o se de be utiliz ar san gre de v ena ni de catteres por los que se pe rfunde lqu idos. 17. Realiz ar ex menes complementar ios: hematocrito cap ilar, BH, PCR, V SG, electrolitos ( Na, K, Ca). TR A T A M I E N T O 18. Si el nivel de glucosa en sangre es menor de 40 mg/ dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado ese tiempo , se inicia tratamiento. 19. RN asintomtico: Evaluar nuev amente glicemia, 30 minutos de spus de la toma de leche materna. Si la glicemia es > de 40 mg/ dl, continuar con alimentacin enteral y control de glicemia cada 12 horas. Si la glicemia es < de 40 mg/ dl, tratar como RN sintomtico. 20. RN sintomtico: Conservar la temperatura corporal a 36.5 - 37 C Colocar una va perifrica y administrar un bolo de Dex trosa en ag ua ( D/ A ) al 10% de 2 cc/ kg. Iniciar infusin con D/ A para mantener un ap orte de 8 mg/ kg/ min. 21. Control de glicemia 30 minutos de spu s. 22. Si la glicemia es > de 40 mg/ dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado ese tiempo, continuar con infusin y controlar la glicemia cada 6 horas. 23. Si valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuad a toleran cia oral o alimentacin po r sonda orogstrica) o 12 horas ( RN con mala tolerancia oral y N PO) se mantienen > 60 mg/ dl, disminuir infusin a 6 mg/ kg/ min. 24. Si la glicemia es < de 40 mg/dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado este tiempo, administrar un segundo bolo de (D/A) al 10% de 2 cc/kg e incrementar la concentracin para mantener un aporte de 10 mg/kg/min. Control de glicemia 30 minutos despus. 25. Si valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuad a toleran cia oral o alimentacin po r sonda orogstrica) o 12 horas ( RN con mala tolerancia oral y N PO) se mantienen > 60 mg/ dl, disminuir concentracin a 6mg/ kg/ min. Realiz ar controles de glicemia con tirilla posteriormente a las 24 y 48 horas de vida. 26. Si la glicemia es < de 40 mg/dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado este tiempo, administrar un tercer bolo de (D/A) al 10% de 2 cc/kg, incrementar la concentracin para mantener un aporte de 12 mg/kg/min Mantener la lactancia materna, ya sea por succin o colocar una sonda orogstrica.
X X X NIV EL X
X X X
X X
X X
128 128
X X X X X X
X X X X X X
129
M antener la lactan cia materna, y a sea por succin o colocar una sonda orogstrica. 27. Si la terap ia con D/ A falla o no es posible disminuir la infusin de D/ A por do s ocasiones se administran esteroides: Iniciar con Hidr ocortisona a 5 mg/ kg/ da, en 4 dosis, IV M etilpr edn isolona a 2 mg/ kg/ da, en 2 dosis, IV . Continuar con va oral: Prednisona a 2 mg/ kg/ da, una vez al da por v a oral. Los esteroide s se suspe nden 48 horas de spus de retirar los lqu idos intrav enosos. Una vez que se ha iniciado la terapia con esteroide s no es conveniente administrar bo los de D/ A , sino aumentar la concentracin de la infusin, de ser necesar io. 28. N o ad ministrar po r v a perifrica soluciones de D/ A may ores a 12.5% Si se necesita adm inistrar D/ A con concentraciones may ores a 12.5% , infundir por un catter central. N o sobr epa sar los 20 mg/ kg/ min de ap orte. Si el RN tiene ade cuad a tolerancia oral, man tener alimentacin con leche materna cad a 2 horas, de lo contrar io colocar sonda orogstrica y adm inistrar la leche por esta v a. S i la lactancia se suspe ndi por alguna raz n, reiniciar la tan pr onto sea posible. M E D I D A S S U B S E CU E N TE S 29. Ide ntificar la cau sa de la hipo glicemia y tratar la. 30. Corregir otros trastornos si ex istieren ( Ej.: policitemia, sepsis, hipotermia, etc.). 31. Establ ecer diagnstico diferencial con: hipotermia, choqu e, sepsis, hemorrag ia intracerebr al, car diopa ta congnita, sndr ome de ab stinencia, otras alteraciones metab licas. 32. Tratar complicaciones: enfriamiento, convulsiones, pr ematurez ex trema, etc. 33. Control de glicemia ( tirillas de medicin): Cad a 6 horas, las primeras 48 horas de vida. Cad a 12 horas, entre las 48 y 72 horas de v ida. Cad a 24 horas, a par tir de que se retire la infusin. 34. M ientras se mantenga la infusin, realiz ar un control diar io de glicemia por laboratorio central. 35. Controlar la tempe ratura y monitoriz acin pe rmanente. 36. A l mejorar la glicemia, disminuir la concentracin de la infusin hasta lograr el retiro de los lqu idos intrav enosos, 48 horas despus se suspe nde n los esteroides. 37. En RN s con sintomatologa (en espe cial convulsiones) realiz ar una ade cuad a ev aluacin neurolgica y seguimiento de control po sterior. 38. Evaluacin auditiva y v isual. 39. Considerar el alta si los controles de glicemia srica son may ores de 60 mg/ dL en por lo menos los do s ltimos controles en las 24 horas previas. A dems, el/ a RN debe egresar con lactan cia materna ex clusiv a.
NIV EL X X X X X X X X
Anexos
Para calcular el aporte calrico en mg/kg/minuto se utiliza la frmula: Lquidos intravenosos totales diarios x constante de concentracin* 1440 x peso en kilos
*CONSTANTE DE LA CONCENTRACIN. Si la D/A tiene una concentracin de: D/A 12.5% D/A 10% D/A 7,5% D/A 5% La constante de la concentracin es: 125 100 75 50
130 130
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE HIPOGLICEMIA: 1. Sanjeev Deshpande, Martin Ward Platt: Hipoglicemia neonatal http://www.prematuros.cl/weboctubre05/glicemia/hipoglicemia.htm 2. Albornoz A, Caiza ME, Duchicela S, Gonzlez A, Gonzlez S, Len L. Rosero A. Neonatologa. Diagnstico y Tratamiento. Quito. Colegio Mdico de Pichincha; 2002. 3. Arvalo M. Hipoglicemia Neonatal. En: Starck C, Montes H. Manual de Protocolos en Neonatologa. Colombia: Fundacin CIRENA; 1996. 4. Belastegui A. El recin nacido de madre diabtica: hipoglucemia neonatal. Captulo 11. En: Moro. M (coordinador). Protocolos Diagnstico y Teraputicos de Neonatologa en Pediatra. Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. aibarra.org/Apuntes/Materno-Infantil/ Neonatologa(completo).pdf
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131 131
Hiperbilirrubinemia
132
Definiciones
Hiperbilirrubinemia
Bilirrubina total mayor a los lmites superiores del adulto normal: 1.5 mg/dl. Los picos o valores ms altos se pueden presentar entre el 3ro y 4to da de vida en los RNT y al 5to da en el RNPR. Valores menores a 12 - 15mg/ dl en RNPR y 10 - 12 mg/dl en RNT. Se presenta a partir de las 72 horas de vida. Niveles de bilirrubina srica total por arriba de 12.9 mg/ dl en RNT y 14.9 mg/dl en RNPR. Ictericia: condicin clnica en que la bilirrubina srica est lo suficientemente aumentada como para observar un tinte amarillo en la esclertica ocular, mucosas y piel del RN. Se asocia a hiperbilirrubinemia con valores sricos superiores a 46 mg/dl de bilirrubina total. Ictericia en las primeras 24 horas de vida. Consecuencias neurolgicas del depsito de bilirrubina no conjugada en el tejido cerebral (ganglios basales y ncleos del cerebelo). Se presenta con marcada ictericia, letargia, rechazo a la alimentacin o mala succin, hipertona, opisttonos, llanto agudo, fiebre. Los RN con impregnacin o Kerncterus que sobreviven, pueden evolucionar con hipotona, extrapiramidalismos, alteraciones de audicin), displasia dental, incluso hasta la parlisis cerebral.
Hiperbilirrubinemia fisiolgica Hiperbilirrubinemia patolgica Ictericia
Ictericia precoz Kerncterus. Encefalopata bilirrubnica
133 133
Componente Normativo Materno Neonatal | Hiperbilirrubinemia
CDIGO
P59.9 P55.1 P55 P58
CODIFICACIN CIE 10
Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia con incompatibilidad ABO Enfermedad hemoltica por incompatibilidad Rh Hiperbilirrubinemia por reabsorcin de sangre
ETIOLOGIA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Etiologa Causas hemolticas
Hallazgos Enfermedad hemoltica AB0 Incompatibilidad Rh Defectos de membrana del eritrocito Hemoglobinopatas Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Sepsis STORCH
Causas no hemolticas
Extravasaciones (cefalohematomas, grandes equmosis de origen traumtico, hemorragia intraventricular) Policitemia Aumento de la circulacin enteroheptica (fibrosis qustica, atresia ileal, estenosis pilrica) Enfermedad de Hirschprung Leche materna (fisiolgica).
134 134
Disminucin de la conjugacin de bilirrubina:
Hipotiroidismo, Sndrome de Gliger Najar Sndrome de Gilbert
Disminucin de la excrecin de bilirrubina:
Obstruccin biliar Alteraciones metablicas Alteraciones cromosmicas (sndrome de Turner, trisoma 18 y 21) Drogas (madre y RN): aspirina, acetaminofn, sulfas, rifampicina, eritromicina, corticosteroides, tetraciclina, oxitocina, cido nalidxico, digitlicos, sulfisoxazol, eritromicina succinato, vitamina K, ceftriaxona, alcohol).
DIAGNSTICO
Hallazgos Historia personal: presencia de asfixia, acidosis, hipoxia, hipoperfusin, hemlisis por incompatibilidad de grupo y/o factor, sepsis, bajo peso al nacer (especialmente < a 1000 gramos), prematurez, hipoglicemia, hipotermia, policitemia, trauma obsttrico, distrs respiratorio, sexo masculino, deterioro del sistema nervioso central. Historia familiar: antecedentes tnicos (deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa), diabetes materna, antecedentes de hermanos que necesitaron de fototerapia o exanguineotransfusin Mayor riesgo de Kerncterus con los siguientes valores de BbT: - RN sano, a trmino sin factores de riesgo: >25 mg/dl. - RN con factores de riesgo: > 20 mg/dl.
135 135
Factores que aumentan el riesgo de neurotoxicidad de la bilirrubina: prematurez, ictericia precoz, evidencia de enfermedad hemoltica, acidosis metablica o respiratoria.
Examen fsico
La estimacin visual del grado de ictericia (Zonas de Kramer) puede tener errores por : diferencias raciales, aumento rpido de la concentracin de bilirrubina, variabilidad entre los observadores, hipoperfusin tisular, etc. El uso de fototerapia cambia la intensidad de la ictericia, consecuentemente una vez iniciado el tratamiento no es confiable. Por lo tanto el examen fsico debe complementarse con la valoracin de niveles sricos de bilirrubina.
Niveles de bilirrubinas parciales y totales, hematocrito capilar, Hb, reticulocitos, Coombs directo, tipificacin, glicemia.
TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA HI PERBI LI RRUBI NE MIA. (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) ETA PA PRE NA TA L 1. Realice, complete o revise la Historia clnica perinatal y el carn perinatal. 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN. 3. Si encuentra factores de riesgo importantes, comunique a los familiares. 4. Identificar y, tratar de ser posible, las causas de asfixia. 5. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intratero. ETA PA POS NATA L 6. Administrar una dosis de Inmunoglobulina AntiRh a las madres RH negativa en las primeras 72 horas posparto, si su RN es Rh +. 7. Identificar la zona de ictericia (Zonas de Kramer) 8. Alimentacin temprana con adecuada ingesta calrica (lactancia materna exclusiva). Esto permitir estimular la motilidad intestinal y aumentar las evacuaciones, 136 136con el fin de estimular la circulacin enteroheptica de I X X X X X
NIVEL II X X X X X NIVE L X X X X III X X X X X
X 5. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intratero. ETA PA POS NATA L 6. Administrar una dosis de Inmunoglobulina AntiRh a las madres RH negativa en las primeras 72 horas posparto, si su RN es Rh +. 7. Identificar la zona de ictericia (Zonas de Kramer) 8. Alimentacin temprana con adecuada ingesta calrica (lactancia materna exclusiva). Esto permitir estimular la motilidad intestinal y aumentar las evacuaciones, con el fin de estimular la circulacin enteroheptica de la bilirrubina. 9. Realizar exmenes al Recin Nacido: Niveles sricos de bilirrubinas parciales y totales Hematocrito capilar Hb Reticulocitos Coombs directo Tipificacin Glicemia. 10. Realizar exmenes a la Madre: Tipificacin Coombs indirecto 11. Referir al Nivel II o III en los siguientes casos: Ictericia en las primeras 24 horas de vida (ictericia precoz) Ictericia que sobrepasa las siguientes zonas de Kramer: Zona 1 : antes de las 24 horas de vida Zona 2: entre 24 y 48 horas. Zona 3: despus de 48 horas Incremento de los valores de bilirrubina total ms de 5 mg/dl por da, ms de 0.5 mg/dl por hora en RNT o ms de 0.25 mg/dl por hora en RNPR. Bilirrubina srica total en RNT > 12.9 mg/dl y en RNPR > 14.9 mg/dl. Valores de bilirrubina directa anormales: > al 20% del total o > 1.5
2 mg/dl. Ictericia clnica de ms de una semana de duracin en el RNT y ms de dos semanas en el RNPR. Se requiere de exanguineotransfusin. Presenta graves factores de riesgo (Ej: RNPR < de 1 000 gramos al nacimiento) Se requieren estudios avanzados de diagnstico. 12. Completar los exmenes de laboratorio: B iometra M orfologa eritrocitaria Nuevos niveles de bilirrubinas parciales y totales (de ser necesario; en r elacin al ltimo valor). 13. Iniciar Fototerapia (Ver Protocolo de Fototerapia a continuacin) F OT O TERA PIA. PR O CE DI MIE N T O 14. Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RNPR menor de 1000 gramos al nacimiento. 15. Se puede indicar fototerapia profilctica en los siguientes casos: 3H VRH[WUHPDGDPHQWHEDMRDOQDFHU 51FRQ H[WQVRVKHPDWRPDV 0LH QWUDVVHSUHSDUDDO51SDUDH[VDQJXLQHRWUDQVIXVLn
X X NIVE L X X
X X
X X
X NIVEL X
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F OT O TERA PIA. PR O CE DI MIE N T O 14. Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RNPR menor de 1000 gramos al nacimiento. 15. Se puede indicar fototerapia profilctica en los siguientes casos: 3H VRH[WUHPDGDPHQWHEDMRDOQDFHU 51FRQ H[WQVRVKHPDWRPDV 0LH QWUDVVHSUHSDUDDO51SDUDH[VDQJXLQHRWUDQVIXVLn 16. Luces a 40 - 60 cm del paciente 17. Se recomienda luz blanca (halgena o fluorescente) o azul. Otra opcin es la manta de fibra ptica. 18. Exposicin de la mayor parte de la piel. 19. Proteccin en ojos y testculos. 20. Alimentacin cada 2 a 3 horas. 21. Cada 3 horas: control de: temperatura, nivel de hidratacin, estado neurolgico y cambio de posicin. 22. Complicaciones: quemaduras, dao retiniano, deshidratacin, alteraciones de la termorregulacin, eritema, separacin de la madre 23. Si la fototerapia falla o se requiere de exanguineotransfusin, referir a nivel de mayor complejidad. EXSA NG UI i NE O TRA NSFU SIO N. I NDI CA CIO NE S 24. IN DICA CI O NE S: Falla de fototerapia: la bilirrubina total no disminuye de 1 a 2 mg/dl en 4 6 horas de iniciado el manejo. En todo RN con valores iguales o mayores de 20 mg/dl en las primeras 24 horas de vida, iguales o mayores de 25 mg/dl despus de la 48 horas de vida. Valores para exanguineotransfusin, de acuerdo a los valores de bilirrubinas. EXSA NG UI NE O TRA NSFU SIO N. PR O CE DI MIE N T O. 25. Previa realizacin del procedimiento solicitar la autorizacin por escrito por parte de la madre o responsable del RN (consentimiento informado). Si el responsable del RN (madre o familiares) se niega a autorizar la realizacin del procedimiento y el personal de salud lo considera necesario para preservar la integridad del nio, acudir al Juzgado de la Niez o a la Junta Cantonal de Proteccin de los Derechos de la Niez.
NIVEL X X
X X X X X X X NIVEL
X X X X X X X
NIV E L
26. Realizar el procedimiento en ambiente quirrgico. 27. Con normas de asepsia y antisepsia, canalizar la vena umbilical, con catter umbilical (2.5Fr o 3Fr). 28. Realizar el intercambio con sangre total, solicitada previamente a la Cruz Roja y con las debidas pruebas cruzadas. El intercambio de sangre se realizar con volumen de 5 cc/kg (mximo 20 cc): entre 5 y 10 cc para RNPR y entre 10 y 20 cc para RNT. 29. Enviar los primeros 5 10 cc de sangre del RN para pruebas de laboratorio. 30. La bolsa de sangre total se debe mezclar suavemente cada 50 cc de sangre infundidos para evitar la sedimentacin de eritrocitos. 31. Medir la PVC cada 100 cc de recambio. El valor normal de PVC es de 4 9 cm de agua. 32. Con cada 100cc de sangre de recambio, administrar 1 cc de Gluconato de Calcio al 10%. Durante esta administracin, vigilar la frecuencia cardiaca por riesgo de bradicardia. 33. El volumen final extrado se enviar para realizar pruebas hematolgicas. 34. Mantener al RN en fototerapia. 35. Asegurar hidratacin adecuada, tomando en cuenta las prdidas 138 138 a la fototerapia. insensibles asociadas
X X
X X
X X X X X X X
X X X X X X X
9 cm de agua. 32. Con cada 100cc de sangre de recambio, administrar 1 cc de Gluconato de Calcio al 10%. Durante esta administracin, vigilar la frecuencia cardiaca por riesgo de bradicardia. 33. El volumen final extrado se enviar para realizar pruebas hematolgicas. 34. Mantener al RN en fototerapia. 35. Asegurar hidratacin adecuada, tomando en cuenta las prdidas insensibles asociadas a la fototerapia. 36. Mantener en NPO por 4 6 horas, con la administracin de lquidos intravenosos, para mantener infusin adecuada de glucosa y prevenir hipoglicemia. por el anticoagulante de la sangre de recambio. Luego reiniciar la lactancia materna exclusiva, con la suspensin de los LIV. EXSA NG UI NE O TRA NSFU SIO N. C O MP LICA C IO NE S 37. Complicaciones (Pueden presentarse entre 6% y 7%): Tromboembolismo Vasoespasmo Infecciones A lteraciones electrolticas A rritmia A pnea potencialmente fatal. Mortalidad por exanguineotransfusin: 3-4 /1000 procedimientos. ME DI DA S S UB SE CU E NT ES 38. Realizar exmenes al RN, de acuerdo a la patologa subyacente: Glicemia EMO GGF Urocultivo (para descartar sepsis, en especial si la bilirrubina directa est aumentada > 2 mg/dl) Investigacin de G6PD. 39. Tratar la causa de fondo y las complicaciones, si existieren. 40. Valorar la gravedad de la ictericia e iniciar tratamiento, de acuerdo a los valores de bilirrubinas y a los ndices de hemlisis e incremento del nivel de bilirrubinas. (Tablas 1 y 2) 41. Realizar el primer control de bilirrubina total 6 horas despus de iniciada la fototerapia. 42. Control diario de bilirrubinas (cada 24 horas) y de acuerdo a la condicin del paciente. 43. Descontinuar la fototerapia con 2 cifras en descenso por debajo de las necesidades de fototerapia, de acuerdo a las tablas de tratamiento. 44. Vigilancia post-fototerapia por 24 horas ms. 45. El rebote posterior a la suspensin de fototerapia se considera normal si la bilirrubina total es menor a 10 mg/dl. 46. Tiempo de fototerapia: no mayor de 7 das. 47. Mantener lactancia materna exclusiva por intervalos ms frecuentes (cada 1 a 2 horas). 48. Programe una cita para las siguientes visitas de seguimiento o proceda a contrarreferencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada. 49. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Hospitalizacin Neonatal. 50. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil.
X X X X X X NIVE L
X X X X X X
NIVEL
X X X X X X
X X X
X X X X X X
X X X
X X
X X
139 139
Anexos
ANEXO 1. ESTIMACIN VISUAL DE LA ICTERICIA
ZONA DE KRAMER VALOR DE BBT (MG/DL)
LOCALIZACIN
1 2 3 4 5
Cara Mitad superior del tronco Abdomen Porcin proximal de extremidades Palmas de manos y plantas de los pies
48 5 12 8 16 10 18 18
ANEXO 2. TABLA DE FOTOTERAPIA Y EXSANGUINEOTRANSFUSIN PARA RN A TRMINO FOTOTERAPIA Y EXANGUINEOTRANSFUSIN PARA RN A TRMINO (valores de Bilirrubina Total en mg/dl) RN con factores de riesgo* Fototerapia 7 - 17 10 - 19 12 - 19 12 - 19 RN con factores de riesgo* Exanguineotrans. Igual o mayor a 18 Igual o mayor a 20 Igual o mayor a 20 Igual o mayor a 20
Condicin de RN Edad (horas) Menos o igual a 24 25 48 49 72 Ms de 72
RN Sano Fototerapia 10 19 12 19 15 24 17 24
RN Sano Exanguineotrans. Igual o mayor a 20 Igual o mayor a 20 Igual o mayor a 25 Igual o mayor a 25
140 140
ANEXO 3. TABLA DE FOTOTERAPIA Y EXANGUINEOTRANSFUSIN PARA RN PRETERMINO FOTOTERAPIA Y EXANGUINEOTRANSFUSIN PARA RN PREMATUROS (valores de Bilirrubina Total en mg/dl)
EDAD (horas) Menos o igual a 24 25 48
< 1500 49
FOTOTERAPIA 1501 2000 2500 2000 4 14 5 15
59
7 14
8 15
49 72
79
9 15
12 16
EXSANGUINEOTRANSFUSIN < 1500 1501 2000 2000 2500 Igual o Igual o Igual o mayor a mayor a mayor a 10 15 16 Igual o Igual o Igual o mayor a mayor a mayor a 10 15 16 Igual o Igual o Igual o mayor a mayor a mayor a 10 16 17 Igual o mayor a 15 Igual o mayor a 17 Igual o mayor a 18
Ms de 72
8 14
10 16
14 17
Para evaluar la posibilidad de realizar una exsanguineotransfusin no se debe sustraer la bilirrubina directa de los valores totales, a menos que la bilirrubina directa sobrepase los 2 mg/dl
141 141
Modificado de: American Academy of Pediatrics, Provisional Comittee for Quality Improv ment and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Practice parameter: management of hyperbilirrubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics. 1994; 94: 55862. Gartner L. Ictericia Neonatal. Pediatrics in review. 1995; 16 (1): 22 31. 89
Gartner L. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review. 1994; 15: 422428. Klein A. CSMC NICU Teaching Files: Management of Hiperbilirubinemia in the Healthy FullTerm Infant. Management of Hyperbiliribinemia. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. neonatology.org/ref/bili1.html.
ANEXO 4. NDICES DE HEMLISIS Y DE INCREMENTO DE VALORES DE BILIRRUBINAS ndice de hemlisis (IH): riesgo de hemlisis si el IH es mayor de 0.5 por hora en RNT o mayor de 0.25 mg/dl por hora en RNPR
IH =
Hematocrito inicial Hematocrito final Nmero de horas
ndice de incremento de bilirrubina total (IB): incremento peligroso de bilirrubinas si el IB es mayor a 0.5 mg/dl por hora.
IB =
Bilirrubina total inicial Bilirrubina total final Nmero de horas
De acuerdo a estos valores, decidirse por la fototerapia o la exanguineotransfusin. Se recomienda iniciar con fototerapia, realizar a las 6 horas una nueva evaluacin de bilirrubina total y de la condicin clnica del RN para tomar otra conducta.
142 142
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE HIPERBILIRRUBINEMIA: 1. M. Amato, P . Huppi1, D. Markus: Assessment of neonatal jaundice in low birth weight infants comparing transcutaneous, capillary and arterial bilirubin levels. Journal European Journal ofPediatrics. Volume 150, Number 1 / November, 1990 http://www.springerlink.com/content/g44 n737j72436q81/?p=fe1b33035e5548c eaeaf6d3d41c7ea4a &pi=12 2. A. H. L. C. van Kaam, R. H. T van Beek, J. G. Vergunstvan Keulen, J. van der Heijden, N. LutzDettinger, W. Hop and P . J. J. Sauer: Fibre optic versus conventional phototherapy for hyperbilirubinaemia in preterm infants. Journal European Journal of Pediatrics. Volume 157, Number 2 / January, 1998. http://www.springerlink. com/content/u5qmqm1amjx0rmqd/?p= be80c02d90cc431abf5410c767f2d37 d&pi=37 3. M. J. N. L. Benders, F. van Bel and M. van de Bor: Haemodynamic consequences of phototherapy in term infants. Journal European Journal of Pediatrics. Volume 158, Number 4 / March, 1999. http://www. springerlink.com/content/7c1xxrg0ft8nh0 aj/?p=be80c02d90cc431abf5410c767f 2d37d&p i=39 4. M. Amato, D. Inaebnit: Clinical usefulness of high intensity green light phototherapy in the treatment of neonatal jaundice. Journal European Journal of Pediatrics. Volume 150, Number 4 / February, 1991. http://www.springerlink.com/content/u29 5q27pu1250j42/?p=3c34a6db38c347 24ba06f8ea362171ed &pi=26 5. American Academy of Pediatrics, Provisional Comittee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Practice parameter: management of hyperbilirrubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics. 1994; 94: 55862. 90 6. Atencin de Enfermera en Fototerapia. Protocolos del Hospital Puerto Montt, Chile. Servicio de Neonatologa. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. sociedadmedicallanquihue.cl/neonatologia/enfermerianeonatal/fototerapia.html 7. Bhutani V, Johnson L, Sivieri E. Predictive Ability of a Predischarge HourspecificSerum Bilirubin for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Nearterm Newborns. Pediatrics. 1999; 103 (1): 614. 143 143
8. Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes, Instituto Nacional de Seguros de Salud. Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico de Pediatra. Bolivia: INASES; 2005. 9. Figueras J, Carbonell X, RodrguezMiguelez J. Indicaciones de la fototerapia y la exanguineotransfusin en el tratamiento de la ictericia en el recin nacido. Servicio de Neonatologa. Unidad Integrada de Pediatra. Universidad de Barcelona. 10. Gartner L. Ictericia Neonatal. Pediatrics in review. 1995; 16 (1): 22 31. 11. Gartner L. Neonatal Jaundice. Pediatrics in Review. 1994; 15: 422428. 12. Ictericia en neonatos y lactantes. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. osakidetzasvs. org/osakideetza/otrosweb/ hcru/urgped/protoc/ictericia.htm 13. Ip S, Chung M, Kulig J, OBrien R, Sege R, Glicken S, Maisels J, Lau J. An EvidenceBased Review of Important Issues Concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Technical Report. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004; 114 (1): e130e153. 14. Jaundice. [Sitio en Internet] Department of Neonatal Medicie Protocol Book. Royal Prince Alfred Hospital. Disponible en: http://www.cs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/ html/newprot/jaund2.htm 15. Klein A. CSMC NICU Teaching Files: Management of Hiperbilirubinemia in the Healthy FullTerm Infant. 16. Kramer Ll. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis. 1969; 118(3): 454458. 144 144
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145 145
Policitemia
146
Definiciones
Policitemia
Hematocrito (Hto) de sangre venosa superior o igual a 65%. O si valores de Hematocrito (Hto) sobrepasan los siguientes lmites: Sangre capilar: > 70% Sangre venosa perifrica: > 65% Sangre venosa o arterial central: > 60% CODIFICACIN CIE 10
Policitemia neonatal
CDIGO
P61.1
ETIOLOGA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Etiologa Anamnesis
Hallazgos
CONSIDERE LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO: Incremento de la eritropoyesis intrauterina: Hipoxia uterina Hipertiroidismo o hipotiroidismo neonatal Retardo de crecimiento intrauterino RN postrmino Anomalas cromosmicas (Ej.: Trisomas 13, 18 y 21) Hemotransfusin: Transfusin materno fetal (posicin del RN respecto a su madre con ms de 10 cm por debajo de la placenta, antes de cortar el cordn umbilical)
Componente Normativo Materno Neonatal |Policitemia
Transfusin feto fetal (15% de incidencia en gemelos monocorinicos) Iatrogenia Otras condiciones: Medicamentos maternos (Ej. Propanolol) Deshidratacin en el RN (poliglobulia relativa o hipovolmica Fisiolgica (primeras horas de vida)
Examen fsico Exmenes de laboratorio
Pltora Hipoactividad Hematocrito
147 147
TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA P O LICI TE MIA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) P OLI CI TE MIA 1. Completar la Historia Clnica Perinatal 2. Identificar factores de riesgo 3. Identificar signos de peligro: hipoactividad, deja de alimentarse, signos de dificultad respiratoria. 4. Realizar exmenes bsicos: hematocrito capilar, determinacin de glicemia. 5. Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras 24 horas posteriores al nacimiento del RN, referir a nivel de mayor complejidad. 6. Completar exmenes: bilirrubinas sricas parciales y totales, BH. 7. Si se encuentra un Hto alto (> 65% en sangre venosa) en las primeras 2 4 horas posteriores al nacimiento del RN, repetir el Hto a las 6 - 8 horas de vida, como primer control. 8. Realizar exmenes de acuerdo a la patologa subyacente, para la valoracin de complicaciones: electrolitos y calcemia, TP, TTP, recuento plaquetario, urea y creatinina, gasometra, ecografa cerebral y renal. 9. La conducta a partir de las 6-8 horas de vida se basa en el valor de hematocrito: 10. H E M A T O C R I T O < 60% en tre 60% y 64%: 11. C O N D U C T A Vigilancia Hidratacin: aumentar 20 40 cc/kg/da a la hidratacin diaria + anlisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial * Hidratacin + anlisis individual de acuerdo a factores de riesgo, en especial * + repetir Hto a las 6 horas para reevaluacin Exanguineotransfusin parcial con solucin salina normal (0.9%) Exanguineotransfusin parcial con solucin salina normal (0.9%) I X X X X X NIVEL II X X X X X X X III X X X X X X X
entre 65% y 69% sin sntomas
entre 65% y 69% con sntomas 70% con o sin sntomas
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* prematurez, retardo de crecimiento intrauterino, asfixia, hipotensin, acidosis, hijo de madre diabtica, gemelos monocorinicos, presencia de sntomas, signos y/o complicaciones. 12. Realice exanguineotransfusin parcial segn frmula (ver Anexo) 13. Mantener ambiente trmico neutro y control de signos vitales (especialmente durante la exanguineotransfusin parcial). 14. Control de Hto capilar a las 24 horas posteriores a la exanguineotransfusin parcial 15. Control de densidad urinaria y balance hdrico cada 12 horas. 16. Vigilar tolerancia gstrica. 17. Control de glicemia cada 24 horas. 18. Vigilar alteraciones neurolgicas posteriores (evaluacin del desarrollo psicomotriz) especialmente en RNs que han convulsionado. 19. Evaluacin auditiva y visual X X X X X X X X X X X X X X X X
Anexos
ANEXO 1. FRMULA DEL VOLUMEN DE RECAMBIO PARA LA EXANGUINEOTRANSFUSIN PARCIAL
Volumen de recambio
[Hto observado Hto deseado] x [Volumen sanguneo x peso en kg] [Hto observado] El hematocrito ideal es 55% El volumen sanguneo en promedio es de 8590 cc/kg.
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE POLICITEMIA: Bibliografa Policitemia 1. Tiempo del clampeo del cordn umbilical y policitemianeonatal http:// w w w. n a c e r l a t i n o a m e r i c a n o . o r g / _ Archivos/_Menuprincipal/ 05_Preguntas/ Temas/Respuesta/PARTO.CLAMPEO%20 CORDON.pdf 2. Rabe H, Reynolds G, DiazRossello J. Clampeo precoz versus clampeo tardo del cordn umbilical en prematuros (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware. com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).http://www.sepeap.es/ revisiones/archivos/10301.pdf 3. Ceriani J, Ricci CP , Ferreira MA: Efecto del momento del clampeo del cordn umbilical sobre el incremento del hematocrito en el recin nacido de trmino. Estudio clnico aleatorizado. http://www.slaip.org.ar/abs_peru/ab_ 150 150
peru2.htm 4. Jos M. Ceriani Cernadas, MD, Guillermo Carroli, MD, Liliana Pellegrini, MD, Lucas Otao, MD, Marina Ferreira, MD, Carolina Ricci, MD, Ofelia Casas, MD, Daniel Giordanob and Jaime Lardizbal, MD: The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial . http:// pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/117/4/e779#R10 5. Cloherty J. Manual de Cuidados Neonatales. 2da ed. Espaa: Salvat; 1992. 6. Flores. H, Prez R. Policitemia. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. geocities.com/medicos76/policitemia.html 7. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal F, Zenk K. Neonatologa. 4ra ed. Buenos Aires: Panamericana; 2002. 8. Iriondo M. Policitemia Neonatal. [Sitio en Internet]. Sociedad Espaola de Neonatologa. Disponible en: http://www. seneonatal.es/deafult_principal.asp 95 9. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia. Policitemia. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 210211. 10. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Manejo de lquidos y electrolitos. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 108 109. 11. Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panamericana de la Salud, Centro Latinoamericano de Perinatologa, Sistema Informtico Perinatal. Manual de Operaciones del uso del Formulario de Historia de Hospitalizacin Neonatal [Disquete].
12. Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panamericana de la Salud. CIE10. Clasificacin internacional de Enfermedades. [Sitio en Internet]. 31 de diciembre del 2003. Disponible en: http:// www.prematuros.cl/guiaspracticaclinica/ normasreciennacidos/CIE10. xls 13. Sola A, Rogido M. Cuidados Especiales del Feto y del Recin Nacido. Fisiopatologa y Teraputico. Argentina: Cientfica Interamericana; 2001. 14. Tmez R, Pantoja M. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Asistencia del recin nacido de alto riesgo. 2da ed. Argentina: Editorial Panamericana; 2004. 15. Tapia JL, VenturaJunca P . Manual de Neonatologa. 2da ed. Chile: Mediterrneo; 2001. 16. Velsquez E. Policitemia. En. Starck C, Montes H. Manual de Protocolos en Neo-
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Anemia
Definiciones
Anemia
Es la reduccin de la masa de glbulos rojos (GR), de la concentracin de hemoglobina (Hb) o del hematcrito (Hto): En RN > de 28 semanas: Hb de 13 g/dL En RN de 28 semanas: Hb de 12 g/dL En general, se considera anemia a RN con valores menores a 15 g/dL de Hb o Hto central menor a 45% La Hb capilar es aproximadamente un 10% superior a la venosa.
CDIGO P61.2 P61.3 P61.4
CODIFICACIN CIE 10 Anemia de la prematuridad Anemia congnita debida a prdida de sangre fetal Otras anemias congnitas
FACTORES DE RIESGO DE ANEMIA
Anemias por prdida sangunea (agudas o crnicas)
Embarazo: transfusin feto-materna, transfusin gemelo-gemelo, causas obsttricas (compresin del cordn con acmulo de sangre del RN en la placenta, circular de cordn, prolapso, procidencias), rotura del cordn umbilical o incisin accidental, rotura de un vaso anmalo, insercin velamentosa del cordn, Abruptio placentae o placenta previa.
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Componente Normativo Materno Neonatal |Anemia
Parto: incisin accidental de la placenta durante la cesrea, pinzamiento precoz del cordn, elevacin del RN por encima del nivel del perin (placenta) al momento del parto, parto traumtico con hemorragia interna. Etapa posnatal: enfermedad hemorrgica del RN, cefalohematomas, caput, hemorragias (intraventricular, pulmonar, suprarrenales, deficiencia congnita de factores de coagulacin VIII, IX, X), RN crticamente enfermo (sepsis, coagulacin intravascular diseminada), extracciones repetidas en especial en el prematuro.
Anemias por disminucin de la produccin de hemates (anemias de curso lento) Anemias por aumento de la destruccin de hemates.
Anemia fisiolgica Anemia del RN pretrmino y en RN de menos de 32 semanas (se presenta entre la 4ta y 8va semana de vida) Anemias hipoplsicas congnitas Infecciones congnitas (STORCH)
Anemia hemoltica inmune (Rh, AB0, subgrupos) Enfermedades maternas autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide) Alteraciones hereditarias del hemate (alteraciones en la membrana, alteraciones enzimticas, dficit de piruvatocinasa) Hemoglobinopatas (alteraciones cualitativas: anemia drepanoctica, alteraciones cuantitativas: talasemias)
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TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA A N E MIA (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) ETA PA PRE NA TA L 1. Realice, complete o revise la Historia clnica perinatal y el carn perinatal. 2. Establezca factores de riesgo antes del nacimiento del RN. 3. Si encuentra factores de riesgo importantes, comunique a los familiares 4. Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte es intratero. E T A PA A POSNATA L 5. Revise la Historia clnica perinatal 6. Identificacin de signos para determinar gravedad: P rd id a a g uda d e s an gr e (< 72 horas): Palidez con piel marmrea, Hipotermia, Taquipnea, Taquicardia, Soplos, Signos de shock (hipotensin, llenado capilar > 2 segundos, pulsos perifricos dbiles, cianosis no dependiente de oxgeno). 7 . Ide nti fica ci n de si gn os pa ra de te r mi nar gr a ve da d. He morr a gia i nte rn a: Signos Lo c ali za ci n Neurolgicos Intracraneal Respiratorios Pulmonar Insuficiencia adrenal Retroperitoneal leo paraltico Intra abdominal Hepatomegalia Subcapsular heptica Ictericia Hemlisis Hepatoesplenomegalia Isoinmunizacin /Hidrops 8. Identificacin de signos para determinar gravedad Anemia leve: Poca ganancia de peso, Letargia Apnea Mala succin 9. Realizar exmenes bsicos: Hb Hto (capilar) Reticulocitos VCM (volumen corpuscular medio) Tipificacin.
10. Confirme su normalidad. Hb g/ d L Hto % Reticulocitos
NIVEL I X X X X II X X X X NIVE L X X III X X X X
155 155 VC M
Hb Hto (capilar) Reticulocitos VCM (volumen corpuscular medio) Tipificacin. 10. Confirme su normalidad. Hb g/ d L RNT Sangre cordn 1 semana RNPR Sangre cordn 1 semana 17(14-20) 17 16 (1318,5) 14,8 Hto % 53 (45-61) 54 49 45 Reticulocitos 3-7 1 6 10 6 VC M 105125
11. Realizar exmenes especficos, de acuerdo a la patologa de base y al nivel de atencin (ver los captulos: Hiperbilirrubinemia, Sepsis, Trastornos Respiratorios ). 12. Determinar el ti po de prdida: Tipo de Prdida Prdida aguda Prdida crnica Hb Normal Baja Hto Normal Baja Reti c ul oc ito s Normal Aumentados
13. Eritropoyetina humana recombinante: 300 600 U/kg/semana, subcutnea, dos a tres veces por semana, por 6 semanas. Est indicada en RNPR <31 semanas de EG y <1.250 g de peso al nacimiento, con saturaciones de oxgeno superiores al 85% con FiO2 <0,3 y PMAP < 8 cm H2O, con adecuada tolerancia oral y Hto central inferior al 40%. Se inicia a partir de la semana de vida, mantenindolo durante un mnimo de 6 semanas, hasta el alta hospitalaria o hasta las 37 semanas de edad corregida. Se administra va subcutnea a una dosis de 200 U/kg 3 das alternos a la semana, dando simultneamente Hierro elemental a 5 mg/kg/da. 14. Si existe prdida aguda de sangre y signos de shock, estabilizar hemodinamia con la administracin de 10 a 20 cc/kg solucin salina
X
X X X
X
X X X
normal al 0.9% o sangre total en 30 minutos. Referir al Nivel III. 15. Si se diagnostica anemia por deficiencia de hierro, administrar hierro oral (sulfato ferroso) a dosis de 5mg/kg/da 16. En caso de anemia severa hospitalizar y tratar 17. Transfundir paquete globular 10 a 20 cc/kg. Si hay signos de shock pasar en 30 minutos; sin signos de shock pasar en 2 a 3 horas 18. En RN de muy bajo peso (<1 000), puede presentarse anemia por la extraccin de sangre para exmenes. Prevenir este evento con la toma exclusiva de exmenes indispensables. Si se produce anemia por esta causa (cuando se ha extrado el 10% de la volemia o 10 cc/kg), considerar la transfusin de sangre como si se tratara de anemia severa. 19. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal 156 156 del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el
18. En RN de muy bajo peso (<1 000), puede presentarse anemia por la extraccin de sangre para exmenes. Prevenir este evento con la toma exclusiva de exmenes indispensables. Si se produce anemia por esta causa (cuando se ha extrado el 10% de la volemia o 10 cc/kg), considerar la transfusin de sangre como si se tratara de anemia severa. 19. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clnica Perinatal del CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 y en el Formulario de Hospitalizacin Neonatal. 20. Instruya a la madre sobre la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo-a en el Registro Civil. 21. Programe una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a contrarreferencia a la unidad de origen .No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
X X
X X
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE ANEMIA
1. Chalco JP , Huicho L, Alamo C, Campos M, Carreazo Y, Bada C. LA PALIDEZ EN EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA EN NIOS. META ANLISIS, http://www.slaip.org.ar/abs_peru/ ab_peru2.htm 2. Albornoz A, Caiza ME, Duchicela S, Gonzlez A, Gonzlez S, Len L. Rosero A. Neonatologa. Diagnstico y Tratamiento. Quito. Colegio Mdico de Pichincha; 2002. 3. Martnez Guilln F. Reanimacin Neonatal. En: Martnez Guillen F. Medicina Perinatal Basada en Evidencia. Nicaragua: OPS/ OMS, Litonic; 2005. 4. Omeaca F , Muro M. Anemias en el recin nacido. Captulo 4. En: Moro. M (coordinador). Protocolos Diagnstico y Teraputicos de Neonatologa en Pediatra. Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra.[Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. aibarra.org/Apuntes/ MaternoInfantil/Neonatologa(completo).pdf 5. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la
Infancia. Anemia. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp.207 211. 6. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Ministerio de Salud Pblica. Atencin al neonato y menor de dos meses. Cuadro de Procedimientos. Ecuador: OMS/OPS, AIEPI, MSP; 2004. Pp. 9 7. Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panamericana de la Salud. CIE10. Clasificacin internacional de Enfermedades. [Sitio en Internet]. 31 de diciembre del 2003. Disponible en: http://www.prematuros. cl/guiaspracticaclinica/normasreciennacidos/ CIE10. xls 8. Serrano S. Anemia del Recin Nacido. Captulo 38. En: Guas de diagnstico y tratamiento en Neonatologa. Abril del 2006. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.prematuros.cl/webabril06/guiasserena/anemia.htm 9. Valenzuela P . Anemia Neonatal. Captulo 24. En: Nacer J, Ramrez R (eds). Manual sobre Neonatologa. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. [Sitio en Internet]. Disponible en: http//: www.redclinica.cl/html/archivos/24.pdf 10. Velsquez E. Anemia. En. Starck C, Montes
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Lquidos y Electrolitos
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LQUIDOS Y ELECTROLITOS
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LI QUI D O S Y ELE C TR OLI T OS . (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) REQ UERI MI E NT O S HDRI C OS PER DI DAS FI SI O LO GICA S 1. P rd id as inse ns ib les d e a g ua: Respiratorias, cutneas y sudor RNT: 20 50 cc/kg/da RNPR: 60 100 cc/kg/da 2. O r i n a : 1 a 3 cc/kg/hora = 50 70 cc/kg/da 3. H e c e s : 5 a 10 cc/kg/da 4. A g u a n e c e s a r i a p a r a e l c r e c i m i e n t o : 10 cc/kg/da PR DI DAS PA T O LGIC AS. 5. Factores ambientales: 30% - 50% Se sobrepasa el ambiente trmico neutro Incubadora /cuna de calor radiante Fototerapia 6. Factores neonatales que aumentan los requerimientos Vmito Diarrea Dificultad respiratoria Hipertermia Diuresis osmtica (glucosuria) Prematurez extrema Sepsis Enterocolitis necrotizante Problemas endcrinos I nsuficiencia renal aguda Drenajes (derrame pleural, ascitis) Mayor actividad motora, llanto persistente. 7. Factores neonatales que disminuyen los requerimientos: 20% - 40% Severa depresin o asfixia (encefalopata hipxica isqumica) insuficiencia cardiaca congestiva uso de ventilador mecnico con humidificador oxgeno humidificado por hood. X X X X X I NIVEL II NIVE L III
X X X X NIVE L X
X X X X
REQ UERI MI E NT O S DE E LE C TRO LI T OS 8. La adicin de electrolitos (Na y K) a los lquidos intravenosos se har a las 48 horas en el/a RNT y 72 horas en el/a RNPR. C ON TR O L DE L QUI D OS Y ELEC TR O LIT O S 9. Valorar el peso diariamente. X X
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Componente Normativo Materno Neonatal | Lquidos y Electrolitos
oxgeno humidificado por hood. REQ UERI MI E NT O S DE E LE C TRO LI T OS 8. La adicin de electrolitos (Na y K) a los lquidos intravenosos se har a las 48 horas en el/a RNT y 72 horas en el/a RNPR. C ON TR O L DE L QUI D OS Y ELEC TR O LIT O S 9. Valorar el peso diariamente. 10. Tomar en cuenta la prdida del 5% - 10% de peso en RNT y 10% - 20% en RNPR, en los primeros 10 das de vida. 11. Medir la diuresis horaria y volumen urinario. 12. Medir densidad urinaria; normal = 1.008 1.020. 13. Vigilar los electrolitos en sangre; en especial el sodio en el RNPR. 14. Medir glucosa PRN. 15. Medir creatinina en sangre, a partir de las 24 horas de vida. 16. Realizar balance hdrico diario. 17. Si se producen prdidas por drenajes, vmito, diarrea reponer cc por cc con solucin salina normal (0.9%). X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
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Anexos
ANEXO 1. REQUERIMIENTO DE LQUIDOS SEGN PESO Y EDAD POSTNATAL EN RN SANOS. PESO AL NACER (gramos) 1 2 das < 1000 1001 1500 1501 2500 > 2500 100 80 90 80 90 80 90
EDAD POSTNATAL (das) 3 4 das 110 120 90 100 100 110 100 110 5 6 das 130 140 110 130 120 130 120 130 7 9 das 150 150 140 140
Lquidos totales (cc/kg/da)
Tomado de: Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integradade Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Manejo de lquidos y elec-
trolitos. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 108.
ANEXO 2. REQUERIMIENTO DE LQUIDOS SEGN PESO EN RN DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL PESO AL NACER (gramos) < 750 750 1000 1001 1500 > 2500 Tomado de: Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Manejo de lquidos LQUIDOS TOTALES (cc/kg/da) 150 200 120 160 80 150 70 130 y electrolitos. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 108.
Componente Normativo Materno Neonatal | Lquidos y Electrolitos
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ANEXO 3. NECESIDADES DIARIAS DE ELECTROLITOS
Sodio Potasio Cloro Calcio Fsforo Magnesio
2 3 mEq/kg/da 1 4 mEq/kg/da 1 5 mEq/kg/da 3 4 mEq/kg/da 1 2 mmol/kg/da 0.3 0.5 mEq/kg/da
ANEXO 4. REQUERIMIENTOS ENERGTICOS DIARIOS Metabolismo basal (reposo) Metabolismo de alimentos Actividad Termorregulacin Prdidas fecales Crecimiento 35 50 kcal/kg/da 8 kcal/kg/da 15 kcal/kg/da 10 kcal/kg/da 12 kcal/kg/da 2535 kcal/kg/da
ANEXO 5. APORTES ENERGTICOS DIARIOS SEGN LAS VARIACIONES DE PESO.
< 75 kcal/kg/da 100 kcal/kg/da RNT: 120130 kcal/kg/da RNAPT: 120160 kcal/kg/da
Disminucin de peso Mantener peso Aumentar de peso
164 164
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS: 1. G. Peguero Monforte, F. Salmern Caro, F. Castillo Salinas y J. Perapoch Lpe: Alimentacin parenteral, lquidos y electrlitos. http://www.aeped.es/protocolos/ neonatologia/alimenparent. pdf 2. Antonio Jos Ibarra Fernndez: Manejo de lquidos y hemoderivados. http://www. eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/ capitulo155/capitulo155.htm 3. Albornoz A, Caiza ME, Duchicela S, Gonzlez A, Gonzlez S, Len L. Rosero A. Neonatologa. Diagnstico y Tratamiento. Quito. Colegio Mdico de Pichincha; 2002. Pp. 273 276 4. Arvalo M. Manejo de lquidos y electrolticos. En. Starck C, Montes H. Manual de Protocolos en Neonatologa. Colombia: Fundacin CIRENA; 1996. Pp. 367 370. 5. Flores G. Nutricin Neonatal. Plan de
Educacin Continua del Servicio de Neonatologa del Hospital Puerto Montt, Chile. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.geocities.com/medicos76/ nutricionneonatal.html 6. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Manejo de lquidos y electrolitos. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 108 109. 103 7. Peguero G, Salmern F , Castillo F . Alimentacin parenteral, lquidos y electrlitos. Captulo 3. En: Moro. M (coordinador). Protocolos Diagnstico y Teraputicos de Neonatologa en Pediatra. Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www. aibarra.org/Apuntes/MaternoInfantil/ Neonatologa(completo) pdf
165 165
Componente Normativo Materno Neonatal | Lquidos y Eectrolitos
Transporte
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Definiciones
Transporte
Estrategia que consiste en el traslado en condiciones ptimas de un RN en riesgo a un servicio de salud de mayor complejidad, previa comunicacin para asegurar su recepcin y atencin. El adecuado y oportuno transporte contribuye decisivamente en la disminucin de la mortalidad y morbilidad neonatal. Es el proceso estructurado de envo de la paciente de un nivel de atencin a otro superior en tecnicidad y competencia (con informacin adecuada por escrito). Es el proceso inverso a la referencia, es decir el retorno del paciente del nivel superior en que fue atendida la paciente al nivel de origen para su seguimiento (con informacin por escrito).
Referencia
Contrarreferencia
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Componente Normativo Materno Neonatal |Transporte
CRITERIOS DE REFERENCIA
Criterios de referencia
Prematuros menores a 34 semanas. RN con peso menor a 2.000 gramos al nacer. RN, independientemente del peso o edad gestacional, que presenten signos de peligro: Bradicardia Apneas Dificultad respiratoria Alteraciones de la temperatura Letargia Hipotona Mala succin Vmito Diarrea Distensin abdominal Cambia el color de la piel Infeccin en la piel importante (pstulas) Onfalitis Trastornos hematolgicos graves Requerimiento de exanguinotransfusin Necesidad de terapia intensiva, la unidad donde naci no cuenta con los recursos necesarios para su atencin.
168 168
PRINCIPIOS BSICOS DEL TRANSPORTE
Diez principios bsicos para el transporte adecuado
TRANSPORTE REANIMACIN ANTICIPACIN NECESIDAD DE INFORMACIN SEGURIDAD PROBLEMAS POTENCIALES OBLIGACIONES TICAS REGISTROS TERAPUTICA ESTABILIZACIN
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MANEJO DEL TRANSPORTE

PR OT O C OL O D E MA NE J O DE L TR A NS P OR T E N E O NA T A L. (Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) ME DI O S DE TRA NS P OR TE. 1. C U I D A D O S D U R A N T E E L T R A N S P O R T E . Mantener temperatura axilar en 36.5C 37C. Si el traslado se realiza en incubadora, considerar las siguientes temperaturas, de acuerdo al peso del RN(tabla 1) Si el transporte se realiza con el mtodo canguro, asegurar adecuada temperatura, cubrir adecuadamente la cabeza y mantener al RN en posicin vertical. Vigilar la oxigenacin y mantener la saturacin entre 88% y 92%. Si no se dispone de un oxmetro de pulso porttil controlar la presencia de cianosis central. Colocar una sonda orogstrica una va endovenosa perifrica para administrar suficiente aporte calrico, si las condiciones del RN no le permiten alimentarse naturalmente. No dar sucedneos de leche ni sueros glucosados, slo leche materna exclusiva. Cada 10 minutos verificar signos vitales, estado general del RN y presencia de signos de alarma. 2 . Rea ni m a ci n Contar con los equipos e insumos bsicos necesarios para realizar reanimacin durante el transporte (ver ms adelante) El personal que transporta al RN debe dominar las tcnicas de reanimacin neonatal. 3. Anti c ip a ci n El personal que transportar al RN, as como los equipos e insumos deben estar preparados con suficiente antelacin. 4 . Rec urso s H um a nos Personal de salud capacitado en el manejo de RNs y con dominio en tcnicas de reanimacin neonatal. En el transporte deben intervenir mnimo dos personas capacitadas 5. Eq ui po s Incubadora de transporte neonatal porttil, caliente. PE S O ( g) T INC UBA DORA 500 1 499 34C 36C 1 500 2 499 32C -34 C 2 500 o ms 30C 33C Fuente de oxgeno porttil Amb con mascarillas de diferentes tamaos Fuente de luz (linterna grande con luz blanca) Equipo de aspiracin porttil o pera de goma Fonendoscopio neonatal Laringoscopio con sus respectivas hojas Equipo para medir la glicemia Soporte para venoclisis Termmetro oral I X NIVEL II X III X
170 170
6.
7.
8.
9.
De ser posible, oxmetro de pulso porttil Ins umo s Tubos endotraqueales de diferentes tamaos Equipo de microgotero Cathlones N 22 y 24. Jeringuillas de diferentes tamaos Tiras reactivas para medicin de glucosa. Sonda orogstrica 5Fr y 8Fr Guantes estriles Alcohol al 70% Algodn estril Esparadrapo antialrgico Adrenalina ya diluida (1: 10 000) y rotulada Solucin salina normal (0.9%) Dextrosa al 10% Neces id ad d e i nfor maci n Comunicar a la madre y familia la necesidad de la referencia y solicitar el consentimiento para el efecto. Coordinar con la unidad de referencia, va telefnica o por radio la recepcin del RN. Informar los datos importantes del RN (antecedentes, diagnstico, tratamiento y condicin del RN) y el posible tiempo de arribo. Seguridad Vigilar que los equipos funcionen correctamente. Esto incluye el adecuado estado del vehculo de transporte. Contar con equipos de reserva; especialmente de la fuente de oxgeno. Problemas potenciales. Tomar en cuenta las complicaciones o problemas que se pueden presentar en las siguientes patologas y las acciones inmediatas a tomarse:
COMPLICACIN
Hipotermia Hipoglicemia Dificultad respiratoria Hipertensin pulmonar Persistente Distensin abdominal Mielomeningocele abierto Gastroquisis Hernia diafragmtica SHOCK
ACCIN Prevenir: incubadora de transporte, mtodo canguro Prevenir, mediante la administracin de leche materna Dextrosa al 10% (80-100 cc/kg/da,IV) Administrar oxgeno: hood, cnula nasal, amb.
Prevenir: evitar hipoxemia, acidosis e hipotermia Colocar sonda orogstrica, dejarla abierta y NPO ms lquidos intravenosos. Cubrir con gasa o apsito estril hmedo con solucin salina tibia al 0.9% Cubrir con bolsa plstica estril, controlar la temperatura y prdida de lquidos Colocar sonda oro/nasogstrica e intubar si requiere ventilacin asistida (no ventilar con amb) Administrar 10 mL/kg, IV de solucin salina normal por dos ocasiones de ser necesario.
171 171
11.
O bli g acio ne s t i cas En todo momento, el personal a cargo del transporte es responsable de la seguridad del RN, de salvaguardar su intimidad y de resolver los problemas que se presentaren durante el traslado hasta el sitio de referencia. La responsabilidad de la unidad que refiere termina nicamente cuando el personal a cargo del transporte deja el hospital de referencia, con el reporte del estado del RN al personal que lo recibe, y una vez completado su ingreso. De existir situaciones especiales, se sugiere explicar la situacin a la familia y en acuerdo con sta realizar el transporte a un centro de mayor complejidad, donde se decidir las acciones a tomar. 12. Registr os Identificacin del RN (manilla en mano o tobillo izquierdo) Copia del Formulario de Hospitalizacin Neonatal (Formulario 052) (Anexo 1). Se debe incluir los resultados de los exmenes disponibles y las radiografas, si se realizaron. Consentimiento informado por escrito en la Historia del RN. Registro en la copia del Formulario de Hospitalizacin Neonatal (Formulario 052) de las acciones realizadas durante el transporte. - Anotar en todos los documentos con letra legible, la fecha, hora, nombre del responsable y firma. 13. T e r a p u t i c a Antes del traslado, administrar la medicacin indicada en los captulos correspondientes de esta manual; en especial los antibiticos 14. E s t a b i l i z a c i n Se considera un RN estable si cumple con las siguientes caractersticas: - Va area permeable y ventilacin adecuada - No se aprecian apneas - Ausencia de cianosis central - Frecuencia cardiaca > 100 lpm - Temperatura axilar entre 36.5C y 37C 15. C ONTRARR EFERE NCIA Una vez resuelta la causa que motiv la referencia, y si el RN an requiere de seguimiento en el Nivel I u observacin en el Nivel II, se realizar la debida contrarreferencia del nivel de mayor a menor complejidad. Al momento del alta, se proporcionar por escrito la informacin detallada de los procedimientos realizados, diagnsticos definitivos y del estado del RN. Se coordinar la recepcin del RN en la unidad de menor complejidad y con los familiares. Se utilizar como formulario de contrarreferencia a la copia del Formulario de Hospitalizacin Neonatal (Formulario 052) (Anexo 1). Con estos datos y con la aceptacin de la unidad de destino, se proceder al traslado del RN, con las normas anteriormente descritas.
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Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Bibliografa General.* * Ver al final del documento. BIBLIOGRAFA SUGERIDA O RELACIONADA AL CAPITULO DE TRANSPORTE NEONATAL 1. Fernando lvarez Lpez: IDENTIFICACIN TEMPRANA DE LA PATOLOGA Y TRANSPORTE DEL NEONATO CON PATOLOGA QUIRRGICA . http://www. medynet.com/usuarios/jraguilar/transporte%20de%20neonatos%20con%20 patologia.htm 2. Irma Morales de Casallas : ACTUALIZACIN: TRANSPORTE DEL SER HUMANO EN LA ETAPA FETAL Y NEONATAL. REVISTA ACTUALIZACIONES PEDIATRICAS. Vol. 13 No. 1 Marzo 2003 3. Lic. Mara Eugenia Vivas, Lic. Mara Eugenia Gmez: TRASLADO NEONATAL. http://www.hospitalpenna.com.ar/archivos/jornadas_enf/12.pdf 4. C. PEDRAZ GARCA: Transporte neonatal. BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN PEDIATR 2003; 43: 295304 5. M. LORENZO LAJO RIVERA: TRANSPORTE NEONATAL. http://www.angelfire.com/ journal2/neonatoperu/transporte.html 6. GRUPO DE TRABAJO DE PROTOCOLOS DEL 061: GUIA DE ACTUACION TRANSPORTE SECUNDARIO. http://www.scsalud. es/061/protocolos/descargar1.php?Id4=1 7. lvarez F, Reyes G. Transporte de neonatos. [Sitio en Internet]. Disponible en:http://www.medynet.com/usuarios/ jraguilar/transporte%20de%20neonatos%20con%2 0patologia.htm 8. Ecuador. Ministerio de Salud Pblica, Consejo Nacional de Salud. Expediente nico para la Historia Clnica. Ecuador: MSP , CONASA; marzo del 2007. 9. Ecuador. Ministerio de Salud Pblica. Manual para la Referencia y Contrarreferencia de pacientes y usuarios. Ecuador: MSP; abril del 2004. Pp. 19, 44,45. 10. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Reanimacin Neonatal en Sala de Partos. En: Neonatologa. Manejo integral del recin nacido grave. Primera versin. Draft para discusin. Washington, D.C.: OMS/OPS, AIEPI; 2005. Pp. 5861. 11. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Atencin al neonato y menor de dos meses. Cuadro de Procedimientos. Ecuador: OMS/OPS, AIEPI, MSP; 2004. Pp. 7.109 12. Per. Ministerio de Salud. Guas Practicas Clnicas para la Atencin del Recin Nacido. Per: Minsa, Resolucin Ministerial N 10412006;2006 13. Traslado del recin nacido. Captulo 4. 173 173
Abreviaturas
BBT BH CID CIE CLAP CO2 CPAP CPK D/A ECO EEG EHI EMH EMO FC FIO2 FR FTA/ABS FUM G6PD GGF GSA HB HCU Hto IB IgM IH IM IPE IRM IT IV Kcal Kg LCR Bilirrubina total Biometra hemtica Coagulacin intravascular diseminada Clasificacin Internacional de Enfermedades Centro Latinoamericano de Perinatologa Anhidrido carbnico Presin positiva continua de la va area Creatn fosfoquinasa Dextrosa en agua Ecografa Electroencefalograma Encefalopata Hipxico-isqumica Enfermedad de membrana hialina Examen elemental y microscpico de orina Frecuencia cardaca Fraccin inspirada de O2 Frecuencia respiratoria Anticuerpos antitreponmicos fluorescentes Fecha de la ltima menstruacin Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Coloracin Gram de gota fresca Gasometra de sangre arterial Hemoglobina Historia Clnica Unica Hematocrito Incremento de bilirrubina total Inmunoglobulina M Indice de hemlisis Intramuscular Indice pondo-estatural Resonancia magntica Intratraqueal Intravenoso Kilocaloras Kilogramos Lquido cfalo-raqudeo
174
175
Componente Normativo Materno Neonatal
lmp mg ml NPO O2 OEA ORL PaCO2 PaO2 PCR PEATC PEEP PEG PIM RCF RCIU RCP RCPN REL I/E RN RNPR RNT ROP TAC TGO TGP TI TP TTP UFC UI ul VCM VDRL VO VSG
Latidos por minuto Miligramos Mililitros Nada por va oral Oxgeno Emisiones otoacsticas Otorinolaringologa Presin arterial de CO2 Presin arterial de O2 Protena C Reactiva Potenciales evocados auditivos Presin positiva al final de la espiracin Pequeo para la edad gestacional Presin inspiratoria mxima Restriccin del crecimiento fetal Retardo del crecimiento intrauterino Reanimacin cardio-pulmonar neonatal RCP neonatal Relacin inspiracin/espiracin Recin nacido RN pretrmino RN a trmino Retinopata de la prematuridad Tomografa axial computarizada Transaminasa glutmico-oxalactica Transaminasa glutmico-pirvica Tiempo inspiratorio Tiempo de protrombina Tiempo de protrombina parcial Unidades formadoras de colonias Unidades internacionales Microlitros Volumen corpuscular medio Prueba especfica de sfilis Va oral Velocidad de sedimentacin globular

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Componente Normativo Noenatal

Agosto del 2008

Dr. Walter Torres Izquierdo

Recepcin del Recin Nacido

Recin nacido (RN) o Neonato:

RN con riesgo bajo al nacer:

RN con mediano riesgo al nacer: RN con alto riesgo al nacer:

Recepcin del recin nacido

Componente Normativo Materno Neonatal | Recepcin de Recin Nacido

CONDICIONES PARA LA RECEPCIN Y REANIMACIN DEL RN

CONDICIONES PARA LA RECEPCIN Y REANIMACIN DEL RN

- Historia Clnica Perinatal Form # 051 (Anexo 1) - Historia de Hospitalizacin Neonatal

NIVEL NIVEL II X X X X X III X X X X X

instancias de la labor de parto.

interesan al rea de Neonatologa en la Historia Clnica Perinatal.

Componente Normativo Materno Neonatal | Recepcin de Recin Nacido

Componente Normativo Materno Neonatal | Recepcin de Recin Nacido

TE MP E R AT U R A Axilar Rectal Piel Abdominal

C 36,5C 37 C 0.5C 1C ms alta que la axilar 36C 36.5C

Componente Normativo Materno Neonatal | Recepcin de Recin Nacido

Componente Normativo Materno Neonatal | Recepcin de Recin Nacido

ANEXO 2 | VALORACIN DE APGAR

0 No hay No hay, no respira Flcido

Componente Normativo Materno Neonatal | Recepcin de Recin Nacido

ANEXO 3. PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA

POSICIONES A USAR DURANTE LA LACTANCIA MATERNA

Para comodidad del RN y de la madre, aconsejar las siguientes posiciones:

GEMELOS (POSICIN DE SANDA)

ANEXO 4: Escala de Edad Gestacional de Capurro

Componente Normativo Materno Neonatal | Recepcin de Recin Nacido

Componente Normativo Materno Neonatal | Maetrnidad Neonatales

Reanimacin del Recin Nacido

Antes del parto:

Componente Normativo Materno Neonatal | Reanimacin del Recin Nacido

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA RECEPCIN Y REANIMACIN DEL RN

Componente Normativo Materno Neonatal | Reanimacin del Recin Nacido

2 4 ml/kg Dextrosa en agua al 10%

Componente Normativo Materno Neonatal | Reanimacin del Recin Nacido

Componente Normativo Materno Neonatal | Reanimacin del Recin Nacido

Encefalopata hipxica isqumica Puntuacin de apgar

CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO: Antenatales Durante el parto Posparto

NIVEL II X X X X X NIVE L III X X X X X

Componente Normativo Materno Neonatal | Asfixia Encefalopata Hipxica Isqumica

ACTIVIDAD SIMPTICA Y PARASIMPTICA

Datos de aumento de actividad simptica: midriasis, hipersalivacin, taquicardia

Componente Normativo Materno Neonatal | Asfixia Encefalopata Hipxica Isqumica

Recin Nacido Prematuro

RN Prematuro leve RN Prematuro moderado RN Prematuro grave Clculo de la edad gestacional

Recin nacido con edad gestacional de 35 36 semanas, 6 das.

Recin nacido con edad gestacional de 32 34 semanas, 6 das.

Componente Normativo Materno Neonatal | Recin Nacido Prematuro

Recin nacido con edad gestacional menor a 32 semanas.

Defectos cromosmicos. Isoinmunizacin. Infecciones maternas (STORCH). Malformaciones congnitas.

P R OT OCOL O DE MA NEJ O DE L R N P R E MA T UR O ( Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)

Componente Normativo Materno Neonatal | Recin Nacido Prematuro

Componente Normativo Materno Neonatal | Recin Nacido Prematuro

Edad corregida = Edad gestacional + Edad posnatal (semanas)

Componente Normativo Materno Neonatal | Recin Nacido Prematuro

Componente Normativo Materno Neonatal | Recin Nacido Prematuro

Componente Normativo Materno Neonatal | Maetrnidad Neonatales

Peso Bajo al Nacimiento

RN peso bajo al nacimiento

RN peso bajo para la edad gestacional