BAB I PENDAHULUAN Kanker paru adalah penyebab utama pada kelompok penyakit akibat keganasan.

Terlihat kecenderungan peningkatan jumlah kasus bukan hanya pada laki-laki tetapi juga pada perempuan dari tahun ke tahun. Prognosis penyakit buruk bukan hanya karena keterlambatan diagnosis tetapi juga akibat respons sel kanker yang rendah terhadap berbagai obat sitostatik yang ada. Angka tahan hidup 1 tahun penderita kanker paru yang diteliti oleh National Cancer Institute pada tahun 1983-1998, dihitung dengan tahun hanya 12,0%. life table data method hanya 41,8% dan angka tahan hidup 5 Berbagai memperlihatkan bahwa hal itu berkaitan

dengan stadium penyakit pada saat ditemukan(1). Tingginya angka merokok pada masyarakat akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang pada 1972 memperlihatkan angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 1990. Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kanker Paru
A. Definisi Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan, terutama asap rokok. Menurut World Health Organization (WHO), kanker paru merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker, baik pada pria maupun wanita. Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam istilah medis yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma)(2). B. Epidemiologi Setiap tahun ada lebih dari 1.4 juta kasus kanker paru baru di seluruh dunia, yang menyebabkan kira-kira 1.1 juta kematian tiap tahun. Dengan kata lain di seluruh dunia terdapat 3.000 orang yang meninggal karena kanker paru setiap harinya dan ini berarti satu orang setiap 30 detik. Kanker paru dilaporkan sebagai kanker penyebab kematian terbesar di dunia, dan bertanggung jawab atas 18.7% kematian akibat kanker serta kanker pembunuh terbanyak di Eropa. Tabel berikut memperlihatkan perkiraan insidens regional serta gambaran mortalitas kanker paru untuk pria dan wanita: Area Dunia Amerika Utara Amerika Tengah, Amerika Selatan dan Karibia Eropa Afrika Asia, Australasia dan Timur Jauh Estimasi kasus 1,352,132 225,641 60,870 374,764 19,527 671,327 Kematian 1,178,918 178,349 57,366 341,595 18,731 582,868

Di Indonesia, terdapat lima jenis kanker yang banyak diderita penduduk yakni kanker rahim, kanker payudara, kanker kelenjar getah bening, kanker kulit, dan kanker rectum. Terdapat peningkatan angka kesakitan penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang pada 1972 memperlihatkan angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % naik menjadi 4,5 % pada tahun 1990. Kasus penyakit kanker yang ditemukan (sebagai contoh Provinsi Jawa Tengah) pada tahun 2008 sebanyak 27.125 kasus, terdiri dari Ca serviks 8.568 kasus (31,59%), Ca mammae 14.019 kasus (51,68%), Ca hepar 3.260 (12,02%), dan Ca paru 1.278 kasus (4,71%)(2). C. Etiologi 1. Merokok Merokok diestimasikan 90% menyebabkan kanker paru-paru pada pria, dan sekitar 70% pada wanita. Di negara-negara industri, sekitar 56% - 80% merokok menyebabkan penyakit pernafasan kronis dan sekitar 22% penyakit kardiovaskular. Indonesia menduduki peringkat ke-4 jumlah perokok terbanyak di dunia dengan jumlah sekitar 141 juta orang. Diperkirakan, konsumsi rokok Indonesia setiap tahun mencapai 199 miliar batang rokok. Akibatnya adalah kematian sebanyak 5 juta orang pertahunnya. Kasus kanker paru baik di Amerika ataupun negara-negara industri lainnya sekitar 90% berhubungan dengan merokok. Data RSUP Persahabatan Jakarta menunjukkan bahwa 24,5% perempuan dan 83,6% pria pasien kanker paru adalah perokok. a. Asap rokok mengandung lebih dari 4.000 bahan kimia, banyak yang telah diidentifikasi sebagai penyebab kanker. b. Orang yang merokok lebih dari satu pak rokok per hari memiliki 20-25 kali lebih besar risiko terkena kanker paru-paru daripada orang yang tidak pernah merokok.

c. Setelah seseorang berhenti merokok, risiko nya untuk kanker paru-paru berkurang secara bertahap. Sekitar 15 tahun setelah berhenti, risiko untuk kanker paru-paru menurun, sama dengan tingkat seseorang yang tidak pernah merokok(3). d. Merokok pipa meningkatkan risiko kanker paru-paru, tetapi tidak sebanyak merokok. Sekitar 90% kanker paru-paru timbul akibat penggunaan tembakau. Risiko kanker paru-paru meningkat berkaitan dengan faktor-faktor berikut: Jumlah rokok yang diisap, usia di mana seseorang mulai merokok, berapa lama seseorang merokok (atau pernah merokok). Penyebab lain kanker paru termasuk sebagai berikut: 1) Perokok pasif, merupakan risiko lain untuk kanker paru-paru. Diperkirakan 3.000 kasus kanker paru-paru yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat adalah perokok pasif. 2) Sebagian besar zat karsinogen dalam asap tembakau (rokok) ditemukan pada fase tar seperti PAH dan fenol aromatik Tar adalah sejenis cairan kental berwarna coklat tua atau hitam yang merupakan substansi hidrokarbon yang bersifat lengket dan menempel pada paru paru. Kadar tar dalam tembakau antara 0.5-35 mg/ batang. Tar merupakan suatu zat karsinogen yang dapat menimbulkan kanker pada jalan nafas dan paru-paru(3). 2. Polusi udara Polusi dari kendaraan bermotor, pabrik, dan sumber lain mungkin meningkatkan risiko kanker paru-paru. Gas yang paling berbahaya bagi paru-paru adalah SO 2 dan NO2. Kalau unsur ini diisap, maka berbagai keluhan di paru-paru akan timbul dengan nama CNSRD (chronic non spesific respiratory disease) seperti asma dan bronkhitis. Kenaikan konsentrasi gas SO2 dan NO2 dikaitkan dengan adanya gangguan fungsi paru. Pengaruh pencemaran akibat oksida sulfur adalah meningkatkan tingkat morbiditas, insidensi penyakit pernapasan, seperti bronchitis, emphysema dan penurunan kesehatan umum. Konsentrasi SO2 0,04 ppm dengan partikulat 169 g/m 3 menimbulkan peningkatan yang tinggi dalam kematian akibat bronchitis dan kanker paru-paru.

Pengaruhnya terhadap kesehatan yaitu terganggunya sistem pernapasan dan dapat menjadi emfisema, bila kondisinya kronis dapat berpotensi menjadi bronkhitis serta akan terjadi penimbunan NO2 dan dapat merupakan sumber karsinogenik. 3. Akibat Kerja a. Pemaparan asbes meningkatkan resiko kanker paru-paru sembilan kali. Kombinasi dari paparan asbes dan merokok meningkatkan resiko untuk sebanyak 50 kali. Kanker lain dikenal sebagai mesothelioma (suatu jenis kanker pada lapisan rongga dada yang disebut pleura atau lapisan rongga perut disebut peritoneum) juga sangat terkait dengan paparan asbes. b. Pekerjaan tertentu dimana paparan arsenik,, kromium nikel, hidrokarbon aromatik, dan eter terjadi dapat meningkatkan risiko kanker paru-paru. c. Penyakit Paru Kerja Akibat Pajanan Cat Semprot. Cat semprot mengubah substansi menjadi aerosol, yaitu kumpulan partikel halus berupa cair atau padat, sehingga karena ukurannya yang kecil akan mudah terhisap, selanjutnya merupakan pajanan potensial khususnya terhadap kesehatan paru. Pigmen dalam cat berguna untuk mewarnai dan meningkatkan ketahanan cat. Banyak jenis pigmen merupakan bahan berbahaya yaitu Chromium dan Cadmium yang memberikan warna hijau, kuning, dan oranye dapat menyebabkan kanker paru dan iritasi kulit, hidung, dan saluran nafas atas. 4. Penyakit Paru, Penyakit paru seperti tuberkulosis (TBC) dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), juga membuat risiko untuk kanker paru-paru. Seseorang dengan PPOK memiliki risiko empat sampai enam kali lebih besar terkena kanker paru-paru bahkan ketika pengaruh merokok dikecualikan. 5. Radiasi a. Radon pose exsposure adalah risiko lain untuk kanker paru, merupakan produk sampingan dari radium alami, yang merupakan produk uranium.

b. Risiko kanker paru meningkat dengan paparan jangka panjang yang signifikan untuk radon, meskipun tidak ada yang tahu kadar risiko yang tepat. Diperkirakan 12% kematian karena kanker paru-paru diakibatkan gas radon, atau sekitar 21.000 kematian paru-paru terkait kanker setiap tahun di US. Seperti merokok, paparan asbes dan paparan radon sangat meningkatkan resiko kanker paru-paru. 6. Genetik. Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni : a. Proto-oncogen b. Tumor suppressor gene c. Gene encoding enzyme.

D. Patofisiologi Kanker disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya sendiri dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker. Kanker sendiri sebenarnya adalah istilah untuk segolongan penyakit yang ditandai dengan pembelahan sel abnormal dan kemampuan sel-sel tersebut untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak terkendali tersebut disebabkan kerusakan DNA, dan bahkan menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembelahan sel(3). Beberapa buah mutasi mungkin dibutuhkan untuk mengubah sel normal menjadi sel kanker. Mutasi-mutasi tersebut sering diakibatkan oleh

agen kimia maupun fisik yang disebut sebagai zat karsinogen. Mutasi tersebut dapat terjadi secara spontan (diperoleh) ataupun diwariskan (mutasi germline). Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan silia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra. Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka(4). E. Klasifikasi Secara garis besar kanker paru dibagi menjadi 2 bagian yaitu Small Cell Lung Cancer (SCLC) dan Non Small Cell Lung Cancer (NCLC). 1. Small Cell Lung Cancer (SCLC) Kejadian kanker paru jenis SCLC ini hanya sekitar 20 % dari total kejadian kanker paru. Namun jenis ini berkembang sangat cepat dan agresif. Apabila tidak segera mendapat perlakuan maka hanya dapat bertahan 2 sampai 4 bulan. 2. Non Small Cell Lung Cancer 80 % dari total kejadian kanker paru adalah jenis NSCLC. Secara garis besar dibagi menjadi 3 yaitu: a. Adenokarsinoma, jenis ini adalah yang paling banyak ditemukan (40%). b. Karsinoma Sel Skuamosa, banyaknya kasus sekitar 20 30%.

c. Karsinoma Sel Besar, banyaknya kasus sekitar 10 15%. Sebagian besar pasien yang didiagnosa dengan NSCLC (7080%) sudah dalam stadium lanjut III IV. Berbagai keterbatasan sering menyebabkan dokter spesialis Patologi Anatomi mengalami kesulitan menetapkan jenis sitologi/histologis yang tepat. Karena itu, untuk kepentingan pemilihan jenis terapi, minimal harus ditetapkan, apakah termasuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK atausmall cell lung cancer, SCLC) atau kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK, nonsmall cell lung cancer, NSCLC) Penderajatan (Staging) Kanker Paru Penderajatan untuk KPKBSK ditentukan menurut International System For Lung Cancer (1997), berdasarkan sistem TNM. Pengertian T adalah tumor yang dikatagorikan atas Tx, To s/d T4, N untuk keterlibatan kelenjar getah bening (KGB) yang dikategorikan atas Nx, No s/d N3, sedangkan M adalah menunjukkan ada atau tidaknya metastasis jauh.

T To

Tumor Primer Tidak ada bukti primer terbukti sekret sulit dari

ada

tumor atau sel

primer. tumor ganas

Tumor primer pada tidak primer pada tampak garis cm, pleura tidak dari

dinilai, penemuan

tumor tetapi

bronkopulmoner

Tx

tampak secara radilogis atau bronkoskopik. Tumor primer sulit dinilai, atau tumor terbukti sekret dari penemuan sel tumor ganas bronkopulmoner tetapi tidak dengan 3 atau invasi

Tis

secara radilogis atau bronkoskopik. Karsinoma in situ T1 Tumor Tengah dikelilingi viseral lebih bronkus (belum lobus sampai ke dan terbesar oleh secara (belum tidak jaringan proksimal sampai bronkus ke paru

melebihi

bronkoskopik

bronkuslobus Tumor

utama).

supervisial invasif T2

sebarang pada

ukuran dinding

dengankomponen bronkus yang

terbatas

meluas ke proksimal bronkus utama Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut :

Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih

distal dari karina mengenai pleura viseral

Berhubungan dengan atelektasis atau obstruktif hilus, tetapi ukuran, dinding atau atau dada yang belum dengan diafragma, tumor tumor atau dalam yang meluas ke

pneumonitis daerah T3

mengenai perluasan tumor pleura bronkus berhubungan obstruktif

seluruh paru. Tumor sebarang langsung sulkus mediastinum distal dengan karina pada superior),

(termasuk

utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah atelektasis pneumonitis

T4

seluruh paru. Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer. Kelenjar getah bening regional (KGB) Kelenjar getah bening tak dapat dinilai Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina

N Nx No N1

N2

N3 M Mx Mo M1

Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus / supraklavila ipsilateral / kontralateral Metastasis (anak sebar) jauh. Metastasis tak dapat dinilai Tak ditemukan metastasis jauh Ditemukan metastasis jauh. Metastastic tumor nodule(s) ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1

F. Gejala Klinik Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktorfaktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa(5): Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen), batuk darah, sesak napas, suara serak, sakit dada, sulit / sakit menelan, benjolan di pangkal leher, sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat. Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki. Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :berat badan berkurang, nafsu makan hilang, demam hilang timbul, trombosis vena perifer dan neuropati.

10

G. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif dimana pada pemeriksaan perkusi didapatkan suara redup dan suara nafas melemah. Pemeriksaan fisik pada organ lain juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor di luar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur patologis sebagai akibat metastasis ke tulang. H. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Jenis pemeriksaan Radiologis yaitu a. Foto toraks: Pada pemeriksaan foto toraks

PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, sel satelit, dll. Pada foto, tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada dalam bentuk efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai follow-up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, atau pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah

11

pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat dibuktikan. Keganasan harus dicurigai bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik. b. CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner. c. Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut. I. Pemeriksaan Khusus a. Bronkoskopi Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat diandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis

12

infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya diikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus(5). b. Biopsi aspirasi jarum Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena sangat mudah terjadi perdarahan, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif. c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada di kanan, akan memberikan informasi ganda, yakni kita mendapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal. d. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan. e. Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB) Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CTscan. f. Biopsi lain Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.

13

g. Sitologi sputum Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%. H. Petanda Tumor (Tumor Marker) Petanda tumor yang telah ada, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan. J. Diagnosa Banding Kanker paru mempunyai gejala yang spesifik pada saluran pernafasan, tetapi juga tidak jarang bermanifestasi ke organ lain dikarenakan kanker sudah bermetastasis ke organ lain sehingga diagnosa banding di luar kelainan paru harus dipikirkan, diantaranya: Benign tumors of the lung Bronchitis Fungal infections of the lung Lung abscess Metastatic cancer Pneumonia TBC

14

K. Penatalaksanaan Menurut Persatuan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (2005),

penatalaksanaan/pengobatan utama penyakit kanker meliputi empat macam yaitu pembedahan, radioterapi, kemoterapi dan hormoterapi. Pembedahan dilakukan untuk mengambil massa kanker dan memperbaiki komplikas yang mungkin terjadi. Sementara tindakan radioterapi dilakukan dengan sinar ionisasi untuk menghancurkan kanker. Kemoterapi dilakukan untu membunuh sel kanker dengan obat anti-kanker (sitostatika). Sedangkan hormonterapi dilakukan untuk mengubah lingkungan hidup kanker sehingga pertumbuhan sel-selnya terganggu dan akhirnya mati sendiri. a. Pembedahan Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. b. Radioterapi Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapimenjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.

15

Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor: 1. Staging penyakit 2. Status tampilan 3. Fungsi paru Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui : - Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan - Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA) Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu. Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah : 1. Hb > 10 g% 2. Trombosit > 100.000/mm3 3. Leukosit > 3000/dl b. Kemoterapi Kemoterapi merupakan pilihan utama untuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK) dan beberapa tahun sebelumnya diberikan sebagai terapi paliatif untuk kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) stage lanjut. Tujuan pemberian kemoterapi paliatif adalah mengurangi atau menghilangkan gejala yang diakibatkan oleh perkembangan sel kanker tersebut sehingga diharapkan akan dapat meningkatkan kualiti hidup penderita. Tetapi akhir-akhir ini berbagai penelitian telah memperlihatkan manfaat kemoterapi untuk KPKBSK sebagai upaya memperbaiki prognosis, baik sebagai modaliti tunggal maupun bersama modaliti lain, yaitu radioterapi dan/atau pembedahan. Indikasi pemberian kemoterapi pada kanker paru ialah:

16

1. Penderita kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) tanpa atau dengan gejala. 2. Penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) yang inoperabel (stage IIIB & IV), jika memenuhi syarat dapat dikombinasi dengan radioterapi, secara konkuren, sekuensial atau alternating kemoradioterapi. 3. Kemoterapi adjuvan yaitu kemoterapi pada penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) stage I, II dan III yang telah dibedah. 4. Kemoterapi neoadjuvan yaitu kemoterapi pada penderita stage IIIA dan beberapa kasus stage IIIB yang akan menjalani pembedahan. Dalam hal ini kemoterapi merupakan bagian terapi multimodaliti. Regimen yang biasanya digunakan sebagai modalitas kemoterapi adalah : 1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid) 3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin 4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin 5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi: 1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu. 2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak perlu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia. 3. Granulosit > 1500/mm3 4. Trombosit > 100.000/mm3

17

5. Fungsi hati baik 6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit) Evaluasi hasil pengobatan Umumnya kemoterapi diberikan sampai 6 siklus/sekuen, bila penderita menunjukkan respons yang memadai. Evaluasi respons terapi dilakukan dengan melihat perubahan ukuran tumor pada foto toraks PA setelah pemberian (siklus) kemoterapi ke-2 dan kalau memungkinkan menggunakan CT-Scan toraks setelah 4 kali pemberian. Evaluasi dilakukan terhadap(6): - Respons subyektif yaitu penurunan keluhan awal - Respons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan - Respons obyektif - Efek samping obat Respons obyektif dibagi atas 4 golongan dengan ketentuan: 1. Respons komplit (complete response , CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100% dan keadan ini menetap lebih dari 4 minggu. 2. Respons sebagian (partial response, PR) : bila pengurangan ukuran tumor > 50% tetapi < 100%. 3. Menetap (stable disease, SD) : bila ukuran tumor tidak berubahatau mengecil > 25% tetapi < 50%. 4. Tumor progresif (progresive disease, PD) : bila terjadi petambahan ukuran tumor > 25% atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain.

18

L. Pencegahan Cara utama untuk seseorang mengurangi terkena kanker paru adalah berhenti merokok. Seorang perokok yang telah berhasil berhenti 10 tahun lamanya berarti telah dapat menurunkan risiko 30-50 persen untuk terkena kanker paru. Penelitian tentang rokok mengatakan bahwa lebih dari 63 jenis bahan yang dikandung asap rokok bersifat karsinogenik. Secara epidemiologik juga terlihat kaitan kuat antara kebiasaan merokok dengan insidens kanker paru, maka tidak dapat disangkal lagi menghindarkan asap rokok adalah kunci keberhasilan pencegahan yang dapat dilakukan. Keterkaitan rokok dengan kasus kanker paru diperkuat dengan data bahwa risiko seorang perempuan perokok pasif akan terkena kanker paru lebih tinggi daripada mereka yang tidak terpajan kepada asap rokok. Dengan dasar penemuan di atas adalah wajar bahwa pencegahan utama kanker paru berupa upaya memberantas kebiasaan merokok. Menghentikan seorang perokok aktif adalah sekaligus menyelamatkan lebih dari seorang perokok pasif(6). Usaha pencegahan kanker lainnya adalah denga menjaga daya tahan tubuh melalui Pola Hidup Sehat, yaitu(7) : - Pola makan yang teratur dan diet yang sehat - Menghindari pajanan zat-zat yang karsinogenik seperti asap rokok, asbes, arsenik, kromium nikel, hidrokarbon aromatik, dan eter - Olah raga secara teratur - Hindari gaya hidup yang merusak kesehatan, seperti minuman keras, merokok, makan makanan yang mengandung pengawet dan berlemak. - Isilah waktu dengan kegiatan yang berguna dan menyenangkan, sehingga hidup menjadi bebas stress M. Komplikasi Kanker paru dapat menyebabkan komplikasi ke saluran pernafasan atau masalah jantung seperti: - Efusi pleura. - Hemoptysis masif

19

- Paru-paru kolaps (pneumothorax). - Bronchial obstruction. - Recurrent infections, seperti pneumonia. - Pericardial effusion. Tetapi kondisi ini kasus yang jarang terjadi pada kanker paru. - Metastasis ke organ lain dengan manifestasi klinis sesuai jaringan atau organ yang diinvasi.

N. Prognosis Prognosis penyakit buruk bukan hanya karena keterlambatan diagnosis tetapi juga akibat respons sel kanker yang rendah terhadap berbagai obat sitostatik yang ada.. Angka tahan hidup 1 tahun 2347 penderita kanker paru yang diteliti oleh National Cancer Institute pada tahun 1983-1998, dihitung dengan life table method hanya 41,8% dan angka tahan hidup 5 tahun 12,0 %. Berbagai data memperlihatkan bahwa hal itu berkaitan dengan stage penyakit pada saat ditemukan(7). - Ad Vitam - Ad Functionam - Ad Sanationam : Dubia Ad Malam : Dubia Ad Malam : Dubia Ad Malam

20

BAB III KESIMPULAN Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan(7).

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Available 2. America. 3.

Kanker Paru, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. at: http://agus34drajat.files.wordpress.com/2010/10/kankerparu.pdf. Accessed on October 1st, 2012. Fraumeni, J. F, Jr dan Blot, William. J. 1982. Cancer Epidemiology And Prevention: Lung And Pleura. Press of W. B Saunders Company. United States of Kemoterapi Kanker Paru. Available at:

http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Okto09JRI/Kemoterapi%20paru%20last %20check10.pdf. Accessed on October 1st, 2012. 4. Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutantio N. 2005. Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil. Pedoman Nasional untuk diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia 2005. Ed. Jusuf A, Syahruddin E. PDPI dan POI, Jakarta 5. Pembahasan Penyakit Tidak Menular, Kanker Paru. Available at: http://kesmas-unsoed.blogspot.com/2011/03/makalah-kanker-paru.html. Accessed on October 1st, 2012. 6. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, et al. Cancer Survival Analysis. In : AJJ Cancer Staging handbook. 6th ed, Springer, New York, 2002, p. 15-25 7. Lembar Informasi Kanker Paru. Available at: http://www.roche.co.id/fmfiles/re7175008/Indonesian/media/lembar.informasi/Onkolo gi/LC/Lembar.Informasi.Kanker.Paru.pdf. Accessed on October 1st, 2012.

22