NAMA PERUSAHAAN NAMA N.P.W.P N.P.W.P.

ALAMAT TAHUN PAJAK BULAN TANGGAL PEMBAYARAN DENGAN HURUF WILAYAH

: PT. CITRA MULIA PERSADA : ELLEN PONTO : 0 2 3 0 8 6 9 2 9 8 1 2 0 0 0 : 02.308.692.9-812.000 : Jl. Andi Makkasau No.14 : 2 0 1 2 : : Makassar, 21 Maret 2013 : 100,000 : SERATUS RIBU RUPIAH : MAKASSAR MADYA

LEMBAR
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK MAKASSAR MADYA

SURAT SETORAN PAJAK

Untuk Arsip Wajib Pajak

(SSP)
9 2 9 8 1 2 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

NPWP Nama WP Alamat WP

: PT. CITRA MULIA PERSADA : Jl. Andi Makkasau No.14 MAKASSAR Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 2 1 1 Masa Peb Mar 3 0 0 Final X STP Jun Jul Ags SKPKB Sep Okt SKPKBT Nov Des 2 1 3 0 1 2 Tahun
Diisi Tahun Pajak setoran dimaksud

Kode Pos Uraian Pembayaran *)

Kode Jenis Pajak ( MAP ) 4 1 1

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : Jan

Tahunan Apr Mei

Beri tanda silang pada kolom berkenaan

Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP,SKPKB,SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : Jumlah Pembayaran

1 :

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Terbilang

Diisi dengan Huruf

SERATUS RIBU RUPIAH

Diisi dengan pembayaran rupiah penuh

Rp
Ruang Teraan

100,000

Ditera oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Tanggal , . Cap dan tanda tangan

Wajib Pajak / Penyetor Makassar, 21 Maret 2013 Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : *)

..

Nama Jelas :

ELLEN PONTO

Diisi uraian pembayaran sesuai daftar padaa halaman belakang lembar 1 : Tambahan Informasi :
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek - Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP. 5.1-98

LEMBAR
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK MAKASSAR MADYA

SURAT SETORAN PAJAK

Untuk KPP Melalui KPKN

(SSP)
9 2 9 8 1 2 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

NPWP Nama WP Alamat WP

: PT. CITRA MULIA PERSADA : Jl. Andi Makkasau No.14 MAKASSAR Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 2 1 1 Masa Peb Mar 3 0 0 0 Final X STP Jun Jul Ags SKPKB Sep Okt SKPKBT Nov Des 2 1 3 0 1 2 Tahun
Diisi Tahun Pajak setoran dimaksud

Kode Pos Uraian Pembayaran *)

Kode Jenis Pajak ( MAP ) 4 1 1

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : Jan

Tahunan Apr Mei

Beri tanda silang pada kolom berkenaan

Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP,SKPKB,SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : Jumlah Pembayaran

1 :

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Terbilang

Diisi dengan Huruf

SERATUS RIBU RUPIAH

Diisi dengan pembayaran rupiah penuh

Rp
Ruang Teraan

100,000

Ditera oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Tanggal , . Cap dan tanda tangan

Wajib Pajak / Penyetor Makassar, 21 Maret 2013 Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : *)

..

Nama Jelas :

ELLEN PONTO

Diisi uraian pembayaran sesuai daftar padaa halaman belakang lembar 1 : Tambahan Informasi :
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek - Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP. 5.1-98

LEMBAR
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK MAKASSAR MADYA

SURAT SETORAN PAJAK

Untuk dilaporkan Oleh WP ke KPP

(SSP)
9 2 9 8 1 2 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

NPWP Nama WP Alamat WP

: PT. CITRA MULIA PERSADA : Jl. Andi Makkasau No.14 MAKASSAR Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 2 1 1 Masa Peb Mar 3 0 0 0 Final X STP Jun Jul Ags SKPKB Sep Okt SKPKBT Nov Des 2 1 3 0 1 2 Tahun
Diisi Tahun Pajak setoran dimaksud

Kode Pos Uraian Pembayaran *)

Kode Jenis Pajak ( MAP ) 4 1 1

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : Jan

Tahunan Apr Mei

Beri tanda silang pada kolom berkenaan

Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP,SKPKB,SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : Jumlah Pembayaran

1 :

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Terbilang

Diisi dengan Huruf

SERATUS RIBU RUPIAH

Diisi dengan pembayaran rupiah penuh

Rp
Ruang Teraan

100,000

Ditera oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Tanggal , . Cap dan tanda tangan

Wajib Pajak / Penyetor Makassar, 21 Maret 2013 Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : *)

..

Nama Jelas :

ELLEN PONTO

Diisi uraian pembayaran sesuai daftar padaa halaman belakang lembar 1 : Tambahan Informasi :
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek - Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP. 5.1-98

LEMBAR
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK MAKASSAR MADYA

SURAT SETORAN PAJAK

Untuk Bank Persepsi Kantor Pos dan Giro

(SSP)
9 2 9 8 1 2 0 0 0 diisi sesuai kartu NPWP

NPWP Nama WP Alamat WP

: PT. CITRA MULIA PERSADA : Jl. Andi Makkasau No.14 MAKASSAR Kode Jenis Setoran PPh Pasal 21 2 1 1 Masa Peb Mar 3 0 0 0 Final X STP Jun Jul Ags SKPKB Sep Okt SKPKBT Nov Des 2 1 3 0 1 2 Tahun
Diisi Tahun Pajak setoran dimaksud

Kode Pos Uraian Pembayaran *)

Kode Jenis Pajak ( MAP ) 4 1 1

Diisi sesuai daftar pada halaman belakang lembar 1

Setoran : Jan

Tahunan Apr Mei

Beri tanda silang pada kolom berkenaan

Beri tanda silang pada kolom bulan untuk setoran masa, final dan pembayaran STP,SKPKB,SKPKBT masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : Jumlah Pembayaran

1 :

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT Terbilang

Diisi dengan Huruf

SERATUS RIBU RUPIAH

Diisi dengan pembayaran rupiah penuh

Rp
Ruang Teraan

100,000

Ditera oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro/KPKN

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Tanggal , . Cap dan tanda tangan

Wajib Pajak / Penyetor Makassar, 21 Maret 2013 Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : *)

..

Nama Jelas :

ELLEN PONTO

Diisi uraian pembayaran sesuai daftar padaa halaman belakang lembar 1 : Tambahan Informasi :
- Khusus PPh final atas transaksi pengalihan hak atas tanah dan bangunan diisi nama pembeli dan lokasi obyek - Khusus PPh final atas persewaan tanah dan bangunan diisi nama penyewa dan lokasi obyek

KP.PDIP. 5.1-98

Lembar ke -1 untuk : Kantor Pelayanan pajak Lembar ke -2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK . Yth, Kepala Kantor Pelayanan Pajak MAKASSAR MADYA Di : MAKASSAR

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PPh PASAL 21 DAN ATAU PASAL 26

A. Identitas Pemotong Pajak : NPWP Nama Alamat : : :

(2)

PT. CITRA MULIA PERSADA

Jl. Andi Makkasau No.14 0 PPh Yang Dipotong (Rp) (5) ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... adalah sebagai berikut : MAP / KJS (2) 0111/100 Jumlah Penerima Penghasilan (3) 2 ......... 0111/100 0111/100 0111/100 0111/100 0111/100 ......... ......... ......... ......... ......... Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) (4) 2,100,000 ............ ............ ............ ............ ............ ............

B. Pajak Penghasilan Pasal 21 dan atau Pasal 26 yang telah dipotong untuk masa dan telah disetor tanggal Golongan Penerima Penghasilan (1) 1. Pegawai Tetap 2. Pegawai tidak tetap yang PPh Terutangnya ditanggung Pemerintah 3. Pensiunan dan Penerima Pembayaran berkala lainnya 4. Pegawai Harian / Mingguan 5. Pegawai Satuan 6. Pegawai Borongan 7. Pegawai Honorer 8. Mantan Pegawai yang menerima Jasa Produksi, Tantiem, Gratifikasi dan Bonus 9. Penarik Dana pada Dana Pensiun 10. Petugas Dinas Asuransi 11. Petugas Penjaja Barang Dagangan 12. Distributor MLM / direct selling 13. Tenaga Ahli 14. Penerima Honorarium atau Imbalan lainnya 15. Pegawai dengan status wajib Pajak Luar Negri JUMLAH

0111/100 0111/100 0111/100 0111/100 0111/100 0111/100 0111/100 0111/100

......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... 2

............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ 2,100,000

........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... NIHIL ........... ...........

Diperhitungkan kelebihan setor / bulan *) sebelumnya PPh Pasal 21 dan Pasal 26 yang masih harus disetor/kelebihan setor Tahun/Bulan*) sebelumnya yang belum diperhitungkan Terbilang : .......................................................................

*) Coret yang tidak Perlu

Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong Final : Penerima Penghasilan (1) 1. Penerima Uang Pesangon, Uang Tebusan Pensiun, Tunjangan HariTua/Jaminan Hari Tua yang dibayarkan sekaligus 2. Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI / POLRI dan Pensiunan yang menerima Honorarium dan imbalan lain yang dibebankan kepada Keuangan Negara/Daerah MAP / KJS (2) Jumlah Penerima Penghasilan (3) Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) (4) PPh Yang Dipotong (Rp) (5) ...........

0111/401

--

--

--

-0111/100

--

--

Terbilang : *) jumlah PPh yang dipotong C. Lampiran : (5) ( ) Surat Setoran Pajak sebanyak . . . . . . . . . . .lembar ( ) Surat kuasa Khusus/Surat keterangan kematian ( ) Daftar bukti pemotongan PPh Pasal 21 dan atau Pasal 26 ( ) Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 dan atau Pasal 26 sebanyak . . . . . .lembar D. Pernyataan : Bersama ini saya menyatakan bahwa Pemberitahuan diatas adalah benar, lengkap dan tidak bersyarat Makassar, 21 Maret 2013

ELLEN PONTO