SKIZOFRENIA DAN GANGGUAN PSIKOTIK LAINNYA Pendahuluan

Skizofrenia merupakan gangguan mental yang kompleks. Banyak aspek tentang skizofrenia yang belum dapat dipahami sampai saat ini. Skizofrenia merupakan suatu sindrom, pendekatan secara holistik harus dilakukan yakni dengan melibatkan aspek psikososial, psikodinamik, genetik, farmakologi dan lain-lain. Mengingat kompleksnya gangguan skizofrenia, untuk mendapat hasil terapi yang optimal, klinikus perlu memperhatikan beberapa fase simptom gangguan skizofrenia, yaitu: fase prodromal, fase aktif dan fase residual. Hasil akhir yang ingin dicapai adalah penderita skizofrenia dapat kembali berfungsi dalam bidang pekerjaan, sosial dan keluarga.

SKIZOFRENIA

Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis dengan variasi psikopatologi, biasanya berat, berlangsung lama dan ditandai oleh penyimpangan dari pikiran, persepsi serta emosi.

Epidemiologi

Prevalensi skizofrenia di Amerika Serikat dilaporkan bervariasi terentang dari 1 sampai 1,5 persen dengan angka insidens 1 per 10.000 orang per tahun. Berdasarkan jenis kelamin prevalensi skizofrenia adalah sama, perbedaannya terlihat dalam onset dan perjalanan penyakit. Onset untuk laki-laki 15 25 tahun sedangkan wanita 25 35 tahun. Prognosisnya adalah lebih buruk pada laki-laki dibandingkan wanita Beberapa penelitian menemukan bahwa 80% dari semua pasien skizofrenia menderita penyakit fisik dan 50% nya tidak terdiagnosis. Bunuh diri adalah penyebab umum kematian diantara penderita skizofrenia, 50% penderita skizofrenia pernah mencoba bunuh diri sekali seumur hidupnya dan 10% berhasil melakukannya. Faktor risiko bunuh diri adalah adanya gejala depresi, usia muda dan tingkat fungsi premorbid yang tinggi. Komorbiditas skizofrenia dengan penyalahgunaan alkohol kira-kira 30 50%, kanabis 15 -25% dan kokain 5 10%. Sebagian besar penelitian menghubungkan hal ini sebagai suatu indikator prognosis yang buruk karena penyalahgunaan zat menurunkan efektivitas dan kepatuhan terhadap pengobatan. Hal yang biasa kita temukan pada penderita skizofrenia adalah adiksi nikotin, dikatakan tiga kali populasi umum (75-90% vs 25-30%). Penderita skizofrenia yang merokok membutuhkan antipsikotik dengan dosis lebih tinggi karena rokok meningkatkan kecepatan metabolisme obat tetapi juga menurunkan parkinsonisme. Beberapa laporan mengatakan skizofrenia lebih banyak dijumpai pada orang yang tidak menikah, tetapi penelitian tidak membuktikan bahwa menikah memberikan proteksi terhadap skizofrenia.

Etiologi

Model Diatesis-Stres Menurut teori ini skizofrenia timbul akibat faktor psikososial dan lingkungan. Model ini berpendapat bahwa seseorang yang memiliki kerentanan (diatesis) jika mengalami stres akan lebih mudah menjadi skizofrenia Faktor Biologi Komplikasi Kelahiran Bayi laki-laki yang mengalami komplikasi saat dilahirkan sering mengalami skizofrenia, hipoksia perinatal akan meningkatkan kerentanan seseorang terhadap skizofrenia. Infeksi 1

Perubahan anatomi pada susunan saraf pusat akibat infeksi virus pernah dilaporkan pada orang dengan skizofrenia. Penelitian mengatakan bahwa terpapar infeksi virus pada trimester kedua kehamilan akan meningkatkan seseorang menjadi skizofrenia. Hipotesis Dopamin Dopamin merupakan neurotransmiter pertama yang diketahui berkontribusi terhadap gejala skizofrenia. Hampir semua obat antipsikotik baik tipikal maupun atipikal menghambat reseptor dopamin D2, dengan terhalangnya transmisi sinyal di sistem dopaminergik maka gejala psikotik diredakan. Berdasarkan pengamatan diatas dikemukan bahwa gejala-gejala skizofrenia disebabkan oleh hiperaktifitas sistem dopaminergik. Hipotesis Serotonin Gaddum, Wooley dan Show tahun 1954 mengobservasi efek lysergic acid diethylamide (LSD) yaitu suatu zat yang bersifat campuran agonis dan antagonis reseptor 5-HT. Ternyata zat ini menyebabkan keadaan psikosis berat pada orang normal. Kemungkinan serotonin berperan pada skizofrenia kembali mengemuka karena penelitian obat antipsikotik atipikal clozapin ternyata mempunyai afinitas terhadap reseptor serotonin 5-HT lebih tinggi dibandingkan reseptor dopamin D2. Strutur Otak Daerah otak yang banyak mendapat perhatian adalah sistim limbik dan gangglia basalis. Otak penderita skizofrenia terlihat sedikit berbeda dengan orang normal, ventrikel terlihat melebar, penurunan massa abu-abu dan beberapa area terjadi peningkatan maupun penurunan aktifitas metabolik. Pemeriksaan mikroskopis dan jaringan otak ditemukan sedikit perubahan dalam distribusi sel otak yang timbul pada masa prenatal karena tidak ditemukannya sel glia, biasa timbul pada trauma otak setelah lahir. Genetika Para ilmuwan sudah lama mengetahui bahwa skizofrenia diturunkan, 10% pada orang yang mempunyai hubungan derajat pertama seperti orang tua, kakak lakilaki ataupun perempuan dengan skizofrenia. Orang yang mempunyai hubungan derajat kedua seperti paman, bibi, kakek/ nenek dan sepupu dengan penderita skizofrenia, mempunyai kemungkinan menderita skizofrenia lebih besar dibandingkan populasi umum. Kembar identik 40 65% berpeluang menderita skizofrenia sedangkan kembar dizigotik 12%. Anak dari kedua orang yang skizofrenia berpeluang 40-65% menderita skizofrenia, satu orang tua 12%.

Gambaran Klinis

Perjalanan penyakit skizofrenia dapat dibagi menjadi tiga fase yaitu fase prodomal, fase aktif dan fase residual. Pada fase prodromal biasanya timbul gejala-gejala non spesifik yang lamanya bisa minggu, bulan atau lebih dari satu tahun sebelum onset psikotik menjadi jelas. Gejala tersebut meliputi : hendaya fungsi pekerjaan, fungsi sosial, fungsi penggunaan waktu luang dan fungsi perawatan diri. Perubahan-perubahan ini akan mengganggu individu serta membuat resah keluarga dan teman, mereka mengatakan orang ini tidak seperti yang dulu. Semakin lama fase prodromal semakin buruk prognosisnya. Pada fase aktif gejala positif / psikotik menjadi jelas seperti tingkah laku katatonik, inkoherensi, waham, halusinasi disertai gangguan afek. Hampir semua pasien dengan skizofrenia datang berobat pada fase ini. Fase aktif akan diikuti oleh fase residual dimana gejala-gejalanya sama dengan fase prodromal tetapi gejala positif / psikotiknya sudah berkurang. Disamping gejala-gejala yang terjadi pada ketiga fase diatas, penderita skizofrenia juga mengalami gangguan kognitif 2

berupa gangguan berbicara spontan, mengurutkan peristiwa, kewasapadaan dan eksekutif (atensi, konsentrasi, hubungan sosial )

Diagnosis

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ-III Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) 1) Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kwalitas berbeda; atau Thought insertion or wihdrawal = isi yang asing dan dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum dapat mengetahuinya; 2) Delution of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau; Delution of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk pada pergerakan tubuh / anggota gerak atau pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus); Delusional perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat; 3) Halusinasi auditorik : Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien, atau Mendiskusikan perihal pasien, sedang pasien seakan ada diantara mereka ( diantara berbagai jenis suara yang bicara), atau Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. 4) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dan dunia lain) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas : a) Halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus; b) Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan ( interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah, posisi tubuh tertentu, atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor; d) Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi antipsikotika; Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik/ prodromal) 3

 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi ( personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri ( self-absorbed attitude), penarikan diri secara sosial.

Prognosis

Pasien dengan skizofrenia ada yang remisi sempurna atau sembuh, namun kebanyakan pasien dengan skizofrenia mempunyai gejala sisa dengan keparahan yang bervariasi. Secara umum 25% pasien dengan skizofrenia sembuh sempurna, 40% mengalami kekambuhan dan 35% mengalami perburukan. Sampai saat ini belum ada metode yang dapat memprediksi siapa yang akan sembuh dan siapa yang tidak, tetapi ada beberapa faktor yang mempengaruhinya. Keadaan yang memberikan prognosis baik antara lain ; onset pada usia tua, faktor pencetus jelas, onset akut, riwayat sosial/ pekerjaan pramorbid baik, gejala depresi, menikah, riwayat keluarga gangguan mood, sistem pendukung baik dan gejala positif. Sedangkan faktor yang memberikan prognosi buruk adalah; onset usia muda, tidak ada faktor pencetus, onset tidak jelas, riwayat sosial pramorbid buruk, autistik, tidak menikah/janda/duda, riwayat keluarga skizofrenia, sistem pendukung buruk, gejala negatif, riwayat trauma prenatal, tidak remisi dalam tiga tahun, sering relaps dan riwayat agresif.

Terapi / Tatalaksana

1. Psikofarmaka Antipsikotik Memperhatikan pemilihan obat, pengaturan dosis, dan cara serta lama pemberian. 2. Terapi Psikososial Psikoterapi individual Psikoterapi kelompok Edukasi dan psikoterapi keluarga

GANGGUAN PSIKOSIS LAINNYA GANGGUAN WAHAM MENETAP

Pedoman diagnosis Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinik atau gejala yang paling mencolok. Waham-waham tersebut baik tunggal maupun sebagai suatu sistem waham harus ada sedikitnya tiga bulan lamanya, dan harus bersifat khas pribadi dan tidak sesuai budaya setempat. Gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap mungkin terjadi secara intermiten, dengan syarat bahwa waham-waham tersebut menetap pada saat-saat tidak terdapat gangguan afektif. Tidak boleh ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak. Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang saja ada dan bersifat sementara Tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia (waham dikendalikan, siar pikiran, penumpulan afek dsb.

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

Pedoman diagnostik Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang dipakai adalah: 4

a) Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok; b) Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka ragam dan berubah cepat, atau schizophrenic-like = gejala yang mirip skizofrenia); c) Adanya stres akut yang berkaitan (tidak selalu ada) d) Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode manik atau episode depresif, walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium atau demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan.

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF

Pedoman diagnostik : 1. Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana episode penyakit ini tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif 2. Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda 3. Bila seorang pasien dengan skizofrenia menunjukkan gejala depresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4 (Depresi Pascaskizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik maupun depresif atau campuran keduanya.