LACTOBACILLUS REUTERI SEBAGAI AGEN TERAPETIK DALAM PENGOBATAN DIARE AKUT ANAK Latar Belakang : jenis tertentu dari

laktobasilus dapat dijadikan terapi pemulihan dari diare akut. Lactobacillus reuteri sendiri berasal dari manusia dan merupakan bakteri patogen alami saluran pencernaan. Dalam percobaan ini, diberikan L. reuteri eksogen dan dipelajari sebagai agen terapi diare akut. Metode : Empat puluh pasien usia antara 6 dan 36 bulan usia yang dirawat dengan diare akut (75% rotavirus) dijadikan objek. Setelah izin orang tua, pasien secara acak diambil salah satu dari dua kelompok pengobatan untuk menerima 1010-1011 unit koloni L. reuteri atau plasebo setiap hari selama rawat inap atau sampai 5 hari. Kemudian hasil klinis diare dan kolonisasi L. reuteri dievaluasi. Hasil : Rerata (SD) durasi diare berair setelah perawatan adalah 1,7 (1.6) hari pada kelompok L. reuteri dan 2,9 (2.3) hari pada kelompok plasebo (p = 0,07). Pada hari kedua pengobatan hanya 26% dari pasien yang menerima L. reuteri mengalami diare berair, dibandingkan dengan 81% dari mereka yang menerima plasebo (p = 0,0005). kultur laktobasilus dari sampel tinja menunjukkan bahwa pemberian L. reuteri mengakibatkan kolonisasi pada saluran pencernaan. Lactobacillus reuteri menyumbang> 75% dari jumlah lactobacilli yang ditemukan pada anak-anak yang diberi produk ini. kesimpulan: Lactobacillus reuteri efektif sebagai agen terapi pada diare rotavirus akut pada anak. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini dan untuk mengeksplorasi potensi terapi utuh L. reuteri diare virus akut. Kata kunci : diare, mikroflora saluran cerna, Lactobacillus reuteri; Rotavirus. Mikroflora normal penting dalam perlindungan terhadap penyakit pada saluran pencernaan (1,2). Selama periode diare akut, mikroflora saluran cerna normal berubah secara radikal, termasuk penurunan Lactobacillus,Bacteroides, dan spesies Bifidobacterium (2-5). Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pemberian agen probiotik dapat memodulasi keseimbangan mikroba dari

penderita dan mengurangi episode akut diare (6-8). Jenis Lactobacillus GG (LGG) telah menunjukkan terapi yang baik pada pemulihan klinis dari rotavirus gastroenteritis anak dan meningkatkan respon kekebalan usus (9-11). Lainnya tersedia secara komersial olahan dari bakteri asam laktat, seperti L. casei subsp rhamnosus. (Lactophilus), L. delbrueckii subsp. bulgaricus, dan lainnya juga digunakan untuk pengobatan diare akut, meskipun keberhasilan mereka belum secara resmi diakui (11) Lactobacillus reuteri dapat ditemukan dalam air susu ibu, dan Lactobacillus spesies paling sering ditemukan di saluran pencernaan manusia dan hewan (12). Seperti laktobasilus lain, L. reuteri menghasilkan metabolisme asam, produk akhirnya berupa asam laktat dan asetat, yang memiliki aktivitas antimikroba yang cukup besar (13). L. reuteri diketahui berada dalam usus manusia setelah kita mengonsumsi berbagai produk susu, produk sejenis tersebut sebenarnya sedang dipasarkan di Swedia. Oleh karena itu, L. reuteri dapat diproduksi dalam bentuk yang mudah dikonsumsi untuk digunakan dalam pengelolaan diare, jika terbukti berkhasiat. L. reuteri telah terbukti aman pada pemberian eksogen untuk manusia dewasa sehat (14) dan anak-anak yang dirawat di rumah sakit (A. Shornikova dkk., Tidak diterbitkan) dan telah menunjukkan potensi terapi pada model tikus kolitis (15). Dalam studi ini kami telah mengevaluasi L. reuteri sebagai agen terapi pada diare akut anak, sebagian besar terkait dengan rotavirus, dan meneliti tingkat laktobasilus total dan L. reuteri kolonisasi pada saluran pencernaan dengan dan tanpa L. reuteri eksogen. Selain itu, kami telah menyelidiki efek dari L. reuteri pada respon imunitas terhadap rotavirus setelah diare yang berhubungan dengan rotavirus.

BAHAN DAN METODE Pasien dan Desain Studi Penelitian ini dilakukan antara 29 Januari dan 3 Juli 1995, sesuai dengan musim epidemi rotavirus. Penelitian ini secara acak, secara double-blind . Subyek penelitian termasuk 41 pasien bergizi baik (61% laki-laki) usia antara 6 dan 36 bulan, dirawat di Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Tampere University Hospital untuk diare akut durasi <7 hari yang telah mengalami satu atau lebih tinja berair selama 24 jam. Anak-anak yang terdaftar dalam atau dikeluarkan dari penelitian atas dasar pencantuman berikut dan kriteria eksklusi. Pasien yang memenuhi syarat untuk penelitian jika mereka 6-36 bulan, dirawat karena diare akut, memiliki kebiasaan mengkonsumsi produk susu sapi (susu, yogurt, susu formula, dll) sebagai bagian dari diet normal mereka, dan memiliki orangtua atau wali yang menandatangani informed consent. Pasien dikeluarkan dari penelitian jika mereka memakai terapi imunosupresif atau yang menderita defisiensi imun, memiliki riwayat alergi terhadap susu sapi, memiliki penyakit yang mendasari serius, telah mengambil produk dalam penelitian selama bulan sebelumnya, atau memiliki orang tua atau wali hukum yang menolak untuk menandatangani informed consent. Jadwal pengacakan telah disiapkan dengan menetapkan ~ 50% dari pasien yang terdaftar untuk setiap kelompok perlakuan (dan plasebo). Randomisasi nomor yang berurutan diberikan pada pasien yang terdaftar dalam studi. Pada saat pendaftaran, anak-anak ditimbang dan diperiksa secara klinis, dan tingkat keparahan dehidrasi diperkirakan. Penurunan berat badan akut dihitung sebagai perbedaan antara berat badan yang diharapkan (sesuai dengan grafik pertumbuhan individu) dan berat diamati. Cairan defisit (persen dehidrasi) kemudian ditegakan dari tanda-tanda klinis penurunan berat badan dehidrasi dan akut dengan penurunan 0,5 sampai 1% per hari jika

diare telah berlangsung selama minimal 3 hari untuk mencerminkan hilangnya berat badan karena asupan kalori rendah. Serum natrium dan kalium serta keseimbangan asam basa dalam darah ditentukan dari spesimen darah yang dikumpulkan pada saat pertama kali masuk. Setelah masuk ke rumah sakit, pasien dikelola sesuai dengan praktek pengobatan standar, pertama dengan rehidrasi oral diikuti dengan diet makan penuh (16), namun tanpa obat antidiare. Rehidrasi oral dicapai dalam 6 jam dengan larutan yang mengandung Na + 60 mmol / L dan glukosa 84 mmol / L (ORS Light), diberikan pada dua kali defisit cairan, dengan minimal 30 ml / kg (17). Setelah rehidrasi awal, oralit diberikan untuk mengganti kerugian yang sedang berlangsung pada saat diare atau muntah. Pasien sama-sama diacak dan dibagi menjadi salah satu dari dua kelompok. Kelompok 1 (n = 19) menerima 1010-1011 CFU L. reuteri SD 2112 sekali sehari. Kelompok 2 (n = 21) menerima plasebo sekali sehari. Plasebo ini terdiri dari susu bubuk tanpa lemak kering. dan formulasi plasebo disusun, kualitas terkontrol, dan kualitas terjamin oleh Bio-Gaia Biologis, Inc (Raleigh, NC, USA) sebelum pengiriman. Setiap dosis 1-g mengandung L. reuteri 1010-1011 CFU per gram yang dikemas dalam bentuk beku-kering di steril botol plastik tertutup menggunakan susu bubuk tanpa lemak kering sebagai kariernya. Selama penelitian berlangsung, semua persiapan ini disimpan pada suhu -20 C. Satu gram beku-kering olahan dari L. reuteri atau plasebo dilarutkan dalam 50100 ml cairan pilihan. Makanan biasanya dipanaskan sebelum dicampurkan dengan formulanya. Makanan formulasi ini segera diberikanvsetelah informed consent diperoleh. Para pasien menerima L. reuteri atau plasebo selama 5 hari atau selama rawat inap, jika durasi rawat inap lebih pendek. Para pasien ditimbang setelah rehidrasi dan setelah itu dilakukan penimbangan setiap hari dibangsal. Jumlah dan kualitas feses dan jumlah episode muntah dicatat oleh perawat. Tinja dicatat sebagai berair, longgar, atau padat.

Durasi diare dihitung hingga bentukan terakhir dari kotoran berair dan dinilai sebagai hari desimal. Para pasien dipulangkan sesuai dengan penilaian klinis dari para dokter. Mereka diminta untuk menghubungi para peneliti jika diare terulang dan memfollow up selama jangka waktu 1 bulan, pada saat dimana mereka kembali lagi untuk pengumpulan spesimen darah. Metode laboratorium Konsentrasi natrium serum, potasium, dan analisis asam-basa darah ditentukan di laboratorium rumah sakit yang menggunakan prosedur standar. Antigen rotavirus itu diujicobakan menggunakan enzim immunoassay komersial (Dakopatts AS, Denmark) di Departemen Virologi, Medical School, Universitas Tampere . Darah spesimen untuk rotavirus serologi dikumpulkan pada hari yang sama atau satu hari setelah masuk dan empat minggu kemudian. Kelas rotavirus IgA antibodi ditentukan dengan menggunakan metode ELISA (18). Kotoran dikumpulkan dari setiap sampel untuk analisis laktobasilus total dan L. reuteri. Sampel tinja dikumpulkan pada saat awal untuk mempelajari produk, 48 jam setelah pemberian produk, dan di RS. Tidak kurang dari 2 gram tinja dikumpulkan untuk sampel andalysis mikroba. Sampel itu kemudian dihomogenkan dan diencerkan dalam air pepton 0,1% untuk rasio akhir 1:5. Lima Aliquot sebesar 1,6 ml dari setiap campuran disiapkan dengan cepat dan disimpan beku pada -70 C. Sampel tinja dilusian dikirim ke BioGaia Biologis, Inc, Raleigh, NC, Amerika Serikat untuk penentuan laktobasilus tinja total dan L. reuteri. Aktivitas urease dalam tinja ditentukan di laboratorium Departemen Clinical Nutrition, University of Kuopio, sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya (19,20). Metode statistik Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan StatView Program IV. tes t twotailed, analisis varians, dan chi-square digunakan dalam penentuan perbedaan statistik antara kelompok studi. Sebuah tes berpasangan digunakan untuk membandingkan hasil pengukuran ulang. Karena distribusi yang tidak lurus dri aktivitas urease tinja, maka data yang disajikan adalah rata-rata pengukuran dalam

kisaran interkuartil (IQR) dari tanggal 25 ke persentil ke-75. Nonparametrik Wilcoxon test digunakan dalam analisis ini. Pertimbangan etis Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Penelaah Etis Universitas Rumah sakit Tampere.

HASIL
Sebanyak 41 pasien pada awalnya terdaftar dalam penelitian ini. Satu anak pada kelompok plasebo telah dihapus dari analisis karena L. reuteri ditemukan dalam sampel tinja. Saudara perempuannya, juga termasuk dalam percobaan, yang dimasukan kedalam kelompok L. reuteri. Jelas bahwa kontaminasi silang yang terjadi antara anak-anak, dari 40 anak yang tersisa, 19 dan 21 pasien dimasukan dalam L.reuteri. dan pengobatan plasebo, masing-masing. Tiga puluh (75%) pasien mempunyai antigen rotavirus pada spesimen tinja dengan enzyme immunoassay. Rotavirus ditemukan pada kelompok L. reuteri dari 12 (63%) dan pada kelompok plasebo dari 18 (86%) pasien. Pada kelompok studi total (n = 40) mean (SD) durasi diare sampai pengobatan adalah 3,0 (1,7) hari. Pada awal masuk kebanyakan pasien dehidrasi ringan, rata-rata 3,4 (1,4)%. Serum sodium antara 130 dan 144 mmol / L, dengan rata-rata dari 138 mmol / L. Pada pasien rotavirus-positif (n = 30) telah mengalami diare selama 2,6 (1,5) hari di rumah, dibandingkan dengan 3,1 (1,9) hari dalam 10 rotavirus-negatif (perbedaan tidak signifikan). Derajat dehidrasi pada rotavirus-positif tidak signifikan lebih parah daripada di rotavirusnegatif pasien, tetapi mereka lebih asidosis metabolik (defisit basa 7.8 (4.3) mmol / L) dibandingkan non-rotavirus pasien pada saat masuk (rata-rata defisit basa 4.8 (3.8) mmol / L), (p = 0,07). Karakteristik pasien yang menerima L. reuteri atau plasebo disajikan pada Tabel 1. Pada saat masuk, kelompok-kelompok adalah sebanding kecuali bahwa pasien pada kelompok L. reuteri lebih dehidrasi dibandingkan dengan kelompok plasebo

TABLE 1- Karakteristik klinis saat masuk pasien yang menerima reuteri Lactobacillus atau plasebo

TABEL 2. hasil klinis pasien yang menerima reuteri Lactobacillus atau plasebo

Durasi rata-rata diare lebih pendek pada kelompok L. reuteri (p = 0,07). Hari 0, 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 dihitung sebagai 24-jam periode sebelum atau setelah mulai atau pengobatan plasebo. Pengaruh L. reuteri pada diare persisten berair selanjutnya disajikan dalam Tabel3. Dan gambar 1.

TABEL 3. Jumlah dan persentase (%) dari pasien dengan diare cair

Pada hari kedua pengobatan, diare berair masih ada pada 26% penerima L. reuteri sedangkan 81% pada penerima plasebo. Pada hari 2 frekuensi rata-rata diare cair adalah 1,0 (SD 2,3) pada kelompok L. reuteri dan 2,5 (SD 2,3) pada kelompok plasebo (p = 0,05) (Gbr. 1), dan pada hari ke 3 frekuensi rata-rata adalah 0,5 (SD 1,9) dan 1,7 (SD 2,6) pada L. reuteri dan kelompok plasebo (p = 0,12). Gambar 1. Frekuensi diare per 24-jam pada pasien yang menerima reuteri Lactobacillus dan plasebo.

Lebih sedikit yang muntah pada pasien yang menerima L. reuteri dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo, mulai dari hari kedua perlakuan (Tabel 4). Muntah berhenti setelah hari pertama terapi di kelompok L. reuteri, sedangkan pada kelompok plasebo berlanjut di beberapa pasien sampai hari 6.

TABEL4. Angka dan persentasi pada pasien dengan muntah

Pemberian L. reuteri mengakibatkan kolonisasi baik pada saluran pencernaan. Sebuah kenaikan bersih dari 5 log dari dalam kotoran diamati setelah 48 jam L. Reuteri diberikan. Laktobasilus total juga menunjukkan peningkatan 2 log setelah 48 jam (Tabel 5). L. reuteri menyumbang lebih dari 75% dari jumlah laktobasilus terdeteksi pada sampel tinja. Jumlah laktobasilus rendah di dalam kotoran plasebo yang diobati anak-anak, dan tidak terdeteksi dalam salah satu sampel tinja. Sepanjang laktobasilus studi total fecal dari plasebo yang diobati anak-anak di kisaran 101 -103 CFU / g.

Tabel 5.

jumlah Laktobasilus feces pada pasien yang diobati dengan

Lactobacillus reuteri atau plasebo

Aktivitas urease dalam kotoran sangat rendah selama puncak diare rotavirus. Tingkat urease median meningkat pada pasien yang menerima plasebo (n = 9) dari 1,23 (IQR 0-23,66) nmol / menit / mg pada masuk menjadi 4,25 (IQR 0-7,72) pada hari 2, tapi tidak ada peningkatan seperti pada mereka menerima L. reuteri. Dalam kelompok L. reuteri (n = 12), aktivitas urease median pada masuk adalah 0 (IQR 0-2,09) nmol / menit / mg, dan pada hari ke 2 itu adalah 0,96 (IQR 0-6,05) nmol / menit / mg . Antibodi rotavirus IgA mirip pada kedua kelompok penelitian. Pada awalnya ratarata antibodi rotavirus IgA dalam kelompok adalah 22,5 (SD 39,8) immunounits enzim (EIU), dan pada kelompok plasebo 7,99 (SD 21,8) EIUs (p = 0,16). Empat minggu kemudian rotavirus rata-rata kadar antibodi IgA adalah 74,2 (SD 33,9) dan 66,3 (SD 31,9) (p = 0,47) dalam dan kelompok plasebo, masing-masing.

DISKUSI Hasil klinis, dibuktikan dengan analisis tinja, menunjukkan bahwa kolonisasi L. reuteri di saluran pencernaan mengakibatkan pengurangan dan perbaikan diare akut, terutama yang disebabkan oleh rotavirus. Manfaat dari L. reuteri terapi diamati dalam 24 jam sejak dimulainya pengobatan, setelah penurunan diare cair terlihat pada kebanyakan pasien. Hasil pengamatan bahwa 74% dari pasien yang diobati dan hanya 19% pasien plasebo bebas dari diare pada hari kedua terapi ini jelas signifikansi secara klinis. Penelitian kali ini dilakukan pada ukuran yang terbatas dan membutuhkan konfirmasi. Hasil sebenarnya dapat diperbaiki lebih lanjut dalam percobaan yang dirancang untuk administrasi sebelumnya dari L. reuteri. Dalam penelitian ini, terapi L. reuteri dimulai pada tahap diare yang relatif terlambat ketika pasien harus dirawat inap, dan bahkan setelah selesainya rehidrasi dan meminta izin orang tua.

Hasil klinis yang dikuatkan oleh temuan bakteriologis, yang menunjukkan jumlah total yang rendah laktobasilus dan hampir tidak ada L. reuteri pada penerima plasebo, dan laktobasilus jumlah tinggi dan kolonisasi L. dalam kelompok perlakuan. Data kolonisasi menunjukkan bahwa keberadaan di saluran gastrointestnal dapat memperbaiki ekologi usus dengan memfasilitasi

pertumbuhan mikroba bermanfaat lain (1). Secara keseluruhan, dapat dianggap sebagai penjajah yang efektif, sejalan dengan Lactobacillus GG (21), dan dapat bertahan hidup lebih baik dari sebagian besar bakteri asam laktat lain di saluran pencernaan (21,22) Aktivitas enzim dalam kotoran dapat berhubungan dengan perubahan mikroflora usus selama diare (19). Hasil penelitian kami mengkonfirmasi temuan sebelumnya (19,20) bahwa infeksi rotavirus diikuti oleh pertumbuhan berlebih dari bakteri penghasil urease, yang dapat berkontribusi untuk perpanjangan diare. Bukti tak langsung dari penekanan pertumbuhan bakteri tersebut diperoleh dengan demonstrasi tingkat urease tinja yang rendah pada pasien yang diobati. L. reuteri diketahui menghasilkan antimikroba spektrum luas, yang disebut reuterin (7),

yang mungkin bertanggung jawab untuk menghambat mikroorganisme patogen dalam saluran pencernaan. Selain itu, efek klinis yang bermanfaat dari L. reuteri dapat dihasilkan dari mekanisme lain, seperti stabilisasi mukosa barrier dengan menurunnya permeabilitas usus (23,24) dan stimulasi respon imun usus (12,25,26). Penelitian ini gagal menemukan bukti efek imunostimulan dari L. reuteri sebagai stadium penyembuhan, respon antibodi serum IgA spesifik rotavirus adalah serupa pada L. dan penerima plasebo. Namun demikian, pengamatan ini tidak menyingkirkan kemungkinan mekanisme stimulasi kekebalan tubuh dengan L. reuteri karena modalitas lain dari respon kekebalan tubuh host yang tidak diinvestigasi. Kesimpulannya, L. reuteri muncul sebagai agen terapi yang menjanjikan untuk pengobatan gastroenteritis akut, penyakit khususnya yang berhubungan rotavirus, pada anak muda. Potensi terapi harus dieksplorasi lebih lanjut untuk memungkinkan aplikasi klinis praktis. Selain itu, L. reuteri mungkin memiliki efek kesehatan lainnya menguntungkan, termasuk pencegahan penyakit diare. Investigasi yang kedua saat ini sedang berlangsung.

REFERENSI

1. Fuller R. Probiotics in human medicine. 1991;32:439-42. Gut 2. Salminen S, Deighton M. Lactic acid bacteria in the gut in normal and disordered states. 1992;10:227-38. Dig Dis 3. Tazume S, Ozawa A, Yamamoto T, et al. Ecological study on the intestinal bacterial flora of patients with diarrhea. 1993;16(2 suppl):7782S. Clin Infect Dis 4. Mitsuoka T. The human gastrointestinal tract. In: Wood BJB, ed. Volume. London: Elsevier, 1992;1:69-114. The lactic acid bacteria, The lactic acid bacteria in health and disease 5. Salminen S, Isolauri E, Onnela T. Gut flora in normal and disordered states. 1995;41(suppl):5-15. Chemotherapy 6. Pearce JL, Hamilton JR. Controlled trial of orally administered lactobacilli in acute infantile diarrhea. 1974;84:261-2. J Pediatr 7. Brunser O, Araya M, Espinoza J, Guesry PR, Secretin MC, Pacheco I. Effect of an acidified milk on diarrhea and the carrier state in infants of low socio-economic stratum. 1989;78:259-64. Acta Paediatr Scand 8. Boudraa G, Touhami M, Pochart P, Soltana R, Mary J-Y, Desjeux J-F. Effect of feeding yogurt versus milk in children with persistent diarrhea. 1990;11:509-12. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 9. Isolauri E, Juntunen M, Rautanen T, Sillanaukee P, Koivula T. A human lactobacillus strain ( sp strain GG) promotes recovery from acute diarrhea in children. 1991;88:90-7. Lactabacillus casei Pediatrics 10. Kaila M, Isolauri E, Soppi E, Virtanen E, Laine S, Arvilommi H. Enhancement of the circulating antibody secreting cell response in human diarrhea by a human lactobacillus strain. 1992;32:141-4. Pediatr Res 11. Majamaa H, Isolauri E, Saxelin M, Vesikari T. Lactic acid bacteria in the treatment of acute rotavirus gastroenteritis. 1995;20:333-8. J Pediatr Gastroenterol Nutr

12. Kandler O, Stetter J, Kohl R. sp. Nov., a new species of heterofermentative lactobacilli. 1980;C1:264-9. 13. Lactobacillus reuteri Zbl Bakt Abt Orig 14. Axelson LT, Chung TC, Dobrogosz WJ, Lindgren SE. Production of a broad spectrum antimicrobial substance by 1989;2:131-6. Lactobacillus reuteri. Microb Ecology Health Dis 15. Wolf BW, Garleb KA, Ataya DG, Casas IA. Safety and tolerance of in healthy adult male subjects. 16. 1995;8:41-50. Lactobacillus reuteri Microb Ecology Health Dis 17. Fabia R, Ar'Rajab A, Johansson M-L, et al. The effect of exogenous administration of lactobacillus reuteri R2LC and oat fiber on acetic acidinduced colitis in the rat. 1993;28:155-62. Scand J Gastroenterol 18. Isolauri E, Vesikari T. Oral rehydration, rapid feeding, and cholestyramine for treatment of acute diarrhea. 19. 1985;4:366-74. J Pediatr Gastroenterol Nutr 20. Rautanen T, El-Radhi S, Vesikari T. Clinical experience with a hypotonic oral rehydration solution in acute diarrhea. 1993;82:52-4. Acta Paediatr 21. Isolauri E, Joensuu J, Suomalainen H, Luomala M, Vesikari T. Improved immunogenicity of oral DxRR reassortant rotavirus vaccine by GG. 1995;13:310-2. Lactobacillus casei Vaccine 22. Isolauri E, Kaila M, Mykk?nen H, Ling WH, Salminen S. Oral bacteriotherapy for viral gastroenteritis. 1994;39:2595-600. Dig Dis Sci 23. Ling WH, H?nninen O, Mykknen H, Heikura M, Salminen S, von Wright A. Colonization and fecal enzyme activities after oral Lactobacillus GG administration in elderly nursing home residents. 1992;36:162-6. Ann Nutr Metab 24. Goldin BR, Gorbach SL, Saxelin M, Bakarat S, Gualtieri L, Salminen S. Survival of lactobacillus species (strain GG) in human gastrointestinal tract. 1992;37:121-8. Dig Dis Sci Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition Volume 24(4) April 1997 pp 399-404 8

25. Lidbeck A, Gustafsson J-, Nord CE. Impact of lactobacillus acidophilus supplements on the human oropharyngeal and intestinal microflora. 1987;19:531-7. Scand J Infect Dis 26. Isolauri E, Majamaa H, Arvola T, Rantala I, Virtanen E, Arvilommi H. strain GG reverses increased intestinal permeability induced by cow milk in suckling rats. 1993;105:1643-50. Lactobacillus casei Gastroenterology 27. Isolauri E, Kaila M, Arvola T, et al. Diet during rotavirus enteritis affects jejunal permeability to macromolecules in suckling rats. 1993;33:548-53. Pediatr Res 28. Perdigon G, Alvarex S, Nader De Macias M, Roux M, Pesce de Ruiz Holgado A. The oral administration of lactic acid bacteria increases the mucosal intestinal immunity in response to enteropathogens. 1990;53:40410. J Food Protec 29. Perdigon G, Medici M, Bibas Bonet de Jorrat ME, Valverde de Budeguer M, Pesce de Ruiz Holgado A. Immunomodulating effects of lactic acid bacteria on mucosal and humoral immunity. 1993;9:29-52. Int J Immunother