BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Agama Bangsa B. ANAMNESIS Keluhan Utama Benjolan di leher sebelah kanan. Riwayat Perjalanan Penyakit 4 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh timbulnya benjolan di leher sebelah kanan sebesar kelereng. Perubahan suara menjadi serak (+), nyeri (-), susah menelan (-), sesak nafas (-), demam (-), benjolan di tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar (-), tangan berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-). 5 bulan sebelum masuk rumah sakit benjolan makin lama makin membesar seperti telur ayam kampung. Perubahan suara menjadi serak (+), nyeri (-), susah menelan (-), sesak nafas (-), demam (-), benjolan di tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar (-), tangan berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-). : Tn. A : Laki-laki : 59 tahun : Tani : Dusun III Sukarami, Sekayu : Islam : Indonesia

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya Tidak ada riwayat radiasi

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat penyakit yang sama disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Kesadaran Keadaan Gizi Tekanan Darah Pernafasan Nadi Suhu Pupil Mata Kepala Leher Thorax Abdomen Genitalia Eksterna Ekstremitas Atas Status Lokalis Regio colli anterior sinistra I : Tampak benjolan sebesar telur ayam kampung, warna kulit sama dengan sekitar. P : Teraba sebuah massa soliter, ukuran 4cm x 3cm x 1cm. Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), mobile, : Compos mentis : Cukup : 130/80 mmHg : 20x/menit : 76x/menit : 36,6 C : Isokor, Refleks cahaya (+/+) : Exophtalmus (-) : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-) : lihat status lokalis : Jantung: HR 76x/menit, murmur (-), gallop (-), Paru: vesikuler (+) / N, ronki (-), wheezing (-) : Datar, BU (+) / N : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

massa ikut bergerak saat menelan (+), pembesaran KGB di servikal, jugular, submandibular atau klavikular (-).

Gambar tampak depan

Gambar tampak samping D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit LED : 13,6 g/dl : 43 vol% : 8400 mm : 265000 mm : 6 mm/jam (N : 14-18 g/dl) (N : 37-47 vol%) (N : 5000-10000/mm) (N : 200000-500000/mm) (N : <10 mm/jam)

Hitung Jenis : 0/4/4/46/37/9

Pemeriksaan Kimia Klinik BSS Ureum Creatinin Protein total Albumin Globulin Na+ K+ : 98 mg/dL : 33 mg/dL : 1,2 mg/dL : 8,5 g/dL : 3,8 g/dL : 4,7 g/dL : 135 mmol/L : 3,2 mmol/L (N : 15-39 mg/dL) (N : 0,9-1,3 mg/dL) (N : 6-7,8 mg/dL) (N: 3,5-5,0 g/dL) (N: 2,0-3,5 g/dl) (N : 135-155 mmol/L) (N : 3,5-5,5 mmol/L)

Pemeriksaan Seroimunologi T3 T4 TSH : 1,42 nmol/mL : 73,62 nmol/dL : 0,348 uIU/mlL (N: 1,30 3,10 nmol/mL) (N : 66,00 181,00 nmol/dL) (N : 0,270 4,20 uIU/mL)

Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan Rontgen Thorax AP: cor, pulmo, tulang normal. Kesan : normal thorax Pemeriksaan Rontgen Leher AP/Lateral : tumor regio colli anterior kanan. Tidak ada kalsifikasi, trakea terdorong ke kiri. Pemeriksaan USG Thyroid kanan : ukuran membesar, tampak nodul berukuran 4,4 x 2,9 x 4,3 cm. Intensitas echo parenkim homogen rata. Tak tampak kista maupun kalsifikasi Thyroid kiri : bentuk dan ukuran normal. Intensitas echo parenkim homogen rata. Tak tampak nodul/kista maupun kalsifikasi. Kesan : nodul soliter thyroid kanan DD/ struma nodosa.

Gambar USG thyroid

Gambar Ro Cervical Lateral

Gambar Ro Cervical AP

E. DIAGNOSIS BANDING Struma Nodosa non toksik Tiroiditis Karsinoma Tiroid

F. DIAGNOSIS KERJA Struma Nodosa Non Toksik G. PENATALAKSANAAN Pro FNAB Rencana isthmolobektomi

H. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin. Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme Degenerasi atau hipertiroidisme. Nodul kista mungkin atau tunggal, tetapi Karena kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. jaringan menyebabkan adenoma. pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa gangguan.1 A. DEFINISI Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.

B. EMBRIOLOGI Glandula thyroidea mula-mula berkembang dari penonjolan endodermal pada garis tengah dasar pharynx, diantara tuberculum impar dan copula. Nantinya penebalan ini berubah menjadi divertikulum yang disebut ductus thyroglossalis. Dengan berlanjutnya perkembangan, duktus ini memanjang dan ujung distalnya menjadi berlobus dua. Duktus ini merubah menjadi tali padat dan bermigrasi menuruni leher, berjalan di sebelah anterior, atau posterior terhadap os hyoideum yang sedang berkembang. Pada minggu ke tujuh, tiba pada posisi akhirnya di dekat larynx dan trachea. Sementara itu tali padat yang menghubungkan glandula thyroidea dengan lidah, terputus dan lenyap. Tempat asal ductus tyroglossalis pada lidah menetap sebagai suatu sumur yang disebut foramen caecum linquae. Kemudian, dua lobus pada ujung terminal ductus thyroglossalis akan membesar sebagai akibat proliferasi epitel dan membentuk glandula thyroidea. C. ANATOMI Glandula thyroidea terdiri atas lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus yang sempit. Setiap lobus berbentuk buah avokad, dengan puncaknya ke atas sampai linea oblique cartilaginis thyroidea dan basisnya terdapat dibawah, setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5. Glandula thyroidea merupakan organ yang sangat vascular, dibungkus oleh selubung yang berasal dari lamina pretrachealis. Selubung ini melekatkan kelenjar ini ke larynx dan trachea. Juga sering didapatkan lobus piramidalis, yang menjalar ke atas dari isthmus, biasanya ke kiri garis tengah. Lobus ini merupakan sisa jaringan embryonic thyroid yang ketinggalan pada waktu migrasi jaringan ini ke bagian anterior di hipofaring. Bagian atas dari lobus ini dikenal sebagai pole atas dari kelenjar tiroid, dan bagian bawah disebut sebagai pole bawah. Suatu pita fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus piramidalis dengan os hyoideum; jika ia muscular disebut sebagai m. levator glandulae thyroidea.

Berat tiroid pada orang dewasa normal adalah 10-30 gram tergantung kepada ukuran tubuh dan suplai Iodium. Lebar dan panjang dari isthmus sekitar 20 mm, dan ketebalannya 2-6 mm. Ukuran lobus lateral dari pole superior ke inferior sekitar 4 cm. Lebarnya 15-20 mm, dan ketebalan 20-39 mm. Kelenjar tiroid terletak antara fascia colli media dan fascia prevertebralis. Di dalam ruangan yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis dan melingkari duapertiga bahkan sampai tigaperempat lingkaran. A. carotis communis, v. jugularis interna, dan n. vagus terletak bersama di dalam suatu ruang tertutup di laterodorsal tiroid. N. recurrens terletak di dorsal sebelum masuk ke laring. N. phrenicus dan truncus symphaticus tidak masuk ke dalam ruang antara fascia media dan prevertebralis. Limfe dari kelenjar tiroid terutama dicurahkan ke lateral, ke dalam nl. cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe berjalan turun ke nl. paratracheales. Seluruh cincin tiroid dibungkus oleh suatu lapisan jaringan yang dinamakan true capsule. Sedangkan extension dari lapisan tengah fascia servicalis profundus yang mengelilingi tiroid dinamakan false capsule atau surgical capsule. Seluruh arteri dan vena, plexus limphaticus dan kelenjar paratiroid terletak antara kedua kapsul tersebut. Ligamentum Berry menjadi penghubung di bagian posterior antara kedua kapsul tersebut. Ligamentum Berry menjadi penghubung di bagian posterior antara kedua lobus tiroid. Aa. carotis superior dextra et sinistra, dan kedua aa. thyroidea inferior dextra et sinistra memberikan vaskularisasi untuk tiroid. Kadang kala dijumpai a. ima, cabang truncus brachiocephalica. Sistem vena berjalan bersama arterinya, persarafan diatur oleh n. recurrens dan cabang dari n. laryngeus superior, sedangkan sistem limfatik yang penting menerima aliran limfe tiroid terdiri dari pembuluh limfe superior yang menerima cairan limfe dari pinggir atas isthmus, sebagian besar permukaan medial lobus lateral, dan permukaan ventral dan dorsal bagian atas lobus lateral dan pembuluh limfe

inferior yang menerima cairan limfe dari sebagian besar isthmus dan bagian bawah lobus lateral. Pada pembedahan tiroid penting memperhatikan jalan arteri pada pool atas kanan dan kiri, karena ligasi tinggi pada arteri tersebut dapat mencederai n. laryngeus superior, kerusakan nervus ini dapat mengakibatkan perubahan suara menjadi parau yang bersifat sementara namun dapat pula permanen. D. FISIOLOGI Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganic yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormone tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. Sebagian besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormone tiroid akan terikat dengan protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulatimg hormone, TSH) memegang peranan penting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat penting dalam pengeluaran hormone tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolism kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang. E. HISTOLOGI Kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan jaringan ikat. Folikelfolikel tiroid dibatasi oleh epitel kubus dan lumennya terisi oleh koloid. Kelenjar tiroid mengandung 2 tipe sel utama yaitu thyroid follicular cells dan C cells (parafollicular cells). Sel folikular menggunakan iodine dari darah

10

untuk membuat hormone, yang membantu meregulasi metabolisme tubuh. Sel parafolikular membuat calcitonin, suatu hormone yang membantu meregulasikan bagaimana tubuh menggunakan kalsium F. ETIOLOGI Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui, namun sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan; oleh karena itu, diduga tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan peningkatan sekresi TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif dari bagian kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis. Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain : 1. Defisiensi iodium Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan. 2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid. a. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai). b. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea dan litium). c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid. Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuhan, puberitas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arseitektur yang dapat bekelanjutan dengan berkurangnya aliran darah didaerah tersebut.

11

Akhirnya, ada beberapa makanan yang mengandung substansi goitrogenik yakni makanan yang mengandung sejenis propiltiourasil yang mempunyai aktifitas antitiroid sehingga juga menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid akibat rangsangan TSH. Beberapa bahan goitrogenik ditemukan pada beberapa varietas lobak dan kubis. G. KLASIFIKASI Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi: 1. Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan 2. Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan 3. Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal 4. Derajat III: terlihat pada jarak jauh. Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi: a. Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal. b. Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala ditegakkan. Burrow menggolongkan struma nontoksik sebagai berikut: 1. Nontoxic diffuse goiter 2. Endemic 3. Iodine deficiency 4. Iodine excess 5. Dietary goitrogenic 6. Sporadic 7. Conngenital defect in thyroid hormone biosynthesis 8. Chemichal agents, e.g lithium, thiocyanate, p-aminosalicylic acid 9. Iodine deficiency 10. Compensatory following thyroidectomy 11. Nontoxic nodular goiter due to causes listed above 12. Uninodular or multinodular 13. Functional, nonfunctional, or both.

12

Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon tiroksin, maka bisa dibagi menjadi: 1. Hipertiroidi; sering juga disebut toksik (walaupun pada kenyataannya pada penderita ini tidak dijumpai adanya toksin), bila produksi hormon tiroksin berlebihan. 2. Eutiroid; bila produksi hormon tiroksin normal. 3. Hipotiroidi; bila produksi hormon tiroksin kurang. 4. Struma nodosa non toksik; bila tanpa tanda-tanda hipertiroidi Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu: 1 Berdasarkan jumlah nodul; a. bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) b. bila lebih dari satu disebut struma multinodosa. 5. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu : a. nodul dingin b. nodul hangat c. nodul panas. 6. Berdasarkan konsistensinya a. nodul lunak b. nodul kistik c. nodul keras d. nodul sangat keras. H. PATOFISIOLOGI Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid..

13

Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul yoditironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid. I. GAMBARAN KLINIS Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Klien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Benjolan di leher. Peningkatan metabolism karena klien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan. Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal : 1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel). 2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras 3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada 4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada. 5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.

14

J. DIAGNOSIS Diagnosis struma nodosa non toksik ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, penilaian resiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang. Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo- atau hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator. Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea. Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari belakang kepala penderita sedikit fleksi sehingga muskulus sternokleidomastoidea relaksasi, dengan demikan tiroid lebih mudah dievaluasi dengan palpasi. Gunakan kedua tangan bersamaan dengan ibu jari posisi di tengkuk penderita sedang keempat jari yang lain dari arah lateral mengeveluasi tiroid serta mencari pole bawah kelenjar tiroid sewaktu penderita disuruh menelan. Pada struma yang besar dan masuk retrosternal tidak dapat di raba trakea dan pole bawah tiroid. Kelenjar tiroid yang normal teraba sebagai bentukan yang lunak dan ikut bergerak pada waktu menelan. Biasanya struma masih bisa digerakkan ke arah lateral dan susah digerakkan ke arah vertikal. Struma menjadi terfiksir apabila sangat besar, keganasan yang sudah menembus kapsul, tiroiditis dan sudah ada jaringan fibrosis setelah operasi.

15

Untuk memeriksa struma yang berasal dari satu lobus (misalnya lobus kiri penderita), maka dilakukan dengan jari tangan kiri diletakkan di mediall di bawah kartilago tiroid, lalu dorong benjolan tersebut ke kanan. Kemudian ibu jari tangan kanan diletakkan di permukaan anterior benjolan. Keempat jari lainnya diletakkan pada tepi belakang muskulus sternokleidomastoideus untuk meraba tepi lateral kelenjar tiroid tersebut. Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan: 1. lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus 2. ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang 3. jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa) 4. konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras 5. nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi 6. mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus sternokleidomastoidea 7. pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak. Inspeksi : leher dibatasi di cranial oleh tepi rahang bawah, di kaudal oleh kedua tulang selangka dan tepi cranial sternum, di lateral oleh pinggir depan m. trapezius kiri dan kanan. Kedua m. sternocleidomastoideus selalu jelas terlihat, dan pada garis tengah dari cranial ke kaudal terdapat tulang hyoid serta kartilago tiroid, krikoid, dan trakea. Palpasi : palpasi dapat dilakukan pada pasien dalam sikap duduk atau berbaring, dengan kepala dalam sikap fleksi ringan supaya regangan otot pita leher tidak mengganggu palpasi. Pada sikap duduk dilakukan pemeriksaan dari belakang penderita maupun dari depan. Sedangkan pada sikap berbaring digunakan bantal tipis di bawah kepala. Tulang hyoid, kartilago tiroid dan krikoid sampai cincin kedua trakaea biasanya mudah diraba di garis tengah. Cincin trakea yang lebih kaudal makin sukar diraba karena trakea mengarah ke dorsal. Pada gerakan menelan, seluruh trakea bergerak naik turun.

16

Satu-satunya struktur lain yang turut dengan gerakan ini adalah kelenjar tiroid atau sesuatu yang berasal dari kelenjar tiroid. Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik: 1. Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak. 2. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah berlangsung lama. 3. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar. 4. 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid 5. Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif. 6. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau perubahan suara menjadi serak. 7. Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berrys sign)

Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa dirangkum: 1. Sangat mencurigakan a. riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare b. cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin c. nodul padat atau keras d. sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar

17

e. paralisis pita suara f. metastasis jauh 2. Kecurigaan sedang a. umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun b. pria c. riwayat iradiasi pada leher dan kepala d. nodul >4cm atau sebagian kistik e. keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk. 2. Nodul jinak a. riwayat keluarga: nodul jinak b. struma difusa atau multinodosa c. besarnya tetap d. FNAB: jinak e. kista simpleks f. nodul hangat atau panas g. mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

18

Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutiroid, hipotiroid atau hipertiroid
Gejala subjektif Dispneu d effort Palpitasi Capai/lelah Suka panas Suka dingin Keringat banyak Nervous Tangan basah Tangan panas Nafsu makan Nafsu makan BB BB Fibrilasi atrium Jumlah Angka +1 +2 +2 -5 +5 +3 +2 +1 -1 +3 -3 -3 +3 +3 Gejala objektif Ada Tiroid teraba +3 Bruit diatas +2 systole Eksoftalmus Lid retraksi Lid lag Hiperkinesis Tangan panas Nadi <80x/m 80-90x/m >90x/m < 11 eutiroid 11-18 normal > 19 hipertiroid +2 +2 +1 +4 +2 +3 Tidak -3 -2 -2 -2 -3

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas: 1. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadangkadang meningkat sampai 3 kali normal. 2. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid. Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. a. antibodi tiroglobulin b. antibodi mikrosomal 19

c. antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies) d. antibodi permukaan sel (cell surface antibody) e. thyroid stimulating hormone antibody (TSA) Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher [posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher. USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: 1. Dapat menentukan jumlah nodul 2. Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik, 3. Dapat mengukur volume dari nodul tiroid 4. Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid. 5. Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid. 6. Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi terarah 7. Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan. Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. Iodida selain mengalami proses trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan

20

sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme. Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi. Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja. Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid. 1. Jinak (negatif) Tiroid normal Nodul koloid Kista Tiroiditis subakut Tiroiditis Hashimoto 2. Curiga (indeterminate) Neoplasma sel folikuler Neoplasma Hurthle Temuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti 3. Ganas (positif) Karsinoma tiroid papiler Karsinoma tiroid meduler Karsinoma tiroid anaplastik.5 Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastika

21

n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block.

K. PENATALAKSANAAN Pilihan terapi nodul tiroid: 1. Terapi supresi dengan hormon levotirosin 2. Pembedahan 3. Iodium radioaktif 4. Suntikan etanol 5. US Guided Laser Therapy 6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas. Indikasi operasi pada struma adalah: a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan c. struma dengan gangguan tekanan d. kosmetik. Kontraindikassi operasi pada struma: a. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya b. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol c. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik. d. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah

22

dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal. Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. histopatologi secara blok parafin. Bila kasus yang dihadapi Dilanjutkan dengan tindakan inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. Lesi jinak. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. a. b. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 3. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma medulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Karsinoma anaplastik. a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

23

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. 2. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid Bagan I

Nodul Tiroid

24

Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Lesi jinak Operabel FNAB Isthmolobektomi VC Suspek maligna Benigna Folikulare pattern Hurthle cell Suspek Benigna

Papilare

Folikulare

Medulare

Anaplastik

Supresi TSH 6 bulan Mengecil

Risiko Rendah

Risiko Tinggi

Membesar Tidak ada Perubahan

Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi

L.

KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan ( Ca tiroid )

25

BAB III ANALISIS KASUS

Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita ini berusia 59 tahun. Perjalanan penyakit yang relatif lama (4 tahun), pertumbuhan nodul dari mulai 26

sebesar kelereng lalu menjadi sebesar telur ayam, tidak disertai nyeri, tidak disertai demam atau riwayat trauma dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab penyakit adalah infeksi atau trauma. Tidak adanya riwayat keluarga atau masyarakat di lingkungan sekitar yang mengidap penyakit yang sama dapat membantu menyingkirkan diagnosis bahwa kasus ini adalah penyakit endemik. Kemungkinan bahwa kasus ini adalah hipertiroidisme juga dapat disingkirkan karena tidak ditemukannya gejala tremor, tangan berkeringat atau jantung berdebar-debar. Pada anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa 5 bulan SMRS penderita tidak mengalami sesak nafas, tidak disertai gangguan bicara (suara menjadi serak) dan sulit menelan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sebuah nodul soliter, berukuran sebesar telur ayam, dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, terfiksir, ikut dalam gerakan menelan, tanpa disertai nyeri. Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita pasien ini adalah suatu pembesaran kelenjar. Tidak didapatkannya nodul lain baik di servikal, jugular, submandibular, ataupun klavikulair, juga pada tulang tengkorak atau ekstremitas menuntun diagnosis bahwa neoplasma tersebut mungkin bersifat jinak atau dapat juga ganas namun belum terdapat metastasis jauh. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologis berupa foto rontgen thoraks AP, foto rontgen leher AP/Lateral, USG thyroid. Dari pemeriksaan laboratorium hasil yang didapat menunjukkan angka yang normal. Dari pemeriksaan radiologis, foto thoraks tidak menunjukkan adanya struma intrathorakal, tidak ada metastase tumor ke rongga thorax, dan didapatkan gambaran jantung, paru dan tulang yang normal, rontgen leher tampak tumor regio colli, tidak tampak massa yang berkalsifikasi, dan trakea terdorong ke kiri. USG thyroid didapatkan tampak tiroid lobus kanan membesar, tampak nodul berukuran 4,4 x 2,9 x 4,3 cm, intensitas echo parenkim homogen rata, dan tak tampak kista maupun kalsifikasi. Gambaran tersebut memberi kesan nodul soliter thyroid kanan DD/ struma nodosa Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan disimpulkan diagnosis kerja bahwa pasien ini menderita

27

struma nodosa non toksik ( SNNT ). Penatalaksanaan yang tepat untuk pasien ini adalah isthmolobektomi. Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah dubia ad bonam sementara quo ad functionam penderita ini adalah dubia ad bonam.

28