ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

A. PENGKAJIAN
1. DATA BIOGRAFI Nama Tempat dan tanggal lahir Pendidikan terahir Agama Status perkawinan Alamat : ny. g :20 -03-1936 : tidak bekerja : Islam : janda : Glenmore : tn. rendy : anak klien : glenmore

Orang/ keluarga yang dapat di hubungi Hubungan dengan klien Alamat 2. RIWAYAT KELUARGA GENOGRAM

Keterangan : : Laki laki : Perempuan : Laki laki meninggal : Perempuan meninggal : Klien : Garis keturunan

3. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan saat ini :Pekerjaan sebelumnya : petani Jarak dari rumah : 4 kilo Alat transportasi : sepeda motor Sosial ekonomi : menengah kebawah 4. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP : 5. RIWAYAT REKREASI : klien mengunjungi cucu nya 6. DESKRIPSI KEKHUSUSAN : Menggunakan gigi palsu 7. SUMBER SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN: 8. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. KELUHAN UTAMA : sulit barnafas 2. PENATALAKSANAAN MASALAH KESEHATAN a. NUTRISI : BB: b. STATUS IMUNISASI :c. ALERGI :d. PENYAKIT YANG DIDERITA : BATUK BERDAHK e. STATUS PENGOBATAN : diberikan oksigen, antibiotik, dan terapi cairan 9. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU : Sebelumnya, lansia ini tidak pernah sakit 10. STATUS AKTIVITAS HIDUP SEHARI HARI : aktifitas hidup sehari hari pada lansia ini dilihat dari indek katz lansia ini mempunyai kriteria G : karena lansia ini tidak dapat melakukan aktifitasnya sendiri karena klien slama 2 minggu hanya tiduran NO 1 2 3 4 PERTANYAAN Tanggal, Bulan dan Tahun berapa hari ini? Hari apa sekarang Apa nama tempat ini ? Apa nama jalan rumah dan nomor rumah Anda ? Berapa umur Anda ? JAWABAN Klien tidak tahu Klien mengatakan lupa klien tidak tahu Klien mengungkapkan lupa Klien mengatakan tidak tahu SKOR _ _ _

6 7

Kapan Anda lahir ? Siapa kepala desa di kampung ibu sekarang ? Siapa kepala desa sebelumnya ? Siapa nama kecil ibu Anda ? Sebutkan angka dengan kurangi 3 dari angka 20 ?

Klien mengungkapkan lupa Klien tidak tahu

_ _

8 9 10

Klien mengungkapkan lupa Klien mengungkapkan tidak tahu Klien dapat menjawab

_ _ +

Kesimpulannya : klien mengalami kerusakan intelektual BERAT karena klien tidak bisa menjawab pertanyaan pertanyaan yang tercantum SPMSQ 11. STATUS MENTAL : Kesimpulan : Anamnesis di dapatkan pasien tidak dapat menyebutkan nama ibunya dan alamat dia tinggal serta nama hari karena lupa 12. STATUS SOSIAL : Kesimpulannya : status klien pada criteria sedang 13. ASPEK SPIRITUAL : pasien tidak bisa melakukan aktivitas keagamaan karena pasien tidak mampu beraktivitas 14. STATUS PSIKOLOGIS : NO 1 PERTANYAAN Apakah ibu merasa sedih dengan keadaan ibu sekarang ini ? JAWABAN Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 3 SKOR

Kegiatan apa yang ibu lakukan sehari hari selama sakit ? Apakah alsan ibu tidak melakukan sesuatu? Bagimana dengan pola makan ibu?

klien mengalami depresi sedang karena lansia ini merasa sedih erhadap keadaannya sekarang yang sulit beraktifitas dan nafsu makan yang tidak sebaik sebelum nya.

B. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. K eadaan umum : 2. Pemeriksaan fisik : a. Sistem pernafasan : RR 30x/menit I : bntuk dada simetris P: fremitus dada meningkat P: normal A, :suara tmbahan ronkhi Masalh : ketidak efektifan jalan nafas b. Sistem kardiovaskuler : hertrefe ( HR ) 108x/menit c. Sistem persyarafan : agak terganggu d. Sistem gastrointestinal : normal e. Sistem reproduksi :f. Sistem genitourinaris : normal g. Sistem integumen : terdapat luka pada punggung bawah h. Sistem moskuloskeletal : normal i. Sistem pendengaran : normal j. Sistem penglihatan : normal I : presmiopi P : Tidak ada nyeri tekan pada mata P : normal A : normal k. Sistem imun : normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG TERAHIR DI ALAMI :

Paru paru sebelah kanan terdapat ronkhi basah kasar, suara dasar bronkial, dan fremitus raba meningkat

D. TERAPI YANG SEDANG DIJALANI KLIEN : Terapi cairan

1. ANALISIS DATA Nama Klien No.Reg Rawat Hari ke : : :

No
1

Kelompok Data
DS: keluarga klien mengatakan klien batuk 3 minggu yang lalu DO: didapat ronki basah kasar, terdengar suara bronchial, RR 30x/mnit, lab: lekosit 7500 foto thoraks menunjukkan kesuraman homogeny pd paru sebelah kanan. DS: keluarga klien mengatakan klien tidak beraktifitas ( tidurtiduran) slam 2 mggu DO: tedapat luka pada punggung bawah berukuran 4x5cm, dengan dasar luka kemerahan

Etiologi
sekresi yang tertahan Terdapat ronkhi basah Terdengar suara bronchial Bersihan jalan tidak efektif

Masalah
Bersihan jalan napas tidak efektif

imobilitas fisik Menurunnya mobilitas fisik Mobilitas d tempat tidur Kulit tertekan Kerusakan integritas kulit Proses menua Degenerasi primersel sel neuron di otak Gangguan kognitif

Kerusakan integritas kulit

DS: keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menyebutkan nama ibunya dan alamat dia tinggal serta nama hari DO: dari pemeriksaan SPMSQ terdapat kesalahan 8-10 digolongkan kerusakan intelektual berat DS: klg klien mengatakan klien makan hanya sedikit DO: klien tampak tidak tertarik untuk makan, kurangnya minat pada makan

Gangguan kognitif

Hilangnya nafsu makan Kurangnnya intake dlm tbh Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama No. Reg : :

Rawat Hari ke :

Tanggal muncul
14-03-2011

Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif berhungan dengan sekresi yang tertahan yang ditandai dengan batuk 3 minggu yang lalu Kerusakan integritas kulit berhubugan dengan imobilitas fisik yang ditandai dengan klien tidak beraktifitas ( tidurtiduran) slam 2 mggu Gangguan kognitif berhubungan dengan proses penuaan ditandai dengan pasien tidak bisa menyebutkan nama ibunya dan alamat rumah serta nama hari dan dari pemeriksaan SPMSQ terdapat kesalahan 8-10 digolongkan kerusakan intelektual berat Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hilangnya nafsu makan yang di tandai dengan klien makan hanya sedikit, klien tampak tidak tertarik untuk makan, kurangnya minat pada makan.

Tgl teratasi

TTd

14-03-2011

III.

NURSING CARE PALAN

Nama klien :An.Rb No. Reg :

Rawat Hari ke :

No. Dx
1

Tujuan
Setelah dilakukan askep 2x60 mnt dharapkan klien bisa bnafas secara efektif dan setelah di lakukan askep 7x24jam klien bernafas dengan efektif denan criteria hasil ; tidak terdapat ronki basah kasar,tidak terdengar suara bronchial, RR normal,

Intervensi

Rasional
1. Agar keluarga klien bisa membantu dalam proses penyembuhan 2. Membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien 3. Memastikan bunyi tambahan 4. Mempermudah pernafasan Keluarga dan klien mengetahui tindakan yang akan dilakukan Agar konsentrasi klien dapat mudah terfokus Agar klien mampu mengingat kembali masa lalu dan hal penting dalam hidupnya

1. Jelaskan tindakan yang akan kita lakukan kpd klien/ kluarganya. 2. Auskulturasi paru sebelum dan sesudah klien batuk 3. Observasi kedalaman inspirasi kedalaman bernafas 4. Kolaburasi dengan dokter dalam pemberian obat Setelah dilakukan asuhan Jelaskan pada keluarga dan keperawatan selama 1x60 klien tentang tindakan yang mnt diharapkan luka pada akan dilakukan punggung klien tidak terasa Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang Tingkatkan pengungkapan kenangan dan tinjauan ulang kehidupan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam klien mampu mempertahankan konsentrasi dan menunjukkan penurunan minimal dalam orentasi kognitif dengan criteria klien mampu mengidentifikasi orang,tempat,tanggal dan waktu

1. Tanya keadaan tubuh klien 2. Kaji status nutrisi secara kontinu 3. Dokumentasikan masukan oral 4. Jadwalkan aktivitas dengan istirahat 5. Kolaborasi dengan ahli gizi 1. Mengetahui status kesehatan klien 2. Mengetahui penyimpangan dari normal 3. Mengidentifikasi ketidak seimbangan antara output dan input

4. Mengubah energy/menurunka n kebutuhan kalori 5. Membantu dalam identifikasi deficit nutrisi dan kebutuhan nutrisi

IV.

IMPLEMETASI : An. Rb : :

Nama Klien No.Reg Rawat hari ke No. dX/ tanggal 1 14-032011

Tin,dakan keperawatan
1. Menjelaskan tindakan yang akan kita lakukan kpd klien/ kluarganya. R= klien/klg memahami penjelasan kami 2. Melakukan Auskulturasi paru sebelum dan sesudah klien batuk R= klien mengikuti instruksi kita 3. Mengobservasi kedalaman inspirasi kedalaman bernafas R= klien mengikuti instruksi kita 4. Melaksanakan instruksi dokter dalam pemberian ogsigen, R= klien mengikuti instruksi kita Memberi penjelasan pada keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang Meningkatkan pengungkapan ulang kenangan dan kehidupan Menanyakan keadaan klien Respon: klien masih merasa lemas mengkaji status nutrisi secara kontinu

TTD

Respon: belum ada penyimpangan ditandai berat badan klien tidak menurun drastis Dokumentasikan masukan oral Respon: tidak ada masukan oral Jadwalkan aktivitas dengan istirahat Respon klien istirahat cukup Kolaborasikan dengan ahli gizi Respon: ahli gizi menyarankan asupan nutrisi klien ditambah supaya tidak kekurangan nutrisi

V.

EVALUASI
: An.Rb : : TANGGAL 20/03/11 JAM 08.00wib EVALUASI S : keluarga klien mengatakan klien sudah bisa bernafas dengan normal O : klien terlihat bernafas dengan efektif tanpa ada secret yang menyumbat A : tujuan Tercapai P: interervensi di intervensi dihentikan, persiapan pulang jam 09.30 S : keluarga klien mengatakan klien sudah tidak merasakan sakit di punggungnya lagi O : luka yang ada di punggung sudah tidak Nampak lagi A : tujuan tercapai P : intervensi di hentikan S : keluarga klien mengatakan klien hanya bisa mengingat nama ibunya,dan selain itu klien belum bisa mengingat yang lainnya O: klien mampu mempertahankan konsentrasinya, saat ditanya nama ibunya klien bisa menjawab tetapi saat ditanya yang lainnya klien tidak bisa menjawab dan bingung A:tujuan tercapai sebagian P : intervensi dilanjutkan

Nama klien No.reg Rawat hari ke NO.DX 1

S: klien mengatakan sudah mau makan O: klien tampak tidak lemas, dan bisa BAB A: tjuan tercapai P: intervensi dihentikan