LEMBAR KUESIONER PENELITIAN CAKUPAN IMUNISASI HEPATITIS B PADA BAYI DAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DI PUSKESMAS KELURAHAN

N KEDOYA UTARA KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT PERIODE APRIL 2010 ( Diisi oleh pewawancara ) Nomor Kuesioner Tempat / Tanggal Pengisian Pewawancara : S/R/M

Jawaban pada kuesioner ini akan kami rahasiakan, mohon Anda menjawab dengan sejujurnya. Data Umum 1. Nama : 2. Umur (sesuai KTP) : 3. Alamat : 4. Pendidikan terakhir Ibu ( * coret yang tidak perlu ) a. Tidak sekolah b. Sekolah dasar c. SLTP d. SLTA e. Akademi f. Perguruan tinggi 5. Status pekerjaan ibu a. Tidak bekerja / Ibu Rumah Tangga b. Bekerja 6. Jumlah anak kandung / angkat yang tinggal bersama : orang (tamat/tidak)* (tamat/tidak)* (tamat/tidak)* (tamat/tidak)* (tamat/tidak)*

7. Penghasilan keluarga Suami Istri Anggota keluarga lain Total Data Khusus 1. Keteraturan berkunjung ke Posyandu a. Teratur (setiap bulan) b. Tidak teratur Pengetahuan 1. Apakah ibu tahu apa yang dimaksud dengan imunisasi ? a. Tindakan pemberian kekebalan untuk penyakit tertentu bagi tubuh b. Pemberian obat bila anak sedang sakit c. Pemberian zat gizi tambahan bagi tubuh d. Tidak tahu 2. Apakah ibu mengetahui untuk apa diberikan imunisasi Hepatitis B ? a. Supaya anak mendapat kekebalan atau mencegah penyakit Hepatitis B b. Supaya anak menjadi sembuh jika terkena penyakit Hepatitis B c. Tidak tahu 3. Coba ibu sebutkan, dimanakah tempat-tempat yang menyediakan pelayanan untuk mendapatkan imunisasi ? ( Jawaban boleh lebih dari satu ) .............................................................................................................................. 4. Coba ibu sebutkan, berapa kali imunisasi hepatitis B diberikan pada bayi ? .............................................................................................................................. Rp Rp Rp Rp /bulan /bulan /bulan /bulan

_______________________

5. Apakah ibu tahu imunisasi Hepatitis B diberikan pada usia berapa ? (Jawaban boleh lebih dari satu) 6. Apakah ibu mengetahui bagaimana cara pemberian imunisasi Hepatitis B? a. Diteteskan b. Disuntikan c. Diminumkan d. Tidak tahu Sikap 1. Setujukah ibu bila anak ibu diimunisasi ? a. Setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu 2. Apakah ibu setuju jika diadakan penyuluhan tentang imunisasi di Puskesmas? a. Setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu 3. Setujukah ibu bila imunisasi Hepatitis B dilakukan sebanyak 3 kali? a. Setuju b. Tidak setuju c. Tidak tahu 4. Menurut ibu, apakah imunisasi penting untuk diberikan pada anak ? a. Penting b. Tidak penting c. Tidak tahu

5. Setujukah ibu bila Posyandu atau Puskesmas tidak menyelenggarakan pelayanan imunisasi? a. b. c. Setuju Tidak setuju Tidak tahu 6. Apakah ibu bersedia menganjurkan orang lain ( saudara, tetangga, teman, dll ) untuk mengimunisasi anak mereka ? a. Bersedia b. Tidak bersedia c. Tidak tahu Perilaku 1. Apakah anak ibu yang berusia di bawah dua tahun sudah mendapatkan imunisasi Hepatitis B ? a. Sudah b. Belum Bila sudah, lanjutkan dengan membaca pertanyaan no. 2 Bila belum, lanjutkan dengan membaca pertanyaan no. 3 2. Berapa kali anak ibu mendapatkan imunisasi Hepatitis B? . 3. Berapa kali ibu pernah mengikuti penyuluhan tentang imunisasi? a. Lebih dari 2 kali b. 1 sampai dengan 2 kali c. Tidak pernah

4. Apakah ibu pernah menganjurkan orang lain ( saudara, keluarga, teman, dan lainlain ) untuk melakukan imunisasi pada anak mereka ? a. Pernah b. Belum pernah Bila jawaban a, lanjutkan dengan membaca pertanyaan no. 5 Bila jawaban b, lanjutkan dengan membaca pertanyaan no. 6 5. Jika pernah, kepada siapa ibu pernah menganjurkan imunisasi? (jawaban boleh lebih dari satu) .. 6. Apakah ibu selalu membawa sendiri anak ibu untuk diimunisasi? a. Ya b. Tidak selalu c. Tidak pernah