Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti 1. Natura bolii astmatice 1.1. Definitie a AB (cuvinte cheie) sindrom inflamator cronic al cailor aeriene implicare a numeroase celule (eozinofile, limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f m netede etc), citokine si mediatori apare la indivizi susceptibili genetic obstructie bronsica reversibila partial/complet, spontan/sub tratament HRB la factori variati sindrom Tablou clinic si morfopatologic unitar tipuri etiopatogenice distincte astm extrinsec (alergic) astm intrinsec (deseori intricat cu BPOC) sensibil la antiinflamatorii nonsteroidiene profesional
2. CUNOASTEREA IMPACTULUI BOLII ASTMATICE. DATE EPIDEMIOLOGICE ACTUALE 2.1. Prevalenta si mortalitate 2.2. Impactul bolii asupra individului 2.3. Impactul bolii asupra societatii 2.1. Prevalenta si mortalitate Cresterea prevalentei. 1960-1970 prevalenta in populatia neselectionata SUA si in Romania 1,5-2 % 1990 pana in prezent prevalenta SUA 4,3 % (1992) Romania 4,5 % (1995) EPIDEMIOLOGIE cont Factori influentind prevalenta poluarea atmosferica (Romania) salariati din intreprindere intens poluata 12,4 % populatie rurala 3,3 % poluantii cei mai incriminati: chimici volatili
varsta prevalenta maxima intre 1-17 ani si 45-64 ani copiii astmatici prezinta in 50 % din cazuri remisiune de simptome la pubertate EPIDEMIOLOGIE cont Dieta copiilor: consumul alimentar de peste confera o protectie fata de astm sau fata de dezvoltarea hiperreactivitatii bronsice (Australia 1994 si SUA 1995) Statutul socio-economic: mai mare prevalenta in tarile sau populatiile cu standarde mai inalte (mod de viata occidental); familiile cu copii mai multi au prevalenta mai mica (Italia, 1998)
2.2. Impactul bolii asupra individului Copiii astmatici: tulburari de personalitate (crestere intr-un mediu familial anxios, complexul de a fi altfel decat ceilalti) tulburari de scolaritate (lipsa de la scoala, performante mai slabe justificate) efecte secundare ale medicatiei (teofilina) spitalizari uneori frecvente IMPACT INDIVID cont Adultii astmatici: tulburari de personalitate (anxiosi, depresivi, complexe de inferioritate, frustratie); profil psihologic astmatic probleme profesionale (absenteism, handicap fata de unele profesiuni) incapacitate de a practica unele sporturi sentimentul de handicap social dificultate de a intemeia o familie MORTALITATE cont Factori psihosociali legati de decese: depresie sau alte modificari psihiatrice semnificative tulburari severe de scolaritate alcoolism sau toxicomanie tabagism sau fumat pasiv stress major familial/familii cu probleme izolare sociala, fara domiciliu saracie severa EPIDEMIOLOGIE cont Fumatul matern (SUA, 1986 si1992) copiii de mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpul sarcinii) au de 2,5 ori mai mare risc de astm copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori) au risc mai mare de infectii respiratorii in primul an de viata (de 2 ori>) functie respiratorie dupa nastere mai mica
EPIDEMIOLOGIE cont Explicatii: crestere a poluarii de mediu (factori exogeni conditionind astmul) efecte tardive ale excesului de tabagism in randul femeilor din anii 1960-1990 eficienta crescuta a tratamentului antiastmatic induce o calitate a vietii superioara indivizilor cu astm care au mai multi copii (gene proastmatice mai frecvente in populatie) frecventa crescuta a unor infectii virale: virus sincitial respirator
EPIDEMIOLOGIE cont Indoiala: chestionarele moderne - instrument mai sensibil decat metodele de evaluare populationala din anii 60
MORTALITATE Anglia, 1982 aparenta crestere a deceselor prin astm fata de 1970 (>2ori) ANALIZA deceselor: 86 % din cazuri puteau fi prevenite!!! medicii curanti: nu evaluau severitatea cazurilor pacienti neinstruiti asupra bolii lor subutilizare a medicamentelor antiinflamatorii in tratament MORTALITATE cont Astmaticii cu forme amenintatoare de viata au aceiasi factori psihosociali de risc cu astmaticii decedati NECESITATEA de a identifica bolnavii astmatici cu risc major LETAL 1998 pentru prima data mortalitatea la AB este comparabila cu aceea a populatiei generale IMPACT INDIVID cont TOATE ACESTE CONSECINTE INDIVIDUALE POT FI MINIMALIZATE DACA TRATAMENTUL ESTE PRESCRIS PRECOCE SI CORECT CONFORM STANDARDELOR TERAPEUTICE MODERNE 2.3. Impactul asupra societatii SUA sunt cca 15 milioane de astmatici Romania sunt cca 1 milion de astmatici!
Cost social major al medicamentelor Cost major prin spitalizari numeroase Cost major prin absenteism profesional IMPACT SOCIETATE cont ASTMUL BRONSIC - PROBLEMA MAJORA DE SANATATE PUBLICA
Toate aceste consecinte asupra societatii pot fi MINIMIZATE prin cresterea calitatii tratamentului in ASISTENTA MEDICALA DE FAMILIE Inflamatie cronica a cailor aeriene Studii necroptice (bolnavi astmatici decedati) Ellis, 1906 Macro: plamani mari , destinsi, atelectazii circumscrise prin dopuri de mucus care muleaza bronhii subsegm. Micro: ingrosare marcata a peretelui bronsic (edem, hiperplazie glandulara, ingrosare a membranei bazale, ingrosare a stratului de fm netede, infiltrat marcat celular mai ales eozinofile si limfocite); necroza intinsa a epiteliului br. cu denudare a mucoasei. Inflamatia cronica a cailor aeriene Studii in vivo: devenite posibile prin tehnica Fibrobronhoscopiei (1980-) Biopsia bronsica: modificarile microscopice intalnite in studiile necroptice se regasesc si la forme usoare sau medii de AB si chiar si inafara crizelor Lavajul bronho-alveolar(LBA): a permis caracterizarea celulelor si a mediatorilor cu implicatie in inflamatia astmatica Imagine - ingrosarea mb. bazale 1
Imagine-ingrosarea mb. bazale 2
Imagine-distributie tridimensionala fmn
Imagine-hipertrofie/hiperplazie fmn
Celule implicate in inflamatia astmatica AB: o boala determinata prin mecanism imunopatologic de tip l, mediata prin IgE (Gell si Coombs) Toate celulele implicate in lantul reactiilor imunopatologice vor fi active si in AB Mecanisme celulare in AB Histamina, LT, 5OHT Reactie MC precoce Ige Atg LB IL4 Reactie LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva proteine cationice LTh2 INFLAMATIE CRONICA CELULE PROINFLAMATORII SI CELULE TINTA CELULE INFLAMATORII MastC LT Mf Eoz Fibroblast Epiteliu Muschi neted Endoteliu vascular CELULE TINTA MEDIATORI CITOKINE SI RELATIA CELULE-MEDIATORI- OBSTRUCTIE CELULE Bronhoconstrictie ACTIVATE MastC MIXTURA Perm vasc marita Mf de Eoz MEDIATORI Hipersecretie br Epiteliu histamina LTh2 leucotriene Hiperreactivitate br Trombocite peptide Muschi neted citokine PMN factori de crestere CONCLUZIE 1. Inflamatia cronica cu eozinofile este principalul substrat patogenic al astmului 2. Este o inflamatie de natura diferita de cea din BPOC, bronsectazii, bronsite infectioase sau iritative 3. Raspunde cel mai caracteristic la CORTICOSTEROIZI 4. NU raspunde la antibiotice 1.2. Cunoasterea raportului intre inflamatia cronica-obstructie- simptome REMODELAREA BRONSICA IN ASTM - HIPERREACTIVITATEA BRONSICA Totalitatea modificarilor produse de catre procesul inflamator cronic poarta numele de REMODELARE BRONSICA ASTMATICA.
Bronhia remodelata capata insusirea de HIPERREACTIVITATE HIPERREACTIVITATEA BRONSICA Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsora lumenul la stimuli in mod normal indiferenti Natura stimulilor: 1. Fizici: temperatura scazuta - efort 2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3 3. Infectiosi: virusuri respiratorii 4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile 5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici nociceptivi REMODELARE BRONSICA-HRB Contractia bronhiei remodelate-ingrosate
NORMAL ASTM Fibroza bronsica progresiva- evolutia tardiva a astmului Fibrozarea progresiva a matricei extracelulare a peretelui bronsic
Determina un sindrom obstructiv cronic partial ireversibil RELATIA INFLAMATIE- HRB-SIMPTOME Alergeni,infectii virale poluare aer, iritanti Predispozitie genetica-atopie Inflamatie cronica eozinofile Hiperreactivitate bronsica Simptome astmatice Factori declansatori CONCLUZII 1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRB 2. Severitatea HRB conditioneaza SIMPTOMATOLOGIA 3. Controlul simptomatologiei impune DIMINUAREA INFLAMATIEI 4. Infectiile virale pot declansa agravari ale astmului dar fondul bolii NU ESTE INFECTIOS. Factori de Risc (FdR) in Astm FdR pentru dezvoltarea bolii predispozanti: status atopic cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti profesionali adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului, fumatul activ si pasiv FdR pentru agravarea bolii (=factori declansatori / triggers) FdR cauzali - importanta NU SCOLASTIC clasificarea astmului in alergic/extrinsec, profesional, la aspirina, intrinsec, etc. CI PRAGMATIC cautarea sistematica a unui factor cauzal al astmului in mediu pentru a construi strategii eficiente de evitare a acestuia Alergeni din interior: acarieni (prima cauza de astm alergic) alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine si rozatoare) gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone) fungi din exterior: polenuri (arbori, iarba si ???) fungi Diagnosticul de Astm Simptome astmatice Semne fizice de obstructie/hiperinflatie Sindrom obstructiv functional variabil = confirmarea diagnosticului
Boli atopice asociate Istoric familial de astm / atopie Identificarea factorilor cauzali si declansatori (anamneza + teste cutanate) Care sunt Simptomele Astmatice? Dispneea de obicei dominanta, rareori absenta >/< paroxistica expiratorie Wheezing (= respiratie suieratoare audibila la gura, in expir inspir) insoteste inconstant dispneea relativ tipic Tusea rareori dominanta, de obicei insoteste dispneea neproductiva / slab productiva (uneori aparent purulenta - eozinofile!!) chinuitoare (spastica) Senzatia de constrictie toracica insoteste dispneea, inconstanta Care sunt Simptomele Astmatice? Caracterele Simptomelor Astmatice variabile: aparitie / agravare cu/fara factori declansatori evidenti ameliorare spontana sau sub tratament predominant nocturne sau in prezenta unui factor declansator (ex. efort) Cum se manifesta Simptomele Astmatice? Criza astmatica Exacerbarea astmatica Simptome continui Astm tusiv Criza Astmatica debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor declansator evident sau nu durata minute - ore reversibila spontan / sub tratament bronhodilatator tipic: dispnee paroxistica wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata de expectoratie in cantitate mica si galbuie (purulenta) la sfarsitul crizei Exacerbarea Astmatica debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratorii durata ore - zile rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva, cu agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice) Simptome Continui Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului wheezing si senzatie de constrictie toracica Tuse neproductiva, uneori chinuitoare cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice) dg= BPCO !!! (uneori imposibil) Astm Tusiv Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic predominent nocturna, chinuitoare, in crize dg dificil (specialist?) obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil dg= reflux gastroesofagian, scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza TUSE CRONICA Afectiuni sino-rino-faringiene reflux gastroesofagian inhibitori de enzima de conversie bronsectazii bronsita cronica cancer bronhopulmonar Crize astmatice / fond asimptomatic 0 1 2 3 4 5 6 7 Exacerbare astmatica + Crize astmatice 0 1 2 3 4 5 6 7 Exacerbare astmatica fara crize astmatice 0 1 2 3 4 5 6 7 Simptome continue +Exacerbare astmatica + Crize astmatice 0 1 2 3 4 5 6 7 Semne fizice Frecventa respiratorie normala / usor crescuta Semne de obstructie: expir prelungit (inclusiv auscultator) raluri sibilante difuze, inconstante diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie severa) Semne de hiperinflatie: torace cu diametre anteroposterior si transversal marite posibil absente - examenul fizic normal nu exclude astmul !!! Simptome + semne fizice 0 1 2 3 4 5 6 7 semne simptome = momentul consultului Sindrom Obstructiv Variabil DE CE? Caracterul nespecific al simptomelor si semnelor fizice (vezi dg=) Consecintele diagnosticului de astm (invaliditate, tratament pe termen lung, modificari comportamentale,) Subestimarea severitatii bolii de catre pacient si de catre medic Obstructie versus Clinica obstructie manifestari clinice Sindrom Obstructiv Variabil - explorare functionala respiratorie - Spirometrie: VEMS (volum expirator maxim in prima secunda) CV (capacitatea vitala) calcularea VEMS/CV% (indicele de permeabilitate bronsica) Peakflow-metrie PEF (debitul expirator de varf) Masurarea PEF (peakflow-metrie)
Simpla Ieftina si disponibila Acuratete relativ buna, depinde de: efortul depus de pacient (ideal maxim) corectitudinea tehnicii de masurare crescuta de repetarea masuratorii ideal pentru masurarea functiei pulmonare la cabinet de medicul de familie la domiciliu de catre pacient Tehnica masurarii PEF (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta) 1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0. 2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!! 3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0 4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei masuratori. Sindrom Obstructiv Variabil - masurarea PEF - Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa administrarea inhalatorie a unui | 2 mimetic cu durata scurta de actiune Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau un bronhodilatator) Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de 6 minute Atentie !!! Tehnica de masurare a PEF se amelioreaza iar efortul depus de pacient creste la determinari succesive, astfel incat poate apare o falsa reversibilitate, in special la primul consult! Acuratetea masuratorii este mai mica la valori mici ale PEF: reversibilitate de 15% la un PEF de pornire de 100-150 L/min este doar de 15-25 L/min variabilitatea de 10% (sau chiar 20%) la un pacient cu PEF in jur de 100-150 L/min este doar de 10-30 L/min PEF chart 0 100 200 300 400 500 600 1a 1p 2a 2p 3a 3p 4a 4p 5a 5p 6a 6p 7a 7p 1 2 3 PEF vesperal - PEF matinal variabilitate zilnica = (PEF vesperal + PEF matinal) Spirometrie VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine validat set de masuratori pentru functia pulmonara necesita personal instruit relativ scumpa si putin disponibila recomandabila pentru diagnostic si in momentele de evolutie dificila Spirometrie Sindrom obstructiv: VEMS < 80% din valoarea de referinta VEMS/CVF < 70% Reversibilitate dupa | 2 mimetic cu durata scurta de actiune : cresterea VEMS cu peste 15% fata de valoarea initiala Spirometrie Ref. Pre Post Dif. CV (VC) 4,8 l 4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3% VEMS (FEV1) 4,0 l 3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0% VEMS/ CV 83,3% 69,8% 84,8% 5. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI 1. HRB postinfectii virale respiratorii 2. HRB postiritativ 3. BPOC 4. Insuficienta ventriculara stanga 5. Sindromul de apnee in somn (SAS) 6. Tumori benigne traheale 7. Diskinezia corzilor vocale 8. Tahipnee anxiogena 9. Pseudodispnee (oftat) Medicaia antiastmatic Antiastmatice Controller Reliever Antiastmatice-controller Corticoizi inhalatorii Corticoizi sistemici Cromone Teofiline retard Beta 2 agoniti de lung durat Anti-leucotriene Antiastmatice-reliever Beta 2 agoniti de scurt durat
Beta 2 agoniti orali de scurt durat Corticoizi sistemici Anticolinergice Teofiline cu durat scurt de aciune i.v. Planul prezentrii clasei de medicamente Prezentarea substanei Efectele antiastmatice Tolerana-cale de administrare,doze Efectele secundare -locale i sistemice Strategia utilizrii n tratamentul antiastmatic Medicaia controller Medicaie zilnic Tratament de durat,controlul la distan al bolii Agenii antiinflamatori,agenii antialergici- cei mai eficaci Msur de profilaxie secundar Nu n criz
Medicaia -reliever Acioneaz rapid
Administrate la nevoie
Terapia de baz pentru cuparea crizei Nu au efecte de lung durat
Corticoizii inhalatori- controller Cei mai puternici antiinflamatori
Acioneaz pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.
Crete rspunsul la beta agonist Corticoizii inhalatori- controller Calea de administrare-inhalatorie Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub form de pulbere cu inhaler tip Turbuhaler,Discushaler,etc Toleran foarte bun-anxietate nemotivat Corticoizii inhalatori- controller Efecte secundare locale disfonie,rgueal candidoz orofaringian iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr) Legate de: doz,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe Reduse de: spacer,splare gur Corticoizii inhalatori- controller Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbia tract gastro-intest. Efecte sistemice excepionale-suprarenale, os,oculare Medicaie de elecie n astmul bronic Corticoizii sistemici- controller Produse orale-tablete sau sirop prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc. efecte mineralcorticoide minime Produse injectabile i.m.,i.v. metilprednisolon etc. hemisuccinat de hidrocortizon Corticoizii sistemici- controller Aciune antiinflamatorie puternic Mecanismele de aciune simi- lare cu ale corticoizilor topici
Efectele secundare mult mai evidente Corticoizii sistemici- controller Indicaiile: exacerbrile de astm tratamentul scurt de oc -con trolul rapid al astmului cronic declinul gradual al unui astm cu tratament corect tratamentul pe termen lung al astmului cronic n stadiul IV,status astmaticus Corticoizii sistemici- controller Doze: 0,5-1 mg per kgcorp folosire doze minime schimbare doze gradual i lent cretere doze la infecii severe,traume,intervenii chirurgicale,tratament dentar tratament zilnic sau alternativ administrare matinal Corticoizii sistemici- controller Efecte secundare:
folosire scurt durat :perturbare metabolism glucoz, apetit,greutate,TA,retenie ap, schimbare dispoziie,ulcer gastric, necroza capului femural Corticoizii sistemici- controller Efecte secundare: folosire ndelungat osteoporoz,fracturi spontane HTA,diabet zaharat,obezitate, cataract,subiere piele, simpto me gastro- intestinale,tulburri mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,sl biciune muscular,oprire cretere, Supresia suprarenalei Corticoizii sistemici- controller Precauii pacienii care prezint astfel de tulburri sechele tuberculoz infecii cu herpes virus,varicel induce dependen
Corticoizii sistemici- controller Consideraii terapeutice nu este terapie de prim intenie dect n mod excepional efectul terapeutic persist mai mult dect cele metabolice 7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenei rspunsului astmul corticodependent-scade cu 5 mg sptmn Corticoizii sistemici- controller Concluzii lipsa rspuns la corticoizi-astm corticorezistent,complian srac,farmacocinetic anormal,leziuni ci aeriene ireversibile,anomalii de gluco receptori, n cazuri extreme administrare n exces de preferat dect sub dozare switch terapia Cromone- controller Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
Cromone- controller Dozaj pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi 20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn efectul terapeutic la 2 sptmni, minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 sptmni Cromone- controller Toleran foarte bun-practic nu exist contraindicaii Efecte secundare: edem agioneurotic tuse dup administrare (preveni t cu beta2 agonist) gust neplcut(amar)-cu mentol senzaie de arsur- Cromone- controller Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uor-moderat Reduce simptomele la aceste categorii Eficace la copii n special Mai puin eficace dect corticoizii inhalai Efect minor steroid sparing Cromone- controller Concluzii
sunt medicamente nc utile dar spectrul lor de aciune a fost mult restrns de apariia corticoizilor Teofiline retard- controller Cele mai importante metilxantine utilizate n astm Efect antiinflamator mai mic i imunomodulator la doze mai mari Efect bronhodilatator la dozele obinuite Efect pe hiperreactivitatea bronic Teofiline retard- controller Administrare-oral sau parenteral Forme de prezentare-tablete de la 100-600 mg Recomandarea de familiarizare cu un produs i a nu se ncerca trecerea de la un produs la altul Teofiline retard- controller Inhib fosfodiesterazele
Inhib reacia imediat i tardi v
Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz contracia diafrag mului Teofiline retard- controller Concentraia seric-5-15g/ml Doza toxic apropiat de cea terapeutic Efecte secundare n trepte: -grea,vom,tahiaritmii,agitaie -cefalee,hiperxcitabilitate neuro muscular,,insomnii,gastralgii, diurez crescut,tulburri de comportament -convulsii Teofiline retard- controller Monitorizare Clearance crescut de :inductori enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vrs te mici,diete bogate proteine,srace n carbohidrai Clearance sczut de :inhibitori enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficien e cardiace, hepatice, pneumonii,infecii virale, vaccinri,btrni Teofiline retard- controller Bronhodilatator adiional la cei cu steroizi inhalatori Amelioreaz funcia pulmonar Astmul nocturn Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a Dup ce corticoizii topici i beta2 agonitii au euat Teofiline retard- controller Dozare riguroas cretere treptat a dozelor scderea lor cu 25% din doza dac apar efecte adverse monitorizare clinic,PEF ,teofili nemiei de preferat administrrile unice sau de dou ori pe zi-compliana Beta 2 agonitii de lung durat- controller Salmeterol
Formoterol
Bambuterol Beta 2 agonitii de lung durat- controller Modaliti de administrare inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare oral-tablete sau sirop Durata de aciune: 12 h Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete Beta 2 agonitii de lung durat- controller Mecanisme de aciune relaxeaz musculatura neted inhib rspunsul imediat i tardiv scade permeabilitatea vascular efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit Beta 2 agonitii de lung durat- controller Administrare 1-2 pufuri la 12 h Trebuie nsoii de antiinflamat oare Nu se administreaz n criz Tabletele -dac nu accept sau nu administreaz corect aerosolii Beta 2 agonitii de lung durat- controller Efectele secundare similare cu beta 2 agonitii de scurt durat stimulare cardiovascular stimulare musculatur-tremor hipokaliemie efecte mai mici pentru aerosoli Beta 2 agonitii de lung durat- controller Indicaii: ca tratament de lung durat asociat corticoizilor topici pentru a economisi administra rea de beta 2 agoniti de scurt durat astmul nocturn astmul la efort; astm necontro lat
Anti-leucotriene-controller Ageni folosii relativ recent
Montelukast Zafirlukast Anti-leucotriene -controller Aciune: inhib receptori leucotrienelor inhib bronhoconstricia reduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece i aspirin efecte antiinflamatoare uoare reduc inflamaia eozinofilic Anti-leucotriene -controller Form oral Dozare Administrare- Montelukast-o tablet 10 mg pe zi Zafirlukast-2 tablete Anti-leucotriene -controller Toleran foarte bun Efecte adverse- uoare disfuncii hepatice cefalee,dureri abdominale Anti-leucotriene -controller Utlizare clinic: astmul uor i moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2 agoniti, funciei pulm. Pacienii care nu sunt controlai cu corticoizi inhalatori Astm sever,la aspirin,la efort Anti-leucotriene -controller Concluzii: medicaie nc foarte scump nu trebuie folosit n tratamentul crizelor nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi testarea pentru a vedea care sunt pacienii cu cel mai bun rspuns Beta 2 agoniti de scurt durat- reliever
Salbutamol(albuterol) Fenoterol Terbutalina,etc Beta 2 agoniti de scurt durat- reliever Sub form de aerosol dozatoare,turbohaler Tablete(slow-release),sirop- Salbutamol,Terbutalina Nebulizare Pudr Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
Beta 2 agoniti de scurt durat- reliever Doze: astmul stabil doze minime 100-200g astmul cu obstrucii severe-4000 g-pn la 20 de pufuri relaie doz-rspuns administrare la nevoie tendina de supradozare Beta 2 agoniti de scurt durat- reliever Pe | receptori-relaxare musc.neted ci mari i mici Stabilizator mastocitar (protejant reacia imediat i tardiv i efort) exudarea plasma,reflexele colinergice,elib,peptide inflam. clearance mucociliar fr efect pe astmul cronic Beta 2 agoniti de scurt durat- reliever
Puternic bronhodilatator
Beta 2 agoniti de scurt durat- reliever Toleran foarte bun-poate induce tahifilaxie Contraindicate:tulburri de ritm grave Efecte adverse: tremurturi, tahicardie,palpitaii,agitaie Hipokaliemie Hipoxemie(vasodilataie) Agravare astm la doze foarte mari
Beta 2 agoniti de scurt durat- reliever Beta 2 agonitii orali au efecte adverse ca de ex.stimularea cardiovascular,tremurturile,hipokaliemia i iritabilitatea mai semnificative ca la alte terapii Indicai la bolnavii care nu sunt capabili s utilizeze medicaia inhalatorie Beta 2 agoniti de scurt durat- reliever Anterior unor stimuli declanatori- efort,alergen nlturare imediat simptome Marker de severitate(posibil cretere morbiditate, mortalitate) i.v-astmul sever-pericol deces
Beta 2 agoniti de scurt durat- reliever Concluzii: nu exist incompatibilitate cu beta 2 agonitii de lung durat anxietatea indus pacienilor nefondat comparativ cu efectele corticoterapiei parenterale
Corticoizi sistemici-i.v.reliever Hemisuccinat de hidrocortizon
Metilprednisolon Corticoizi sistemici-reliever Aciune-efectele corticoterapiei sistemice Administrare i.v. Doze-200 mg la 4-6 h-hemisucci nat -100 mg la 6 h metilprednisolon Corticoizi sistemici-reliever Efecte adverse-vezi corticoizi orali Utilizare: astmul sever-terapia bronhodilatatorie inadecvat exacerbarea de astm ,astm amenintor de via Corticoizi sistemici -reliever Concluzii este vorba de o terapie utilizat n exces- nemotivat durata utilizrii i reducerea dozelor depinde de rspunsul pacientului i de trecutul su se poate trece ulterior pe corticoterapie oral sau inhalatorie
Anticolinergice-reliever Antagonist de receptori muscarinici Inhib bronhoconstricia reflex Efect mic antiinflamator,pe mas tocite,exudarea vascular, mediatori Anticolinergice-reliever Administrare n aerosoli, nebulizare Doze: 1-2 pufuri la nevoie pn la 8 pufuri de 20g-0,5 mg Administrare regulat sau la nevoie Relaie doz-rspuns Anticolinergice-reliever Toleran foarte bun,fr fenomene de tahifilaxie Efecte adverse:uscciunea gurii,disurie,constipaie cretere vscozitate sput gust amrui glaucom bronhoconstricie paradoxal(nebulizare) Anticolinergice-reliever Utilizare:astm nocturn n astmul sever ca alternativ pentru beta 2 agoniti La pacienii cu doze mari corticoizi inhalatori-efect adiional La btrni cu probleme diagnostic diferenial cu BPOC
Anticolinergice--reliever Concluzii: astmul bronic nu reprezint indicaia de elecie avantajul uneori al asocierii cu beta 2 agoniti mai puin eficace n astmul cronic,utilizabil n astmul acut Teofiline de scurt durat i.v.- reliever
Aminofilina
Teofiline de scurt durat i.v.- reliever Mecanisme de aciune similare cu teofilinele Efectul se instaleaz mult mai rapid Bronhodilatator mai slab dect beta 2 agoniti Fluctuaii ale concentraiei serice Teofiline de scurt durat - reliever Administrare-i.v.,oral? Doze de ncrcare 7mg/kg pn la 250 mg n 20 min meninere 0,5-1 mg/kg Se poate asocia cu teofiline retard dar atenie la monitorizarea teofilinemiei i a reaciilor adverse
Teofiline de scurt durat i.v.- reliever Toleran bun Reacii minore -tahicardie ,tremurturi,hipotensiune la injecii rapide Efecte adverse similare cu teofilinele Supradozare-grea,vom,aritmii ,convulsii Teofiline de scurt durat i.v.- reliever Indicaii n caz de inaccesabilitate beta 2 agoniti pretratament la astmul la efort controversate n exacerbarea de astm Teofiline de scurt durat - reliever Concluzii adugarea lor poate crete mortalitatea nu se preteaz la tratament cronic poate susine funcia ntre prizele de beta2 agoniti crete efectele secundare adugat beta 2 agonitilor se exagereaz utilizarea i sunt subdozate Terapia ideal-I Controlul i nu vindecarea astmului
Simptome minime(nocturne) Minimalizarea exacerbri Diminuare solicitri servicii de urgen
Terapia ideal-II
Minim necesar de medicaie (beta 2 agoniti) Fr limitarea activitilor,efort Variaie PEF circadian sub 20% Normalizare PEF Minimalizarea efecte adverse 10. Trepte de severitate CRITERIILE de definire a treptelor de severitate anterior tratamentului: Simptome diurne Simptome nocturne PEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta 10. Trepte de severitate /cont Treapta 1: Astm intermitent Simptome diurne: - <1episod/saptamina Simptome nocturne: - s2/luna Asimptomatic si cu PEF normal intre crize
PEF: -variabilitate <20% - >80% din valoarea standard
10. Trepte de severitate /cont Treapta 2:Astm usor persistent Simptome diurne: - >1episod/saptamina dar <1episod/zi
Simptome nocturne: - >2/luna
PEF: -variabilitate 20-30% - >80% din valoarea standard
10. Trepte de severitate /cont Treapta 3: Astm moderat persistent Simptome diurne: zilnice -utilizare zilnica de |2 agonisti -crizele interfera activitatea zilnica
Simptome nocturne: - >1/saptamina
PEF: -variabilitate >30% - 60-80% din valoarea standard
10. Trepte de severitate /cont Treapta 4: Astm sever persistent Simptome diurne: continue -limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne: -frecvente
PEF: -variabilitate >30% - s60% din valoarea standard 13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate Treapta 1: Astm intermitent Tratament de control: -nu este necesar Tratament simptomatic: - |2 agonisti inhalatori <1/saptamina - intensitatea tratamentului depinde de severitatea crizei - |2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere la alergeni 13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate Treapta 2: Astm usor persistent Tratament de control: -corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau antileucotriene - se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau se poate asocia |2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne)
Tratament simptomatic: - |2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune s3-4ori/zi
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate Treapta 3:Astm moderat persistent
Tratament de control: -corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi SI - |2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne) sau antileucotriene
Tratament simptomatic: - |2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune s3-4ori/zi
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate Treapta 4: Astm sever persistent Tratament de control: -corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai mult, ASOCIAT CU - |2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina retard UNEORI ASOCIAT CU -corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung Tratament simptomatic: - |2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune in functie de simptomatologie
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate Criteriile schimbarii de treapta terapeutica Treapta in jos revizuire a tratamentului la 3-6 luni daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)
Treapta in sus daca nu se obtine controlul simptomatologiei inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai crizelor Astmul amenintor de via/AAV-urgena imediat Identificare Definiie Patogenie PEF Clinic Criterii de internare Forme clinice potential evolutive catre astm amenintator de viata (AAV) Astm sever Astm fragil (brittle) Astm cronic cu evoluie dificil Definiie astm sever Atacuri recurente Simptomatologie bogat Interferen cu somnul Rspuns inadecvat la beta 2 adrenergice Definiie-astmul fragil Fr probleme n cursul zilei dar cu crize severe n cursul nopii Frecvente vizite n clinic Frecvente cure de corticoizi Frecvente reacii adverse la acetia Definiie-astm cronic dificil Determin rar exacerbri severe Simptomatologie nocturna-altereaza structura somnului Interfer cu tolerana la efort, capacitatea de a lucra, studia sau a se juca(copii) Adesea probleme de complian Dificil din punct de vedere al pacientului Factori de risc pentru astm amenintator de viata (AAV) Purttor al unui risc crescut de atacuri severe sau deces Episoade de insuficien respiratorie intubaie Episod de acidoz respiratorie 2 sau mai multe internri-sub corticoizi orali i topici episoade de pneumomediastin sau pneumotorax Modul de instalare al atacurilor - AAV Instalare foarte rapid
Altele cu deteriorare lent clinic i funcional Patogenia AAV Ocluzia cu secreii vscoase a cilor aeriene
Remodelare bronsica severa
Bronhospasm sever persistent Definire funcional Se poate folosi PEF sau VEMS Atenie chiar un inspir profund poate agrava bronhoconstricia PEF la 30-50% din prezis PEF sub 120 sau FEV1 sub 1litru PEF sub 33%-risc deces-intubaie Rspunsul la tratament Cel mai important indicator predictiv Pozitiv = la 30 de minute de la tratament ameliorare simptomatologic Negativ = la 2 h modificri minime ale PEFR spitalizare gazometria (spital) Markeri de severitate Pa CO2 normal(36-45 mmHg) sau crescut Hipoxie sever: Pa O2 sub 60 mmHg pH sczut Prezenta unui marker este suficienta pentru a confirma severitatea Criterii de admitere n spital
-spitalizri anterioare -dependena de corticoizi -folosirea excesiv sau depen dena de aerosol-dozatoare -agravare sau prelungire simptomatologie
Criterii de admitere n spital ntoarcerea la camera de gard dup tratamentul iniial semne de severitate-puls pa radoxal mai mare de 18 mmHg,folosirea muschi accesorii -absenta rspuns la terapie n urmtoarele 2-6h Criterii de admitere n terapie intensiva Indicaii definitive -semne de insuficien respira torie: cianoz, PaO2 sub 55 mm Hg,diaforez,hipercapnie,altera re status mental, fatigabilitate. -complicaii pulmonare secunda re:pneumonia, condensarea pul monar, pneumotorax, pneumo mediastin Adresabilitatea la spital a cazurilor Depinde de : -experiena i gradul de expertizare al medicului de familie -aranjamentele locale stabilite cu medicul pneumolog Pacienii potenial candidai la internare Cei care au nevoie de corticoizi orali mai mult de 2-3 ori per an Cei cu necesar de corticoizi to pici peste 800 mcg beclometa zon Cei la care se consider necesa r utilizarea cronic de corti coizi orali Astmul sever n practica general Astmul necontrolat -vorbire normal -pulsul sub 110 bti/ min -respiraia sub25/min -PEF peste 50% din cel prezis tratat la domiciliu dar rspunsul la tratament trebuie confirmat nainte de plecare Astmul sever n practica general Astmul sever acut -nu poate s ncheie frazele -pulsul > 110 bti/min -respiratia >25/min PEF s 50% din cel prezis se ia n considerare serios posibilitatea internrii dac are mai mult de una din caracteris ticile amintite Astmul sever n practica general Astmul amenintator de viata -stetacustic-torace linitit -cianoz -bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal -epuizare,confuziv,comatos -PEF < 33% din valoarea prezis internare imediat Semne avertizante ale severitii Dispnee n repaus Tahicardie Pulsul paradoxal PEF sub 120 l per min Anomalii gazometrice 15. STABILIREA UNUI PARTENERIAT CU PACIENTUL Capacitatea de a monitoriza tratamentul pe termen lung 15. PARTENERIAT Medicul ce trateaza un Astmatic nu se angajeaza la un ACT MEDICAL IZOLAT O boala cronica are nevoie de o ASISTENTA MEDICALA DE PERSPECTIVA Medicul de Familie poate reprezenta Partenerul/Manager al pacientului Astmatic 15. PARTENERIAT cont Primul consult: precizarea diagnosticului stabilirea unei COMUNICARI optime cu pacientul EVALUAREA PROFILULUI PSIHOLOGIC grad de instructie: nivel de comunicare ce interes are de a cunoaste date despre boala sa? atitudinea sa fata de boala: Depresie? Anxietate? EDUCAREA PACIENTULUI 15. PARTENERIAT cont EDUCAREA PACIENTULUI Astmul este o boala cronica DAR cu tratament adecvat viata Astmaticului este o VIATA NORMALA Tratamentul trebuie inteles Tratamentul trebuie urmat pe termen lung Trebuie pastrata legatura cu Medicul Scopul actiunii medicului este dobandirea unei AUTONOMII de catre pacient 15. PARTENERIAT cont Astmaticul trebuie sa invete: sa isi administreze medicamentele corect sa inteleaga diferenta intre medicament reliever si controler sa evite factorii declansatori sa-si poata evalua corect starea clinica (utilizind si peakflowmetrul) sa recunoasca semnele de agravare a bolii sa ceara ajutor medical corect LA NEVOIE sa nu intre in panica