LAMPIRAN C KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG PERMOHONAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PELAJARAN SISWAZAH UNTUK BERKHIDMAT DI SEKOLAH DALAM HOSPITAL

Untuk Kegunaan Pejabat : Tarikh Borang Diterima Tarikh Mula Diproses Tarikh Siap Diproses Tandatangan Arahan i. Sila isikan maklumat dengan lengkap ii. Sila tandakan ( / ) di dalam kotak yang berkaitan iii. Sila isikan borang dalam dua (2) salinan iv. Sila sertakan bersama dokumen yang berkaitan A. MAKLUMAT PEMOHON

Gambar Berukuran Pasport

1)

Nama Penuh (Huruf Besar)

2)

No. Kad Pengenalan Baharu

Lama 3) 4) 5) 6) Tarikh Lahir Jantina Taraf Perkahwinan Alamat Surat Menyurat :

: : : : Perempuan Berkahwin Bujang Lelaki Duda/Janda

7) 8)

No. Telefon Email

: :

B. MAKLUMAT PERKHIDMATAN 9) Gred Jawatan : : (Hari) 11) Tarikh Disahkan Jawatan 12) Gelaran Jawatan 13) : (Hari) : (Bulan) (Tahun) (Bulan) (Tahun)

10) Tarikh Lantikan Pertama

Alamat Tempat Bertugas :

15) No. Telefon ( Pejabat ) 16 No. Faks

: :

C. MAKLUMAT AKADEMIK 17) Kelayakan a) Sijil b) Diploma c) Sarjana Muda d) Sarjana e) Kedoktoran f) Lain-lain (Nyatakan) MARKAH LNPT Tahun 2012 2011 2010 E. PENGALAMAN 19) Bersama-sama ini disertakan satu (1) salinan dokumen-dokumen berikut : i) Senarai tugas sekarang ii) Pengalaman bertugas mengikut susunan tarikh iii) Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini dan disahkan oleh Ketua Jabatan / Bahagian iv) Laporan Nilaian Pretasi Tahunan yang disahkan oleh Ketua Jabatan/Pengetua / Guru Besar v) Salinan fotostat sijil/ijazah yang berkaitan yang telah disahkan oleh pegawai kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional F. PENGAKUAN PEMOHON (POTONG MANA YANG TIDAK BERKAITAN) Markah Catatan Institusi/Universiti Bidang Tahun

D.

20) a. Saya *telah/belum membuat pengisytiharan harta b. Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Sekiranya ada kenyataan yang saya berikan tidak benar, Kementerian Pelajaran Malaysia berhak membatalkan permohonan ini.

Tarikh : (Tandatangan Calon) Nama Jawatan : :

G. PERAKUAN MAJIKAN (POTONG YANG TIDAK BERKAITAN) a. b. c. SOKONGAN TINDAKAN TATATERTIB ULASAN Disokong / Tidak Disokong Ada / Tiada

Saya mengesahkan bahawa kenyataan yang diberikan oleh pegawai tersebut di atas adalah benar.

Tarikh :

(Tandatangan Pengetua/Guru Besar) Nama :________________________

Jawatan : ______________________ Cop Rasmi Sekolah

H. PERAKUAN KETUA JABATAN (POTONG YANG TIDAK BERKAITAN) a. b. c. SOKONGAN TINDAKAN TATATERTIB ULASAN Disokong / Tidak Disokong Ada / Tiada

Saya mengesahkan bahawa kenyataan yang diberikan oleh pegawai tersebut di atas adalah benar.

Tarikh : Nama

(Tandatangan Ketua Jabatan) :________________________

Jawatan : ______________________ Cop Rasmi Jabatan