U.T.

I
Prof. Ellen Pozzetti Gouva 4 ano de enfermagem 2 bimestre

TRATAMENTO DE PACIENTES COM DISRITMIAS E PROBLEMAS DE CONDUO

IDENTIFICANDO AS DISRITMIAS
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. LOCAL DE ORIGEM N SINUSAL TRIOS N ATRIOVENTRICULAR VENTRICULOS MECANISMOS DE FORM. RITMO NORMAL BRADICARDIA TAQUICARDIA DISRITMIA FLUTTER FIBRILAO COMPLEXOS PREMATUROS BLOQUEIOS

INTERPRETAO DO ELETROCARDIOGRAMA ECG

Cada fase do ciclo cardaco refletida por traados especficos na tela de um monitor ou em papel (fita) de grfico de ECG; Para um ECG normal de 12 derivaes necessitam de 10 eletrodos: Eletrodos nos membros: derivaes I, II, III, aVR, aVL, aVF. Eletrodos no trax: derivaes V ( V1 a V6)

POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS

Eletrodos torcicos: 4 espao intercostal borda esternal direito (V1) e esquerdo (V2), entre V2 e V4 (V3), linha hemiclavicular esquerda, ou seja 5 espao intercostal (V4), linha axilar anterior na mesma altura de V4 (V5), linha axilar mdia no mesmo nvel da V5 (V6)

POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS

Eletrodos dos membros So em forma de braceletes: Amarelo: brao esquerdo Verde: p esquerdo Vermelho: brao direito Preto: p direito

PAPEL
Deve ser quadriculado em 5mm o que equivale a 0,02s. Parafinizado, milimetrado.

ANLISE DO ECG
Trao horizontal: tempo e a freqncia; Trao vertical: amplitude ou voltagem; Deflexo positiva: traado da onda se move p/ o pice do papel; Deflexo negativa: traado da onda se move p/ a parte inferior do papel.

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

ONDA P: IMPULSO ELTRICO INICIA NO N SINUSAL, E SE ESPALHA ATRAVS DOS TRIOS = DESPOLARIZAO DA MUSCULATURA ATRIAL;
Onda P alargada (+ de 0,11 s.) ou alta apiculada = aumento do trio esq. Ausncia de ondas P antes do complexo QRS taquicardia ou parada cardaca. Onda P em forma de dente de serra: flutter atrial. Ondas P pequenas e irregulares c/ freq. Maior que 350 p/ min.= fibrilao atrial.

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

COMPLEXO QRS: ONDA Q DEFLEXO NEGATIVA, ONDA R DEFLEXO POSITIVA, S DEFLEXO NEG. = DESPOLARIZAO DA MUSCULATURA VENTRICULAR Complexo QRS alargado = conduo intraventricular aberrante QRS em forma de M = bloqueio de ramo Onda delta: sndrome de pr-excitao (sndrome de Wolff-Parkinson-white).

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

ONDA T: GERALMENTE DEFLEXO POSITIVA = REPOLARIZAO MUSCULAR VENTRICULAR Onda T apiculada e alta: isquemia miocardica, infarto, hiperpotassemia, hipertrofia ventricular esq. Onda T invertida = isquemia e infarto, pericardite.

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

INTERVALOS PR: MEDIDO DESDE O INICIO DA ONDA P AT O INICIO DO COMPLEXO QRS; Intervalo PR prolongado = bloqueio atrioventricular INTERVALO ST: FINAL DO COMPLEXO QRS AT O INICIO DA ONDA T, Intervalo ST = NORMALMENTE ISOELTRICO, SENDO QUE QUANDO EST SUPRADO INFARTO E INFRADO ISQUEMIA.

ISQUEMIA

ONDAS, COMPLEXOS E INTERVALOS

INTERVALO QT: TEMPO TOTAL DE DESPOLARIZAO E REPOLARIZAO VENTRICULAR, MEDIDO DESDE O INICIO DE Q AT O FINAL DE T; INTERVALO TP: FINAL DA ONDA T E INICIO DA P DEVE SER ISOELTRICO. INTERVALO PP: RITMO E FREQUENCIA ATRIAL; INTERVALO RR: FREQUENCIA E RITMO VENTRICULAR.

DETERMINANDO A FREQNCIA
Ritmo regular: 1.500 dividido pelo n de quadrados pequenos no intervalo RR Ritmo irregular: n de intervalos em 6 segundos e multiplic-los por 10, sendo que a cada 15 quadrados temos 3 segundos.

RITMO SINUSAL NORMAL

Impulso eltrico comea no ndulo sinusal e mantm ritmo e freqncia normais. Freq. Atrial a ventricular normal: 60 a 100 bpm; Ritmo normal

BRADICARDIA SINUSAL
Impulso em uma freq. baixa, porm iniciado no ndulo sinusal CAUSAS: sono, hipotermia, hipotireoidismo, vmito, dor intensa, emoes extremas, amiodarona, PIC aumentada. Freq. menos que 60bpm Ritmos normais

TAQUICARDIA SINUSAL
O ndulo sinusal cria o impulso porm com uma freq. mais rpida. CAUSAS: perda sanguinea aguda, anemia, choque, hiper ou hipovolemia, ICC, febre, ansiedade. Freq. Maior que 100bpm Ritmos normais

ARRITMIA SINUSAL
Impulso proveniente do no sinusal, porm, em ritmo irregular; Freq. 60 a 100bpm Ritmo irregular

COMPLEXO ATRIAL PREMATURO

Um nico impulso eltrico comea no trio antes do prximo impulso normal. CAUSAS: cafena, lcool, nicotina, hipervolemia Freq. Pode ser normal ou taqui. Ritmos irregulares Onda P precoce com intervalo PR mais curto

FLUTTER ATRIAL
Freqncia atrial entre 250 e 400 bpm; Ritmo: regular; Onda P: dente de serra; Causa: dor torcica, dispnia e presso arterial baixa.

FIBRILAO ATRIAL
Contratura rpida e desorganizada da musculatura atrial com intervalo de tempo curto. Causa: idade avanada, cardiopatiavalvular, doena da artria coronria, hipertenso, ingesto alcolica. Freqncia: 300 a 600 bpm. Ritmo: altamente irregular. Onda P: imperceptvel.

TAQUICARDIA ATRIOVENTRICULAR
O impulso conduzido para uma rea no n AV, e continuamente redirecionado para dentro da mesma rea com uma freqncia muito rpida. Causa: cafena, nicotina, hipxemia, miocardiopatia. Freqncia: 150 a 250 bpm. Ritmo: regular. Onda P: geralmente muito difcil de discernir.

COMPLEXO VENTRICULAR PREMATURO

O impulso inicia em um ventrculo antes do prximo impulso sinusal. Causa: isquemia cardaca ou infarto, febre, exerccio intenso, taquicardia, acidose. Freqncia: depende do ritmo subjacente. Ritmo: irregular. Onda P: pode estar ausente ou na frente do QRS.

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Definida como trs ou mais complexo ventricular precoce em srie. Causas: doena da artria coronria. Freqncia: 100 a 200 bpm. Ritmo: usualmente regular. Onda P: muito difcil de detectar.

FIBRILAO VENTRICULAR
Ritmo ventricular rpido, porm desorganizado, sem atividade atrial. Causas: choque eltrico. Freqncia: maior que 300 bpm. Ritmo: extremamente irregular. Obs: sem complexo QRS identificveis, sendo a parada cardaca e a morte iminentes.

ASSISTOLIA VENTRICULAR
QRS ausentes, embora as ondas Ps possam ficar aparentes por uma curta durao. Causa: hipxia, acidose, deseqilbrio eletroltico grave e overdose.

ANORMALIDADE DE CONDUO
Bloqueio atrioventricular, impulsos so conduzidos do n atrioventricular para dentro dos ventrculos. Extra-sstole: batimento precoce podendo ser de origem sinusal ou atrioventricular.

ECG DE PACIENTE C/ MARCAPASSO

Presena de espcula do marcapasso, ou seja, trao vertical antes do inicio do estmulo de conduo eltrica.

Os Marcapassos Cardacos Artificiais(MP) so dispositivos eletrnicos de estimulao multiprogramvel capazes de substituir impulsos eltricos e/ou ritmos ectpicos, para se obter atividade eltrica cardaca a mais fisiolgica possvel. O MP inserido no trio ou ventrculo direito Pela veia jugular interna ou subclvia.

PIA
Presso intra-abdominal normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar relacionada ao ndice de massa corporal. Presses acima de 15-20 mmHg podem causar reduo do dbito urinrio, oligria, hipoxemia, aumento da presso respiratria e reduo do dbito cardaco e presses acima de 25 mmHg, opta-se muitas vezes pela descompresso cirrgica.

PIA
A sndrome de hipertenso intraabdominal pode ser definida como uma elevao considerada da presso intra-abdominal acima de 12 mmHg, adquirida por trs mensuraes realizadas com intervalos de 4 a 6 horas.

Indicaes de PIA
Indicaes da Mensurao da Presso Intra-abdominal Trauma abdominal; Disteno abdominal; Dificuldade respiratria; Hipercapnia; Oligria; Reduo do dbito cardaco; Hipxia

TCNICA
A presso intra-abdominal varia com a respirao. A mensurao da presso intra-abdominal pode ser feita de forma direta ou indireta. Deve sempre ser medida em mmHg ao final da expirao. O mtodo direto realizado pela introduo de um cateter ou agulha na cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um manmetro de presso. O mtodo indireto mais utilizado e realizado atravs da presso intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical de demora. Manter o paciente em posio supina; Injetar com uma seringa, atravs da sonda, 100 ml de soro fisiolgico 0,9% diretamente na bexiga, Pinar o equipo que est conectado a bolsa coletora de urina; Conectar um manmetro de presso a um equipo e a uma agulha 4012; Introduzir a agulha (4012) na parte de silicone do tubo (local de coleta de amostra de urina) que dever estar com o equipo conectado e fechado; Zerar o manmetro na snfise pbica do paciente; Aguardar a expirao do paciente; Abrir o equipo e anotar a presso verificada.

BIA
O balo intra-artico um dos dispositivo de assistncia ventricular mais utilizados em terapia intensiva. Esse dispositivo consiste de um catter com um balo na sua extremidade distal, que posicionado na aorta torcica descendente, imediatamente na poro distal do ponto onde se origina a artria subclvia esquerda. Um cuidado importante que o enfermeiro intensivista deve ter, no momento da escolha do tamanho do BIA. Este deve obedecer uma relao do tamanho do catter X altura do paciente, evitando assim a insero de um catter maior que extenso da aorta e o risco de compresso das artrias renais no perodo de inflao do BIA. Essa relao encontra-se na embalagem do catter.

BIA
O catter inserido pela artria femural , sendo sua insero semelhante a de um catter venoso central. Ele funciona com o esquema de insuflao e deflao sincronizado ao ciclo cardaco, ou seja, com o paciente monitorado ao equipamento (console), o BIA reconhece o traado eletrocardiogfico e coordena sua inflao e deflao conforme o programado (na onda R). O console (ao lado) composto por um painel com tela, onde so registradas as ondas de presso arterial mdia, eletrocardiograma e curvas de inflao e deflao do balo. Para que o BIA funcione sincronizado ao ciclo cardaco, necessrio que o paciente esteje monitorado no console. O gs utilizado para inflar o catter balo o gs Hlio, armazenado em um torpedo dentro do aparelho. Exixtem 3 nveis de programao do BIA, que so:

BIA
Exixtem 3 nveis de programao do BIA, que so: 1:1 (a cada ciclo cardaco, h um inflao e uma deflao do BIA); 2:1 ( para 2 ciclos cardacos, h um inflao e uma deflao do BIA) 3:1 ( para 3 ciclos cardacos, h um inflao e uma deflao do BIA), lembrando que o BIA pode tambm funcionar sincronizado a curva de presso arterial mdia. Como o BIA um dispositivo altamente invasivo, existem algumas contra- indicaes ao seu uso: 1) Insuficincia artica; 2. Aneurismas (traco- abdominais); 3. Doena vascular perifrica severa; 4. Leso cerebral irreversvel.

Assistncia de Enfermagem
Manter o paciente em decbito reto e dorsal, evitar manipulao excessiva do paciente, restringir o membro onde o catter est inserido evitando que o paciente dobre a perna e ocorra a formao de pseudoaneurismas. A observao constante e intensiva do membro onde est inserido o catter afim de afastar qualquer risco de trombose ou ocluso arterial. Manter a funcionabilidade correta do BIA, checando sempre a monitorizao do paciente ao console, mantendo a funcionabilidade correta da curva de presso arterial mdia, previnindo que o gs Hlio acabe e estar atento sempre a possveis arritmias cardacas.

Swan-Ganz
Swan-Ganz (cateterizao da artria pulmonar, dirigida pelo fluxo) O princpio da termodiluio, utilizado no clculo do dbito cardaco, uma extenso da diluio de indicador (no caso, um indicador trmico), na qual uma quantidade conhecida de indicador (ex.: frio) injetada em um local especificado corrente acima (ex.: trio direito) e o resultante efeito dilucional do indicador, ao misturar-se com sangue, numa localizao corrente abaixo (ex.: termistor na artria pulmonar), medido, gerando uma curva de diferencial de temperatura,e a rea abaixo desta curva integrada.

Descrio do Catter de Swan-Ganz

Via proximal (azul): seu orifcio situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeo de lquidos para as medidas hemodinmicas e utilizado tambm para a medida da presso venosa central (PVC) e colheita de exames de sangue. Via distal (amarela): seu orifcio situa-se na ponta do catter, permitindo a medida das presses nas cmaras cardacas, direitas, presso arterial pulmonar e presso capilar, pulmonar, durante a insero, alm da colheita de amostra do sangue venoso, misto, na artria pulmonar. Via do balo (vermelha): auxilia na migrao do cateter pela flutuao dirigida pelo fluxo, permitindo a medida da presso

Indicaes
O catter de Swan-Ganz um instrumento de monitorizao diagnstica e no uma modalidade teraputica. Necessidade de avaliao das variveis hemodinmicas atravs das medidas seriadas e da monitorizao da presso atrial direita, presso arterial pulmonar e/ou presso capilar como nos casos de: Insuficincia cardaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do miocrdio(IAM); Complicaes mecnicas do IAM; Infarto do ventrculo direito; Insuficincia cardaca congestiva refratria (ICC); Choque circulatrio ou instabilidade hemodinmica; Situaes circulatrias complexas (ex.: reposio volmica, no grande queimado); Emergncias mdicas, como: Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA), Sepse,intoxicao por drogas;insuficincia renal aguda; pancreatite necroemorrgica. Pacientes de alto risco intra e ps-operatrio; Pacientes obsttricas de alto risco: cardiopatas (ex.: estenose mitral);doena hipertensiva especfica da gestao (pr-eclmpsia); Choques de qualquer natureza.

Complicaes
Em relao a passagem do catter, podemos citar o risco de pneumotrax hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de ramo direito ou at o bloqueio de ramo atrio ventricular total. A presena do catter na circulao predispe o paciente desenvolver infarto pulmonar, trombose venosa e complicaes infecciosas. A leso da artria pulmonar, ou um de seus sub-ramos pode estar relacionada a migrao distal do catter ou a insulflao inadequada do balo.

 Localizao do Catter de SwanGanz Aps sua passagem, o catter de SwanGanz deve permanecer locado na artria pulmonar.

Materiais

Bandeja com duas cubas rim; Tesoura, pina, porta-agulhas e bisturi; Povidine degermante e alcolico (utilizar produto preconizado pelo SCIH do hospital); Campo estril fenestrado; Gaze estril, fio mononylon 3,0 Seringa de 10 ml, agulha 25X7 cm, lidocana a 2% sem vasoconstrictor; Kit introdutor (seringa de 5 mL, agulha para puno, fio guia metlico, dilatador, introdutor e camisa protetora estril) Catter de termodiluio (catter de Swan-Ganz) Kit de monitorizao (transdutor nico, extenso rgida, discofix com 3 torneiras) Soro fisiolgico com 500 ou 1000 unidades de heparina Seringa com mbolo protegido Material para curativo

Assistncia de enfermagem
Posicionar os eletrodos para monitorizao eletrocardiogrfica, Deixar o paciente em posio de decbito dorsal, Montar sistema de pressurizao com heparina e soro fisiolgico (volumes determinados pelo mdico), Deixar o soro fisiolgico heparinizado para posteriormente acoplar nas vias DISTAL e PROXIMAL do catter, Montar o transdutor de presso com tcnica assptica, Auxiliar na paramentao do mdico, Montar material para passagem do catter, Fornecer os materiais ao mdico, Auxiliar na passagem do catter fornecendo ao mdico, informaes sobre as curvas de presso, Aps o trmino da passagem do catter, assegurar-se de que no h bolhas de ar no sistema, Verificar se as conexes entre catter, equipos e torneiras de trs vias esto bem adaptados, Realizar curativo no local da insero do catter conforme protocolo do SCIH Providenciar radiografia de trax, Insulflar o balo apenas no momento de verificao da POAP, ou no momento de progresso do catter. Uma observo importante ao enfermeiro intensivista no momento de retirada do catter, que deve estar o balo desinsulflado para que no ocorra traumas vaculares, Realizar as medidas hemodinmicas ao menos uma vez por planto, ou conforme as rotinas da instituio.

OHB
Oxignio Terapia Hiperbrica; instalao de O2 puro, estando o individuo submetido a uma presso maior que o normal, no interior de uma cmara hiperbrica. Tipos de camaras: monoplace e multiplace

Efeitos fisiolgicos
Reduo de bolhas: barotrauma, distenso gasosa intestinal, gangrena gasosa, embolia gasosa; Aumento de o2 no plasma; Aumento da deposio de colgeno nas feridas, diminuindo a fora de tenso, e estimulando a neoformao vascular.

Indicao
Embolia gasosa; Doena descompressiva; Inalao de fumaa; Gangrena gasosa; Sindrome de Fournier; Infeces necrotizantes; Isquemia aguda

PIC
Presso intra-craniana: deve ser monitorizada pois indica precocente uma hipertenso intracraniana; evita leses iatrognicas, premite drenagem de liquor; auxilia no prognstico e tratamento. Monitorizada por cateter de fibra ptica ou com coluna de gua. Posio do cateter: intraventricular, subaracnide ou suddural

PIC
1. 2. Valor normal: 10mmhg Complicaes: Infeco; Hemorragia;

 Atualmente a enfermagem no somente arte, mas uma cincia, pois baseia-se em princpios cientficos. Para Wanda Horta a enfermagem tem trs seres: - o ser enfermagem - o ser enfermeiro - o ser paciente.

Indicaes
Glasgow menor que 09 TC anormal; Glasgow menor que 09 TC normal se 2 itens estiverem presentes: Idade maior que 40 anos; PAS menor que 90mmhg; Mecanismos de trauma