Mu s: 04 - 2/TNCN

(Ban hnh km theo Thng t s 28/2011/TT-BTC ngy 28/02/2117 ca B Ti chnh

CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T do - Hnh phc

GIY U QUYN QUYT TON THU THU NHP C NHN Nm 2012 Tn ti l: Trn Xun An Quc tch : Vit nam

M s thu: 0308524334 Nm 2012, ti ch c thu nhp chu thu ti mt ni l , Tp on Vin thng Qun i, thuc tnh/thnh ph ngh , Tp on Vin thng qun i, M s thu 0100109106- thay mt ti thc hin quyt ton thu thu nh p c nhn nm 2012 vi c quan thu. Trng hp c quan thu kim tra pht hin ti c thu nhp chu thu ni khc th ti hon ton chu trch nhim trc php lut./. Ngy 04 thng 03 nm 2013
NGI U QUYN
(K, ghi r h tn)

M nhn vin ca ngi u quyn (6 s ghi ti th nhn vin): 082006

Cu 1 Cu 2 Cu 3 Cu 4 Cu 5 Cu 6 Khng Khng La chn 2 La chn 2 La chn La chn 4 La chn 3 Cu 7 Cu 8 Cu 9 Cu 10 Cu 11 Cu 12 Khng Khng Khng Khng nhn thu nhp hoc ti lm 12 thng La chn 1 Khng

Kt qu r sot d liu theo u mi k khai: y quyn