AIB-VINOTTE NEDERLAND B.V.

Postbus 6869, NL-4802 HW Breda Heusing 2, NL-4817 ZB Breda T: (+31) 076 - 5712288 F: (+31) 076 - 5874760 E: info@vincotte.nl I: www.vincotte.nl KvK: 20065811 Belgian head office: Business Class Kantorenpark Jan Olieslagerslaan 35 B - 1800 Vilvoorde

Safety, quality and environmental services

Aanvraagformulier voor een NIEUWBOUWKEURING voor een cilindrische opslagtank

Fabrikant/ aanvrager
Bedrijfsnaam Adres Haven nummer Contactpersoon E-mail : : : : :

Bezoekadres voor inspecties (indien dit afwijkt van het bovenstaande adres)
Bedrijfsnaam Adres Haven nummer Contactpersoon : : : :

Facturatiegegevens fabrikant/aanvrager
FOR-DK-058 r0 FOR-DK-151 r4

Klantnaam Contactpersoon Facturatie adres Postcode + plaats Telefoonnummer Faxnummer

: : : : : :

Bestelnummer Ordernummer BTW-nummer E-mail KvK-nummer : : : : :

Graag ontvangen wij voor plaatsing van de opdracht een prijsopgave voor deze werkzaamheden.

Ondertekening aanvrager

Dit ingevulde formulier met bijlagen kunt u: opsturen naar AIB-Vinotte Nederland B.V. t.a.v. afdeling Drukapparatuur Keuringen Postbus 6869 4802 HW BREDA

of faxen naar of getekend mailen naar

(voorkeur als PDF)

076 5874760 t.a.v. afd. Drukapparatuur Keuringen planningdk@vincotte.nl

Voor de definitieve afspraak dient u contact op te nemen met onze planning, telefoon: 076 5791155

Blz. 1/3

Gegevens van het drukapparaat

Identificatie drukapparaat Fabricagenummer : :

Ontwerpgegevens per ruimte Ruimte

(b.v. tank zelf, koelspiraal, verwarmingsspiraal, etc.)

Volume in liters of diameter in mm Max. toelaatbare druk (Ps in bar) Min toelaatbare druk (in bar) Max. toelaatbare temp (Ts in C) Min toelaatbare temp (in C) Medium Stofgroep Aggregatietoestand (bij max Ts) Aanvullende eisen Opdrachtgever
FOR-DK-151 r0

(b.v. klantspecificaties)

: :

Toezichthouder
(b.v. PGS-richtlijn)

Bijzonderheden

Blz. 2/3

Voor te leggen documenten ten bate van ontwerpbeoordeling Algemene beschrijving Gevarenanalyse Ontwerptekeningen Gebruikshandleiding Lijst van gebruikte geharmoniseerde normen Ontwerpberekeningen Capaciteitsberekeningen veiligheidskleppen Lasmethode kwalificaties Inspectieplan

Voor te leggen documenten ten bate van de inspecties Procedure van naspeurbaarheid van materialen Materiaal certificaten
FOR-DK-151 r0

Lasmethode kwalificaties Lassers kwalificaties Kwalificaties van het NDO personeel NDO rapportage Warmte behandelingsregistratie Calibratie certificaten manometer Persverklaring

Blz. 3/3