Persatuan Isteri-Isteri, Anak Perempuan Dan Anggota Wanita Penjara Malaysia (PERSIAP)

BORANG PENCALONAN ANUGERAH TOKOH PELAJAR GEMILANG (Hanya Seorang Calon Bagi Setiap Cawangan) CAWANGAN
A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. B. 1.

___________________________

Butir-butir Peribadi Nama Calon : _________________________________ Nama Bapa/ Pejaga : ___________________________________ Nama Ibu/ Penjaga : ____________________________________ No. Kad pengenalan : Bilangan Adik Beradik: Anak ke berapa : Pekerjaan Bapa : Pekerjaan Ibu : Maklumat Akademik: Nama Sekolah/ Institusi Terkini: _______________________________________

2.

Maklumat Pendidikan Terdahulu Bil. Nama Sekolah Tahun Sehingga Tahun Pencapaian dan Tahun

C.

Maklumat Pencapaian Kokurikulum/ Sumbangan Di Peringkat Sekolah Dan Masyarakat (Dua tahun terkini sahaja) Bil. Pencapaian Peringkat Tahun

*Sijil-sijil yang telah disahkan hendaklah disertakan bersekali dengan borang pencalonan.

Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat yang dikemukakan adalah benar. Tandatangan

--------------------------------( ) Pengerusi PERSIAP Cawangan Tarikh: