SPD/KI/PJ-01/03

JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRAN

PERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS INDUKSI PENTAULIAHAN PERSIJILAN KEMAHIRAN MALAYSIA (PPL) 1 BAHAGIAN A - SYARAT PERYERTAAN (a) Berumur 21 tahun ke atas (b) Terdiri daripada tenaga pengajar atau pegawai daripada pusat latihan atau wakil daripada organisasi dan pihak yang berminat / bercadang menyertai Persijilan Kemahiran Malaysia (c) Borang ini perlu diisi dan dikemukakan kepada JPK melalui penganjur selewat-lewatnya 2 MINGGU sebelum tarikh kursus berserta salinan kad pengenalan 2 1. Nama Penuh 2. No K/P (Baru) 3. Jantina 6. Jawatan 7. Nama & Alamat Majikan: L P 4. Bangsa : No. K/P Tentera / Polis 5. Agama : BAHAGIAN B (Untuk Diisi oleh peserta)

JPK/KI/PPL

8. Kategori Peserta: Awam Swasta Individu

9. Telefon

(a) Pejabat:

(b) Rumah/Bimbit: 11. E-Mail :

10. No. Fax : 12. Kelayakan Kemahiran :

13. Kelayakan Akademik

14. Pengalaman Kerja dan Tempoh i. ii. iii. 3 15. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. dari dari dari hingga hingga hingga

Tarikh: ( Tandatangan Pemohon ) 4 16. PENGESAHAN / MAJIKAN (a) Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh: adalah benar. (Nama dan No. K/P) Tarikh: ( Tandatangan Majikan ) Cop Rasmi: Nama: Jawatan:

MAJLIS LATIHAN VOKASIONAL KEBANGSAAN

PERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS INDUKSI PENTAULIHAN PP/PPD PERSIJILAN KEMAHIRAN MALAYSIA 1 BAHAGIAN A - SYARAT PERYERTAAN (a) Berumur 21 tahun ke atas (b) Terdiri daripada tenaga pengajar atau pegawai daripada pusat latihan atau wakil daripada organisasi dan pihak yang berminat / bercadang menyertai Persijilan Kemahiran Malaysia (c) Borang ini perlu diisi dan dikemukakan pihak penganjur selewat-lewatnya 2 MINGGU sebelum tarikh Kursus 2 1. Nama Penuh 2. No K/P (Baru) 6. Jawatan 7. Alamat Tempat Bertugas: BAHAGIAN B (Untuk Diisi oleh peserta)

8. Telefon

(a) Pejabat

(b) Rumah/Bimbit 10. E-Mail :

9. No. Fax : 11. Kelayakan Kemahiran :

12. Kelayakan Akademik

13. Pengalaman Kerja dan Tempoh i. ii. iii. iv. 3 14. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. dari dari dari dari hingga hingga hingga hingga

Tarikh: 4 ( Tandatangan Pemohon ) PENGESAHAN / MAJIKAN ( * Potong yang tidak berkaitan )

15.

(b) Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh adalah benar. Tarikh:

(Nama dan No. K/P)

( Tandatangan Ketua Jabatan ) Nama: Jawatan: 5 16 Cop Rasmi: ALAMAT Borang yang telah lengkap didisi hendaklah dihantar kepada pihak urus setia di alamat berikut: Ketua Pengarah Majlis Latihan Vokasional Kebangsaan Aras 7 - 8, Blok D4 Parcel D Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62502 PUTRAJAYA Telefon : 603-88865000 Fax : 603-88892423 6 KEGUNAAN URUSETIA

17. Institusi/Penganjur 18. Tempat kursus

19. Tarikh Kursus

MULA ( Hari ) ( Bulan ) TAMAT ( Hari ) ( Bulan ) ( Tahun ) ( Tahun )

ada organisasi

ebelum tarikh