OPERAIA CEZARIAN

Prezentat de Dr. Angela Pavlenco Doctor n medicin, asistent la USMF catedra ObstetricGinecologie

PLANUL LECIEI
1. 2.

3.
4. 5. 6.

ASPECTUL ISTORIC ACTUALITATEA CLASIFICAREA OC CLASIFICAREA INDICAIILE OC ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC COMPLICAIILE OC

OPERAIA CEZARIAN
DEFINIIE
Termenul de natere prin cezarian este definit ca extragerea ftului prin incizie chirurgical ce presupune laparotomie i histerotomie

OPERAIA CEZARIAN
DEFINIIE

Cezariana tubar (extragerea embrionului n sarcina ectopic la nivel tubar) Cezariana pe cale vaginal (extragerea unui ft mort sau foarte mic) Cezariana mic (extragerea feilor neviabili, se impune pentru salvarea vieii mamei)

OPERAIA CEZARIAN
Este una din cele mai vechi intervenii obstetricale

ASPECTUL ISTORIC

ASPECTUL ISTORIC
Evul mediu trziu

cezariana este cunoscuta la mori si muribunzi efectuata de moase si poate ocazional de preoi gura mamei sa fie inuta deschisa pna la terminarea operaiei, ca aerul s ajung la copil incizie de-a lungul hemiabdomenului stng

ASPECTUL ISTORIC

Ca tehnic se recomanda incizia dreapt sau stng, uterul s nu fie cusut pentru c el are o mare putere de retractie. Aceasta eroare a ramas valabil aproape 300 de ani.

Mortalitatea matern constituia 73-100%

La sfrsitul sec. XVII obstetricienii olandezi erau egali celor francezi, germanii fiind mult in urma lor. Prima cezariana la o femeie n Germania este cunoscut din 22.04.1610

ASPECTUL ISTORIC

cezarian pe viu (Ambroise Pare)

secolul XVI

Patru feciori sau fecioare curajoase sa-l ajute pe chirurg. Trei o in pe femeie de trup si de brae, iar al patrulea st in genunchi si ine picioarele gravidei. Linia taieturii in dreapta buricului trebuie trasat in prealabil de operator cu o cerneal buna la marginea extern a muschiului drept abdominal. S trag si 3-4 linii transversale pentru a marca locul custurii. Dac pacienta este curajoas, sa stea la marginea patului, daca e slab s fie pus in pat si culcat pe perne astfel inct sa stea pe jumatate seznd. Aceast pozitie este bun, pentru c multora le e fric de snge. Daca aceast stare nu permite efectuarea unei operaii, atunci este bine s ne retragem cu scuze onorabile

ASPECTUL ISTORIC
1876- amputarea supravaginal al uterului mpreun cu ftul (Rein n Rusia i Porro n Italia) Mortalitatea matern s-a micorat pn la 24-25%

ASPECTUL ISTORIC
Aa. 80 sec. XIX a nceput s se aplice sutur pe uter, s-a ntrodus metode de asepsie, antisepsie i analgezie Mortalitatea matern s-a micorat pn la 7%
La nc. sec. XX sunt formulate indicaiile i contraindicaiile n OC Se practic incizia n segmentul inferior

ASPECTUL ISTORIC

O dat OC ntotdeauna OC (1816)

Modificat ca: O dat OC nu ntotdeauna Cezarian Noua modificare: O dat OC ntotdeauna natere n staionar

ACTUALITATEA

OC prezint o intervenie chirurgical masiv, care poate avea un potenial nalt de beneficiu, dar cuprinde n sine i un risc esenial att pentru mam ct i pentru ft.
Riscul poate fi micorat la minimum prin: refuzul efecturii operaiilor neargumentate i prin alegerea corect al tehnicii operative i anisteziologie

ACTUALITATEA

Naterea prin cezarian este efectuat printr-un arsenal vast de indicaii Nu exist motiv singur pentru nici un obstetrician de a recomada i de a efectua naterea prin cezarian

FRECVENA

Operaia cezarian prezint o tendin de cretere constant att n RM, ct i pe plan mondial

FRECVENA
8,8 2003 6,31 1996 5,5 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982 1980 1,44 1978 1976 1974 1 0,88 0,8 1,38 1,19 3,38 3,91 2,71 2,52 2,42 2,2 1,97 5,18 5,31 5,04 4,92 5,24 4,72 5,5 4,11 5,82 8,1

2004 2003 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975

10

1974

FRECVENA
Netherlands('04) Sweden('03) France('01) Denmark('04) Ireland('02) New Zealand('04) England ('04) Canada('03) Germany ('04) Australia('04) US('04) Portugal('03) S. Korea('04) Italy('03)

14% 17% 18% 20% 22% 22% 23% 25% 26% 30% 29% 29% 35% 37%
45%

10%

FRECVENA
Trends in Cesarean Deliveries and VBACs, United States 1990-2002
30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Year Total C- Section Rate Primary C-Section Rate VBAC Rate

Percent of Live Births

FRECVENA
Factorii care cauzeaz creterea frecvenei OC: materni Monitorizare electronic materno-fetal Distocie Cezariana repetat Primiparietatea (m.m. 30 ani) Scderea factorului de risc matern

FRECVENA

Fetali

Ftul ca pacient Prezentaia pelvin Supramatiraia Sarcina multipl RDIU Reproducerea uman asistat

FRECVENA Conduita obstetrical

Scderea aplicrii de forceps Analgezia epidural Litigiu obstetrician-pacient

CLASIFICAREA OC Tradiional

Cezariana neplanificat (urgent)

Cezariana planificat (electiv)

Morbiditatea i mortalitatea semnificativ este mai mare n cezariana neplanificat

CLASIFICAREA OC Gradul de urgentare

I OC imperativ implic salvarea imediat a vieii mamei sau copiluilui.

II. OC de necisitate implic suferina matern sau fetal ce nu necesit salvarea vieii imediat. III. OC de pruden nu implic suferin matern sau fetal dar necesit natere timpurie. IV. OC electiv timpul naterei se potrivete pentru femeie i pesonalul medical

CLASIFICAREA OC

CLASIFICAREA INDICAIILE OC Indicaii pentru operaia cezarian n timpul sarcinii

Placenta previa complet sau parial Abruptio placentae moderat sau sever Cicatrice anterioar clasic pe uter sau 2 cicatrici pe uter Candilom acumulat masiv n canalul de natere Hipertensiune sever cauzat de sarcin, sindromul HELLP Tratamentul ndelungat al cuplului steril cu fecundare in vitro Patologie extragenital decompensat Suferina fetal (caracteristici ngrijortoare ale BCF ce indic hipoxia) Herpex simplex activ

CLASIFICAREA INDICAIILE OC Indicaii pentru operaia cezarian n timpul travaliului

Placenta previa complet sau parial Abruptio placentae moderat sau sever Distocii n natere Bazin clinic strmtat Malprezentri fetale Suferin fetal acut Iminen de ruptur uterin Inducerea naterii soldat cu insucces Cordon ombilical prolabat

CLASIFICAREA INDICAIILE OC

Contraindicaii

Deces fetal Ft nonviabil Starea ftului incompatibil cu viaa

CLASIFICAREA INDICAIILE OC

Materne

Distocie de dinamic necorectat medicamentos Bazin chirurgical Boli asociate sarcinii Operaii plastice perineale Condiloame vaginale i vulvare Tumori benigne sau maligne praevia

CLASIFICAREA INDICAIILE OC Fetale

Suferina fetal (stresul fetal) Prezentaia pelvin la primirare cu membrane rupte prematur sau precoce; cu defleciune primar a capului; asociat cu prematuritatea Prematuritatea: G<1500 g Supramaturaia Herpes simplex virus Purpur imun trombocitopenic Anomalii fetale care nu permit naterea pe cale vaginal (canjoined twins)

CLASIFICAREA INDICAIILE OC Feto-materne

Disproporie feto-matern Lipsa de progresiune a prezentaiei Hipertensiune indus de sarcin (preeclampsie-eclampsie)

CLASIFICAREA INDICAIILE OC Anexiale

Placenta praevia central i parial central Dezlipirea prematur de placent normal inserat Patologie de cordon

CLASIFICAREA INDICAIILE OC

CLASIFICAREA INDICAIILE OC

Absolute (placenta praevia, dezlipirea

prematur de placent normal inserat, prolabarea cordonului ombilical)

Relative

LUAREA DECIZIEI PENTRU OC

comunicarea i informaia trebuie s fie prevzute ntr-o form accesibil

acordul pentru OC trebuie de solicitat dup ce se furnizeaz gravidei informaia

TERMENUL OC
OC planic OC trebuie efectuat dup 39 spt de gestaie pentru a micora riscul detresului respirator.

TERMENUL OC
OC urgent:

n cazurile de suspecie sau confirmare a compromisului fetal acut naterea trebuie terminat ct e posibil de rapid

standartul acceptat este de 30 minute

ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC

Testarea preoperatorie controlul hemoglobinei prescrierea antibioticelor (o doz din prima generaie cefalosporine sau ampicilin) determinarea riscului bolii tromboembolice (se ofer ciorapi speciali, hidratare, mobilizarea precoce i administrarea heparinei cu masa molecular mic ) ntroducerea cateterului permanent n vizica urinar

ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC

Femeilor sntoase cu sarcin necomplicat nu se ofer: grupa i rezus factor compatibilitatea sangvin timpul de coagulare USG preoperatorie pentru apreciera localizrii placentei

ANESTEZIA PENTRU OC

Anestezie regional (indicat n majoritatea OC) Spinal Epidural Combinat CSE Anestezie general (indicat n distres fetal sever)

Anestezia rmne a fi responsabil n ~ 3-12% din toate mortalitile materne

ANESTEZIA PENTRU OC
Anestezie regional
Simpl Aciune rapid asigur o blocad profund Lipsete riscul matern de toxicitate Transferul minimal al preparatelor medicamentoase la ft Lipsa riscului depresiei anestetice la ft

INDICAIILE PENTRU ANESTEZIA GENERAL N OC

Distres fetal acut n absena analgeziei epidurale preexistente Hipovolemie acut matern Goagilopatie semnificativ Anestezie regional inadecvat Refuzul matern la anestezie regional

TIPURILE DE INCIZII LA NIVELUL PERETELUI ABDOMINAL

I. Incizia transversal Incizie Pfannenstiel Incizie Pfannenstiel modificat II. incizia median vertical

se indica in cazuri de extreme, daca este o pacienta obeza sau daca exist cicatrice mediane anterioare ofera simplitate, rapiditate, dar las cicatrice pasibile de ventratii postoperatorii si are aspect inestetic.

TIPURILE DE INCIZII LA NIVELUL PERETELUI ABDOMINAL

A.Incizie Pfannenstiel B.Incizie Pfannenstiel modificat C. Incizie median

D.Incizie paramedian

INCIZIA LA NIVELUL PERETELUI ABDOMINAL

INCIZIA LA NIVELUL PERETELUI ABDOMINAL

Step 7: Bladder flap retracted & transverse incision made in lower uterine segment

INCIZIA PERETELUI UTERIN

A. n segmentul inferioe al uterului C. Incizia clasic
Uterine Incisions

D. Incizia n J

Kerr Incision vs Sellheim Incision vs Classical

INCIZIA PERETELUI UTERIN

n segmentul inferior

Metoda clasic

Marginile segmentului inferior sunt subiri i deaceia suturarea este mai bun Este un segment pasiv deoarece nu se contract, astfel vindicarae este mai bun.

Marginile segmentului sunt groase i deaceia sunt dificulti n apropierea lor. Este un segment activ, astfel contraciile slbesc suturile Nu este acoperit de peritoneu, rmne n cavitatea abdomenal i deaceia sunt mai multe anse de formare al aderenelor Probabilitatea de ruptur uterin n urmtoarea sarcin este de 8 ori mai mare

Este acoperit de peritoneu, rmne n pelvis de aceia probabilitatea de formare al aderenelor este mic.
Probabilitatea de ruptur uterin n urmtoarea sarcin este cu mult mai mic

INCIZIA PUNGII AMNIOTICE

NATEREA PRIN CEZARIAN

NATEREA PRIN CEZARIAN

Step 10: Delivery of infant w/umbilical cord clamped

NATEREA PRIN CEZARIAN

Step 12: Dissection of the placenta from the uterine wall

NATEREA PRIN CEZARIAN

Step 14: Uterus is closed in 2 layers

NATEREA PRIN CEZARIAN

COMPLICAIILE OC

Mortalitatea matern dup OC e de la 5 pn 30% la 1000 nscui vii Mortalitatea perinatal e de la 5 pn la 10% -datorit:
Cesarianei urgente. Asfexiei fetale (RDS) Prematuritii Infeciei Hemoragiei intracraniene.

COMPLICAIILE OC
Complicaii materne: Imediate:
Hemoragie
oc, sepsis

ndeprtate:
Hernia incizional
Ruptur de uter n sarcina urmtoare

Riscuri anestetice
Tromboz, complicaiile plgii

Ilius paralitic

INDICAIILE PENTRU HISTERECTOMIE

Uter atonic Patologia de inserie al placentei Lacerarea excensinv al uterului n caz

de ruptur uterin i afectarea excensiv al ligamentului lat

Couvalair uterus

BIBLOGRAFIE

Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute preoperative skin preparation. Arch Surg 1985 Dec; 120(12): 1357-61[Medline]. Barclay DL: Cesarean hysterectomy. Thirty years' experience. Obstet Gynecol 1970 Jan; 35(1): 120-31[Medline]. Beck AC: Observations on a series of cesarean sections done at the Long Island College Hospital during the past six years. Am J Obstet Gynecol 1919; 79: 197. Bonnar J: Venous thromboembolism and pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1981 Aug; 8(2): 455-73[Medline]. Cartwright PS, Pittaway DE, Jones HW 3rd, Entman SS: The use of prophylactic antibiotics in obstetrics and gynecology. A review. Obstet Gynecol Surv 1984 Sep; 39(9): 537-54[Medline]. Cho MK, Kim YH, Song TB: Predictive factors for vaginal birth after cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet 2004 Sep; 86(3): 392-3[Medline]. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF (eds): Williams Obstetrics. 19th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1993. Depp R: Cesarean section. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingston; 1996. Duff P: Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis. Obstet Gynecol 1986 Feb; 67(2): 269-76[Medline]. Duff P, Gibbs RS: Pelvic vein thrombophlebitis: diagnostic dilemma and therapeutic challenge. Obstet Gynecol Surv 1983 Jun; 38(6): 365-73[Medline]. Eastman NJ: The role of Frontier America in the development of cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1932; 24: 919.