Irene Satorre Dra.

Benet
24/04/08

19 (2) .ANEMIAS (continuación)

1. Mecanismo inmune:
– AHAI (anemia hemolítica autoinmune ó anemia
inmunohemolítica).
– Reacción hemolítica transfusional.
– EHRN (enfermedad hemolítica del recién nacido).
– Inmunomedicamentosa.
– HPN (hemólisis paroxística nocturna).

2. Mecanismo no inmune:
– Mecánica
– Hemólisis tóxica
– Hemólisis por infección de parásitos
– Hiperesplenismo

1. MECANISMO INMUNE:

a) AHAI:
CONCEPTO: Es una anemia producida por hemólisis mediada
por Anticuerpos y/o Complemento, que puede ser de origen 1º o 2ª a
otra enfermedad (síndromes linfoproliferativos B, cánceres
metastásticos, etc.). Los Ac mas frecuentes son la IgG o IgM (mas
raros IgD e IgA), y por tanto lo más frecuente es encontrar IgG
asociado a Complemento.
FISIOPATOLOGÍA: Los anticuerpos IgG (sobretodo) provocan la
destrucción de las células por dos mecanismos. El primero es la adherencia
inmunitaria de los eritrocitos a los fagocitos, mediada por el propio
anticuerpo IgG, que se unen a receptores Fc de la superficie de los
macrófagos y activan estas células para que fagociten los eritrocitos, que
están recubiertos por factores del complemento en su membrana (es el
mecanismo más frecuente). El segundo mecanismo es la activación del
complemento, debido a la interacción de C3b u C4b con receptores del
macrófago.
En el primer mecanismo la interiorización en el macrófago es sólo parcial,
por lo que se elimina parte de la membrana, dando lugar a la formación de
esferocitos, que son eliminados en el bazo.

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TIPOS DE AUTOANTICUERPOS:
Creo que lo más importante es saber esto que pongo a continuación,
aunque en sus diapositivas están todos esos puntos que pongo debajo:
Podemos encontrar 3 etiologías inmunitarias fundamentales, que son: Por Ac
IgG calientes; por anticuerpos IgM fríos (enfermedad por crioaglutinina); por
IgG fríos (criohemogloninuria paroxística).
• AutoAc calientes, hemólisis a 37ºC (llamados también
termoanticuerpos):
– 30-40% IgG, 40-50% IgG+Complemento (como hemos dicho,
es lo más frecuente), 10% C3b.
– Especificidad anti Rh.
• Auto Ac frios, aglutinación y lisis de 0-20ºC:
– IgM+C3b.
– Especificidad anti-I, anti-i (ni lo nombró, y no he encontrado lo
que es, lo siento).
• Bifásicos:
– IgG en presencia de C3b.
– Se fijan a 0-20ºC, cuando la temperatura > se activa la
cascada del Complemento.
– Especificidad anti-P (ni guarra tampoco).

ETIOPATOGENIA (tampoco la nombró).

• Desviación de la tolerancia inmunológica.
• Perdida de la capacidad supresora de los linfocitos T:

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• AutoAc independientes de Ag, casos de activación policlonal de

linf.B: en LE, S Evans, EICH, parasitosis, SIDA.
• En LLC-B multifactorial (población B CD5+).

CLÍNICA (general):
Puede ser aguda ó crónica:
- Aguda: Caracterizada por la aparición de hemoglobinuria
debido a que se sobrepasa el dintel de niveles en plasma.
- Crónica: Más frecuente en el adulto, y está caracterizada
por la esplenomegalia (por la fagocitosis de hematíes),
acrocianosis (debido a los anticuerpos fríos), y/o necrosis
(aparece en situaciones extremas).
El cuadro hemolítico puede ser de predominio extravascualar o
intravascular según el anticuerpo causante.
Aparecen esplenomegalia y/o hepatomegalia (no aparece en
otras anemias hemolíticas, por lo que sirve de diagnóstico
diferencial), adenopatias (en caso de etiología infecciosa ó
tumoral).

DIAGNÓSTICO: Es fundamental realizar un TEST DE COOMBS ó

Prueba de la Antiglobulina.
Se basa en la capacidad de los anticuerpos específicos de actuar contra
inmunoglobulinas (IgG sobretodo) o componentes del complemento (C3
sobretodo), para aglutinar a los eritrocitos recubiertos de dichas proteinas.
Normalmente será positivo a temperaturas bajas.

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En el 1-5% de los casos es negativo, siendo en este caso una

Anemia Hemolítica inmunitaria con negatividad a la prueba de
Coombs. Habrá respuesta a bajas dosis de corticoides.

AHAI COMÚN:
- Son el 75% de las AHAI.
- Más frecuente en mujeres >40 años.
- El 50% son secundarias: SLP (sd. Linfoproliferativos), LE
(lupus eritematoso), otras conectovatias no LE, inmunopatias
diversas, enfermedades de componente inmune, neoplasias,
embarazo (poco frecuente), etc.
- Puede ser crónica ó aguda, apareciendo en este útimo caso
reticulocitosis (policromasia) y morfología de los hematíes
significativa.
- 82% esplenomegalias, 45% hepatomegalia, 34%
adenopatias.
- Leucocitos y plaquetas normales.
- Plasma: signos de hemólisis y aumento de bilirrubina
indirecta.
* Cuando aparece trombopenia pensar en un Sd.de Evans. Es
una entidad clínica autoinmune que se manifiesta por la presencia de
trombocitopenia y anemia hemolítica, las cuales pueden variar en el tiempo de
aparición, el curso o su duración.

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- En médula ósea observamos una hiperregeneración.

Tratamiento:
-Tratamiento de la enfermedad de base (etiológico):
• Corticoterapia: prednisona 1mg/kg/dia h. Hb 110g/L,
7 dias. Reducción progresiva. Si precisa: dosis
recuerdo o de mantenimiento.
• Esplenectomia en resistentes. Si captación
esplénica cociente >2, 92% de respuesta.
• Inmunosupresores: Tiopurinas (Azatioprina),
Clorambucil (con Prednisona), Ciclofosfamida.
• Gammaglobulina endovenosa, 400mg/kg/dia, 5
dias.
- Tratamiento sintomático. Transfundir sólo cuando sea
necesario.

AHAI por CRIOAGLUTININAS ( o por Anticuerpos Fríos):

• Forma crónica:
- >70 años, idiopática o 2ª neoplasias B o ca metastasico.
- Ictericia, esplenomegalia, hemoglobinuria, acrocianosis con
signos inflamatorios. Dolor intenso, necrosis.
• Forma aguda:
- Niños y adultos jóvenes, asociado a M. pneumoniae, EBV,
virus A de la gripe, listeriosis, etc.
- Hemolisis intravascular con Hemoglobinuria, fiebre, diarrea,
vómitos, cefaleas, shock hipovolemico ocasional, etc.

Diagnóstico:
- VSG elevada, por la aglutinación en porta (los hematíes
se aglutinan por el frío y por la anemia) . Desaparece a 37ºC.
Alteración parámetros hemáticos.
- Test de Coombs.
- Lavado de hematíes: la IgM desaparece, quedando la
fracción C3b con la antiglobulina polivalente.

Tratamiento:
- Evitar el frio.
- Tratamiento de la enfermedad de base.
- Inmunosupresión, dosis bajas: Clorambucil,
Ciclofosfamida+ prednisona, IFNa.
- Evitar transfusiones: por dificultad tipaje y cruzado de
la sangre. (Si se precisa, administración lenta y a 37ºC).
- Plasmaferesis si se precisa.

HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA A FRIGORE:

• Cuadro agudo, a cualquier edad.
• Relacionado con infecciones: sifilis terciaria, gripe, rubeola,
paperas, varicela, mononucleosis infecciosa.

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• Después de la exposición al frío: ictericia, fiebre, cefalea, dolor

lumbar y abdominal, calambres musculares, orinas oscura.
• Hemoglobinemia, Hemoglobinuria, Ac Donath-Landsteiner+ en
suero.
• Morfología de hematiés: esferocitos, anisocitosis, poiquilocitosis,
policromasia (reticulocitosis), eritroblastos, eritrofagocitosis
• Tratamiento: de soporte y calentar al paciente.

b) REACCIÓN HEMOLÍTICA TRANSFUSIONAL:

• INMEDIATA: Es la más grave.

– Hemolisis intravascular, que produce clínica de:
escalofrios, dolor lumbar y abdominal, opresión
precordial, disnea, vómitos, diarreas, orinas oscuras, CID
(para que aparezca CID el cuadro debe de ser ya muy severo y muy
agudo).
– Situación especial en pacientes anestesiados.
– Errores de compatibilidad ABO.
– TRATAMIENTO: Corrección del shock, prevenir la IRA,
hidratación, diuresis >100ml/h (manitol+furosemida).
* En caso de aparición de CID estaría indicado
transfundir.

• RETARDADA:
– Pacientes inmunizados en transfusiones anteriores frente
a Ag poco frecuentes de baja inmunogeneicidad.
– Aparece a los 4-10 días de la última transfusión.
– Ictericia, fiebre, escaso rendimiento transfusional.
– PAD (coombs directo)+ y PAI (coombs indirecto)+, aunque
a veces Ac indetectables en pruebas. NO aumenta la
hemoglobina.

c) EHRN : Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido:

El paso de sangre del niño a la madre produce incompatibilidad
de grupo. Esto hace que
durante el embarazo se produzcan hemorragias feto-maternas. La
inmunización materna es por Ag Rh (más importante) y/o ABH
(menos trascendente) del feto. Como las IgG (son moléculas mucho más
pequeñas que la IgM, que no puede pasar la placenta) atraviesan la placenta,
en una segundo embarazo (cuando la madre ya haya producido
inmunoglobulinas IgG) pueden pasar al feto dando un cuadro de
hemólisis fetal. El trastorno aparece al 4º mes o más próximo al parto
(casi el 70-80% en las últimas semanas antes de nacer). Recordemos
que en el primer embarazo aparece sensibilización, y es a partir del segundo
cuando puede aparecer patología.
IMPORTANTE: La incompatibilidad ABH conjunta con la de Rh,
suaviza la inmunización Rh. Los hematíes ABH incompatibles son
destruidos y no inmunizan.
Debido a la anemia hemolítica, aparecen:
- hiperbilirrubinemia indirecta.

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- trastornos neurologicos importantes, o incluso éxitus

(como vemos puede ser muy GRAVE).
Para el DIAGNÓSTICO: sangre de cordón: PAD (coombs
directo) +PAI (coombs indirecto)+, anemia, Brr.Indirecta
aumentada.
Para el TRATAMIENTO:
– Preventivo: gammaglobulina anti-D previa a la
inmunización pasiva (1º embarazo).
– Paliativo: titulación durante el embarazo de Ac y
disminución de concentración de Ac maternos:
• recambio plasmático.
• Gamaglobulina anti-D .
• Inducción al parto.
• Exanguinotransfusión + Albumina.

d) INMUNOMEDICAMENTOSA:
Los fármacos producen anemia a través de dos mecanismos:
1. Inducción de un trastorno idéntico al de la anemia hemolítica
autoinmune por Ac calientes (el medicamento produce directamente fabricación
de Ac que se unen al hematíe y lo lisan) . Siguen este mecanismo: alfa-
metildopa (hipotensor).
2. Asociación como haptenos* a la superficie de los eritrocitos y
que inducen seguidamente la formación de un Ac dirigido contra el complejo
hematíe fármaco. Siguen este mecanismo: Penicilina a dosis elevadas,
Ampicilina, Eritromicina.
* Unión medicamentosa a la membrana del hematíe y bloqueo de síntesis
del mismo.
3. Se comportan como neoantígenos (se induce la formación de
un nuevo antígeno, y hace que el Ac reaccione frente al medicamento y frente a ese
nuevo antígeno): Paracetamol, AAS, Fenacetina, Quinina.

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e) HPN: Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Se caracteriza por ser una anemia hemolítica (con o sin aplasia
medular) crónica con crisis agudas producidas por la ausencia de
protección frente a la lisis del Complemento, debida a mutaciones
somáticas adquiridas del gen PIG-A ( gen fosfstidil inositol glicano de clase A,
en el cr.X o Xp22.1). Causa un defecto intracorpuscular adquirido en la célula
madre, por lo que los leucocitos podrían estar también afectos.
Se da por igual en ambos sexos, con un pico de incidencia en
edades de 30 a 40 años.
FISIOPATOLOGÍA:
- El gen PIG-A codifica una proteina enzimática que
cataliza la transferencia de un grupo N-acetilglucosamina al
Fosfatidil Inositol, fosfolipido de la membrana celular para el
anclaje de proteínas (MUGFI) (proteínas que protegen de la acción lítica
del Complemento como el CD55) a la membrana del hematíe.
- Afecta a la célula germinal hematopoyética y se
expresa en las 3 líneas celulares, lo que hace que haya
poblaciones de hematíes con diferente afectación, es decir
diferente sensibilidad al Complemento y diferente expresividad
clínica.
CLÍNICA: La tríada clásica es: anemia hemolítica + trombosis venosa +
hematopoyesis insuficiente.
- Polimorfa, crónica e insidiosa.
- Esplenomegalia.
- Crisis de agudización nocturnas, que pueden estar
desencadenadas por: infecciones, esfuerzo físico, cirugía, vacunas,
menstruación, AAS, etc. Durante las crisis aparece la siguiente
sintomatología: cefalea, dolor abdominal y lumbar, orina oscura.
- Los pacientes presentarán hemosiderinuria y ferropenia,
con posible leucopenia y trombopenia, ó pancitopenia y
alteraciones de la coagulación, en cuyo caso la alteración será más

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severa (puede asociarse, por tanto, a Anemia Aplásica, siendo el estudio

medular importante).
- Aparece hemoglobinuria que se produce porque por la noche el
pH de la orina baja (acidosis) haciendo que la Hb pase la barrera renal.
- Es frecuente la trombosis venosa: hepática (S.Budd- Chiari),
mesentérica, esplénica, renal, cerebral.
DIAGNÓSTICO:
- Anemia, leucopenia y trombopenia moderadas. Ferropenia,
microcitosis, hipocromia.
- Reticulocitos, aumentan mucho en la crisis, aunque pueden
disminuir en caso e que exista aplasia medular.
- M.Ósea: normal, hiperregenerativa ó hipoplásica.
- Pruebas DIRECTAS: defecto en hematíes de CD55,CD59; en
neutrófilos CD55, CD59, CD24; en monocítos CD14 y CD55. Por
Citometría de flujo.
- Pruebas INDIRECTAS: Test de Ham-Dacie (demuestra que un
hematíe alterado + complemento y en una situación de acidosis, produce
HEMÓLISIS), Test de la sacarosa (más específico pero menos sensible),
FAG< si no hay AA. Demostración de hemosiderinuria (muy
inespecífico).
PRONÓSTICO y TRATAMIENTO:
No existe tratamiento específico, por lo que el tratamiento
será paliativo: fluidoterapia, hiperhidratàción, [ ] hematies lavados
si Hb <90g/L o en crisis. En ocasiones se asocia tratamiento
anticoagulante con heparina y/o antifibrinolíticos.
* Si aplasia, androgenos dosis altas; si hemólisis, corticoides;
si ferropenia, precaución depósitos de Fe.
* Casos graves o recidivantes: trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos.
* Evitar anticonceptivos.
¡CUIDADO con el riesgo de evolución a Síndrome
mielodisplásico o leucemia aguda!

2. MECANISMO NO INMUNE:

a) ANEMIAS HEMOLÍTICAS MECÁNICAS:

La CLASIFICACIÓN se realiza en función del tamaño del vaso
afecto:
- De corazón y grandes vasos:
– Prótesis valvulares (teflon) aórticas, tubo de Dacron en
Tetralogía de Fallot.
– Aparición de: esquistocitos, queratocitos,
microesferocitos.
- Lesiones de pequeños vasos: (se ven más a fondo).
- Microangiopatia=AHMA
- Microangiopatia trombótica, Síndrome hemolítico
urémico (I.renal + microangiopatía + hemólisis con aparición de
esquistocitos).

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- Purpura trombótica trombocitopénica o enfermedad de

Moschcowitz (trombosis con disminución del número de
plaquetas).
* Existen otras causas menos importantes de Anemia
Hemolítica Mecánica como:
- Microangiopatias neoplásicas.
- Efecto de citostasicos.
- Embarazo y puerperio, 3 formas: preeclampsia y
eclampsia, PTT y SHU postparto.

- Agentes naturales físicos o químicos: quemaduras,

traumatismos mecánicos intensos y prolongados.

IMPTE: Cuadros que cursan con anemia hemolítica y trombopenia

adquirida:
1. Sindrome de Evans: AHAI + trombopenia.
2. Sindrome hemolítico-urémico (SHU).
- En niños o jóvenes.
- En el 75% infección previa E.coli, Shigella dysenteriae,
Streptococus Pneumoniae, etc. 90% afectación digestiva previa,
10% respiratoria.
- Las toxinas bacterianas producen congestión, infarto y
trombosis hialina en arteriolas y capilares glomerulares.
Agregación plaquetaria, aumento de multímeros VWF (factor de
Von Wiellebrand, que es el que se asocia fundamentalmente a daño
neurológico), disminución de PG2I, aumento de tromboxano A2.
- Anemia aguda, dolor abdominal, vómitos orinas oscuras.
Anemia + IRA.
- Hepatomegalia moderada sin esplenomegalia, palidez,
ictericia, hemorragias cutaneo mucosas.
- En adultos: neoplasias, citostáticos, anticonceptivos, enf.
Autoinmunes, SIDA.
Diagnóstico: fragmentación eritrocitaria (esquistocitos) +
hemólisis intravascular + IRA (aumento de creatinina y BUN) +
trombopenia + coagulación alterada.
Tratamiento: en UCI.
- Hidratación, presión arterial, equililibrio acido/base.
- No transfundir (si preciso, hematies lavados).
- Si IR grave, diálisis.
- Plasmaferesis y/o plasma fresco.
- Antiagregantes.
3. Púrpura trombótica trombocitopénica de Moskowitz.
- 30-40 años, sobretodo en mujeres.
- Ac frente a la despolimerasa que transforma el VWF de
elevado peso molecular en polímeros de bajo peso molecular con
poca actividad agregante plaquetaria. (A dif. Del SHU, que
aparecen toxinas bacterianas).
- Deposito de agregados plaquetarios+ VWF en el endotelio
de arteriolas y capilares de: cerebro, corazón, hígado y riñón.

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CLÍNICA y DIAGNÓSTICO de la alteración en PEQUEÑOS VASOS (en

general):
- Diagnóstico clínico: Anemia hemolítica + trombopenia +
fiebre + neuropatía (confusión, obnubilación, afasia, parálisis
facial, hemiparesia) + IR (es muy importante la presencia de Insuf.Renal o
asociación a alguna neuropatía).
* Posible infección vírica previa.
- Diagnóstico de confirmación: Biopsia renal.
- PAD y PAI negativos  Importante para hacer diagnóstico
diferencial con el S.de Evans (AHAI+trombopenia).
TRATAMIENTO:
- Dialisis y transfusión si se requieren.
- Bloquear trombosis: Plasmaferesis con plasma fresco (1-
1,5L/dia) 4 hasta 10 dias. Corticoides, antiagregantes plaquetarios,
heparina, activadores del plasminógeno.

* La anemia mecánica puede asociarse a corredores por el efecto mecánico en la

planta del pie.

b) HEMÓLISIS TÓXICA:
• Origen exógeno:
– Medicamentos oxidantes.
– Intoxicación por plomo, arsénico, oxigeno molecular
(astronautas), agua dulce por vía respiratoria o
parenteral.
– Veneno de víboras.
• Origen endógeno:
– Enfermedad de Wilson  déficit de ceruroplasmina, que
impide la fijación del Cobre. Debido a su ausencia,
aumentará el Cu en plasma y orina. Aparece hepatopatia
+ anemia con reticulocitosis por oxidación de los
hematíes.
– Insuficiencia hepatocelular grave  aparición de
acantocitos (hematíes maduros esféricos con 3-12 proyecciones
finas de longitud variable distribuídas por toda la superficie).
– S. de Zieve  degeneración grasa del hígado por
alcoholismo.
– Insuficiencia renal  aparición de equinocitos (en la
membrana tienen como unas espinas, similares al acantocito pero
más pequeñas y mas marcadas).

c) HEMÓLISIS POR INFECCIÓN DE PARÁSITOS:

• Poco frecuentes en infecciones agudas o crónicas por: C
perfringens, E coli, neumococo, H influenzae, Salmonella,
Aspergillus.

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• Bartonella bacilliforme: En sudamerica por picadura insectos o

ácaros. Fiebre de Oroya. Visualización de parásitos en la
superficie del hematíe.
• Plasmodium: (el parásito más importante, pues es una de las causas mas
importantes de muerte en el mundo). Subtipos: Malariae (hematíes
viejos), Ovale y Vivax (hematíes jóvenes), Falciparum (anemia
mas acusada). Reservorio: mosquito.
– Accesos cíclicos de fiebre 24-72h con escalofríos previos
(hemólisis con liberación de parásitos), mialgias, cefaleas,
nauseas y sudoración.
– Sospecha si contacto con zonas endémicas.
– Visión del parasito en hematíes o por la gota gruesa.
• Babesiosis. < frecuentes. Reservorio la rata.
• Leishmanias (Kala-azar). L donovani. Fiebre + esplenomegalia +
alteración de Ig del plasma.
– Diagnóstico: por visión del parasito en macrófagos. En
médula ósea.

c) HIPERESPLENISMO:
El hígado es eficaz para atrapar y destruir a los eritrocitos que
tienen mínimos defectos, filtrándolos, englobándolos en fagotitos y
destruyéndolos. Cuando existe esplenomegalia, se incrementa la
destrucción de las células sanguíneas, incluidas los eritrocitos. La
situación más grave puede llegar a producir incluso una pancitopenia.
Los mecanismos son:
• Culling: eliminación de células de la circulación al final del ciclo
vital.
• Pitting: limpieza de los defectos celulares para preservar su
supervivencia en la circulación (aparición de cuerpos de
inclusión).
Se ha demostrado que la esplenectomía puede ser muy
beneficiosa en estos pacientes.

CRIOGLOBULINEMIAS MONOCLONALES
Son Ig que precipitan a bajas temperaturas y se redisuelven
con el calentamiento. Se encuentran ya dentro de los cuadros
linfoproliferativos.
TIPOS:
Tipo I: asociadas a neoplasias.
– Son IgM, IgG o IgA monoclonal.
– Producen vasculitis, isquemia, necrosis.

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– Se presentan en el contexto de un mieloma múltiple, Enf.

Waldeström o GMSI (Dios sabrá … si alguien lo averigua, q lo
diga).

Gangrena por crioglobulinemia

1.

Tipo II: NO producen

hemólisis, sino alteraciones por
depósito de sustancias en
órganos.
– Ig monoclonales con actividad de Ac frente a otro
componente sérico.
– Producen artritis, depósitos de inmunocomplejos en riñón,
I.Renal.
– Origen idiopático o asociado a hepatitis C ( respuesta a
IFN-a).

Crioglobulinemia por
Hepatitis C.

TRATAMIENTO: El de la
enfermedad de base. Evitar el frio. Corticoides. Plasmaferesis.

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