Declaracin Mensual de Retenciones en la Fuente

1. ao

Privada

350

3. Periodo 4. Nmero de formularo

Colombia Un compromiso que no podemos evadir

1

Lea Cuidadosamente las instrucciones

8. Segundo apellido

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)6. DV 7. Primer apellido

9. Primer nombre

10. Otros nombres

12. Cod Direccion seccional

Datos del declarante

11. Razn social

24. Si es gran contribuyente marque X Si es una correccin indique: 25.Cdigo

x
26. No. Formulario anterior Retenciones practicadas a ttulo de ventas (I.V.A.) 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Retenciones practicadas a ttulo de renta y Complementarios

Salarios y dems pagos laborales Dividendos y participaciones Rendimientos financieros Loteras, rfas, apuestas y similares Honorarios Comisiones Servicios Pagos al exterior renta (Pagos o abono en cuenta a residentes o domiciliados ..en el exterior) Compras Arrendamientos (Muebles e inmuebles) Enajenacin de activos fijos de personas naturales ante notarios y .autoridades de trnsito Retencin sobre ingresos de tarjetas dbito y crdito Otras retenciones Auto-retenciones Ventas Servicios Rendimientos financieros Otros conceptos

5,000,000 Total

A responsables del rgimen comn Por compras y/o servicios a responsables del .rgimen simplificado Practicadas por servicios a no residentes o no ..domiciliados
Total retenciones del I.V.A (sumen casillas del 45 al 47)

45 46 47 48

Retenciones practicadas a ttulo de timbre Nacional A la tarifa general Otras tarifas

49 50

0 5,000,000

Total retenciones timbre nacional (sumen casillas del 49 y 50) 51

Total retenciones (Sume casillas 44 + 48 + 51) Ms: Sanciones

52 53

Total retenciones ms sanciones (Sume casillas 54 52 + 53) Valor pago sanciones Valor pago intereses de mora Pagos Valor pago retencin renta Valor pago retencion I.V.A. Valor pago retencin de timbre nacional
55 56 57 58 59

5,000,000 5,000,000 -

5,000,000

Total retenciones a ttulo de renta y complementarios (Sume casillas 27 a 43)

60. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

Signatarios

61. DV 63. Apellidos y nombres de quien firma como representante del declarante 62. Primer Apellido 63. Segundo Apellido 67. DV 63. Apellidos y nombres del Contador o Revisor Fiscal 68. Primer Apellido 69. Segundo Apellido 64. Primer Nombre 65. Segundo nombre

66. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

70. Primer Nombre

71. Segundo nombre

981. Cdigo Representacin

Firma del declarante o de quien lo representa

997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora

(Fecha Efectiva de la transaccin)

980. Pago Total

(Sume casillas 55 a 59) $

5,000,000

996. Espacio para el Autoadhesivo de la entidad recaudadora

982. Cdigo Contador o Revisor Fiscal

Firma Revisor Fiscal o Contador 994. Con Salvedades Coloque el timbre de la mquina registradora al dorso de este formulario 983. No. Tarjeta Profesional