LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FIK UI

Nama NPM

: Fitri Annisa : 0706270592

Tempat : Teratai 4/S RSUP Fatmawati TUMOR GINJAL

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI A.1. Makroskopis Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium (retroperitoneal), didepan dua kostaterakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. (Price,1995 : 773).

A.2. Mikroskopis Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Nefron adalah unit fungsional ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus,tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan dirikeduktus pengumpul (Price, 1995). Unit nephron dimulai dari

pembuluh darah halus / kapiler, bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus,darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus.Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter, kandung kencing, kemudian ke luar melalui Uretra. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dansisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.

A.3. Vaskularisasi ginjal Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kava inferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus (Price, 1995).Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular.

Darah yang mengalir melalui sistem portal iniakan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, venainterlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90%darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan ( Price, 1995).

A.4. Fisiologi Ginjal Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnyamemang pada dasarnya adalah menyaring/membersihkan darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.

Fungsi ginjal adalaha a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun, b) mempertahankan keseimbangan cairan tubuh,c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan d) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak.e) Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. f) Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. g) Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.

Tahap Pembentukan Urine :1. Filtrasi Glomerular Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabelterhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Alirandarah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit.Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowmans disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowmans, tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudahfiltrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowmans serta tekananosmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan koloid diatas, namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler. ReabsorpsiZat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasilangkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi.

Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansiyang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen.Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier

yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular,cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular perjalanannya kembali jadi, untuk setiapion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya.Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini(hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapahubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik.

Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis bercabang menjadi arteria interlobularis kemudian menjadi arteriakuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi arteriolae aferen glomerulusyang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus disebut arteriolae eferengromerulus yang kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena cava inferior.

Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltic yang mendorong urin masuk ke dalamkandung kemih.Vesika Urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). letaknya d belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempisseperti balon karet. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm.

Sifat fisis air kemih, terdiri dari:1. Jumlah ekskresi dalam 24 jam 1.500 cc tergantung dari pemasukan (intake) cairan dan faktor lainnya. 2. Warna, bening kuning muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh. 3. Warna, kuning tergantung dari kepekatan, diet obat-obatan dan sebagainya. 4. Bau, bau khas air kemih bila dibiarkan lama akan berbau amoniak. 5.Berat jenis 1,015-1,020. 6. Reaksi asam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga tergantung dari pada diet (sayur menyebabkan reaksialkalis dan protein memberi reaksi asam).

Komposisi air kemih, terdiri dari: 1. Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air. 2. Zat-zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein, asam urea, amoniak dan kreatinin. 3. Elektrolit, natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fospat dan sulfat. 4. Pagmen (bilirubin dan urobilin). 5. Toksin. 6. HormonMikturisi.

Ciri-Ciri Urin Normal:

1. Rata-rata dalam satu hari 1-2 liter, tapi berbeda-beda sesuai dengan jumlah cairan yang masuk. 2. Warnanya bening oranye tanpa ada endapan. 3. Baunya tajam. 4. Reaksinya sedikit asam terhadap lakmus dengan pH rata-rata 6. B. DEFINISI Tumor ginjal sering disebut juga hipernefroma, carcinoma alveolar, dan clear cell carcinoma. Pada fase awal biasanya asimtomatik, dan baru diketahui sebagai massa abdomen yang teraba setelah dilakukan pemeriksaan fisik yang rutin. Tipe tumor ginjala yang paling sering ditemukan adalah adenocarsinoma renal atau sel renal yang menyebabkan lebih dari 85% dari semua tumor ginjal. Tumor ini dapat melakukan metastase sampai ke paru-paru, tulang, hati, otak dan ginjal yang ain. Seperempat hingga setengah dari bagian pasien tumor ginjal sudah mengalami kelainan metastasik pada saat penyakitnya didiagnostik (brUnner & suddart, 2002). B. ETIOLOGI 1) GenetiK 2) Paparan bahan kimia : asbes dan petrokimia 3) Kegemukan 4) Sosioekonomi rendah 5) Minum kopi dalam jangka lama 6) Penggunaan diuretik kronik C. KLASIFIKASI TUMOR GINJAL Tumor Jinak Tumor mulai pada sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk jaringan-jaringan. Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh.Secara normal, sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh memerlukan mereka. Ketika selsel tumbuh menua, mereka mati, dan sel-sel baru mengambil tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor.

 Hamartoma Ginjal Definisi Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Tumor ini lebih banyak menyerang wanita daripada pria dengan perbandingan 4 : 1. Gambaran Klinis Biasanya bersamaan dengan penyakit Tuberous sklerosis. Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah : nyeri pinggang, hematuria, gejala obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang kala terdapat gejala perdarahan rongga retroperitonial. Fibroma Renalis Tumor jinak ginjal yang paling sering ditemukan ialah fibroma renalis atau tumor sel interstisial reno-medulari. Adenoma Korteks Benigna Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus berwarna kuning kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang terletak dalam korteks ginjal. Onkositoma Onkositoma merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma granulernya (tanda terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan mengalami distorsi) banyak ditemukan. Tumor Jinak Lainnya Tumor jinak dapat timbul dari jenis sel apapun dari dalam ginjal. Beberapa menyebabkan masalah klinis, seperti hemangioma yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan, sehingga memberikan rasa nyeri atau merupakan predisposisi kehilangan darah yang banyak sewaktu terjadi trauma.Tumor yang jarang ditemukan ialah tumor sel jukstaglomerulor yang memproduksi renin yang merupakan penyebab terjadinya hipertensi (Underwood, 2000). Jenis tumor lain yang pernah ditemui adalah lipoma dan leiomioma (De Jong, 2000).

Tumor Ganas (kanker) Tumor ginjal yang ganas biasanya berupa tumor padat yang berasal dari urotelium, yaitu karsinoma sel transisional atau berasal dari sel epitel ginjal atau adenokarsinoma, yaitu tumor Grawitz atau dari sel nefroblas, yaitu tumor Wilms.

 Adenokarsinoma Ginjal Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimalis ginjal. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur lebih dari 50 tahun. Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia lanjut (setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih muda.Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai : tumor Grawitz, Hipernefroma, Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor . D. TANDA DAN GEJALA Keluhan klinis ditentukan oleh besar dan invasi terhadap jaringan sekitar seperti kelenjar getah bening, serta invasi ke dalam pembuluh darah terutama pada vena renalis dan pada gilirannya memberikan keluhan dan gejala metastasis tumor tersebut. Tiga gejala khas dari tumor ginjal yang didapatkan 10-15% pasien pada stadium lanjut : 1. Hematuria dibuktikan dengan diagnosis bukan karena batu, infeksi tuberkulosa, dan kista 2. Nyeri pinggang Nyeri ini bisa diakibatkan oleh tekanan balik yang oaleh kompresi ureter perluasan tumor ke daerah perineal atau perdarahan ke dalan jaringan ginjal. Nyeri kronik terjadi jika bekuan darah atau massa sel tumor bergerak melalui ureter. 3. Massa didaerah ginjal. Gejala lain tumor menimbulkan kelainan neoplasmatik dan eritrositosis. Hipertensi dan kelainan hati, muncul juga sindrom cushing hipoglikemia, genekomastia, anemia, hematuria dan peningkatan laju endap darah, kelainan tulang yang diikuti hiperkalsemia dan peningkatan hormon paratiroid. E. PATOFISIOLOGI Tumor ini berasal dari sel tubulus ginjal yang dapat dimulai dari korteks maupun daerah medulla. Tumor dari daerah korteks cenderung meluas kedarah sekitar ginjal. Tumor ini mempunyai pseudo kapsul yang terdiri dari jaringan parenkim yang tertekan serta jaringan fibrous dan sel-sel inflamasi. Infiltrasi tumor ke daerah luar menyebabkan tonjolan yang dapat digunakan sebagai tanda diagnostik pada pemeriksaan USG atau CT scan.

Ukuran sangat bervariasi mulai dari yang berukuran kecil sampai ukuran 8-9 cm. Secara makroskopik akan terlihat pewarnaan kekuningan atau orange oleh karena mengandung banyak lemak. Permukaan tumor yang lebih kecil tampak homogen sedang yang besar biasanya disertai kista sekunder di dalamnya dengan daerah perdarahan dan daerah nekrosis serta kadang ditemukan kalsifikasi didaerah perifer E. PEMERIKSAAN DIAGNOSITIK # Urografi intravena # USG # CT scan # MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. F. PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan tumor ginjal adalah untuk menghilangkan tumor itu sebelum terjadi metastasis. Nefrektomi radikal adalah terapi pilihan jika tumornya dapat diangkat. Tindakan ini mencakup pengangkatan ginjal serta tumornya. Kelenjar adrenal, lemak perirenal, disekitarnya serta fasia gerota dan nodus limfatikus. Terapi radiasi, hormonal atau kemoterapi dapat dilakukan bersama-sama pembedahan, imunoterapi dapat pula membantu ( brunner & suddart, 2002) G. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker Data : klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan. Tujuan : - Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas - Melaporkan nyeri yang dialaminya - Mengikuti program pengobatan - Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin Intervensi: a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas b. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien

dan keluarga tentang cara menghadapinya c. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV d. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik. e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien g. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik dll 2. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri Data: klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping. Tujuan : - Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi - Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat - Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya Intervensi: a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya. b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan. c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis. d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien. e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas. f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.

g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan. h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien. i. Amati studi laboratorium seperti total limposit, serum transferin dan albumin j. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif Tujuan : Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal Intervensi: a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama. b. Jaga personal hygine klien dengan baik. c. Monitor temperatur d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi. e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur. g. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets. h. Berikan antibiotik bila diindikasikan Referensi: Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta. Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia. Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi II. Jakarta: EGC Pearce, Efelin C. 2006. Anatomi dan fisiologi untuk paramedik Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama Syaifuddin. 1997. Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Jakarta: EGC Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC