DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo.

, declaro estar en conocimiento de las caractersticas del proceso de tratamiento de rehabilitacin en drogas y del procedimiento de evaluacin integral al ingreso.

Sobre las caractersticas del tratamiento, s que existe resguardo por medio del secreto profesional de la informacin personal que entregue a los profesionales. Entiendo que si los profesionales del Programa tienen conocimiento por m o por otra va respecto de situaciones o elementos que tenga en mi poder y que pudieran significar un riesgo para mi integridad fsica o la de los dems, informarn de inmediato a las autoridades.

Sealo conocer que posteriormente tendr una trada de profesionales de intervencin con quienes trabajar para mi proceso de rehabilitacin. Esta trada ser conformada por un Psiclogo, un Asistente social y un Tcnico quienes podrn realizar las siguientes acciones: evaluaciones psicolgicas, sociales y de consumo, entrevistas individuales, aplicacin de test psicolgicos y escalas de evaluacin social o familiar, podrn realizar visitas domiciliarias, coordinaciones con SENAME u otras instancias en pro de mi proceso de rehabilitacin.

Conozco que en este proceso podr tambin asistir a atenciones con psiquiatra y mdico quienes podran eventualmente y en caso de ser necesario recetar medicamentos, los cuales puedo rechazar o aceptar. En caso estar de acuerdo con recibir medicacin, me comprometo a seguir las indicaciones del tratamiento con responsabilidad, sin hacer mal uso de ellos. Durante el tratamiento pudiera ser necesaria la aplicacin de un test de drogas a favor de mi proceso de rehabilitacin.

Declaro que se me ha informado oportunamente que antecedentes referidos a caractersticas generales de mi cumplimiento del tratamiento, as como resultados relevantes obtenidos a partir de las evaluaciones, pueden ser contenidos en informes diagnsticos, de proceso y final que los profesionales del Programa enviarn al Tribunal, Fiscala o Defensora que lo solicite. Conozco que no se incluir en dichos informes, detalles de mi vida privada que haya entregado en las entrevistas individuales.

Al mismo tiempo, s que puedo retirarme del tratamiento en cualquier momento, (Teniendo Presente Las Consecuencias Judiciales en situaciones de Sancin Accesoria del Artculo 7 o de estar cumpliendo una Condicin de Tratamiento de Drogas en una Suspensin Condicional del Procedimiento) informando esta situacin a cualquier profesional del Equipo del Programa que trabaje conmigo, e informando a mi Responsable de caso en SENAME.

Finalmente, sealo conocer en detalle las normas del proceso de tratamiento, las cuales me comprometo a cumplir a cabalidad. S que el incumplimiento de estas normas o la falta de motivacin en mi proceso de cambio pueden ser causales para mi egreso del Programa. En conocimiento, firma

_______________________________ NOMBRE . RUT .. FECHA