Tugas status anak Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Nur Aini Hanifiah 1102009208

I. Identitas
A. Identitas pasien Nama : GP Tempat, tgl. lahir: Bogor, 9 Februari 2006 Jenis kelamin : Laki laki Alamat : Jalan Kayu Jati RT 001/03, Bogor Masuk RS : 16 Maret 2013 No. CM : 14288001 Tgl. diperiksa : 16 Maret 2013

B. Identitas orang tua pasien Nama ayah: SP Umur : 59 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Tukang sayur keliling Nama ibu : KB Umur : 40 tahun Pendidikan : SD Pekerjaan : Tukang cuci

II. Anamnesis
(anamnesis/alloanamnesis terhadap ibu pasien) 1. 2. Keluhan utama : Sakit perut yang semakin bertambah sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk RS Riwayat penyakit sekarang : Tiga hari SMRS pasien mengeluh sakit perut yang semaki bertambah setiap harinya. Pasien juga mengeluh sakit kepala yang disertai demam yang lebih meningkat pada malam hari. Pasien selama tiga hari ini merasa lemas dan sulit makan. Pasien juga merasa badannya pegal pegal. Dua hari SMRS pasien merasa sakit tenggorokan, batuk batuk, disertai suara serak. Sakit perutnya juga semakin bertambah sehingga pasien semakin sulit makan. Satu hari SMRS, karena pasien masih merasakan sakit perut dan batuk batuknya tidak berhenti, ibunya membelikan obat yang dibeli di warung. Karena tidak juga membaik, ibunya membawa pasien ke rumah sakit. Saat pasien masuk rumah sakit, pasien diberi infus.

3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah merasakan penyakit yang sama sebelumnya. Pasien sering sakit perut sejak kecil, tetapi sembuh dengan sendirinya. Pasien pernah batuk batuk dan demam, tetapi sembuh saat diberikan obat warung. 4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien

5. Silsilah/ikhtisar keturunan :

6. Riwayat pribadi : a. Riwayat kehamilan Kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak direncanakan. Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama kehamilan. Konsumsi alkohol atau obat obatan selama hamil disangkal. Ibu rutin memeriksa kehamilannya setiap bulan. b. Riwayat persalinan Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis saat lahir, berat lahir 3000 gram, panjang lahir 48 cm. c. Riwayat pasca lahir Tidak ada keluhan

7.

Riwayat makanan (sejak lahir s.d. sekarang, kualitas dan kuantitas) Ibu memberikan ASI ke pasien sampai umur 8 bulan, pasien diberi bubur susu umur 4 bulan dan juga diberikan pisang yang dihancurkan. Umur 1 tahun diberikan nasi lembek dan terkadang biskuit. Nasi lembek diberikan dengan telor, kadang masih makan bubur susu. Umur 2 tahun sudah mulai makan nasi yang tidak lembek, telor, tempe. Umur 3 tahun mulai susah makan, hanya mau makan lauknya saja tanpa nasi. Sejak umur 3 tahun, pasien hanya makan ayam 1 bulan sekali dan makan daging 3 bulan sekali dan jarang makan sayur. Mulai umur 5 tahun, pasien sering jajan dan tidak mau makanan yang dimasak di rumah. Seminggu yang lalu, pasien makan siomay di dekat sekolahnya. Semenjak sakit perut, pasien tidak mau makan, minum pun sedikit. Makan hanya 2 sendok nasi 3 kali sehari. Kesan : kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit berkurang

8.
No.

Perkembangan (sejak lahir sampai sekarang)

Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

4 bulan

Tengkurap, bolak balik

Meraih benda

Mengoceh

Bereaksi terhadap suara

Tepuk tangan Ciluk ba

6 bulan

Duduk

Memegang benda

Kata tanpa arti 3 kata

8 bulan

Berdiri dan berjalan sambil berpegangan

Memasukkan benda ke mulut

1 tahun

Berjalan

Menyusun benda/balok

5 10 kata

Mengajak bermain Bermain dgn anak lain Rasa bersaing Mengikuti pelajaran dgn baik Bermain dalam tim

5 6

2 tahun 3 tahun

Berlari Menendang bola

Menggambar Menghubungkan titik titik Menulis kalimat

Bicara lancar Bicara lancar dgn huruf R jelas Pandai bercerita

6 tahun

7 tahun

9. Imunisasi (tempat, berapa kali, pada usia berapa)

Semua dilakukan di puskesmas

BCG : 1x, usia 1 bulan DPT : 3x, usia 2, 4, 6 bulan Polio : 5x, usia 2, 4 , 6 bulan, 3 dan 6 tahun Campak : 2x, 9 bulan dan 6 tahun Hepatitis B : 3x, usia 2, 4, 6 bulan Ulangan/booster : Imunisasi lain : -

10. Sosial ekonomi dan lingkungan

a. Sosial ekonomi Penghasilan ayah sebagai tukang sayur setiap hari menghasilkan Rp100.000,00 Rp300.000,00. Penghasilan ibu sebagai tukang cuci Rp500.000,00 setiap bulan. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah 5 orang. Ayah, ibu, anak ke tiga kelas 3 SMP, anak ke dua kelas 5 SD, dan anak ke lima kelas 2 SD. b. Lingkungan Pasien tinggal di rumah yang luasnya 20x40 m, terdapat 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan 1 kamar mandi. Ventilasi dibuka setiap hari. Rumah pasien terletak di dekat sungai yang sering dipakai sebagai tempat pemandian umum. Sangat berdekatan dengan rumah tetangga, hubungan dengan tetangga baik.

III. Pemeriksaan fisik