STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL Nama Mahasiswa NIM

: Rizky Perdana : 030.07.225 Dokter Pembimbing : dr. Hery Susanto, Sp.A Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Suku Alamat : An. N : 14 bulan : perempuan :: Islam : Jawa : kec. R RT 07 RW 04 Kota Tegal

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. F : 30 tahun : Driver : SMP

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. R : 28 tahun : Pedagang : SD

Ruang Masuk RS DATA DASAR II. ANAMNESIS

: Melati : 13 Maret 2013

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada Ayah, ibu pasien, dan perawat di Ruang Melati pada tanggal 13 Maret 2013 pukul 10.00 WIB di dalam ruang Melati RSU Kardinah Tegal

Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang

: Sesak Nafas

Pasien datang di bawa oleh orang tuannya ke IGD RSU Kardinah dengan keluhan sesak nafas, sesak dirasakan sejak 4 hari SMRS, sesak dirasakan semakin berat, tidak ada faktor yang memperberat sesak, tidak ada mengi. OS juga batuk-batuk, batuk dirasakan sejak 3 minggu SMRS, batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan. OS juga demam tinggi, demam dirasakan sejak 3 hari SMRS, demam naik turun, demam naik saat malam hari dan turun saat pagi hari, turun tidak mencapai normal, tidak terdapat kejang, tidak mengigau, tidak menggigil, dan tidak ada tanda-tanda perdarahan. BAB 1x setiap hari, dengan konsistensi lunak, kuning. BAK 3-4x perhari, warna kuning jernih, tidak terlihat rewel saat ingin berkemih. Nafsu makan dirasakan menurun. Ibu OS mengatakan berat badan OS sulit naik, tidak ada keringat malam, dan tidak ada orang di sekitar OS yang menderita batuk-batuk lama dan mendapat pengobatan paru dalam jangka waktu lama. 2 hari SMRS OS kontrol ke poli Anak setelah pulang dirawat tanggal 7 Maret 2013. Kontrol dengan keluhan batuk, demam dan sesak nafas, kemudian OS diuap dan di anjurkan untuk di rawat inap kembali, tetapi Ibu pasien menolak untuk dilakukan rawat inap. Pagi sebelum ke IGD OS di bawa berobat oleh ibunya ke BP4 dengan keluhan sesak yang semakin berat. Dilakukan pemeriksaan lab darah dan foto rontgen dada, kemudian OS diberikan 2 macam puyer selama 1 bulan. Dan OS di rujuk ke RSU Kardinah untuk dirawat inap.

Satu hari setelah di rawat OS muntah dengan frekuensi 2x, lendir (+), makanan (-), berwarna putih. Muntah sebanyak gelas belimbing per kali muntah, muntah tidak menyemprot, muntah didahului oleh batuk. Riwayat Penyakit Dahulu Tanggal 4 Maret 2013, OS pernah dirawat di RSU Kardinah selama 4 hari. OS dirawat dengan keluhan demam tinggi, demam sejak 2 hari sebelum dirawat, demam naik turun, naik pada malam hari dan turun pada pagi hari tapi tidak mencapai normal. Menggigil (-), kejang (-), mengigau (-) dan tidak ada tanda-tanda perdarahan. Batuk-batuk sejak 2 minggu sebelum dirawat, batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan, sesak juga dirasakan oleh pasien, sesak terus menerus, sesak tidak disertai mengi, tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan sesak nafas. Muntah dirasakan sejak 3 hari sebelum dirawat, muntah 4x per hari, muntah tidak berisi makanan, bewarna putih, muntah tidak menyemprot. Setiap kali muntah gelas beimbing. BAB cair juga dirasakan sejak 3 hari sebelum dirawat inap, 5x BAB setiap hari, ampas (+), lendir (+), darah (+) berwarna kuning dan berbau busuk. Dengan volume gelas belimbing per BAB. Setelah 4 hari di rawat di RS OS dipulangkan tanpa demam, tanpa BAB cair, tanpa muntah, dan OS masih batuk. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk-batuk lama Ibu memiliki riwayat penyakit Asma Riwayat penyakit tekanan darah tinggi dan kencing manis di sangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah dan Ibu pasien telah berccerai. Ibu menanggung 2 orang anak, yaitu pasien dan kakak perempuan pasien. Ibu pasien bekerja sebagai penjual nasi keliling, dengan penghasilan 500.000 sebulan dan merasa tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Kesan : riwayat ekonomi kurang Riwayat Lingkungan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : : Rumah Nenek pasien

Pasien tinggal bersama 3 keluarga, berjumlah 13 orang, yaitu 2 nenek, 1 kakek, ibu, kakak perempuan, 2 paman, 2 tante, 3 orang sepupu. Tempat tinggal pasien terdiri dari 2 kamar, dengan luas total rumah sekitar 200m2, beratap genteng, lantai kramik, dinding tembok, 1 ruang tamu, ruang makan dan dapur. Terdapat 4 buah jendela di masingmasing ruangan, selalu dibuka. Ventilasi udara dan cahaya matahari baik. Kamar mandi dan toilet berada di dalam rumah. Sumber air berasal dari sumur, jarak antara sumur dengan septik tank lebih dari 10 meter, penerangan dengan listrik. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di belakang dan didepan rumah. Selokan jarang dibersihkan dan aliran air di dalamnya lancar. Sampah di buang setiap hari oleh petugas kebersihan. Nenek OS memelihara ayam dan bebek di belakang rumah. Paman-paman OS adalah perokok. Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan kurang baik RIWAYAT PASIEN Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. A. Riwayat Antenatal Care Ibu ibu G2P1A0 27 tahun, saat hamil ibu tidak mengalami mual dan muntah berlebihan, berat badan saat hamilpun dinyatakan tidak berlebihan, tekanan darah normal, ibu rutin kontrol kehamilan ke puskesmas, ibu hamil cukup bulan (39 minggu), tidak ada riwayat trauma maupu infeksi, tidak pernah mengalami keguguran dan perkembangan bayipun dinyatakan normal. Saat kontrol kehamilan selalu mendapatkan multivitamin dan selalu dihabiskan. Mendapat imunisasi TT 2x. B. Riwayat Persalinan Kelahiran Melahirkan anak kedua dengan operasi sectio cesaria, di RSI dengan indikasi Asma, bayi cukup bulan dengan berat badan lahir 2500 gr dan 47 cm. C. Riwayat Paska Lahir Pasien Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif. BAB dan BAK kurang dari 24 jam, bayi menyusu formula saat hari pertama, bayi tidak kuning, tidak biru, dan tidak sesak. Kesan : riwayat ANC, kelahiran dan PNC baik

D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan: Berat badan lahir 2500 gram. Panjang badan lahir 47 cm. Berat badan sekarang 8 kg. Tinggi badan 72 cm. Perkembangan: senyum miring tengkurap duduk gigi keluar mengengsut berdiri berjalan : ibu lupa : 4 bulan : 5 bulan : 7 bulan : ibu lupa : 9 bulan : 11 bulan : 13 bulan

Saat ini anak berusia 14 bulan. Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik. Kesan: pertumbuhan anak dan perkembangan anak sesuai umur E. Riwayat Makanan Usia 0- 4 bulan : diberikan susu formula semau bayi Usia 4 bulan 8 bulan : Susu Formula + bubur susu 3 x sehari, kadang nasi tim dan lauk pauk Usia 8 bulan - 1 tahun: susu formula + bubur tim + lauk pauk+ roti susu 3 x sehari. Kadang-kadang ayam, daging, telur.

1 tahun sekarang: Nasi + satur + lauk pauk+ susu formula kadang-kadang ayam, daging, telur, ikan 3xsehari.

F. Riwayat Imunisasi VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur) BCG 1 bulan DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan POLIO 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan CAMPAK 10 bulan HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan 4 bulan 6 bulan Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMS F. Riwayat Keluarga Corak Reproduksi No usia Jenis Kelamin 1 2 6 th 14 bulan Perempuan Perempuan Hidup Hidup Hidup Lahir Mati Sehat Sakit Abortus Mati Keterangan

G. Silsilah Keluarga Silsilah atau Ikhtisar Keturunan

Keterangan :

: laki-laki : perempuan : meninggal : pasien Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Maret 2013, pukul 13.00 WIB di ruang Melati. anak perempuan, usia 14 bulan, berat badan sekarang 8 kg, panjang badan 72 cm, lingkar kepala 49 cm. Kesan umum : Compos mentis, tampak sakit sedang, tampak lemas, sesak(+), sianosis (-), anemis (-) Tanda vital Tekanan darah Laju jantung Pernapasan Suhu : Tidak dilakukan pemeriksaan : 152x/menit, reguler : 48x/menit : 38,8C (Axilla)

Status Generalis Kepala Normochepali, ukuran lingkar kepala 49 cm, ubun-ubun besar belum menutup, UUB datar, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. Mata Mata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-) Hidung Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-) Telinga Normotia, discharge (-/-) Mulut Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-) Tenggorok Faring tidak hiperemis, T1-T1, tonsil hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-). Leher Pendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-), pembesaran KGB (-) Thorax Paru Inspeksi :simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), subcostal (+), intercostalis (+) Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae tidak teraba, papilla mammae (+/+). Perkusi Auskultasi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan : suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (+/+) basah halus, wheezing (-/-), hantaran (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di sela iga ke-4 lateral garis mid-clav kiri

Perkusi Auskultasi

: batas jantung sulit dinilai : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi :distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm stifung (-), massa (-) Auskultasi Palpasi :bising usus (+) 2x/menit :Turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi :Thympani pada ke 4 kuadran abdomen, shifting dullnes (-)

Tulang Belakang Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia Perempuan, labia mayor menutupi labia minor, OUE tidak hiperemis Anorektal Anus (+), tidak hiperemis Anggota gerak Keempat anggota gerak lengkap sempurna, Ekstremitas Superior Deformitas Akral dingin Akral sianosis CRT - /- /- /< 2 detik Inferior - /-/- /< 2 detik

Tonus oedem

Normotoni -/-

Normotoni -/-

Kulit Sianotik (-), ikterik (-), anemis (-), turgor kulit abdomen kembali < 2 detik. IV. PEMERIKSAAN KHUSUS A. Data Antopometri Anak laki-laki usia Berat badan Panjang badan Pemeriksaan Status Gizi BB/U : 8/10 x 100% = 80% (rendah) TB/U : 72/77 x 100% = 93,5% (normal) BB/TB : 8/9 x 100% = 88,88% (gizi kurang) Kesan : Berat badan rendah, tinggi normal dan gizi kurang V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 13 Maret 2013 Hematologi Hasil CBC + Diff Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit L 5.8x103/ul 4.6x106/ul 11,9 g/dL 37 % 6,0-17,0x103/ul 4,1-5,3x106/ul 11,3-14,1 g/dL 33-41 % Rujukan : 14 bulan : 8 kg : 72 cm

MCV MCH MCHC Trombosit Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil

80,3 U L 25,8 pcg L 32,3 g/dL 219x10 /ul L 23,0 % H 61,0 % H 14,4 % L1% 0.2% Laju Endap Darah
3

76-96 U 27-31 pcg 33.0-37.0 g/dL 150 400x103/ul 50-70% 25-40% 2-8% 2-8% 0-1%

LED 1 jam LED 2 jam

10 mm/jam 26 mm/jam Sero Imunologi Widal

0-15 mm/jam 0-25 mm/jam

St-O St-H S pt - AH

Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif

Rontgen thoraks AP dan Lateral tanggal 28 Februari 2013

Deskripsi: CTR < 50% Tampak becak kesuraman pada peribronkial Kesan: Bronkitis Rontgen Thoraks AP tanggal 13 Maret 2013

Deskripsi: CTR < 50% Tampak penebalan hilus Kesan : Kompleks Primer TB VI. PERJALANAN PENYAKIT 13 Maret 2013 S: Sesak nafas, demam, dan muntah 3 x O: KU: compos mentis, tampak sakit sedang, Sesak nafas (+), tanda dehidrasi (-). TD: Tidak dilakukan pemeriksaan HR: 152 x/mnt S : 38,80C RR : 48x/ menit

Kepala: UUB belum menutup, datar, rambut distribusi merata, hitam tidak mudah tercabut Mata : Konjungtiva pucat -/-, SI-/-, Cekung -/-, air mata +/+ Hidung : nafas cuping hidung (-/-) Mulut: bibir tidak tampak kering Tenggorokan: faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, tidak ada detritus dan granulasi Thoraks : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ gerak nafas simetris kanan dan kiri, SN vesikuler +/+, Ronkhi +/+ ronkihi basah halus, Wh -/-, hantaran -/-, Retraksi subcostal (+) dan intercostal (+) Abdomen : datar, supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, thympani, Bising usus (+) 2x/menit, turgor kulit baik. Genitalia: Perempuan, labia mayor menutupi labia minor, OUE tidak tampak hiperemis Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT <2detik A: BRPN Gizi kurang P: Dirawat, O2 100% 2 L/mnt, IVFD RL 10 tpm, Inj.Ceftriaxone 2 x 500 mg IV, Inj.Dexametasone 3x1/3 ampul IV, Paracetamol 4x0,9 ml, Pulv.Salbutamol 0,7 mg + Ambroxol 7,5mg + Luminal (fenobarbital 15mg) 15mg 3x1Pulv PO. Nebulisasi dengan Combiven (Ipratropium bromide 0,52mg, salbutamol sulfate 3,01) 3xsehari, Pemeriksaan darah rutin dan widal, awasi tanda-tanda vital dan KU.

14 Maret 2013

S: Demam, Batuk, Sesak nafas, dan muntah 1 x O: KU: compos mentis, tampak sakit sedang, Sesak nafas (+), tampak lemah, tanda dehidrasi (-). TD: Tidak dilakukan pemeriksaan HR: 160 x/mnt S : 37,50C RR : 40x/ menit Kepala: UUB belum menutup, datar, rambut distribusi merata, hitam tidak mudah tercabut Mata : Konjungtiva pucat -/-, SI-/-, Cekung -/-, air mata +/+ Hidung : nafas cuping hidung (-/-) Mulut: bibir tidak tampak kering Tenggorokan: faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, tidak ada detritus dan granulasi Thoraks : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ gerak nafas simetris kanan dan kiri, SN vesikuler +/+, Ronkhi +/+ ronkihi basah halus, Wh -/-, hantaran -/-, Retraksi subcostal (+) dan intercostal (+) Abdomen : datar, supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, thympani, Bising usus (+) 2x/menit, turgor kulit baik. Genitalia: Perempuan, labia mayor menutupi labia minor, OUE tidak tampak hiperemis Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT <2detik A: BRPN

Gizi kurang P: Dirawat, O2 100% 2 L/mnt, IVFD RL 10 tpm, Inj.Ceftriaxone 2 x 500 mg IV, Inj.Dexametasone 3x1/3 ampul IV, Paracetamol 4x0,9 ml, Pulv.Salbutamol 0,7 mg + Ambroxol 7,5mg + Luminal (fenobarbital 15mg) 15mg 3x1Pulv PO. Nebulisasi dengan Combiven (Ipratropium bromide 0,52mg, salbutamol sulfate 3,01) 3xsehari, awasi tanda-tanda vital dan KU.

15 Maret 2013 S: Demam, Batuk, Sesak nafas, nafsu makan dirasakan berkurang O: KU: compos mentis, tampak sakit sedang, Sesak nafas (+), tampak lemah, tanda dehidrasi (-). TD: Tidak dilakukan pemeriksaan HR: 152 x/mnt S : 38,10C RR : 36x/ menit Kepala: UUB belum menutup, datar, rambut distribusi merata, hitam tidak mudah tercabut Mata : Konjungtiva pucat -/-, SI-/-, Cekung -/-, air mata +/+ Hidung : nafas cuping hidung (-/-) Mulut: bibir tidak tampak kering Tenggorokan: faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, tidak ada detritus dan granulasi Thoraks : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo/ gerak nafas simetris kanan dan kiri, SN vesikuler +/+, Ronkhi +/+ ronkihi basah halus, Wh -/-, hantaran -/-, Retraksi subcostal (+) dan intercostal (+) Abdomen : datar, supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, thympani, Bising usus (+) 2x/menit, turgor kulit baik. Genitalia: Perempuan, labia mayor menutupi labia minor, OUE tidak tampak hiperemis Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT <2detik A: BRPN Gizi kurang P: Dirawat, O2 100% 2 L/mnt, KAEN3-A 15 tpm, Inj.Ceftriaxone 2 x 500 mg IV, Inj.Dexametasone 3x1/3 ampul IV, Inj.Colsancetine (Kloramfenikol 1 gr) 3x250mg IV, Paracetamol 4x0,9 ml, Pulv.Salbutamol 0,7 mg + Ambroxol 7,5mg + Luminal (fenobarbital 15mg) 15mg 3x1Pulv PO. Nebulisasi dengan Combiven (Ipratropium bromide 0,52mg, salbutamol sulfate 3,01) 3xsehari, awasi tanda-tanda vital dan KU. 16 Maret 2013 S: Batuk, Sesak nafas berkurang, nafsu makan dirasakan berkurang O: KU: compos mentis, tampak sakit sedang, Sesak nafas (+), tampak lemah, tanda dehidrasi (-). TD: Tidak dilakukan pemeriksaan HR: 120 x/mnt S : 36,90C RR : 38x/ menit Kepala: UUB belum menutup, datar, rambut distribusi merata, hitam tidak mudah tercabut Mata : Konjungtiva pucat -/-, SI-/-, Cekung -/-, air mata +/+

Hidung : nafas cuping hidung (-/-) Mulut: bibir tidak tampak kering Tenggorokan: faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, tidak ada detritus dan granulasi Thoraks : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ gerak nafas simetris kanan dan kiri, SN vesikuler +/+, Ronkhi +/+ ronkihi basah halus, Wh -/-, hantaran -/-, Retraksi subcostal (+) dan intercostal (+) Abdomen : datar, supel, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, thympani, Bising usus (+) 2x/menit, turgor kulit baik. Genitalia: Perempuan, labia mayor menutupi labia minor, OUE tidak tampak hiperemis Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, oedem +/+, CRT <2detik A: BRPN Gizi kurang P: ACC Pulang, Paracetamol 4x0,9 ml, Pulv.Salbutamol 0,7 mg + Ambroxol 7,5mg + Luminal (fenobarbital 15mg) 15mg 3x1Pulv PO Cefadroxil sryp (250mg/5cc) 2x1cth PO, Adialys (multivitamin) 1x1cth.

VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Panas, batuk, sesak nafas Bronkopneumnia Bronkhiolitis Tuberkulosis

2. Status Gizi Kurang Faktor Asupan Faktor Individu Faktor Penyakit VIII. DIAGNOSIS KERJA 1. Bronkopneumonia 2. Status Gizi Kurang IX. PENATALAKSANAAN A. Terapi Awal Non-Medikamentosa o Rawat ruang anak o O2 100% 2 L/mnt Medikamentosa IVFD RL 10tpm / KAEN3-A 15tpm Inj.Ceftriaxone 2 x 500 mg IV Inj.Colsancetine (Kloramfenikol 1 gr) 3x250mg IV Inj.Dexametasone 3x1/3 ampul IV Paracetamol 4x0,9 ml PO Pulv.Salbutamol 0,7 mg + Ambroxol 7,5mg + Luminal (fenobarbital 15mg) 15mg 3x1Pulv PO Nebulisasi dengan Combiven (Ipratropium bromide 0,52mg, salbutamol sulfate 3,01) 3xsehari BBI : 10kg Kalori : 102 kkal/KgBB = 102 x 9 = 918 kkal/hari Protein : 16 gr/hari B. Terapi Sekarang Diet

Non-Medikamentosa o Rawat jalan Medikamentosa Paracetamol 4x0,9ml PO Pulv.Salbutamol 0,7 mg + Ambroxol 7,5mg + Luminal (fenobarbital 15mg) 15mg 3x1Pulv PO Cefadroxil sryp (250mg/5cc) 2x1cth PO Adialys (multivitamin) 1x1cth PO

X. PROGRAM Evaluasi keadaan umum dan tanda vital Awasi tanda-tanda gangguan Nafas

XI. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam XII. SARAN Pemeriksaan BTA, dari sedian bilas lambung Pemeriksaan mantoux test Pemeriksaan AGD : ad bonam : ad bonam : ad bonam

ANALISA KASUS

Diagnosa pada pasien ini adalah Bonkopneumonia dan gizi kurang. Diagnosa ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Keluhan sesak nafas, sesak dirasakan sejak 4 hari SMRS, sesak dirasakan semakin berat. OS juga batuk-batuk, batuk dirasakan sejak 3 minggu SMRS, batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan. OS juga demam tinggi, demam dirasakan sejak 3 hari SMRS, demam naik turun, demam naik saat malam hari dan turun saat pagi hari, turun tidak mencapai normal.. Nafsu makan dirasakan menurun. Ibu OS mengatakan berat badan OS sulit naik, tidak ada keringat malam, dan tidak ada orang di sekitar OS yang menderita batuk-batuk lama dan mendapat pengobatan paru dalam jangka waktu lama. Pemeriksaan Fisis Pada pemeriksaan fisik, tampak sakit sedang, tampak lemas, sesak(+), sianosis (-). HR : 152x/mnt, RR : 48x/mnt, S: 38,80C. pada pemeriksaan fisik, tidak ada tanda tanda dehidrasi, UUB datar, mucosa mulut tidak kering, tidak didapatkan nafas cuping hidung, tidak terdapat sianosis. Pada thorax terdapat retraksi subcostal, dan intercostal,sonor pada kedua hemithoraks, pada auskultasi didapatkan ronkhi basah halus pada kedua paru. Turgor kurang dari 2 detik, capillary filling time baik. Pemeriksaan Penunjang Dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini antara lain pemeriksaan darah rutin dan Rontgen thorax . Didapatkan hasil sebagai berikut : a. Lekositopenia, dengan hasil 5.8x103/ul. Yang menunjukan kemungkinana pasien mengalami infeksi virus b. Bronkitis pada pemeriksaan rotgen tanggal 28 Februari 2013 dan kompleks primer TB pada rontgen tanggal 13 Maret 2013. Dari anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagosis pada pasien adalah bronkopneumonia yang kemungkinan disebabkan oleh virus Pneumonia

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi,radiasi dll). Pneumonia seringkali dipercaya diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami komplikasipneumonia viral. Berdasarkan tempat terjadinya infeksi, dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu: pneumonia masyarakat (community acquired pneumonia) bila infeksinya terjadi di masyarakat, dan pneumonia RS atau pneumonia nosokomial (hospital acquired pneumonia) bila infeksinya didapat di RS. Secara anatomis Pneumonia dibedakan menjadi; Pneumonia lobaris, Pneumonia interstisial (bronkiolitis), dan Bronkopneumonia. Bronkopneumonia Bronkopneumonia adalah penyakit infeksi akut saluran nafas bagian bawah (ISPB ) dan jaringan paru oleh mikoorganisme yang biasanya terjadi pada bayi dan anak-anak. Peradangan dapat tersebar pada semua bagian lobus paru, umumnya bagian yang terkena dimulai dari bronkhiolus sampai alveolus. Pada anak-anak lokasi peradangan tidak bisa dipastikan selalu atau pasti di lobus itu yang penting dilihat adalah apakah pada foto thorax nya ada gambaran hilus yang menebal, apabila ada maka itu bukan BP melainkan proses spesifik paru yang lain. Apabila alveolus terkena radang maka akan terisi oleh nanah dan cairan sehingga kemampuan dari alveolus untuk menyerap oksigen akan terganggu. Hal ini dapat menyebabkan gangguan dalam proses respirasi di paru-paru. Penyakit ini dapat mengenai siapapun dan biasanya pada bayi dan anak-anak dengan daya tahan tubuh yang terganggu, misalnya malnutrisi energi protein ( MEP ), penyakit menahun, trauma pada paru, anesthesia, aspirasi, pengobatan antibiotik yang tidak sempurna. Etiologi Bronkopneumonia lebih sering ditimbulkan oleh infeksi bakteri. Bakteri-bakteri ini menginvasi paru melalui 2 jalur, yaitu dengan : 1. Inhalasi melalui jalur trakeobronkial. 2. Sistemik melalui arteri-arteri pulmoner dan bronkial. Bakteri-bakteri yang sering menyebabkan ataupun didapatkan pada kasus bronkopneumonia adalah : Bakteri gram positif

1. Pneumococcus 2. Staphylococcus aureus 3. Streptococcus hemolyticus Bakteri gram negatif 1. Haemophilus influenzae 2. Klebsiella pneumonia Masing-masing bakteri tersebut menyebabkan bronkopneumonia melalui berbagai mekanisme yang berbeda. Patogenesis Umumnya mikrorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran respiratori. Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadi sebukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema, dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveolidan terjadi proses fagositosis yang cepat. Stadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi. Sistem bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akan tetap normal. Gejala klinis Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringan hingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil yang berat, mengancam kehidupan dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan perawatan di RS. Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran klinis pneumonia pada anak adalah imaturitas anatomik dan imunologik, mikroorganisme penyebab yang luas, gejala klinis yang kadangkadang tidak khas terutama pada bayi, terbatasnya penggunaan prosedur diagnositik invasif, etiologi noninfeksi yang relatif lebig sering, dan faktor patogenesis. Disamping itu, kelompok usia pada anak merupakan faktor penting yang menyebabkan karakteristik penyakit yang berbeda-beda, sehingga perlu dipertimbangkan dalam tatalaksana pneumonia. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebgai berikut:

Gejala infeksi umum, seperti demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare; kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ektrapulmoner

Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi dada, takipnea, nafas cuping hidung, air hunger, merintih, dan sianosis.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara nafas melemah, dan ronkhi. Akan tetapi pada neonatus dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan auskultasi paru umumnya tidak ditemukan kelainan. Diagnosis Diagnosis etiologik berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan /atau serologis merupakan dasar terapi yang optimal. Akan tetapi, penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah karena memerlukan laboratorium penunjang yang memadai. Oleh karena itu, pneumonia pada umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran radiologis. Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis, dan lebih dari satu gejala respiratori sebgai berikut: tekipnea, batuk, nafas cuping hidung, retraksi, ronkhi, dan sura nafas melemah. Akibat tingginya angka morbilitas dan mortalitas pnuemonia pada balita, maka dalam upaya penanggulangannya, WHO mengembangkan pedoman diagnosis dan tatalaksana yang sederhana. Pedoman ini terutama ditujukan untuk pelayanan kesehatan primer, dan sebagai pendidikan kesehatan untuk masyarakat di negara berkembang. Tujuannya adalah menyederhanakan kriteria diagnosis berdasarkan gejala klinis yang dapat langsung dideteksi; menetapkan klasifikasi penyakit, dan menentukan dasar pemakaian antibiotik. Gejala klinis sederhana tersebut meliputi nafas cepat, sesak nafas, dan berbagai tanda bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan kesehatan. Nafas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi nafas selama satu menit penuh ketika bayi dalam keadaan tenang. Sesak napas dapt dinilai dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam ketika menarik nafas (retraksi epigastrium). Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan 5 tahun adalah tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, dan gizi buruk; tanda bahaya untuk bayi berusia di bawah 2 bulan adalam malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi, dan demam/badan terasa dingin. Berikut ini klasifikasi pneumonia berdasarkan : Bayi dan anak usia 2 bulan 5 tahun

Pneumonia berat bila ada sesak nafas harus dirawat dan diberikan antibiotik

Pneumonia bila tidak ada sesak nafas ada nafas cepat dengan laju nafas : o >50x/ menit untuk anak usia 2 bulan 1 tahun o >40x/ menit untuk anak > 1-5 tahun tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral

Bukan pneumonia bila tidak ada nafas cepat dan sesak nafas tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberi pengobatan simptomatis seperti penurun panas

Bayi berusia dibawah 2 tahun Pada bayi berusia dibawah 2 tahun, perjalanan penyakitnya lebih bervariasi, mudah terjadi komplikasi dan sering menyebabkan kematian. Klasifikasinya adalah sebagai berikut pneumonia bila ada takipneu (>60 x/ menit) atau sesak nafas harus dirawat dan diberikan antibiotik

bukan pneumonia tidak ada takipneu atau sesak nafas tidak perlu dirawat, cukup diberikan simptomatis

Tatalaksana Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan terutama berdasarkan berat-ringannya penyakit, misalnya toksis, distres pernafasan, tidak mau makan/minum, atau ada penyakit dasar yang lain, komplikasi, dan terutama mempertimbangkan usia pasien. Neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap. Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit, dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik. Suplementasi vitamin A tidak terbukti efektif. Penyakit penyerta harus ditanggulangi dengan adekuat, komplikasi yang mungkin terjadi harus dipantau dan diatasi. Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri. Identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapat dilakukan karena tidak tersediannya uji mikrobiologis cepat. Oleh karena itu, antibiotik dipilih berdasarkan pengalaman empiris. Umumnya pemilihan antibiotik a. b. empiris didasarkan pada kemungkinanetiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta faktor epidemiologis. Suprotif; Beri oksigen, Atasi dehidrasi, koreksi cairan, kalori dan elektrolit serta asidosis metabolic. Antobiotik, Penisilin 50.000 U/kgbb hari atau Ampisilin 100-200 mg/kgbb/hari dengan kloramfenikol 50-100 mg/kgbb/hari atau gentamisin 5-7 mg/kgbb/hari selama 7-100 ahri (4 hari bebas demam) . NB : Untuk usia kurang dari 3 bulan digunakan gentamisin. Jika setelah 3 hari tidak ada respon yang baik maka diganti dengangolongan sefalosporin. c. Diit : puasa selama penderita sangat sesak, setelah sesak berkurang dapat diberikan melalui NGT

Daftar Pustaka

1. Nastiti N Rahajoe, dkk. RESPIROLOGI ANAK. 2010. Jakarta : UKK Pulmonologi IDAI : 228-240 2. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru, Prof. dr. Hood Alsagaff, Airlangga University Press, 2002 3. Hay WW, Levin JM, Sondheimer MJ, Deterding RR. Current Pediatric Diagnosis and Treatment. 17th ed. New York : McGraw-Hill; 2005. 4. Green T, Tanz RR, Franklin W, Pediatrics just the facts.New York : McGraw-Hill;2005.
5. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga,Jilid kedua. Penerbit Media Aesculapius

fakultas kedokteran Universitas Indonesia,2001hal 472-479