STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 08 April 2013/pkl.13.00 No.

RM : 080296 Nama Dokter Muda / NIM : Agus Eka Swanjaya/ 05.06.0005 IDENTITAS : Nama Usia Pekerjaan Agama Suku Alamat : Ny. P : 28 tahun : IRT : Islam : Sasak : Narmada

Pendidikan : SD

ANAMNESA : Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari PKM Narmada datang ke poli kandungan dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak hari Minggu 7 April 2013 ( pkl. 19.00 ). Cairan yang keluar jernih, tidak berbau hingga membasahi kain pasien. Riwayat keluar lendir campur darah (-) dari jalan lahir. Nyeri perut (-). Riwayat jatuh saat turun tangga rumah (+) pada hari minggu pagi 7 April 2013. Demam (-). Pasien masih merasakan gerakan janin. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-), keputihan berbau dan bewarna kuning (-). Riwayat penyakit keluarga : Os mengaku dikeluarga os tidak ada yang memiliki penyakit berat seperti kencing manis, sakit kuning, asma, dan penyakit berat lainnya. Riwayat Obstetri : 1. Laki-laki,umur kehamilan 8 bulan, lahir di bidan, pervaginam, berat lahir 2200 gram 2. Ini

PEMERIKSAAN FISIK DI RUANG BERSALIN RSUP NTB STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tensi Nadi Nafas Suhu Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas STATUS OBSTETRI a. Leopold I b. Leopold II c. Leopold III d. Leopold IV - His : (-) - DJJ : 11, 12, 12 ( 140x/menit ) / 12, 12, 11 ( 140x/menit ) - Pemeriksaan dalam: Inspeksi : edema vulva (-), sikatrik (-) VT 2cm, eff 25 %, ket (-) jernih, teraba kepala, denominator belum jelas, H1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat PEMERIKSAAN PENUNJANG WBC : 16,6 x103 g/dL RBC : 3,51 X 106/L Hb : 11 g/dl 2 : : : : : Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : An -/-, Ikterus -/: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+) : edema -/-, akral hangat +/+

Hct

: 33,2%

MCV : 94,6 fl MCH : 31,3 pg MCHC : 33,1 g/dl PLT : 277.000/L HBsAg : (-)

USG ( tgl. 08 Maret 2013 ) -Plasenta di fundus -Bayi I : BPD : 37w1d AC : 28w5d FL : 28w1d EFW : 1129 gram DIAGNOSIS G2P1A0H1 29-30 minggu presentasi kepala RENCANA TINDAKAN Observasi kesejahteraan ibu dan janin Lapor dr. Jayantika, propose penanganan KPD konservatif Dr. Jayantika advice : -Bayi II : BPD : 25w5d AC : 25w6d FL : 26w EFW : 1079 gram

UK : 28-29 minggu, Gemeli, letkep/sungsang, Hidup/Hidup,

CATATAN PERKEMBANGAN
Waktu 08/04/2013 Pasien 11.00 S O

rujukan dari datang ke

PKM Status Generalis poli Keadaan Umum: Sedang

Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit Nafas: 20 x/menit Suhu: 36,8 C Mata: An -/-, Ikterus -/-

Narmada

kandungan dengan keluhan Kesadaran: Compos Mentis keluar air dari jalan lahir sejak hari Minggu 7 April 2013 ( pkl. 19.00 ). Cairan yang keluar jernih, tidak berbau hingga membasahi

A G2P1A0H1 29-30 mgg/Gemeli/H,H/IU/letkep , letkep

P - Cek Lab DL, HBsAg, DDR, Widal. - Lapor dokter jaga Pro : O2 3-4 liter/menit Adv : -Inj. Xylomidon -Inj. Ampisilin 1 gr IV - Observasi ketat kesra ibu dan janin. -Lapor kembali

kain Jantung: S1S2 tunggal, pasien. Riwayat keluar lendir murmur (-), gallop (-) campur darah (-) dari jalan Paru: vesikuler +/+, rhonki lahir. Riwayat jatuh saat turun (-), wheezing (-) tangga rumah (+) pada hari Abdomen: sikatrik (-), striae minggu pagi 7 April 2013. gravidarum (+)
edema -/-, akral hangat +/+ Status Obstetri a. Leopold I: b. Leopold II: c. Leopold III: d. Leopold IV: 4/5

Demam (-). Pasien masih Ekstremitas: merasakan gerakan janin.

- TBJ : - His : 2x 10~ 25 - DJJ : 13.12.13 - Pemeriksaan dalam: Inspeksi : edema vulva (-) VT 3cm, eff 50 %, ket (+), teraba kepala, denominator belum jelas, H1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat Pelvic evaluation : Promontorium tidak teraba, spina iskiadika tidak menonjol, arkus pubis > 90, kesan panggul normal. 01/03/2011 Sakit perut, sesak nafas 00.10 wita T : 120/80 mmHg, N : fase laten + febris + sesak 100x/menit, Nafas : 28x/ nafas menit, to : 38oC. Px. Thorak : Cor : S1S2 Tunggal regular mur-mur (-), gallop (-). Pulmo : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), Wheezing (+/+). His : 3x/10 menit lamanya 30 detik -Lapor dokter jaga Adv : -Konsul penyakit dalam -Dokter IGD lapor ke spesialis penyakit dalam Adv : -combivent nebulizer dan Oksigen 3 liter/menit -Observasi ketat kesra ibu dan

DJJ : 12.13.13 VT : 3 cm eff. 50%, ketuban (+), preskep 01.00 wita Sakit perut, sesak nafas berkurang T : 110/80 mmHg, N : 80x/menit, Nafas : 22x/ menit wheezing (-/-), to : 38oC. His : 3x/10 menit lamanya 30 detik DJJ : 15.14.14 CTG DJJ takikardi, baseline 170 bpm fase laten + observasi febris + riwayat sesak nafas

janin

-Lapor dokter jaga Pro : CTG dan Resusitasi Adv : CTG dan resusitasi dengan RL : D5% = 2: 1, tetesan cepat + Oksigen 3-4 liter/menit. CTG ulang pasca resusitasi. -resusitasi -Observasi ketat kesra ibu dan janin -Observasi ketat kesra ibu dan janin -CTG ulang baseline 150 bpm - Evaluasi 4 jam lagi

01.10 wita

Sakit perut

04.10 wita

Sakit perut

08.00 wita

Sakit perut hilang timbul

fase laten + observasi febris+ riwayat sesak nafas + fetal distress T : 120/80 mmHg, N : fase laten+observasi febris 75x/menit, Nafas : 20x/ + riwayat sesak nafas menit , to : 37oC. His : 3x/10 menit lamanya 30 detik. DJJ : 158x/ menit VT : 3 cm, eff. 50%, ketuban (+), teraba kepala, H1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. T : 110/80 mmHg, N : fase laten +observasi 75x/menit, Nafas : 20x/ febris+riwayat sesak nafas menit , to : 37oC. His : 3x/10 menit lamanya 20 detik. DJJ : 11.12.12

-Observasi kesra ibu dan janin -Lapor dokter jaga Adv : observasi dan evaluasi -Anjurkan ibu untuk makan dan minum

09.10 wita

Sakit perut hilang timbul

12.15 wita

Sakit perut hilang timbul

12.45 wita

Sakit perut hilang timbul

VT : 3 cm, eff. 50%, ketuban (+), teraba kepala, H1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. T : 110/80 mmHg, N : 80x/menit, Nafas : 20x/ menit , to : 38oC. His : 2x/10 menit lamanya 25 detik. DJJ : 12.12.12 VT : 3 cm, eff. 50%, ketuban (+), teraba kepala, H1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. T : 110/80 mmHg, N : 80x/menit, Nafas : 20x/ menit , to : 38oC. His : 2x/10 menit lamanya 30 detik. DJJ : 13.13.12 VT : 3 cm, eff. 50%, ketuban (+), teraba kepala, H1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. CTG takikardi, DJJ : 170 bpm

fase laten + observasi febris+riwayat sesak nafas

-Lapor supervisor Adv : antipiretik dan ceftriaxon 2 gram IV. -Observasi kesra ibu dan janin

fase laten +observasi febris + riwayat sesak nafas

-Observasi kesra ibu dan janin -CTG

fase laten + observasi febris + riwayat sesak nafas + fetal distress

14.20 wita

Sakit perut hilang timbul

T : 120/80 mmHg, N : 85x/menit, Nafas : 20x/

-Lapor supervisor Adv : SC -KIE pasien dan keluarga -Siapkan pasien untuk SC Mulai dilaksanakan SC

menit , to : 37,5oC. His : 2x/10 menit lamanya 25 detik. DJJ : 14.14.14 VT : 3 cm, eff. 50%, ketuban (+), teraba kepala, H1, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. 14.23 wita Bayi lahir.Laki-laki.A-S 7-9. Berat : 3100 gram. Panjang badan : 52 cm, anus (+), kelainan kongengital (-),ketuban hijau kental Plasenta lahir lengkap secara manual. Perdarahan 350 cc - Selesai operasi -observasi vital sign ibu, kontraksi uterus dan perdarahan -pindah ke ruang observasi -Observasi kesra ibu dan bayi - Observasi vital sign, kontraksi uterus, perdarahan -jika tidak ada mual muntah, anjurkan ibu untuk makan/minum bertahap.

14.25 wita 14.50 wita Kontraksi uterus (+), palpasi : keras, tepi bawah pusat Kaki lemas, nyeri luka operasi Keadaan umum: Sedang Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 83x/menit Nafas : 19 x/menit Suhu: 36,5 C Kontraksi Uterus : (+) baik, teraba keras 2 jari dibawah pusar. 2 jam post partum

17.00 wita

02/03/2011 Nyeri luka operasi 07.00 wita

Keadaan umum: sedang Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 75x/menit Nafas : 20 x/menit Suhu: 36,8 C Status Lokalis Mata: An -/-, Ikterus -/Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop(-) . Paru: Vesikuler +/+, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Luka bekas operasi (+), Kontraksi Uterus : (+) baik, teraba keras 2 jari dibawah pusar. Perdarahan aktif (-) UG : perdarahan aktif pervaginam (-). Ekstremitas: Edema -/-, akral hangat +/+

1 hari postpartum

-observasi kesra ibu dan bayi -observasi vital sign, perdarahan, dan urin output. -motivasi ibu untuk makan/minum yang cukup.

10

03/03/2011 Nyeri luka operasi 07.00 wita

Keadaan umum: sedang Tensi : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20 x/menit Suhu: 36,5 C Luka operasi baik, tidak ada tanda radang Uterus teraba 3 jari dibawah pusat, lokia rubra (+) 10 cc

2 hari postpartum

-observasi kesra ibu dan bayi -observasi vital sign, perdarahan, -motivasi ibu untuk makan/minum yang cukup. -mobilisasi -Motivasi ibu untuk menyusui bayinya di NICU

04/03/2011 Nyeri luka operasi, batuk 07.00 wita berdahak

Keadaan umum: Baik Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 70x/menit Nafas : 18x/menit Suhu: 36,5 C Px. Thorak : Wheezing +/+, ronki +/Luka operasi baik, tidak ada tanda radang Uterus teraba 1/2 pusat simfisis, lokia (+) 15 cc

3 hari postpartum + batuk berdahak

-observasi kesra ibu dan bayi -observasi vital sign, perdarahan, -motivasi ibu untuk makan/minum yang bergizi. -mobilisasi -Rawat gabung & motivasi ibu untuk menyusui bayinya -Pro Co. Penyakit Paru

11

05/03/2011 Nyeri luka operasi 07.00 wita berkurang,batuk berkurang, sesak nafas

Keadaan umum: sedang Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 24x/menit Suhu: 36,8 C Px. Thorak : Vesikuler (+/ +), Wheezing +/+, ronki +/Luka operasi baik, tidak ada tanda radang Uterus teraba 1/2 pusat simfisis, lokia rubra (+) 10 cc

4 hari post partum + batuk berdahak + sesak nafas

-observasi kesra ibu dan bayi -observasi vital sign, perdarahan, -motivasi ibu untuk makan/minum yang bergizi. -mobilisasi -Motivasi ibu untuk menyusui bayinya -Pro Co. Penyakit Paru adv :combivent nebulizer

06/03/2011 Batuk berkurang, Sesak nafas 01.00 wita

Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 28x/menit Suhu: 36,8 C Px. Thorak : Wheezing +/+

5 hari postpartum + batuk berdahak + sesak nafas

-observasi kesra ibu dan bayi -Motivasi ibu untuk menyusui bayinya -Co.Dokter Penyakit Paru -adv : Pemberian combivent secara nebulizer. - observasi kesra ibu dan bayi -Motivasi ibu untuk menyusui bayinya -Anjuran makan yang bergizi

07/03/2011 Batuk berdahak, pasien mengaku 07.00 wita pernah berobat rutin selama 6 bulan karena batuk lama saat remaja

Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 20x/menit Suhu: 36,5 C

6 hari post partum+ susp. TB relaps

12

Px. Thorak : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, ronki +/Luka operasi baik, tidak ada tanda radang Uterus teraba 3 jari dibawah pusat, lokia (+) 10 cc 08/03/2011 Batuk berkurang 08.00 wita Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 82x/menit Nafas : 21x/menit Suhu: 36,7 C Px. Thorak : rongga dada simetris, otot bantu nafas tidak aktif, gerakan nafas dada kiri=dada kanan, perkusi : sonor, Vesikuler +/ +, ronki +/+, wheezing -/+. Luka operasi terawat baik, tidak ada tanda radang, lokia (+). Hasil Foto Thorak : KP Sputum BTA (-) 7 hari postpartum + TB Paru kasus lama ( relaps ) rontgen (+), BTA (-)

-Pro co. Penyakit Parudr.spesialis visite.Pk. 10.00 wita Adv : Cek Sputum BTA, Test Mantoux, Rontgen Thorak -Anjurkan ibu memakai masker -Observasi kesra ibu dan bayi -Anjurkan ibu memakai masker jika masih batuk saat menyusui bayinya -Anjurkan ibu untuk makan yang bergizi dan cukup istirahat. -KIE pasien dan keluarga tentang penyakit pasien -Mulai pengobatan TBC Kategori II di PKM

13