INFECCION CONNATAL

Que es la infeccin connatal? El recin nacido presenta una susceptibilidad nica a las infecciones.La incidencia de sepsis bacteriana comprobada definida como el sndrome clnico que resulta de una infeccin sistmica comprobada mediante hemocultivo u otro cultivo central positivo ocurre aproximadamente en 1 a 8 por 1000 nacidos vivos y se puede acompaar de meningitis hasta en una cuarta parte de los casos con una mortalidad entre un 20 a 30 % de los casos. Por cada caso de sepsis comprobada se estudian y tratan 23 recin nacidos. (1) Sepsis se define como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) asociado a infeccin. (3)(6)(7)(9) La definicin de sepsis severa incluye sepsis ms uno de los siguientes elementos: disfuncin orgnica cardiovascular, sndrome de distrss respiratorio agudo (SDRA), o 2 o ms de las siguientes disfunciones orgnicas: respiratoria, renal, neurolgica, hematolgica o heptica. (3) (6)(7)
(9)

Que factores de riesgo se pueden identificar para esta enfermedad?

Los factores de riesgo que pueden favorecer la infeccin se identifican a nivel materno, en el embarazo, en el trabajo de parto, parto y a nivel fetal: Medio socioeconmico deficitario Embarazo sin control Patologa materna durante el embarazo: Infeccin urinaria; Infecciones genitales. Trabajo de parto prolongado Instrumentacin durante el trabajo de parto (Tactos vaginales repetidos, monitoreo interno, frceps) Rotura pretrmino de membranas. Rotura prematura de membranas. Rotura prolongada de membranas. Corioamnionitis. Prematurez

Bajo peso al nacer Sufrimiento fetal agudo Asfixia y reanimacin Cuidados intensivos neonatales

Factores de riesgo de sepsis neonatal Trastornos

(2):

Incidencia de Sepsis 1% 0.5 a 1% 0.2 a 0.4% 4 a 7% 3 a 8% 6 a 20% 4 a 6% 3 a 4%

RPM > 18 horas SGB + (era pre profilaxis) SGB + (era de profilaxis) SGB + y RPM, fiebre o pretrmino Corioamnionitis SGB + y corioamnionitis RPM + pretrmino RPM + puntuacin de Apgar baja

La rotura prolongada de membranas (RPM) mas de 18 horas aumenta en 10 veces el riesgo de sepsis, observndose en el 1% de las sepsis comprobadas. Cuando se asocia a un recin nacido pretrmino el riesgo aumenta a 4 a 6%. La asociacin con un Apgar menor de 6 a los 5 minutos aumenta el riesgo 3 a 4%. (2) La corioamnionitis es un factor de riesgo importante, la incidencia de sepsis neonatal publicada en su presencia va del 3 al 20%. (2) La fiebre materna sin signos de corioamnionitis tambin aumenta el riesgo de sepsis pero se debe recordar que puede corresponder a causas no infecciosas como deshidratacin o anestesia epidural. (2) El exudado materno positivo para estreptococos del grupo B (SGB), sin complicaciones clnicas ni habiendo recibido profilaxis antibitica presenta un riesgo de sepsis neonatal del 1%. La quimioprofilaxis intraparto disminuye notoriamente el riesgo de sepsis en el recin nacido, el ndice de ataque de sepsis en madres portadoras de SGB se ha reducido hasta en un 70% con estas medidas. El riesgo aumenta a 4 a 7% cuando hay complicaciones clnicas como RPM, fiebre materna o prematurez. En

asociacin con corioamnionitis el riesgo es tan alto como un 20%. La bacteriuria a SGB y un gemelo con enfermedad por SGB tambin aumenta el riesgo neonatal. No hay datos especficos pero se plantea que tambin el antecedente en embarazos anteriores de sepsis neonatal a SGB aumentara el riesgo se sepsis neonatal en embarazos subsecuentes. (2) La prematurez aumenta el riesgo de sepsis por SGB en menores de 37 semanas en relacin a los recin nacidos a termino. El riesgo de sepsis por cualquier causa tambin comienza a aumentar a las 35 a 36 semanas de gestacin en comparacin con los mayores de 37 semanas. (2) La infeccin materna de las vas urinarias de cualquier causa aumenta el riesgo de sepsis en el recin nacido en parte por el mayor riesgo de prematurez y corioamnionitis. Como se menciono la bacteriuria a SGB es un factor de riesgo para sepsis neonatal. (2) Otros factores de riesgo: Asfixia perinatal en presencia de RPM sin otra causa que la explique, y se ha asociado el sexo masculino con mayor riesgo de sepsis neonatal no encontrndose razones claras para este hecho. (2)

Cmo se transmite la infeccin? 1- Por exposicin perinatal a la flora recto vaginal materna durante el descenso del nio a travs del conducto del parto. 2- Por infeccin intraamniotica ascendente (esto puede ocurrir tanto con membranas rotas como integras). 3- Tambin la infeccin es adquirida luego del nacimiento por contaminacin a partir de la propia madre, el personal de salud, otros nios o del ambiente.(1) 4- Menos frecuentemente la infeccin puede producirse por va hematgena tras el paso transplacentario de bacterias debido a bacteriemia materna. (1)(2)

Cules son los grmenes habitualmente involucrados? En los pases en desarrollo generalmente se encuentra un mayor porcentaje de grmenes gramnegativos como causa de infeccin connatal en comparacin con los pases desarrollados. Estreptococo del grupo B (EGB), E.Coli y otras bacterias gramnegativas son los patgenos que mas comnmente se identifican. Gram positivo: Estreptococo del grupo B (Ia, Ib,Ic, II, III)

Listeria monocitgenes Estreptococo pneumoniae Estafilococo aureus

Gram negativo: Escherichia coli (K1) Klebsiella Proteus

La sepsis adquirida en los 3 a 5 primeros das de vida suele ser causada por estreptococos del grupo B (50%) seguida en frecuencia por Escherichia coli (20%), estafilococos coagulasa negativos o positivos (17%), microorganismos gram negativos entricos (7%), otros estreptococos (3%), y diversos anaerobios (3%). Estas infecciones se adquieren en su mayor parte por va ascendente. Espordicamente se asla Listeria monocitgenes, la cual se adquiere debido al consumo de productos alimenticios contaminados, la madre desarrolla un sndrome sptico y se transmite por va transplacentaria. (2) Cuales son las manifestaciones clnicas? Distinguimos una enfermedad de inicio temprano (sepsis precoz) y una de inicio tardo (sepsis tarda). La sepsis precoz, generalmente aparece en las primeras 12 horas de vida, pero puede presentarse dentro de los primeros 4 das. Suele ser fulminante, mutisistemica, con predileccin de la neumona. La tasa de mortalidad es de 15 a 20%. La mayora de los recin nacidos son de termino pero los preterminos son extraordinariamente susceptibles con mayor tasa de mortalidad. Los grmenes involucrados son los del canal del parto. (1) La sepsis de inicio tardo (luego de los primeros 4 das de vida) suele tener un comienzo ms sutil y es ms probable que asocie una infeccin focal por ej. Meningitis. Los patgenos pueden adquirirse en el canal del parto pero con mayor frecuencia se contraen del ambiente. La tasa de mortalidad es mas baja respecto de la enfermedad de inicio temprano. (1) La sintomatologa inicial es habitualmente inespecfica, se observa un recin nacido con mal aspecto, letrgico o irritable, llanto dbil, hipotona, disminucin de la actividad, rechazo del alimento, residuales gstricos, distencin abdominal, vmitos, distermias (ms frecuentemente hipotermia que hipertermia), dificultad respiratoria, cianosis, apnea. Elementos de mala

perfusin perifrica como frialdad perifrica, cianosis, tiempo de recoloracin prolongado, taquicardia. (1)

Signos clnicos de sepsis bacteriana en 455 recin nacidos estudiados en cuatro centros mdicos (1): SIGNO CLINICO Hipertermia Hipotermia Insuficiencia respiratoria Apnea Cianosis Ictericia Hepatomegalia Letargo Irritabilidad Anorexia Vmitos Distensin abdominal Diarrea RECIEN NACIDOS CON SIGNOS (%) 51 15 33 22 24 35 33 25 16 28 25 17 11

El 90% de los recin nacidos con sepsis tendr por lo menos como forma de presentacin un sntoma y la mayora tres o mas. Tambin en el 90% de los casos el inicio de los sntomas ser en las primeras 24 horas de vida y el resto antes de las 48 horas. Es importante destacar que la sepsis neonatal puede estar presente en recin nacidos asintomticos con una incidencia baja pero no insignificante. (2) Diagnostico: Es difcil definir la mejor estrategia diagnostica y teraputica en la infeccin connatal ya que los signos y sntomas de sepsis neonatal son muy diversos e inespecficos, la enfermedad es poco frecuente, la mortalidad elevada, el sistema inmune es inmaduro en el recin nacido y los microorganismos responsables de la infeccin son nicos para este periodo. Adems nos encontramos un factor miedo por parte de los clnicos basado en el conocimiento de que un retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de

mortalidad. Todos estos factores han determinado un tratamiento excesivo estimndose que entre 11 y 23 recin nacidos no infectados se tratan con antibiotico por cada nio con sepsis comprobada. Dado las dificultades diagnosticas planteadas es posible que los mtodos de diagnostico y valoracin infecciosa actuales como los cultivos ( los cuales no son rpidos ni altamente sensibles ) el recuento de glbulos blancos y los reactantes de fase aguda no permitan una disminucin sustancial del numero de lactantes en los cuales se inicia tratamiento antibiotico pero si acortar la duracin de la antibioticoterapia con el fin de reducir los riesgos del tratamiento innecesario como alteracin de la flora normal, errores en los medicamentos, infiltrados intravenosos, y costos econmicos y emocionales para los padres. (2) La decisin de valorar y tratar a un recin nacido por sepsis se basara en el juicio clnico del medico en funcin de los sntomas y signos presentes y de los factores de riesgo que surjan de un anlisis detallado de la historia clnica. Para la valoracin por probable sepsis contamos con dos tipos de estudios, especficos, es decir aquellos con los cuales se podr reconocer un patgeno preciso, e inespecficos, es decir aquellos que nos permiten valorar de manera indirecta el riesgo de infeccin. (2) Pruebas especficas: Hemocultivo, su sensibilidad para sepsis es del 50 al 80%, los factores que contribuyen a disminuir su sensibilidad son fundamentalmente el uso materno de antibiotico en etapas tempranas de la enfermedad y que la bacteriemia puede ser transitoria. Por lo tanto vemos que un hemocultivo positivo es diagnostico de sepsis neonatal pero un resultado negativo de ninguna manera lo descarta. En neonatos que fallecieron de sepsis y se comprob por anatoma patolgica los hemocultivos que se realizaron pre morten solo fueron positivos en 80% de los casos. (2) Puncin lumbar, se estima que en uno de cada cuatro neonatos con sepsis bacteriana es posible encontrar meningitis, por lo que debe realizarse la puncin lumbar en todos aquellos nios que tengan sntomas de sepsis. (1) De la misma manera en un recin nacido con sospeche de sepsis neonatal se deberan practicar 2000 punciones lumbares para diagnosticar una meningitis. La mejor aproximacin es realizar puncin lumbar en aquellos con sntomas sugerentes de meningitis o con hemocultivo positivo. El estudio directo con tcnica de Gram permite identificar bacterias hasta en un 80% de los nios con meningitis. (1) El cultivo del LCR es un estudio muy seguro y de alto rendimiento dado la alta concentracin de bacterias que presenta en un ambiente favorable para su proliferacin. La bsqueda de antgenos bacterianos con prueba de aglutinacin de ltex puede ser de ayuda sobre todo en nios que han sido parcialmente tratados y los cultivos son negativos. Lo que crea mas dificultad es la interpretacin del estudio citoquimico del liquido cefalorraqudeo, en recin nacidos sanos durante la primera semana de vida el recuento de glbulos blancos es de hasta 32/ mm2 con hasta 60% de

polimorfonucleares. Los valores de glucosa y protenas raramente son tiles ya que sus rangos de normalidad son muy amplios (glucosa 24 a 119 mg/dl; protenas 20 a 170 mg/dl). (1)(2) Urocultivo, en la sepsis de inicio temprano raramente son tiles, su rendimiento es muy bajo, por lo cual no se recomienda en la valoracin inicial del recin nacido con sepsis precoz. De realizarse la recoleccin de la muestra debe ser mediante puncin vesical o cateterismo para reducir al mnimo el riesgo de contaminacin. (1)(2)

Pruebas inespecficas: Son aquellas que nos ayudan a valorar la posibilidad de infeccin de manera indirecta es decir sin identificar al germen causal. Como parte de la valoracin inicial nos orientaran en la decisin de comenzar tratamiento o de suspenderlo una vez instituido si el riesgo de infeccin es bajo. En el caso de un recin nacido que se estudiar para sepsis por factores de riesgo y se halla asintomtico el mejor rendimiento para estos estudios es posponerlos 12 a 24 horas. Un examen muy precoz puede ser negativo debido a que el recin nacido no tuvo tiempo de responder a la infeccin y adems los resultados de valores normales para hemograma y PCR publicados son posteriores a las 4 horas de vida. Recuento de glbulos blancos e ndices relacionados , Promedios normales a las 4 horas de vida: Media Recuento de glbulos blancos Recuento absoluto de neutrofilos Relacin neutrofilos inmaduros/totale s 24.06 15.62 0.16 +/- Desvo estndar 6.11 4.69 0.10 Limites 10 a 90% 16.20 a 31.50 9.50 a 21.50 0.05 a 0.27

Los limites normales de estos parmetros son amplios y dependen tambin de las horas de vida del recin nacido en el momento en que se extrae la muestra. La neutropenia es mejor predictora de sepsis que la neutrofilia pero debemos recordar que otros factores pueden afectarla como la hipertensin materna, la asfixia perinatal y la hemorragia ventricular. El valor de prediccin positivo de estas pruebas es bajo por lo que se usan combinadas para aumentar su rendimiento y siempre apoyadas por el juicio clnico del medico. Se destaca ms que su sensibilidad el valor predictivo

negativo alto de estas pruebas cuando son normales y por lo tanto su utilidad en la planificacin de la conducta en el manejo de estos pacientes.
(1)(2)

Protena C reactiva, esta protena es un reactante de fase aguda que se sintetiza en el hgado secundariamente al estimulo diversas citoquinas. Su elevacin mxima es entre las 24 y 48 horas y comienza a liberarse a las 4 a 6 horas del comienzo del estimulo. Una vez en la circulacin tambin interviene en la respuesta inmunitaria unindose a las paredes celulares daadas y activando el complemento. Entre sus ventajas se destaca el ser una prueba de laboratorio barata y de fcil acceso. Mltiples estados inflamatorios pueden elevarla pero en el recin nacido la causa mas importante y frecuente de inflamacin es la infeccin. Su sensibilidad es del 70 a 93% y su especificidad del 41 a 98%, la especificidad se ve afectada por aquellos estados inflamatorios no infecciosos que pueden afectarla como fiebre materna, rotura prolongada de membrana, sufrimiento fetal, asfixia perinatal, hemorragia intraventricular, o aspiracin de liquido amnitico meconial. En cuanto a los estudios paraclnicos debemos recordar que es importante el momento en que se solicitan siendo la recomendacin que en aquellos recin nacidos asintomticos con sospecha de infeccin se soliciten a las 12 a 24 horas del nacimiento. En nios sanos que han tenido un parto con gran estrs es normal observar una elevacin de los glbulos blancos a las 12 horas de vida con PCR normal y luego a las 24 a 48 horas normalizacin de los glbulos blancos con elevacin de PCR. En nios infectados los ndices de glbulos blancos y PCR son progresivamente anormales. (2)

Tratamiento: La decisin de iniciar tratamiento surgir luego de una detallada valoracin de la situacin clnica considerando los factores de riesgo, la presencia de signos y sntomas y los exmenes inespecficos de laboratorio. La antibioticoterapia emprica estar dirigida fundamentalmente a cubrir los grmenes de la flora rectovaginal de la madre los cuales son los responsables de las infecciones en el recin nacido por exposicin en el trabajo de parto y parto. La ampicilina mas un aminoglucosido como gentamicina es una combinacin eficaz que cubre los patgenos perinatales comunes utilizndose frecuentemente en la practica clnica diaria. Es conocido adems el efecto sinrgico de estos dos antibiticos frente a SGB y Listeria. Se debe considerar a las cefalosporinas de tercera generacin como cefotaxime frente a las infecciones por Haemophilus influenza o en meningitis por gram negativos dado su mayor penetracin a nivel del LCR. Ante la sospecha de estafilococos debe utilizarse Vancomicina. Una vez que se logra identificar el germen la antibioticoterapia debe adecuarse a la sensibilidad del mismo utilizando el antibitico mas

adecuado y seguro. La duracin del tratamiento ser de 10 das en el caso de sepsis y 14 das en meningitis. Es importante recordar que en lactantes en tratamiento con aminoglucosidos o vancomicina debe realizarse dosificacin de estas drogas para asegurarse que se encuentran en rangos teraputicos y en concentraciones sricas no toxicas. (2)

Cuales son las recomendaciones para la prevencin de las infecciones por estreptococo del grupo B? Como se discuti el EGB es un importante agente de sepsis neonatal, representa la primera causa en los pases desarrollados, determinando elevada morbimortalidad en los recin nacidos afectados. De los estudios realizados en cuanto a la prevencin de la sepsis neonatal el que mejores resultados a mostrado a sido la deteccin de madres portadoras de EGB y su adecuado tratamiento. En los pases en los que se ha instaurado un programa de deteccin sistemtica de EGB mediante hisopado rectovaginal en madres con embarazos entre las 35 y 37 semanas y se realiza el tratamiento quimioprofilactico en el trabajo de parto con Ampicilina o Penicilina (Se considera profilaxis completa cuando se realizan dos dosis de antibitico) se ha observado una disminucin de la incidencia de sepsis neonatal por este germen. En nuestro pas se realizo un estudio descriptivo retrospectivo de 5 aos (2002-2006) en nios nacidos en el Hospital Pereira Rossell que presentaron sepsis neonatal con Hemocultivo positivo para EGB. Se observo que la incidencia de sepsis precoz por EGB es de 0.62/1000 nacidos vivos la cual coincide con datos de publicaciones internacionales de pases donde se esta realizando el programa de prevencin de sepsis neonatal por EGB recomendado por el CDC. (5) El CDC (Center for Disease Control and Prevention) ha recomendado la seleccin de embarazadas entre las 35 y 37 semanas utilizando un frotis vaginal y rectal para la deteccin de SGB. No se recomend tratamiento antes del parto. (4) Deben recibir tratamiento al ingresar para el parto aquellas embarazadas que presenten colonias de SGB y uno o ms de los siguientes factores de riesgo: Parto anterior a 37 semanas. Rotura prematura de membranas (antes de las 37 semanas). Rotura prolongada de membranas (mas de 18 horas). Fiebre materna en el trabajo de parto. Antecedente de un hermano con enfermedad por SGB de inicio temprano. Urocultivo positivo para SGB durante este embarazo. (4) El tratamiento se realizara con Penicilina G, 5 millones de unidades i/v como dosis inicial y luego 2.5 millones de unidades cada 4 horas hasta el parto. Otra opcin es Ampicilina 2 gramos i/v como dosis inicial y luego 1 gramo

cada 4 horas hasta el parto. En caso de alergia a penicilina se puede utilizar Eritromicina o Claritromicina. (4) Como ya se analizo esta estrategia profilctica antibitica intraparto ha reducido sustancialmente el riesgo de sepsis de inicio temprano por SGB. La conducta a tomar con el recin nacido depender de la de la situacin clnica. No se realizara paraclnica en las siguientes situaciones: madre SGB+ que recibi al menos 3 gr de Ampicilina o 7.5 millones de Penicilina previo al parto, madre SGB+ en la cual se realizo cesrea sin haber iniciado trabajo de parto, madre SGB-, madre en la cual se desconoce si es portadora pero no presenta factores de riesgo. En estos casos la conducta ser control clnico durante 48 horas. En el caso de madre SGB+ tratada en forma incompleta o no tratada o con factores de riesgo de infeccin (Parto anterior a 37 semanas. Rotura prematura de membranas (antes de las 37 semanas). Rotura prolongada de membranas (mas de 18 horas). Fiebre materna en el trabajo de parto. Antecedente de un hermano con enfermedad por SGB de inicio temprano. Urocultivo positivo para SGB durante este embarazo) se realizara paraclnica para valoracin infecciosa especfica e inespecfica que debe completarse con estudio del LCR en los casos con sepsis clnica o que la paraclnica sugiera infeccin. (2)(4)(8) El tratamiento se iniciara en forma emprica con Ampicilina y Gentamicina en los casos con sepsis clnica o con elementos paraclnicos que sugieran infeccin.

BIBLIOGRAFIA

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9- Estrategias para el diagnstico de sepsis neonatal tarda. Dres. Eduardo

Perotti*, Carlos Cazales*, Miguel Martell Rev Med Uruguay 2005; 21: 314-320.