Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Kepada Yth. Bpk/Ibu/Sdr/Dr...............................

SYOK SEPTIK PADA ANAK

Sepsis adalah respon sistemik terhadap infeksi, merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pada populasi anak. Diperkirakan 400.000-500.000 kasus sepsis per tahun terjadi pada anak. Patogen yang menyebabkan infeksi dapat berupa bakteri, virus, atau jamur. Sepsis berat menyebabkan pelepasan mediator inflamasi, maldistribusi volume intravaskular, dan depresi fungsi kardiovaskular yang akhirnya akan menyebabkan syok. Lima sampai 30% sepsis pada pediatrik akan berkembang menjadi syok septik.1 Beberapa studi yang dilakukan tahun 1980an dan 1990an melaporkan mortality rates pada anak syok septik sebesar 50%. Studi terbaru melaporkan mortality rates pada anak syok septik sebesar 20-30%.2 Studi eksperimental dan klinis pada syok septik mendapatkan bahwa syok yang persisten dapat memberikan efek penurunan angka survival rate. Randomized control studi (RCT) pada syok septik dewasa menunjukkan bahwa intervensi resusitasi awal yang agresif pada unit gawat darurat dapat memperbaiki angka survival rates.2 Walau pun RCT pada anak masih sedikit, tetapi beberapa literatur menunjukkan hasil yang sama dengan RCT pada dewasa.2 Resusitasi cairan cepat, pemberian 40 mL/kg dalam 1 jam pertama saat di unit gawat darurat berhubungan dengan perbaikan harapan hidup, penurunan kejadian syok persisten dan tidak ditemukan risiko udem kardio-pulmonal atau sesak nafas pada pasien anak dengan syok septik.3

Definisi
Sepsis dan syok septik memiliki definisi yang berbeda. Sepsis adalah systemic inflammatory respons syndrome (SIRS) dengan adanya bukti infeksi dengan atau tanpa hipotensi.4 Bakteremia tidak mungkin didapatkan jika kultur darah dilakukan terlambat dalam proses sepsis. Syok septik adalah sepsis dengan disfungsi kardiovaskular, dan atau disfungsi ginjal dan hati ringan atau sedang disertai dengan hipotensi.5 Definisi syok septik ini pada masih menjadi pembahasan. Anak dapat menjaga tekanan darahnya sampai benar-benar sakit berat, sehingga tidak diperlukan hipotensi sistemik (seperti pada dewasa) untuk membuat diagnosa syok septik pada anak. Syok sudah terjadi jauh sebelum hipotensi terjadi pada anak. Carcillo dkk.6 mendefinisikan syok septik pada pasien anak sebagai takikardia dengan tanda penurunan perfusi termasuk penurunan

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

tekanan nadi di perifer dibandingkan dengan tekanan nadi di sentral, perubahan kesadaran, waktu pengisian kapiler >2 detik, akral dingin, dan penurunan jumlah urin. Hipotensi adalah tanda terakhir dan tanda syok fase dekompensata pada anak. Kejadian syok septik ini harus memiliki bukti infeksi.7

Epidemiologi
Insiden sepsis meningkat pada semua kelompok umur dalam dua dekade terakhir, tetapi angka mortalitas pasien dengan sepsis telah menurun secara signifikan dalam periode waktu tersebut.8 Angka kematian pada anak menurun dari 97% pada tahun 1966 menjadi 9% pada awal tahun 1900an.9 Studi berdasarkan populasi terbaru oleh Watson dan kawan-kawan10 di Amerika Serikat pada anak dengan sepsis berat (bakterial atau fungal dengan sedikitnya satu disfungsi organ) dilaporkan > 42.000 kasus pada tahun 1995 dengan mortality rates 10,3%. Meskipun menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam beberapa dekade terakhir, sepsis berat masih merupakan penyebab utama kematian pada anak dengan >4.300 kematian tiap tahun (7% dari seluruh kematian pada anak).10 Lima sampai 30% pasien anak dengan sepsis akan berkembang menjadi syok septik.1 Beberapa studi yang dilakukan taun 1980an dan 1990an melaporkan mortality rates pada anak syok septik sebesar 50%. Studi terbaru melaporkan mortality rates pada anak syok septik sebesar 20-30%.2

Fisiologi dan Patofisiologi

Cedera Seluler yang diinduksi oleh Mediator Inflamasi
Mediator inflamasi berperan penting dalam patogenesis syok septik. Bakteri gram positif dan gram-negatif menyebabkan pelepasan berbagai mediator pro inflamasi, termasuk sitokin. Sitokin berperan penting dalam memulai sepsis dan syok. Komponen dinding sel bakteri merangsang pelepasan sitokin, ini termasuk lipopolisakarida (bakteri gram-negatif), peptidoglikan (bakteri gram positif dan gram-negatif), dan asam lipoteichoic (bakteri gram positif).11 Beberapa efek berbahaya dari bakteri dimediasi oleh sitokin pro inflamasi yang diinduksi dalam sel host (makrofag / monosit dan neutrofil) dengan komponen dinding sel bakteri. Komponen yang paling toksik dari bakteri gram-negatif adalah bagian dari lipid A lipopolisakarida. Dinding sel bakteri gram positif menginduksi sitokin melalui asam lipoteichoic. Selain itu, bakteri gram-positif bisa mengeluarkan super antigen cytotoxins yang mengikat langsung ke molekul Mojor Histocompatability Complex (MHC) dan sel T reseptor, menyebabkan produksi sitokin yang masif.11,12

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Gambar 1. Patogenesis syok septik dan potensial terapi syok septik13 Beberapa sitokin yang diinduksi, termasuk tumor necrosis factor (TNF) dan interleukin, terutama IL-1. Kedua faktor ini juga membantu untuk menjaga infeksi terlokalisasi, namun, begitu infeksi menjadi sistemik, efek dapat merugikan. Tingkat IL-6 yang beredar berhubungan dengan outcome. Tingginya kadar IL-6 berhubungan dengan kematian, tetapi perannya dalam pathogeneses tidak jelas. IL-8 adalah suatu regulator penting dari fungsi neutrofil, disintesis dan dilepaskan dalam jumlah yang signifikan selama sepsis. IL-8 memberikan kontribusi pada cedera paru-paru dan disfungsi organ lainnya. Kemokin (monosit chemoattractant protein-1) mengatur migrasi leukosit selama endotoksemia dan sepsis. Sitokin lain memiliki peran dalam sepsis adalah IL-10, interferongamma, IL-12, macrophage migration inhibition factor, granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), dan granulocyte macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF).11,12,14

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Sistem komplemen diaktifkan dan berkontribusi pada proses clearance mikroorganisme yang menginfeksi tetapi mungkin juga dapat meningkatkan kerusakan jaringan dengan menghasilkan bradikinin. Hipotensi, manifestasi utama syok septik, terjadi melalui induksi oksida nitrat. Peran ganda neutrofil, peran untuk pertahanan terhadap mikroorganisme tetapi juga bisa menjadi mediator inflamasi toksik yang berkontribusi terhadap kerusakan jaringan dan disfungsi organ. Mediator lipid (eicosanoids), platelet activating factor, dan fosfolipase A2 yang dihasilkan selama sepsis, diduga berkontribusi dalam sindrom sepsis.11,12

Sirkulasi Darah dan Metabolik pada Syok septik

Gambaran hemodinamik dominan dari syok septik adalah vasodilatasi arteri. Tonus arteri pembuluh darah perifer berkurang dapat berpengaruh pada tekanan darah dan cardiac output (CO), vasodilatasi tersebut menghasilkan hipotensi dan syok jika tidak dapat dikompensasi oleh kenaikan CO. Pada awal syok septik, kenaikan curah jantung sering dibatasi oleh hipovolemia dan penurunan preload karena rendahnya tekanan pengisian jantung. Bila volume intravaskular ditambah, output jantung biasanya meningkat. Meskipun CO meningkat, kemampuan jantung yang terlihat dari stroke volume dan tekanan darah, biasanya menurun. Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk depresi miokard pada sepsis adalah zat depresan miokard, kelainan aliran darah koroner, hipertensi paru, berbagai sitokin, oksida nitrat, dan down-regulasi beta-reseptor.11,12

Sirkulasi Perifer selama Syok septik

Peningkatan CO terjadi, namun, perbedaan oksigen arteri-vena campuran biasanya sempit, dan level laktat darah tinggi. Ini berarti bahwa ekstraksi oksigen jaringan secara menyeluruh rendah, mekanisme ini membatasi pengambilan oksigen total tubuh pada syok septik. Masalah patofisiologi dasar tampaknya terdapat perbedaan antara pengambilan dan permintaan oksigen dalam jaringan, yang mungkin lebih menonjol di beberapa daerah daripada daerah lainnya. Hal tersebut disebabkan oleh maldistribution aliran darah, baik antar atau dalam organ, menyebabkan gangguan dalam kapasitas untuk mengambil oksigen secara lokal. Selama penurunan suplai oksigen, distribusi curah jantung diarahkan ke organ paling vital, seperti jantung dan otak, masih relatif lebih baik daripada perfusi organ nonvital. Sepsis menyebabkan perubahan kebutuhan oksigen dan perubahan dalam aliran darah pada berbagai organ.11,12 Kelainan aliran darah perifer merupakan hasil dari keseimbangan antara pengaruh tonus arteri lokal dan mekanisme pengaturan pusat (misalnya, sistem saraf otonom). Pengaruh lokal, pelepasan zat vasodilatasi (misalnya, oksida nitrat, prostasiklin), dan zat vasokonstriksi (misalnya, endotelin) mempengaruhi aliran darah regional. Peningkatan permeabilitas mikrovaskular sestemik juga terjadi, jauh dari fokus infeksi, berkontribusi terhadap edema dari berbagai organ, terutama mikrosirkulasi paru-paru dan menyebabkan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS).11,12

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Pada pasien yang mengalami syok septik, pengiriman oksigen relatif tinggi, tetapi rasio ekstraksi oksigen menyeluruh relatif rendah. Pengambilan oksigen meningkat dengan kenaikan suhu tubuh meskipun terjadi penurunan ekstraksi oksigen.11,12 Pada pasien dengan sepsis yang memiliki ekstraksi oksigen rendah dan kadar laktat darah yang tinggi, pengambilan oksigen tergantung pada pasokan oksigen selama rentang waktu yang lebih lama dari biasanya. Oleh karena itu, ekstraksi oksigen mungkin terlalu rendah untuk kebutuhan jaringan pada suplai oksigen yang diberikan, dan pengambilan oksigen dapat ditingkatkan dengan meningkatkan pasokan oksigen, suatu fenomena yang disebut serapan ketergantungan pasokan oksigen atau ketergantungan pasokan patologis. Namun, konsep ini kontroversial karena peneliti lain berpendapat bahwa ketergantungan pasokan artifactual bukan fenomena nyata.11,12 Maldistribution aliran darah, gangguan mikrosirkulasi, dan akibatnya, shunting oksigen perifer bertanggung jawab atas ekstraksi dan serapan oksigen, ketergantungan pasokan oksigen patologis, dan asidosis laktat akan terjadi pada pasien yang mengalami syok septik.11

Insufisiensi Kardiovaskular dan Hipoksia Jaringan Menyeluruh

Salah satu kejadian yang berperan penting dalam morbilitas dan mortalitas pasien dengan sepsis adalah insufisiensi kardiovaskular dan hipoksia jaringan menyeluruh.15,16 Hipoksia jaringan menyeluruh yang terjadi sebelum adanya hipotensi, menyebabkan aktivasi inflamasi endotelial dan inflasi sistemik.17 Hipoksia jaringan menyeluruh terjadi karena hasil dari berbagai mekanisme dari insufisiensi kardiovaskular. Mekanisme tersebut termasuk menurunnya preload, disfungsi vasoregulasi, depresi myocardial, peningkatan kebutuhan metabolisme, dan gangguan penggunaan oksigen jaringan hasil dari disfungsi mikrosirkulasi dan hipoksia sitopatik.17,18 Pertama, meskipun pada umumnya karakteristik awal syok septik adalah hiperdinamik (syok hangat), beberapa pasien pada tahap awal ada juga yang menunjukkan penurunan preload karena disfungsi ventrikel kiri dan hipovolemia.19 Setelah resusitasi cairan untuk menormalkan tekanan pengisian, mekanisme kompensasi dari dilatasi ventrikular dan takikardia menyebabkan transisi ke tingkat hiperdinamik atau peningkatan CO. Kedua, adanya CO yang normal atau meningkat pada sepsis berat/syok septik, abnormalitas hipoperfusi tetap terjadi. Distributive shock ini menyebabkan hipoperfusi sistemik dan regional sebagai hasil dari gangguan distribusi aliran darah dan hilangnya kontrol vasoregulasi pada pembuluh darah.16

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Ketiga, depresi myocardial terlihat dari tingkat hemodinamik dengan CO yang rendah, yang terjadi karena efek dari mediator inflamasi. Fase ini disebut dengan syok dingin dapat terjadi pada 15% persentsi awal pasien yang didiagnosis dengan syok septik dan dapat juga ditemukan pada pasien syok septik yang memiliki penyakit jantung.16 Keempat, respon inflamasi yang menyertai sepsis juga berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme, ditandai dengan peningkatan total konsumsi oksigen tubuh.20 Kombinasi mengukuran saturasi oksigen vena sentral (ScvO2), yang selalu 5-7% lebih tinggi dari SvO2 dengan korelasi koefisien yang sangat baik,21 dan laktat selama penilaian awal berguna untuk pengenalan dini dari insufisiensi kardiovaskular dan hipoksia jaringan menyeluruh yang dapat terjadi meskipun memiliki tanda vital yang stabil.16 Gangguan pengangkutan oksigen (delivery O2), menyebabkan gangguan produksi bioenergi selular, sehingga terjadi perubahan dari metabolisme aerob ke metabolisme anareob. Ini dikenal dengan hipoksia sitopatik yang dapat bermanifestasi dengan meningkatnya SvO2 dan asidosis laktat.16

Kelainan homeostasis koagulasi dan fibrinolisis pada Sepsis

Ketidakseimbangan mekanisme homeostasis menyebabkan koagulopati intravaskular diseminata (DIC) dan trombosis mikrovaskular. Menyebabkan disfungsi organ dan kematian. Mediator inflamasi menyebabkan cedera langsung pada endotelium pembuluh darah, sel endotel melepaskan tisue factor (TF), memicu kaskade koagulasi ekstrinsik dan mempercepat produksi trombin. Faktor-faktor koagulasi diaktifkan sebagai akibat dari kerusakan endotel, proses ini dimulai melalui mengikat faktor XII ke permukaan subendothelial. Aktivasi faktor XII, dan kemudian faktor XI dan, akhirnya, faktor X yang diaktifkan oleh kompleks faktor IX, faktor VIII, kalsium, dan fosfolipid. Produk akhir dari jalur koagulasi adalah produksi trombin, yang mengubah fibrinogen larut dengan fibrin. Fibrin terlarut bersama dengan agregasi trombosit, membentuk bekuan intravaskular.11,12 Sitokin inflamasi, seperti IL-1 a, IL-1 b, dan TNF-alpha memulai koagulasi dengan aktivasi TF, yang merupakan penggerak utama koagulasi. TF berinteraksi dengan faktor VIIa, membentuk faktor kompleks VIIa-TF, yang mengaktifkan faktor X dan IX. Aktivasi koagulasi sepsis telah dikonfirmasi oleh peningkatan yang ditandai dalam kompleks trombinantithrombin dan adanya D-dimer dalam plasma, yang menunjukkan aktivasi sistem pembekuan darah dan fibrinolisis. Tissue plasminogen activator (t-PA) memfasilitasi konversi plasminogen menjadi plasmin.11,12 Endotoksin meningkatkan aktivitas inhibitor fibrinolisis, yaitu plasminogen activator inhibitor (PAI-1) dan thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Selain itu, tingkat

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

protein C dan endogenous activated protein C juga menurun pada sepsis. Endogenous activated protein C penghambat proteolitik yang penting dari koagulasi kofaktor Va dan VIIa. Trombin melalui thrombomodulin acktifated mengaktifkan protein C berfungsi sebagai antitrombosis di microvasculature tersebut. Endogenous activated protein C juga meningkatkan fibrinolisis dengan menetralkan PAI-1 dan dengan mempercepat lisis bekuan t-PA-dependen.11,12,22 Ketidakseimbangan antara inflamasi, koagulasi, dan hasil fibrinolisis mengasilkan koagulopati sistemik, trombosis mikrovaskular dan penekanan fibrinolisis, akhirnya menyebabkan disfungsi beberapa organ dan kematian.11,22

Gambaran Klinis
Sebagian besar pasien yang mengalami sepsis menunjukkan perubahan pada suhu, dapat berupa hipertermia atau hipotermia. Takikardia dan takipnea ditemukan hampir bersamaan. Cardiac output (CO) umumnya naik pada tahap awal ("hiperdinamik" fase) sebagai mekanisme homeostatik mencoba meningkatkan pengangkutan oksigen yang memadai untuk memenuhi kebutuhan peningkatan metabolisme tubuh, biasa dikenal dengan syok hangat (Warm Shock). Kemudian dalam fase sepsis selanjutnya, CO turun sebagai pengaruh berbagai sitokin, dikenal dengan syok dingin (Cold Shock), lihat tabel 1. Jika hipotensi terjadi, menunjukkan fase akhir syok sepsis pada anak-anak. Anak-anak sering menunjukkan tandatanda menurunnya perfusi, tetapi tetap mempertahankan tekanan darah dalam batas normal, seperti melambatnya waktu pengisian kapiler, tekanan nadi yang melemah, dan perabaan ekstremitas yang dingin. Kebocoran kapiler terjadi efek dari sitokin menyebabkan melebarnya endothelial junction di kapiler. Asidosis laktat hampir selalu terjadi sebagai efek dari peningkatan produksi di jaringan dan penurunan pengeluaran melalui hati.12 Gejala sistem saraf pusat termasuk iritabilitas, letargis atau tidak sadar bahkan dapat terjadi walau pun tidak disertai meningitis. Hiperpireksia (41.0C) berhubungan dengan tingginya kejadian meningitis bakterialis. Oliguria dapat terjadi. Pada kulit dapat ditemukan hipoperfusi atau dapat juga menunjukkan petechie dan purpura.12 Tabel 1. Gambaran Klinis Syok Hangat dan Syok Dingin16 Syok Hangat hangat, flushing < 2 detik normal takikardi relatif normal melebar Syok Dingin dingin, lembab, sianotik > 2 detik lemah takikardi atau bradikardi hipotensi menyempit

Perifer Pengisian kapiler Denyut nadi Denyut jantung Tekanan darah Tekanan nadi

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Diagnosis
Syok Septik didiagnosa ketika ada bukti klinis infeksi atau Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), adanya bukti hipoperfusi organ yang disebabkan sepsis (asidosis laktat, output urin menurun, atau status mental berubah) dan hipotensi.23

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

SIRS ditemukan jika terdapat 2 atau lebih kriteria dibawah ini, salah satunya harus abnormalitas suhu atau hitung jumlah leukosit. 1. Suhu inti lebih dari 38,5C atau dibawah 36C 2. Takikardia, rata-rata denyut jantung lebih dari 2 SD di atas normal berdasarkan usia, tanpa ada stimulus ekternal, pemakaian obat lama, atau stimulus nyeri. Bisa juga penyebab tidak dapat dijelaskan tetapi peningkatan denyut jantung menetap 0.5-4 jam 3. Bradikardia, rata-rata denyut jantung kurang dari 10 persen normal berdasarkan usia, tanpa adanyanya stimulus vagal, obat-obat bloker, atau kelainan jantung bawaan. Bisa juga penyebab tidak dapat dijelaskan tetapi penurunan denyut jantung menetap 0.5-4 jam 4. Takipnu, rata-rata frekuensi nafas lebih dari 2 SD di atas normal berdasarkan usia 5. Hitung jumlah leukosit meningkat atau turun berdasarkan usia (bukan sekunder oleh kemoterapi induced leukopemia) atau lebih dari 10% netrofil immatur4

Bukti Hipoperfusi Organ

Asidosis Laktat Mengukur serum laktat dapat memberikan penilaian dari hipoperfusi jaringan. Peningkatan serum laktat menunjukkan bahwa hipoperfusi jaringan yang signifikan dengan pergeseran dari metabolisme aerobik ke metabolisme anaerobik. Semakin tinggi laktat serum, semakin buruk tingkat syok dan semakin tinggi tingkat kematian.11 Output Urine Menurun Perfusi ginjal dapat tercermin dengan penurunan output urin. Biasanya, ginjal normal dapat menghasilkan urin 1-2 mL/kg/jam atau lebih. Ini merupakan mekanisme tubuh terhadap syok, mengalihkan sirkulasi ke organ vital dan mengurangi pengeluaran cairan untuk mempertahankan volume vaskular.24 Kerusakan ginjal hasil dari cedera iskemik hipoksia dini, dapat menyebabkan kerusakan tubular ginjal mengarah pada nekrosis tubular akut (ATN) yang membuat output urin dapat digunakan sebagai indikator volume intravaskular yang memadai dan gangguan perfusi.24

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Perubahan Status Mental Status mental mungkin mencerminkan perfusi ke otak. Perubahan status mental mungkin berhubungan dengan hipoksik iskemik susunan sarah pusat. Status mental yang normal dapat dipertahankan pada pasien syok jika tekanan darah di susunan saraf pusat tersebut cukup, meskipun dengan cara mengurangi perfusi di perifer.24 Gangguan mikrosirkulasi berperan pada cedera organ yang terjadi pada pasien dengan sindrom sepsis. Penurunan jumlah fungsional kapiler menyebabkan ketidakmampuan untuk mengekstrak oksigen secara maksimal; kompresi intrinsik dan ekstrinsik kapiler dapat meningkatkan permeabilitas endotel kapiler. Peningkatan permeabilitas endotel menyebabkan edema jaringan luas disebabkan oleh perpindahan cairan kaya protein ke jaringan, jika hal ini terjadi di otak, dapat menyebabkan perubahan status mental.11

Pemantauan Invasif
Pemberian titrasi cairan yang optimal dan terapi vasoaktif dilakukan lebih objektif dengan pemantauan invasif. Pemasangan akses vena sentral memungkinkan pengukuran tekanan sentral dan central venous oxygen saturation (ScvO2). ScvO2 dapat diukur terus menerus dengan menggunakan sebuah serat optik kateter, vena sentral (Edwards Lifesciences, Irvine, CA), seperti yang digunakan dalam Rivers et al study.25 ScvO2 juga bisa diukur dengan sampling gas darah vena sentral intermiten, dan tergantung pada frekuensi sampling, stabilitas pasien, dan kecepatan terapi yang dapat dimodifikasi, maka mungkin menjadi alternatif yang masuk akal untuk pemantauan terus menerus. Pada penggunaan obat vasopresor, pemantauan tekanan intraarterial harus dilakukan, tempat pemasangan pada femoralis yang lebih direkomendasikan dibanding radial arteri karena refleksi yang lebih akurat dari pusat tekanan aorta.16

Pencapain Resusitasi
Pencapaian resusitasi adalah waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik, tekanan nadi normal tidak ada perbedaan antara tekanan nadi perifer dan sentral, akral hangat, output urin lebih dari 1 mL/kg/jam, status mental normal, menurunnya laktat, peningkatan defisit basa dan saturasi oksigen vena kava atau vena campuran lebih dari 70%. Tekanan darah kurang reliabel untuk pencapaian resusitasi pada anak. Jika kateter arteri pulmonal terpasang, pencapaian yang diinginkan adalah cardiac index lebih dari 3,3 dan kurang dari 6,0 L/m/m2 dengan tekanan perfusi yang normal (mean arterial pressure/MAP dikurang dengan tekanan vena central) berdasarkan usia.26

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Tatalaksana
Jalan Nafas dan Pernafasan
Prioritas dalam resusitasi anak dengan syok septik bercermin kepada syok tipe lain. Perhatian awal harus berfokus pada tampilan jalan nafas dan pernafasan yang adekuat. Anak harus mendapatkan bantuan oksigen. Anak dengan distres nafas seharusnya dilakukan intubasi, dengan menggunakan obat sedasi untuk melakukan prosedur ini. Obat-obatan yang dapat menyebabkan vasodilatasi atau depresi myocardial harus dihindari.12 Penggunaan obat untuk mempertahankan tahanan vaskular sistemik seperti Ketamine (1 to 2 mg/kg) yang berguna untuk mencegah hipotensi yang disebabkan karena tekanan positif ventilasi. Jika ditemukan peningkatan tekanan intrakranial, benzodiazepin seperti midazolam (0.1 to 0.2 mg/kg) dapat digunakan, karena ketamin dapat meningkatkan tekanan intrakranial.12

Resusitasi Volume (Resusitasi Cairan)

Resusitasi volume merupakan hal yang sangat penting untuk tatalaksana anak dengan syok septik. Pemasangan jalur vena perifer mungkin susah, terutama pada kondisi syok septik yang lanjut. Sedikitnya diperlukan 2 jalur intravena perifer untuk pemberian cairan dan obat-obat yang diperlukan. Infus intraosseous dapat digunakan jika akses intravena tidak dapat dilakukan. Tekhnik ini biasanya sukses dilakukan pada anak yang berumur kurang dari 6 tahun. Tetapi mungkin sulit dilakukan pada anak yang lebih besar. Pemasangan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk monitoring resusitasi volume.27 Pemberian 20 mL/kg cairan kristaloid isotonik seperti cairan normal saline atau Ringer Laktat harus diberikan secara cepat untuk menunjang sistem kardiovaskular. Anak mungkin membutuhkan lebih dari 60 sampai 100 mL/kg cairan pada 1-2 jam pertama untuk menjaga status hemodinamik. Beberapa studi tentang penggunaan cairan koloid untuk tatalaksana syok septik pada anak, melaporkan bahwa banyak intensivis mengunakan cairan albumin dan fresh frozen plasma (FFP) setelah pemberian cairan kristaloid.27

Obat-obatan Inotropic dan Vasoaktif

Sebelum penggunaan obat-obatan untuk memperbaiki CO dan tekanan perfusi, abnormalitas elektrolit (seperti ionized hipocalsemia) yang dapat mengganggu kemampuan jantung harus dikoreksi. Metabolik asidosis sekunder dari hipoksia jaringan harus ditatalaksana dengan mengobati penyebabnya. Sodium bicarbonat hanya diberikan pada kasus asidosis berat yang tidak berespon dengan resusitasi yang adekuat.4

10

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Tabel 2. Dosis Inotropik dan Vasopresor12 Obat Dopamine Epinepherine Norepinephrine Dobutamine Milrinone Dosis 5 to 10 mcg/kg per menit (inotropic dose) 10 to 20 mcg/kg per menit (vasopressor dose) 0.1 to 0.3 mcg/kg per menit (inotropic dose) 0.3 to 2 mcg/kg per menit (vasopressor dose) 0.05 to 1 mcg/kg per menit 2 to 20 mcg/kg per menit 50 to 75 mcg/kg loading dose dalam 10 - 60 menit, diikuti dengan infus 0.5 sampai 1 mcg/kg per menit

Jika tanda syok menetap setelah pemberian resusitasi volume yang adekuat, obatobatan inotropik dapat digunakan untuk memperbaiki CO. Beberapa obat dibawah ini biasa digunakan di PICU untuk meningkatkan kontraktilitas myocardial :28 Dopamin Pada dosis rendah (<3mcg/kg/menit), dapat menyebabkan vasodilatasi renal dan splanchnic dan dosis 3-10 mcg/kg/menit dapat menyebabkan efek inotropik myocardial. Pada dosis tinggi (>10 mcg/kg/menit) menyebabkan efek vasokontriksi disamping efek inotropik. Dosis renal dopamin (2-5 mcg/kg/menit) untuk vasodilatasi renal tidak memiliki signifikan klinis pada terapi syok septik. Indikasi utama dari pemberian dopamin adalah untuk meningkatkan kontraktilitas myocardial (perbaikan preload). Dosis yang biasa digunakan adalah 5-20mcg/kg/menit ditingkatkan secara bertahap sampai efek yang diinginkan. Pemberian dopamin (>5mcg/kg/menit) sebaiknya diberikan melalui jalur vena sentral untuk menghindari iskemia dan nekrosis pada kulit.4 Dobutamin Dobutamin adalah selektif 1 agonis, dapat meningkatkan kontraktilitas myocardial dan menurunkan resistensi perifer. Penurunan afterload dan perbaikan kemampuan myocardial menurunkan tekanan pengisian ventrikular. Dosis yang biasa digunakan adalah 520mcg/kg/menit. Dopamin tidak boleh diberikan secara tunggal pada syok septik mengingat risiko penurunan tekanan darah. Dopamin atau adrenalin biasa digunakan bersamaan dengan dopamin untuk mencegah hipotensi.4 Adrenalin (epinefrin) Adrenalin adalah dan adrenergik agonis biasa digunakan pada situasi gangguan hemodinamik yang dominan disebabkan oleh kegagalan sirkulasi perifer, seperti pada syok

11

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

septik. Pada dosis yang tinggi vasokonstriksi yang hebat dapat menyebabkan asidosis laktat dan iskemia renal dan splanchnic. Dosis yang biasa digunakan adalah 0,1-1 mcg/kg/menit.4 Noradrenalin (Norepinefrin) Noradrenalin adalah dan adrenergik agonis (efek agonis lebih kuat dibanding agonis). Dapat meningkatkan kontraktilitas myocardial, tetapi juga menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen myocardial dan afterload, sehingga CO mungkin tidak meningkat. Dosis yang biasa digunakan adalah 0,05 1 mcg/kg/menit. Pada syok septik berat noradrenalin dapat digunakan untuk meningkatkan resistensi vaskular dan memperbaiki tekanan darah.4 Obat Penurun Afterload Hati-hati dalam penggunaan obat penurun afterload pada syok septik tanpa pemberian inotropik yang simultan. Baik nitroprusid dan nitrogliserin dapat menurunkan resistensi vaskular sistemik pada anak. Nitroprusid merupakan vasodilator arterial yang poten, sedangkan nitrogliserin lebih poten untuk venodilator dan vasodilator pulmonal. Pengawasan yang ketat dan suportif cairan harus selalu diberikan sebelum pemberian obat penurun afterload.4 Amrinone dan Milrinone adalah inotropik baru penurunan afterload dan relaksasi myocardial diastolik. Milrinone biasa digunakan pada syok kardiogenik, yang biasa berhubungan dengan syok septik.29 Perhitungan Dosis Inotropik dan Vasoaktif Agen Rules of six dapat digunakan untuk menghitung secara cepat, tabel 3. Dengan penggunaan cara ini, berat badan pasien (dalam kilogram) dikalikan dengan 0,6 atau 6, tergantung dari obat, dimasukkan dalam total volume 100 mL cairan intravena. Titrasi disesuaikan dengan dosis yang diinginkan.12 Tabel 3. Rules of six12 Obat Dopamine Dobutamine Epinephrine Norepinephrine Milrinone Persiapan Infus BB (dalam kg) x 6 = jumlah obat (mg) dimasukkan dalam 100 mL cairan IV BB (dalam kg) x 0,6 = jumlah obat (mg) dimasukkan dalam 100 mL cairan IV Pemberian infus 1 mL/jam = 1 mcg/kg per menit (Contoh: 10 mcg/kg per menit, infus diberikan 10 mL/jam) 1 mL/jam = 0.1 mcg/kg per menit (Contoh: 0.3 mcg/kg per menit, infus diberikan 3 mL/jam)

12

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Pemberian inotropik dan vasopressor harus didahului oleh pemberian resusitasi cairan yang adekuat. Gejala klinis syok septik anak dapat berupa syok hangat (CO meningkat dan tahanan sistemik vaskular yang rendah) dan syok dingin (CO menurun dan tahanan sistemik vaskular yang tinggi). Pemberian inotropik dini harus dimulai pada kasus syok septik dengan resisten cairan atau hipotensi yang tidak teratasi setelah pemberian cairan yang adekuat.4 Dopamin merupakan pilihan pertama pada syok septik dengan resisten cairan. Pemilihan obat vasoaktif didasarkan pada klinis pasien. Syok yang tidak teratasi dengan pemberian dopamin harus dilanjutkan dengan pemberian epinefrin atau norepinefrin.4 Penggunaan dobutamin berguna untuk pasien anak dengan CO rendah. Noradrenalin dan vasopressin dapat digunakan pada syok hangat yang tidak dapat diatasi dengan resusitasi cairan. Pemberian vasodilator dapat menyebabkan berulangnya syok pada pasien anak dengan hemodinamik yang tidak stabil dan tahanan vaskular sistemik yang tinggi, jika tidak didahului dengan resusitasi cairan dan digunakan bersamaan dengan titrasi inotropik.28

Transfusi
Anemia pada syok septik harus diterapi untuk memperbaiki pengangkutan oksigen ke jaringan. Kebanyakan ahli merekomendasikan untuk mempertahankan level hemoglobin 1,56 mmol/L (10 g/dL) dan hematokrit 30% pada syok septik. Jika ada perdarahan dari disseminated intravascular coagulation (DIC), fresh frozen plasma atau cryopre-cipitate mungkin dibutuhkan untuk menganti faktor pembekuan, dan transfusi trombosit juga diperlukan. Transfusi faktor pembekuan secara rutin tanpa adanya klinis perdarahan harus dihindari.12 Tabel 4. American College of Critical Care Medicine (ACCM) untuk manajemen syok septik pada neonatus dan anak26 0 menit 5 menit Menilai status mental dan perfusi jaringan Menjaga jalan nafas dan pernafasan, berikan 20mL/kg sampai 60mL/kg cairan. Observasi di PICU 15 menit Menilai syok resisten cairan, mulai pemasangan kateter sentral, dopamin. Menilai syok resisten dopamin (10 mcg/kg/menit), mulai pemberian epinefrin pada cold shock dan norepinefrin pada warm shock. Jika ada risiko adrenal insufiseinsi dapat diberikan hydrocortison Normal BP, cold shock Berikan vasodilato, awasi volume cairan SVC O2 kurang dari 70 Low BP, cold shock Titrasi volume dan epinefrin SVC O2 kurang dari 70 Low BP, warm shock Beri norepinefrin, cairan, dan vassopresin

13

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Terapi Antibiotik
Antibiotik untuk mengobati patogen penyebab harus diberikan secara dini melalui intravena. Rekomendasi antibiotik berdasarkan terapi empiris dapat dilihat pada tabel 4. Karena resistensi obat semakin meningkat, penggunaan vankomisin sering digunakan sebagai terapi tambahan pneumococcus dan staphylococcus aureus resisten dengan golongan penisilin dan sefalosporin.16

Hipoglikemia dan Keseimbangan Elektrolit

Hipoglikemia harus diobati secara agresif dan dimonitor secara bedside. Jika ditemukan hipoglikemia, Dextrose 25% harus diberikan dalam 5 menit. Pemeriksaan dan koreksi elektrolit harus dilakukan pada syok septik, terutama natrium, kalium dan calsium ion.12,16 Steroids tidak direkomendasikan secara rutin untuk syok septik. Beberapa praktisi hanya menggunakan kortikosteroid seperti hydrocortison pada kasus syok septik jika ditemukan adrenal insufisiensi.16 Tabel 5. Pemilihan terapi antibiotik empiris pada syok septik12 Neonatus Anak Ampicillin + aminoglycoside atau cefotaxime; jika nosokomial tambahkan vancomycin Cefotaxime atau ceftriaxone + vancomycin; jika nosokomial, vancomycin + antibiotik untuk bakteri gram negatifif, seperti : Antipseudomonal cephalosporin (ceftazidime atau cefipime) Aminoglycoside (gentamicin, tobramycin) Penicillin generasi baru dengan inhibitor betalactamase (ticarcillin/clavulanic acid, pipracillin/ sulbactam) Carbapenem (imipenem or meropenem) Penicillin dan clindamycin Acyclovir Tambahkan doxycycline disamping regimen diatas

Invasive group A streptococci Herpes or varicella Tick endemic areas

Prognosis
Prognosis pasien dengan syok septik bervariasi secara luas dalam beberapa literatur. Laporan pada pertengahan 1980 an survival rate secara keseluruhan adalah 32%, meskipun pada pasien dengan Cardiac Indek yang normal atau meningkat survival mencapai 67%. Multisenter studi pada anak terakhir menunjukkan perbaikan survival rate (80%) jika dilakukan pemberian supostif kardiovaskular dan pemantauan kateter vena sentral.12 14

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

Daftar Pustaka
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Zimmerman JJ, Fuhrman BP. Sepsis/septic shock. Pediatric Critical Care 1998:1088100. Kutko MC, Calarco MP, Flaherty MB, et al. Mortality rates in pediatric septic shock with and without multiple organ system failure. Pediatr Crit Care Med 2003;4:333-7. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. JAMA 1991;266:1242-5. Khilnani P. Clinical management guidelines of pediatric septic shock. Indian J Crit Care Med 2005;9:164-72. Cunha BA. Sepsis and septic shock: selection of empiric antimicrobial therapy. Crit Care Clin 2008;24:313-34. Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice variables for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30:1365-78. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International Consensus Conference on Pediatric Sepsis : Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM 2003;3348:1546-1554. N Engl J Med 2003;348:1546-54. Angus DC, Linde-Zwirble W, Liddicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695-701. Dellinger RP, Cinel I, Sharma S, Mink S. Septic Shock. In: emedicine.medscape.com; 2010. Schexnayder SM. Pediatric Septic Shock. Pediatr Rev 1999;20:303-8. Oh HML. Emerging Therapies for Sepsis and Septic Shock. Ann Acad Med Singapore 1998;27:738-43. Wong HR, Cvijanovich N, Wheeler DS, et al. Interleukin-8 as a Stratification Tool for Interventional Trials Involving Pediatric Septic Shock. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:276-82. Estenssoro E, Gonzalez F, Laffaire E, et al. Shock on admission day is the best predictor of prolonged mechanical ventilation in the ICU. Chest 2005;127:598-603. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg Med 2006;48:28-54. Karimova A, Pinsky DJ. The endothelial response to oxygen deprivation: biology and clinical implications. Intensive Care Med 2001;27:19-31. Fink MP. Cytopathic hypoxia: mitochondrial dysfunction as mechanism contributing to organ dysfunction in sepsis Crit Care Clin 2001;17:219-37. Jardin F, Fourme T, Page B, et al. Persistent preload defect in severe sepsis despite uid loading: a longitudinal echocardiographic study in patients with septic shock. Chest 1999;116:1354-9.

8.

9.

10.

11. 12. 13. 14.

15. 16.

17. 18. 19.

15

Referat PGD

Syok Septik Pada Anak

Irwan Effendi

20. 21.

22.

23. 24. 25. 26.

27. 28. 29.

Ruokonen E, Takala J, Kari A, et al. Regional blood ow and oxygen transport in septic shock. Crit Care Med 1993;21:1296-303. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004;30:1572-8. Hayakawa M, Sawamura A, Yanagida Y, Sugano M, Hoshino H, Gando S. The response of antithrombin III activity after supplementation decreases in proportion to the severity of sepsis and liver dysfunction. Shock 2008;30:649-52. Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-55. Schwarz AJ. Shock. In: emedicine.medscape.com; 2010. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77. Carcillo jA, Fields AL. Task force comittee members: clinal practice parameter for hemodynamic support of pediatric and neonatal patient in septic shock. Crit Care Med 2002;30:1365-78. Schexnayder SM. Pediatric Septic Shock. Pediatrics in Review 1999;20:303-8. Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemodynamic Support in Fluidrefractory Pediatric Septic Shock. Pediatrics 1998;102:e19-. Lindsay PA, Barton P, Lawless S, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of milrinone lactate in pediatric patient with septic shock. J Pediatr 1998;132:329-34.

16