Anexo 1 Mapa de Riesgos Institucional Por Procesos HSB 2013

A
L
T
A
M
E
D
I
A
B
A
J
A
L
E
V
E
M
O
D
E
R
.
C
A
T
A
S
.
3 2 1 5 10 20 PR CO SC
GC
P
R 1
Desconocimiento del manual de
contratacin
Desconocimiento del cdigo de
tica.
Desconocimiento del cdigo
disciplinario
CORRUPCION
Irregularidad en la
contratacin de proveedores:
Estudios previos o de
factibilidad manipulados por
personal interesado en el
proceso de contratacin.
Contratacin de proveedores sin
experiencia y con procesos de
baja calidad.
Entrega de productos de baja
calidad.
Aumento en costos, por
favorecer a terceros.
Seleccin de un oferente o
proveedor con criterios
diferentes a los que rigen a las
Empresas sociales del Estado.
Violacin al rgimen contractual
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x
GC
P
R 2
Concentrar las labores de
supervisin de mltiples
contratos en poco personal.
Inexistencia de un proceso que
permita la estructuracin y
revisin de pliegos por
diferentes estamentos dentro de
la institucin.
CORRUPCION
Pliegos de condiciones
hechos a la medida de una
firma en particular:
Estructuracin de pliegos de
condiciones con
especificaciones a la medida de
una empresa en particular y con
condiciones que permiten la
participacin de un grupo
especfico.
Contratacin de proveedores sin
experiencia y con procesos de
baja calidad.
Entrega de productos de baja
calidad.
Aumento en costos, por
favorecer a terceros.
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
x x x x
COD CAUSAS
RIESGO
EFECTOS
PROBAB. IMPACTO
POND.
ZONA DE
RIESGO
IDENTIFICACIN
EVALUACION VALORACION ADMINISTRACION CONTROL
A
S
U
M
I
R
R
E
D
U
C
I
R
E
V
I
T
A
R
C
O
M
P
A
R
T
I
R
APLICACIN
DE CONTROL
DEFINICIN DESCRIPCIN
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
OFICINA ASESORA DE PLANEACIN
GC
P
R 3
Concentrar las labores de
supervisin de mltiples
contratos en poco personal.
No tener claridad en los objetos
del contrato en el mosmtno de
asignar las responsabilidades
de supervisin.
No se analiza previamente las
competencias de los
supervisiones.
TRANSPARENCIA
Designacin de supervisores
que no cuentan con
conocimientos especficos y
suficientes para realizar la
gestin.: No se realiza
seleccin de los responsables
de supervisar, con las
competencias especficas
acorde a las especificaciones de
los contratos.
Recepcin de productos sin
cumplimiento de
especificaciones tcnicas
acorde al objeto del contrato.
Recepcin de productos de baja
calidad.
x x 10 TOLERABLE x x x
GC
P
R 4
Conocimiento de informacin
privilegiada.
Naturaleza del cargo.
tica.
TRANSPARENCIA
Utilizacin indebida de
informacin privilegiada: El
que como empleado, asesor,
directivo o miembro de junta u
rgano de administracin de
cualquier entidad en el fin de
obtener provecho para si o para
Perdida de la custodia y manejo
de informacin de carcter
relevante e importante para el
desarrollo de sus metas y objeto
misional
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x x
GC
P
R 5
Falta de oportunidad en los
procesos de escogencia de un
proveedor.
OPERATIVO
Falta de oportunidad en el
proceso de contratacin: Falta
de Oportunidad en la
elaboracin de contratos;
Falta de oportunidad en la
entrega de documentos a los
supervisores
satisfaccin de necesidades
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
x x x x
GC
P
R 6
contratacin por parte de los
funcionarios encargados.
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en las
normas de contratacin,
Acuerdo 12 -2013:
Incumplimiento en los requisitos
de seleccin de contratistas.
Incumplimiento en los requisitos
de ejecucin.
Sanciones Disciplinarias,
Fiscales y Penales
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x x
GC
P
R 7
contratacin por parte de los
funcionarios encargados.
FINANCIERO
No elaboracin de clusula
con implicacin econmica
para el hospital: omisin de
clausulas de indemnizacin
Sanciones Disciplinarias,
Fiscales y Penales
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x x
GC
P
R 8
No abastecimiento por parte del
proveedor por no pago de
cartera
OPERATIVO
Desabastecimiento de
insumos: Falta de insumos
para prestacin de los servicio.
No poder garantizar el stock
suficiente de insumos que
permita la correcta y oportuna
prestacin del servicio.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GC
P
R 9
Cuando no se cuenta con el
presupuesto suficiente para
cubrir las necesidades
requeridas por los diferentes
servicios.
FINANCIERO
No cumplir con la ejecucin
del Plan de compras: No
contar con el presupuesto que
permita atender las necesidades
de los servicios por los
diferentes rubros
presupuestales
Cancelacin de procedimientos
por falta de insumos.
x x 60 INACEPTABLE x x x x
GC
P
R 10
No socializacin del reglamento
interno de contratacin
CUMPLIMIENTO
Realizar adquisiciones sin el
cumplimiento de
formalidades legales y
administrativa: adquisiciones
que no corresponden a la
modalidad por desconocimiento
del reglamento interno de
contratacin.
sanciones disciplinarias, fiscales
y penales.
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x x
GC
P
R 11
Desconocimiento normativo
Falta de seguimiento por parte
del supervisor o interventor
CORRUPCION
Inadecuada supervisin e
interventoria contractual:
Omisin en la vigilancia y
control tcnica, administrativa y
financiera en la ejecucin
contractual.
Pago de lo no debido.
Detrimento patrimonial.
Producto defectuoso.
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x x
GC
P
R 12
Aplicacin errada de la norma
Falta de conocimiento del
manual de contratacin
CORRUPCION
Aplicacin inadecuada del
manual de contratacin:
Omisin del rgimen que aplica
en materia contractual a las
empresas sociales del Estado
Seleccin de un oferente o
proveedor con criterios
diferentes a los que rigen a las
Empresas sociales del Estado.
Violacin al rgimen contractual
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x x
GT
H
R 1
Falta de control y verificacin de
documentos y requisitos
establecidos para ingresar al
servicio.
CORRUPCION (OPERATIVO)
Vinculacin inadecuada de
personal: Vincular personal con
violacin al rgimen de
inhabilidades e
incompatibilidades.
Incumplimiento de los principios
y deberes constitucionales
propios de los servidores
pblicos; del Estatuto
Anticorrupcin, as como Cdigo
Disciplinario nico
X X 30 IMPORTANTE X X X
GT
H
R 2
privilegiada.
tica y Buen Gobierno.
TRANSPARENCIA (Operativo)
informacin privilegiada: El
un tercero haga uso indebido de
la informacin que haya
conocido con razn u ocasin
de su cargo.
misional
GT
H
R 3
Ausencia de seguimiento
continuo al proceso de
seleccin de personal
Falta al de meritocracia y
transparencia en el proceso
de seleccin de personal :
Usar la influencia de conocidos
al interior de la institucin, para
lograr vinculacin a la
institucin.
Vinculacin de personal
incompetente
x X 20
MODERADO
ALTO
x x x x x x
GT
H
R 4
Comunicacin deficiente
relacionada con las actividades
a realizar.
Falta de motivacin del
personal,
Poca disponibilidad de tiempo,
adems de que no se cuenta
con el permiso suficiente por
parte de los coordinadores de
cada rea.
Inasistencia de los
funcionarios y colaboradores
a los programas de
capacitacin : No se evidencia
participacin del personal en las
actividades de formacin para
las cuales han sido
programados y para aquellas
que se ofertan mediante
convocatoria abierta.
Estancamiento en el desarrollo
de las competencias de los
empleados en sus labores y
funciones especficas,
requeridas para el cumplimiento
de las metas institucionales..
X X 30 IMPORTANTE X X X X X X
GT
H
R 5
Cambios normativos o a la
implementacin de nuevos
procedimientos y tecnologas.
No existen mecanismos de
remocin en aso de no contar
con resultados en las
evaluaciones de desempeo
negativo y no cumplimiento de
las acciones de mejora
propuestas.
Ausencia de competencia y
compromiso de los
colaboradores de la Entidad
en el mejoramiento continuo
de los servicios asistenciales
y administrativos:
Desactualizacin en
procedimientos asistenciales y
administrativos de la Institucin.
Errores en la ejecucin de
funciones asignadas que
repercuten en el funcionamiento
general de la Institucin.
Ausentismo, no compromiso y
desmotivacin en la ejecucin
de funciones.
Funciones desempaadas sin
competencias con resultados de
productos de baja calidad y con
errores permanentes.
X X 30 IMPORTANTE X X X X X X
GF
T
R 1
privilegiada.
tica.
TRANSPARENCIA
informacin privilegiada: El que
como empleado, asesor,
de su cargo
misional
X X 10 TOLERABLE x x
GF
T
R 2
No uso adecuado de los EPP.
No existe conciencia de la
importancia del uso de EPP.
OPERATIVO
Desconocimiento y no
aplicabilidad de las normas de
salud ocupacional relacionadas
con Medicina Preventiva,
Medicina del Trabajo, Seguridad
Industrial y Higiene Industrial
Retraso de la actividad a
desarrollar por carencia de los
elementos de proteccin
personal.
Sanciones de entes internos y
externos de control.
Accidentes laborales por el no
uso de Elementos de Proteccin
Personal
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x
x x 30 IMPORTANTE x x x
GF
T
R 4
Desactualizacin y falta de
formalizacin de definicin de
perfiles, segregacin de
funciones y responsabilidades
de usuarios para el uso del
sistema de informacin.
OPERATIVO
Sistemas de informacin
susceptibles de acceso indebido
a informacin confidencial.
Perdida de la custodia, manejo,
integridad, confidencialidad y
disponibilidad de informacin
confidencial.
Dao a la imagen corporativa.
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x
GF
T
R 3
privilegiada.
tica.
TRANSPARENCIA
de su cargo
misional
x x 60 INACEPTABLE x x x
GF
T
GF
T
GF
T
Demoras en atencin del cliente
interno / externo.
Errores en la generacin de
resultados mdicos, informacin
financiera y administrativa.
Dao en la imagen corporativa
R
Insuficiencia en la red elctrica
por la obsolescencia de la
misma
Sobrecarga de la UPS actual,
por aumento de equipos
Insuficiente apantallamiento
(polo a tierra) de la red elctrica
Corto elctrico por manipulacin
inadecuada de los componentes
de la red regulada (tacos,
cables, tomas, etc.)
ESTRATGICO
Falla de continuidad en el fluido
elctrico regulado para las
Tecnologas de Informacin y
Comunicaciones y para equipos
biomdicos
Perdida de informacin.
Dao no recuperable en
componentes de Tecnologas
de Informacin y
Comunicaciones.
Eventos adversos en la
atencin al paciente
6
R 5
Obsolescencia en Tecnologas
de Informacin y
Comunicaciones.
Obsolescencia en equipos
biomdicos.

Demora en la respuesta por
parte del mantenimiento a los
requerimientos realizados por
los clientes internos.
ESTRATGICO
Retrasos y/o errores en
procedimientos de las reas:
Debido al estado obsoleto que
presentan algunos bienes con
los que se prestan servicios en
el Hospital.
Inconsistencia y reproceso en la
generacin de informacin.
Prdida de integridad y/o
disponibilidad de la informacin.
Dao de equipos de
Comunicaciones
R 7
Desconocimiento de los
lineamientos de uso de activos
de informacin y tecnologas de
informacin y comunicaciones
carencia de competencias en el
uso tecnologas de informacin
y comunicaciones
Desactualizacin y
desconocimiento de los
procesos
ESTRATGICO
Uso inadecuado de los Activos
de Informacin y de las
Comunicaciones
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
x x x
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
x x x
GF
T
R 9
No se cuenta con servidores
redundantes que soporta los
aplicativos y bases de datos del
Sistema de Informacin
Dao de Hardware que soporta
los aplicativos y bases de datos
del Sistema de Informacin
TECNOLOGICO
Perdida de disponibilidad y
continuidad en la prestacin del
servicio ante la ocurrencia de un
desastre
Incapacidad de recuperacin y
continuidad del servicio.
Prdida de la informacin.
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
x x x
GF
T
GF
T
Inconsistencia y reproceso en la
generacin de informacin.
Prdida de integridad y/o
Dao de equipos de
Comunicaciones
R 8
Carencia de almacenamiento
externo del backup del sistema
de informacin
Carencia de generacin
automatizada de backup de
informacin de clientes internos
ESTRATGICO
Perdida de informacin y
disponibilidad del sistema de
informacin y de informacin de
los clientes internos
Perdida de datos.
Perdida de integridad y
R 7
lineamientos de uso de activos
de informacin y tecnologas de
informacin y comunicaciones
carencia de competencias en el
uso tecnologas de informacin
y comunicaciones
Desactualizacin y
desconocimiento de los
procesos
ESTRATGICO
Uso inadecuado de los Activos
de Informacin y de las
Comunicaciones
GF
T
R 10
privilegiada.
tica.
TRANSPARENCIA
de su cargo
misional
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GF
T
R 11
Centralizacin del manejo de
recursos en una sola persona.
Falta de supervisin a las
funciones de las personas
responsables del manejo de
recursos, infraestructura,
insumos, dispositivos y equipos.
tica.
CORRUPCION
Peculado por apropiacin:
Utilizacin impropia de los
insumos, dispositivos y equipos
del Hospital buscando provecho
particular, usufructo y/o
aprovechamiento de los mismos
en detrimento de la institucin.
Siniestros por fallas en la
custodia de los responsables.
Faltantes de inventario
definitivos sin justificacin.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GF
T
R 12
Falta de perfiles exclusivos en el
manejo del software.
No uso de contraseas para el
ingreso al sistema.
CORRUPCION
susceptibles de manipulacin o
adulteracin: Cuando mas de
una persona tiene acceso a
informacin confidencial, por el
no uso de bloqueos con
contraseas.
misional.
Entrega de informacin
confidencial a personas
inadecuadas con el fin de
obtener beneficio personal o de
terceros.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GF
T
R 13
No existencia de TRD.
No existen controles restrictivos
para la solicitud y manejo de la
informacin de archivo.
CORRUPCION
Deficiencias en el manejo
documental y de archivo: No
existe control de manera
adecuada de la informacin
archivada.
Perdida de la informacin.
Sustraccin de documentos y
dems archivos sin autorizacin
y pera fines no pertinentes a la
misin de la institucin.
x x 10 TOLERABLE x x x x
GF
T
R 14
tica.
CORRUPCION
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GF
T
R 15
Falta de diligenciamiento
oportuno de las actas de
inventario por parte del
funcionario encargado
OPERATIVO
Retencin de informacin para
el manejo de bienes: Se
presenta cuando los
funcionarios de la entidad
retienen informacin vital para el
manejo de los bienes de la
institucin
Retrasos en el inventario
general de los bienes de la
entidad.
Reprocesos.
X X 10 TOLERABLE X X X X
GF
T
R 16
Errores humanos en la
recepcin, radicacin, entrega
y/o envi de documentos.
No estandarizacin de
disposicin final de la
informacin.
No existencia de TRD.
OPERATIVO
Perdida de documentacin:
Intercambio de documentos en
la recepcin, radicacin, entrega
o envi de documentos
Por eliminacin o depuracin
indebida
-Reprocesos en tramites
administrativos.
-Sanciones, multas,
investigaciones
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GF
T
R 17
Errores en la informacin
suministrada por las reas
involucradas.
OPERATIVO
Inadecuada elaboracin de
tablas de retencin:
Incumplimiento en las tareas
asignadas a cada funcionario.
Prdida total de historias
clnicas y de la informacin
contenida en las mismas.
Deterioro y/o perdida de
documentacin al interior de las
reas funcionales.
X X 10 TOLERABLE X X X X
GF
T
R 18
No se cuenta con los elementos
de proteccin personal.
OPERATIVO
Inadecuado manejo de riesgos
ocupacionales, tenencia de los
personal.: Aplicacin de la
normatividad vigente
relacionada con salud
ocupacional, induccin,
capacitacin y entrenamiento
para el uso de los elementos de
proteccin personal.
personal.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GF
T
R 19
Se genera por exceso de
confianza y descuido del
guarda, por falta de informacin
inmediata del servicio de
enfermera cuando se presenta
ausencia del paciente.
OPERATIVO Fuga de pacientes
Dao a la imagen
coorporativa,prdidas
econmicas
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GF
T
R 20
Las bolsas rojas utilizadas para
ropa contaminada no las estn
rotulando(segn manual de
bioseguridad)
OPERATIVO Prdida de ropa
Prdidas econmicas a la
institucin, mala imagen
corporativa, disminucin
inventario de prendas.
X X 30 IMPORTANTE X X X X
GF
T
R 21
Falta de concientizacin por
parte del cliente interno del
buen uso y manejo en
establecer las necesidades
reales de fotocopiado
OPERATIVO Sacar fotocopias innecesarias
Prdidas econmicas a la
institucin, desperdicio de
papel,
X X 30 IMPORTANTE X X X X
GF
T
R 22
No contar con las TRD como
instrumento archivstico para el
manejo organizado de los
archivos.
CUMPLIMIENTO
Inadecuado manejo
administrativo y tcnico de los
archivos.
investigacin, sancin por
incumplimiento en la
normatividad archivstica.
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x x
GF
T
R 23
tica.
CORRUPCION
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
GF
T
R 24
Falta de sentido de pertenencia
de los funcionarios, usuarios y
colaboradores de la institucin.
Falta de capacitaciones para el
buen uso de los bienes fsicos
de la institucin.
ESTRATGICO
Uso Inadecuado de los bienes
fsicos y materiales de la
institucin: Se presenta cuando
los bienes fsicos de la
institucin son utilizados de
manera inapropiada por los
funcionarios, usuarios y/o
colaboradores de la misma
Deterioro de los bienes de la
institucin.
Altos costos de inversin de
mantenimiento y compra de
bienes para la institucin.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
GF
T
R 25
Algunos equipos obsoletos.
Demora en la respuesta por
parte del mantenimiento a los
requerimientos realizados por
los clientes internos.
ESTRATGICO
Retrasos en procedimientos de
las dems reas funcionales:
Debido al estado obsoleto que
presentan algunos bienes con
los que se prestan servicios en
el Hospital, o se realizan labores
administrativas
Demoras en respuestas a
oficios.
Errores en la presentacin de
datos e informacin.
Dao en la imagen corporativa
X X 10 TOLERABLE X X X X X
GF
T
R 26
Se presenta por el
congestionamiento del sistema
informtico de la institucin.
Falta de actualizacin y
mantenimiento de equipos
OPERATIVO
Dao en el sistema de
Informacin: Se presentan
daos en el sistema causando
prdidas y retrasos en la
generacin de informacin
Perdida de la Informacin.
Retraso en la elaboracin de
informes y dems actividades.
Sanciones ocasionadas por el
incumplimiento de informes
internos y externos que
requieran informacin
establecida en el sistema.
X X 60 INACEPTABLE X X X X X
GF
T
R 27
Falta de diligenciamiento
oportuno de las actas de
inventario por parte del
funcionario encargado
OPERATIVO
Retencin de informacin para
el manejo de bienes: Se
presenta cuando los
funcionarios de la entidad
retienen informacin vital para el
manejo de los bienes de la
institucin
Retrasos en el inventario
general de los bienes de la
entidad.
Reprocesos.
X X 10 TOLERABLE X X X
GF
T
R 28
Desconocimiento normas, falta
de alarmas vencimiento
respuestas.
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en la generacin
de respuesta a los usuarios en
los trminos establecidos por la
ley.
multas, demandas,
investigacin, sancin
x x 10 TOLERABLE x x x x
GF
T
R 29
Espacio actual insuficiente para
el volumen de historias que se
custodian en el archivo.
OPERATIVO
Deterioro y perdida de historias
clnicas.
Quejas, insatisfaccin de
usuarios, multas, demandas.
x x 20
MODERADO
ALTO
x x x x
GF
T
R 30
Falta disponibilidad del recurso
humano y presupuestal
ESTRATGICO
Falta de materiales, equipos,
talento humano: Seguimiento al
contratos para compra de
insumos y/o materiales de
ferretera y repuestos y
accesorios para equipos
biomdicos. Seguimiento a las
requisiciones de talento
humano.
El no cumplimiento de las
actividades previstas como
riesgos afecta directamente la
prestacin de los servicios y el
cumplimiento de las normas de
habilitacin y la acreditacin
para nuestra institucin, a parte
de que pone en peligro la vida
de los pacientes.
X X 30 IMPORTANTE X X
GF
T
R 31
No contar con personal
capacitado para la realizacin
del mantenimiento
OPERATIVO
Inadecuado uso de
herramientas y materiales para
el arreglo y la manutencin de la
infraestructura y los equipos
biomdicos: Capacitaciones
continuas sobre
actualizaciones, uso y manejo
de herramientas y equipos
biomdicos para garantizar su
buen funcionamiento.
El no cumplimiento de las
actividades previstas como
riesgos afecta directamente la
prestacin de los servicios y el
cumplimiento de las normas de
habilitacin y la acreditacin
para nuestra institucin, a parte
de que pone en peligro la vida
de los pacientes.
X X 10 TOLERABLE X X
GF
T
R 32
No se cuenta con los elementos
de proteccin personal.
OPERATIVO
Inadecuado manejo de riesgos
ocupacionales, tenencia de los
personal.: Aplicacin de la
normatividad vigente
relacionada con salud
ocupacional, induccin,
capacitacin y entrenamiento
para el uso de los elementos de
proteccin personal.
personal.
x x 20
MODERADO
ALTO
x x
GF
T
R 33
Se generan por inadecuado
protocolo de desinfeccin y
sealizacin en el momento de
la prestacin del servicio.
Falta de capacitacin y
seguimiento a las actividades de
las personas responsables.
ESTRATGICO
Posible deficiencia en el servicio
de aseo, que podra afectar la
asepsia en los servicios y a los
clientes internos y externos:
Se presenta por deficiencia
en los procedimientos de
limpieza y desinfeccin o por la
no implementacin de medidas
de seguridad como la
sealizacin en el servicio o el
seguimiento de protocolos
Perdidas econmicas.
Posibles accidentes con
lesiones para los clientes
internos y externos.
Diseminacin de virus y
bacterias por las diferentes
reas
GF
T
R 34
Insuficiencia en la red elctrica
por la antigedad de la misma.
Sobre carga de la UPS actual,
por aumento de equipos.
ESTRATGICO
Falla de continuidad en el fluido
elctrico regulado para los
equipos de computo:
Ocasionalmente falla el sistema
de corriente regulada para los
equipos de computo
Perdida de informacin
Dao no recuperable en
componentes de equipos de
computo
GF
T
R 35
No se cuenta con sistema de
iluminacin independiente y
contingente
ESTRATGICO
Falla del plan de contingencia:
No se cuenta con plan de
contingencia para responder de
manera efectiva en caso que el
sistema alterno (plantas) falle
frente a bajas de energa.
Retardo en la respuesta frente a
una situacin de carencia de
energa.
Poner en riesgo la vida de los
pacientes.
Prdida de informacin.
GF
T
R 36
Falta de actualizacin del
aplicativo de gestin de
actividades de Ingeniera.
ESTRATGICO
Falla del aplicativo de gestin
de las actividades de
mantenimiento.
Prdida de la informacin,
contenida atreves del aplicativo
de gestin de actividades
(solicitud, orden de trabajo,
seguimiento y reporte).
x 10 TOLERABLE x x
GC
M
R 1
1. No se llegue a un concenso
entre las partes del acuerdo de
voluntades. 2. Inoportunidad en
la entrega del acuerdo de
voluntades por parte del Ente
contratante. 3. inoportunidad en
la revisin del acuerdo de
voluntades por parte del
Hospital
ESTRATEGICO
No legalizacin de la relacin
contractual de venta de
servicios
No recuperacin financiera de
los servicios prestados.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
GC
M
R 2
1. No se den los espacios para
generar la socializacin a los
lideres de servicios. 2. Los
lideres de servicio no socialicen
de manera oportuna a su equipo
de trabajo. 3. Los canales de
comunicacin utilizado no sean
los adecuados
OPERATIVO
La socializacin de la relacin
contractual vigente no se
haga oportunamente
1. Negacin de servicios que se
encuentren ofertados. 2. No
recuperacin financiera de los
servicios prestados.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
GC
M
R 3
1. No se firmen los acuerdos de
voluntades
OPERATIVO
Prestacin de servicio sin
soporte contractual
1. Negacin de servicios que se
encuentren ofertados. 2. No
recuperacin financiera de los
servicios prestados.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
GC
M
R 4
1. Faltas de recursos financieros
en la institucion que no permiten
tener los insumos necesarios,
mantenimiento oportuno de los
equipos biomedicos y
contratacin oportuna del
talento humano, para la
prestacin del servicio. 2.
Desconocimiento de la relacin
contractual
FINANCIERO
Incumplimiento en las
relaciones contractuales con
los diferentes pagadores
1. Inoportunidad en la atencion
de los usuarios. 2. Aumento de
los reclamos por la no
prestacin de los servicios.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
GC
M
R 5
Fallas en el proceso oporativo
para el archivo y custodia de
sta informacin.
OPERATIVO
Perdida de informacin de los
contratos suscritos con los
diferentes pagadores
1. No seguimiento y trazabilidad
a la ejecucin de los contratos.
2. Falta de evidencia para el
cobro de la venta de los
servicios de salud.
GC
M
R 6
No control en la ejecucin de los
contratos de venta de servicios
de salud
OPERATIVO
Sobrejecucin contractual de
acuerdos de voluntades de
venta de servicios
No recuperacin financiera de
los servicios prestados.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GD R 1
Falta de cumplimiento a la
estructura normativa del
Hospital
ESTRATEGICO
No se aplique efectivamente la
estructura definida dentro del
Hospital encargada del manejo
de la Docencia
No existe polticas y
lineamientos en la Docencia del
Hospital.
No se tiene Institucionalidad en
el Hospital.
GD R 2
No existe cumplimiento en el
nmero de estudianrtes
enviados por parte de las
Universidades en convenio con
el Hospital
CUMPLIMIENTO
No se complete la oferta de
cupos academicos ofrecidos por
la docencia del Hospital
No se cuenta con los
estudiantes requerido para la
rotacin en las reas.
No cumplimiento de las metas
presupuestales en el rea
docencia
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GD R 3
No reconocimiento econmico a
los profesionales por parte de la
Universidad
ESTRATEGICO
Poco interes de los
profesionales en la participacin
de la docencia del Hospital
No se cuenta con suficientes
docentes para la capacitacin
de los alumnos en el Hospital
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GD R 4
No interpretacin adecuada de
la norma.
CUMPLIMIENTO
No desarrollo adecuado de la
estructura diciplinar
Posibles demandas al Hospital.
Dificultad en la resolucin de
conflictos
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GD R 5
No se registren el total de los
estudiantes en la oficina de
Docencia
OPERATIVO
No se cuente con una base de
datos actualizada de los
estudiantes en el Hospital
No se realicen los cobros a las
universidades.
Los estudiantes no cuentan con
el reconocimiento y el respaldo
del Hospital en su practica.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
CR
G
R 1
No cumplimiento al cdigo de
tica .
Extralimitacin de funciones.
CORRUPCCIN
Concusin: Cobro de dadivas
economicas por parte del
personal medico en
contraprestacin a la atencin
integral de la cirugia.
Creacin de barreras de
acceso.
No se aporta al modelo de
atencin de salud humanizado y
equitativo.
Imagen Institucional
desfavorable.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X
CR
G
R 2
tica .
CORRUPCCIN
Trafico de
influencia(amiguismo,
clientelismo): Persona
influyente para generar cambio
la fecha de la cirugia
programada
acceso.
equitativo.
Aumento en la oportunidad para
la atencin de los Usuarios.
Afectara la priorizacin de los
pacientes.
Que las autorizaciones de los
pacientes se venzan
CR
G
R 3
Falta de tcnica asptica.
Falta de conciencia quirrgica.
Insumos inadecuados.
OPERATIVO
Aumento de tasa infecciones
intra hospitalarias: Incremento
de las complicaciones
quirurgicas.
Aumento ocupacion cama.
Aumento de costos.
Aumento de la tasa de
mortalidad.
Imagen Institucional Negativa
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
CR
G
R 4
Falta de procesos
Falta de Tcnica
Insumos inadecuados
Riesgos inherentes a cada
paciente
OPERATIVO
Complicaciones
postquirrgicas y
anestesicas: Presencia de
complicaciones en cualquier
paciente que ingrese al servicio
quirrgico
Aumento de estancia
hospitalaria
Aumento de costos
Fallecimiento de los pacientes.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
CR
G
R 5
Falta de implementacin de la
seguridad en los
procediminetos.
Falta de adherencia a los
procedimientos de preparacin
quirurgica.
Falla en la comunicacin
paciente -equipo de salud.
Falta de verificacin permente
de que la marcacin del
paciente corresponde a su
identidad.
OPERATIVO
Ciruga en parte equivocada o
en paciente equivocado: Falta
de concentracin en la
marcacin del sitio operatorio.
Falta de aplicacin de la doble
listade chequeo.
Aumento de estancia
hospitalaria., aumento de costos
(nueva intervensin quirurgica),
dao moral al paciente,
incapacidad permanente o
transitoria.
Aumento de PQRS, demandas
y otros mecanismos jurdicos.
x x 20
MODERADO
ALTO
X x X
UR
G
R 1
tica .
CORRUPCCIN
personal en contraprestacin a
la atencin integral.
acceso.
equitativo.
UR
G
R 2
tica .
CORRUPCCIN
Trafico de influencia
(amiguismo clientelismo):
Persona influyente para
generar atencin ms rpida o
privilegiada.
acceso.
equitativo.
x x 10 TOLERABLE X X
UR
G
R 3
Omisin de protocolos o
procedimientos suministro de
medicamento
Descuido, imprudencia,
negligencia o impericia del
personal de enfermera
Impericia en el despacho de
medicamentos en farmacia.
Sobrecarga laboral de
enfermera por sobredemanda
del servicio
OPERATIVO
Inadecuado suministro de
medicamentos: Al momento de
suministrar medicamentos
prescritos
Se presenta por la impericia,
negligencia, descuido o
desconocimiento de enfermera
jefe.
Reacciones adversas
medicamentosas
Deterioro Salud del usuario
Perdida de medicamentos
Sanciones individuales por
negligencia.
Eventuales demandas
Aumento de estancia
Hospitalarias
Aumento eventos adversos
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X X
UR
G
R 4
Sobreocupacion del servicio
Falta de identificacion de una
patologia infecciosa
Falta de aislamiento de
pacientes con alguna condicion
de vulnerabilidad
OPERATIVO
Aumento de tasa infecciones
intra hospitalarias: Incremento
de las complicaciones en el
servicio por IAAS.
Aumento de costos no
contemplados en tratamiento.
Complicaciones clinicas no
previstas.
Secuelas en el paciente.
Estancia hospitalaria
prolongada.
Sanciones administrativas
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X
UR
G
R 5
Por fallas en el control de
egreso e ingreso de pacientes
por parte de vigilancia
Por sobreocupacion del servicio
Por uso de material inadecuado
para la identificacion de
pacientes
OPERATIVO
Fuga de Pacientes del
servicio de Urgencias: Cuando
por falta de agilidad en el
proceso y seguridad los
pacientes no dejan terminar su
atencin.
Deterioro de la imagen
institucional cuando se trata de
pacientes vulnerables.
Detrimento economico del
hospital por no cubrimiento de
copagos
Riesgo de complicacion y
muerte del paciente
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
UR
G
R 7
Reacciones adversas
Aplicacion de componentes
equivocados
Eleccion errada de componente
requerido
OPERATIVO
Incidentes Transfuncionales:
Incidentes Transfuncionales al
monento de realizar aplicacin
de componentes sanguineos
requeridos
Reacciones leves hasta
complicaciones severas.
Posibilidades de muerte del
paciente
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X
HS
P
R 8
Negligencia.
entrega de informacin
requerida.
OPERATIVO
Incumplimiento en rendicin
informes internos y externos:
Entrega inoportuna o fuera de
los terminos de los informes
internos y externos solicitados.
Incumplimiento en la entrega de
informes.
Sanciones y/o multas
X X 5 ACEPTABLE X X
UR
G
R 9
Errores en la proyeccin y el
manejo del Plande compras
para la vigencia.
Aumento inesperado de
pacientes en el servicio de
Urgencias
OPERATIVO
Inadecuado abastecimiento
de medicamentos e insumos:
Al momento de requerir
medicamentos o insumos no se
cuenta con los mismos en la
farmacia y/o almacn del
Hospital
Deterioro Salud del usuario
Tratamiento inadecuado del
paciente.
Aumento eventos adversos.
No resolucin de la patologa
del pacietne
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
EN
F
R 1
Despliegue insuficiente de los
documentos del proceso de
enfermeria al personal de
enfermeria nuevo y antiguo.
Falta de adherencia del
personal de enfermeria a los
procedimientos guias, formatos
y documentos del programa de
seguridad del paciente y del
proceso de enfermera.
falta de un plan institucional de
capacitacin .
OPERATIVO
El proceso de enfermeria cuenta
con gran volumen de
instructivos y formatos los
cuales han sido objeto de
ajustes constantes, estos se
encuentran publicados en la
pgina de intranet a la cual no
tiene acceso facil el personal de
enfermera asistencial,
El personal de enfermera tiene
alta rotacin y no se adhieren a
los procedimientos de los
servicios.
Aumento progresivo de los
sucesos de seguridad del
paciente relacionados con el
cuidado de enfermera. siendo
los mas frecuentes: error en la
administracin de
medicamentos, caidas, ulceras
por presin, flebitis.
Fallas en la calidad del cuidado
de enfermera que se traducen
en registros de enfermeria
deficientes, no aplicacin del
plan de cuidaado de enfermera.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X x X X
EN
F
R 2
No se cuenta con procedimiento
para la realizacin de induccin
y reinduccin del personal de
enfermera,
no se ha implementado el
programa Institucional de
capacitacin
OPERATIVO
El personal de enfermera
incorporado presenta falencias
en su formacion y no cuentan
con la experiencia necesaria
para este nivel de complejidad
por los que se presentan falta
de competencia y pericia del
personal especialmente en los
servicios criticos del hospital. las
actividades de induccin,
reinduccin y entrenamiento de
los funcionarios se realizan de
manera desarticulada .
de enfermeria.
Rotacion de personal
desercion de personal de
enfermera de contrato.
x x 20
MODERADO
ALTO
x x
EN
F
R 3
La politica Institucional de
humanizacin del paciente y el
cdigo de tica no se han
desplegado en la Instiucin.
ESTRATEGICO
En el anlisis de PQR de
enfermera se evidencian que la
mayora se deben a las fallas
relacionadas con el servicio
humanizado para con el
paciente y/o familia.
aumento de quejas.
Disminucin del cumplimiento
del indicador de servicio
humanizado en el cuidado de
enfermera.
x x 10 TOLERABLE x x x
EN
F
R 4
Deficiencia de recurso humano
para cubrir los estandares
minimos en los servicios.
Ausentismo laboral
OPERATIVO
La planta de personal se ha
renovado por retiro de los
funcionarios por pensin.
Dficit de demanda de
enfermeras y auxiliares de
enfermera.
Oferta de enfermeras y
auxiliares de enfermera sin
entrenamiento ni competencia
para este nivel de complejidad.
Faltante de personal de
enfermera para cubrir los
mnimos requeridos.
Aumento de estrs relacionado
con el trabajo.
Aumento de carga laboral.
de enfermeria.
Riesgo de problemas etico
legales para el personal de
enfermea.
HS
P
R 1
tica .
CORRUPCCIN
la atencin integral.
acceso.
Incumplimiento a lo establecido
en el modelo de atencin de
salud humanizado y equitativo.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
HS
P
R 2
tica .
CORRUPCCIN
Trafico de influencia (amiguismo
clientelismo): Persona influyente
para generar atencin ms
rpida o privilegiada.
acceso.
Incumplimiento a lo establecido
en el modelo de atencin de
salud humanizado y equitativo.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
HS
P
R 3
Incumplimiento de
recomendaciones del comit de
infecciones.
Inadecuado manejo de
protocolos de lavado de manos.
Inadecuado manejo de
protocolos de esterilizacin.
Inadecuado manejo de guas
medicas (aislamiento de
pacientes), por desconocimiento
o falta de compromiso.
OPERATIVO
Aumento de infecciones intra
hospitalarias:
Usuarios hospitalizados con
aumento de IAAS.
Deterioro Salud del usuario.
Sanciones individuales por
negligencia.
Eventuales demandas
Aumento de estancia
Hospitalarias
Aumento gastos en la atencin
(insumos - medicamentos)
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
HS
P
R 4
Inadecuado seguimiento a
usuario hospitalizado
- Falta de seguridad interna
-No identificacion adecuada del
paciente Ej: uso de manillas no
adecuadas.
-Por descuido en el seguimiento
y monitoreo del usuario.
-Incumplimiento instructivos de
seguridad interna
OPERATIVO
Fuga de pacientes: En cualquier
momento de hospitalizacin de
un usuario.
*Aumento eventos adversos
*No pago de servicios prestados
*Eventuales sanciones
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
HS
P
R 5
Desconocimientos de protocolo
o gua de manejo del pacientes
y seguridad del paciente.
Descuido, imprudencia,
negligencia o impericia del
personal medico y/o de
enfermera.
Se presenta por la impericia,
negligencia, descuido o
desconocimiento del personal
medico, de enfermera o de
camilleros
OPERATIVO
Lesiones personales a
usuarios:Al momento de realizar
traslados, curaciones, baos,
movimientos, etc del usuario.
- Por el manejo equivocado de
usuarios hospitalizados.
Inadecuada prestacin del
servicio.
-Desmejora salud de usuarios
-Imposicin de multas o
sanciones
-Eventuales demandas
-Aumento de estancia
Hospitalarias
- Aumento eventos adversos
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
HS
P
R 6
Desconocimiento el cronograma
de entrega de resultados de los
indicadores y auto
evaluaciones.
Desconocimiento de la
utilizacin y diligenciamiento de
los nuevos formatos de los
sistemas de evaluacin y
desempeo laboral y del reporte
de indicadores
CUMPLIMIENTO
informes internos y externos
,ejecucin de auto evaluacin
programada, reporte y anlisis
de indicadores:De acuerdo a
requerimiento de instancia
superior tanto interna como
externa.
Imposicin de sanciones o
multas
Eventuales demandas
Deterioro patrimonial y de
imagen para la entidad.
Ausencia de seguimiento a
resultados del rea para
implementacin de estrategias
de mejoramiento.
X X 5 ACEPTABLE X X
HS
P
R 7
Desconocimiento de las guas.
Ilegibilidad de la letra de la
suscripcin mdica.
Alta rotacin de personal no
capacitado
OPERATIVO
medicamentos: Se presenta
cuando a algn paciente se le
suminitra la medicina incorrecta
o en cantidades inadecuadas.
Afecta gravemente la seguridad
el paciente.
Aumento de la estancia
hospitalaria.
Eventuales demandas.
Presencia de eventos adverso.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
HS
P
R 8
Falta del recurso humano
capacitado.
Desconocimiento de las guas.
OPERATIVO
Complicaciones posquirrgicas
y medicamentosas: Riesgos
calculados no supervisados
correctamente.
Secuelas en el paciente.
Aumento de mortalidad.
Aumento en la morbilidad
Aumento de Quejas y
demandas.
Aumento estancia hospitalaria y
de costos.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
HS
P
R 9
Falta de implementacin de la
seguridad en los
procediminetos.
Falta de adherencia a los
procedimientos de preparacin
quirurgica.
Falla en la comunicacin
paciente -equipo de salud.
Falta de verificacin
permanente en el
diligenciamiento completo y
adecuado de los datos de
identificacion del paciente
corresponde a su identidad.
OPERATIVO
Ciruga en parte equivocada o
en paciente equivocado: Falta
de concentracin en la
marcacin del sitio operatorio.
Falta de aplicacin de la doble
listade chequeo y seguridad del
paciente
Aumento de estancia
hospitalaria., aumento de costos
(nueva intervensin quirurgica),
dao moral al paciente,
incapacidad permanente o
transitoria.
Aumento de PQRS, demandas
y otros mecanismos jurdicos.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X X
HS
P
R 10
Reacciones adversas a la
aplicacion de componentes
sanguineos.
Apliacacim de componentes
sanguineos equivocados
Eleccion errada de componente
sanguineos requerido
OPERATIVO
Incidentes Transfuncionales:
Incidentes Transfuncionales al
monento de realizar aplicacin
de componentes sanguineos
requeridos
Reacciones leves hasta
complicaciones severas.
Posibilidades de muerte del
paciente
HS
P
R 11
Inadecuado seguimiento al
recin nacido hospitalizado y
en alojamiento conjunto.
Fallas de seguridad interna
Inadecuado manejo de las
marquillas madre e hijo
Fallas en el entrenamiento del
personal.
OPERATIVO
Hurto, extravo o intercambio de
recien nacidos: En cualquier
momento de la hospitalizacin
de un neonato, por descuido en
el seguimiento del recin
nacido.
Eventuales demandas
No pago de servicios prestados
Eventuales sanciones a los
responsables
Imposicin de multas o
sanciones
Desprestigio de la institucin
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
HS
P
R 12
No se cuenta con el personal
de enfermeria suficiente para un
seguimiento, manejo, atencion
adecuada y vigilancia de los
pacientes
Atencion durante la
hospitalizacion insuficiente e
inadecuada.
Eventuales sanciones a los
responsables
Imposicin de multas o
sanciones
Desprestigio de la institucin
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
AD
T
R 1
No cumplimiento de
procedimientos del servicio. No
contar con el suficiente recurso
humano, insuficientes insumos o
equipos biomedicos con
problemas en su
funcionamiento.
OPERATIVO.
No emision oportuna de
resultados Anatomopatolgicos
y Citolgicos: No realizar
diagnstico Anatomopatolgico
y Citolgico con la oportunidad
establecida en el servicio.
Incumplimiento en las metas
propuestas para el servicio en
relacion a la entrega inoportuna
de resultados.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X
AD
T
R 2
No cumplimiento de
procedimientos del servicio. No
contar con el suficiente recurso
humano o competente,
insuficientes insumos o equipos
con problemas en su
funcionamiento.
OPERATIVO
No garantizar una adecuada
Histotecnia: No brindar el
material histotecnolgico
adecuado para su interpretacion
y de forma oportuna.
No se podra realizar en su
totalidad diagnsticos
anatomopatolgicos y/o
citolgicos, se generarian
reprocesos en nuevas obtencin
de material histotecnolgico
hasta tener la posibilidad
extrema de perdida muestras
procesadas.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X x
AD
T
R 3
No aplicacion de los
procedimientos y documentos o
manuales del servicio de
laboratorio clinico.
Pacientes de dificil acceso
venoso (pediatricos, adultos
mayores y otros)
OPERATIVO
Complicaciones en la toma de
muestra: (Doble pucin o
hematoma) :Se presenta en el
servicio de consulta externa en
el momento de la flebotoma.
Insatisfaccin del usuario X X 10 TOLERABLE X X
AD
T
R 4
Error de identificacin de la
muestra.
Error en la orden medica
Dao previo de la muestra.
Falla en el equipo.
OPERATIVO
Error en el procesamiento de la
muestra : Puede ocurrir desde
el momento que ingresa la
muestra, hasta el momento en
el que se procesa la muestra
Procesamiento de muestra
equivocada.
Emision de resultado
equivocado.
Falla en el manejo terapeutico
derivado de falla en el resultado
de laboratorio.
Entrega de resultado al paciente
equivocado.
X X 20
MODERADO
ALTO
X x
AD
T
R 5
Incumplimiento de normas de
bioseguridad o uso inadecuado
de elementos de bio seguridad
OPERATIVO
Posibilidad de accidente
biolgico: Ocurre durante la
toma o manipulacin de una
muestra por parte del personal
del laboratorio.
Ocurrencia de accidente
biolgico durante la toma o
manipulacion de una muestra
por parte del personal del
laboratorio.
X X 10 TOLERABLE X x
AD
T
R 6
Falta de insumos. Problemas
en funcionamiento de equipos
biomedicos disponibles.
Recurso Humano no
competente o insuficiente.
ADMINISTRATIVO
No disponer de alguno de los
requisitos para el
funcionamiento del servicio de
laboratorio clinico tales como
insumos, equipos biomedicos y
recurso humano.
Inadecuado funcionamiento del
servicio al No disponer de
alguno de los insumos que
permitan la emision de
resultados solicitados, al no
disponer de inmsumos, de
equipos biomedicos del servicio
funcionales y recurso humano
competente o sufienciente para
desempearse en este servicio.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
AD
T
R 7
No cumplir los procedimientos
establecidos en el servicio
transfusional.
OPERATIVO
Entrega equivocada de
componente sanguneo.
Desde un riesgo transfusional
para el paciente (transfusion no
necesaria, tranfusion
equivocada), pasando por la
posibilidad de que el servicio
responsable de la transfusion no
verifique el registro
transfusional, el componente
sanguineo, el paciente correcto
y el componente correcto,
hasta el maximo riesgo de
generar dao extremo o la
muerte del paciente.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
AD
T
R 8
Incumplimiento de normas de
OPERATIVO
Posibilidad de accidente
biolgico durante la
manipulacin de la muestra y/o
componente sanguineo por
parte del personal del servicio
de transfusion.
biolgico en un funcionario
durante la realizacion de los
procedimientos del servicio
transfusional.
AD
T
R 9
Falta de insumos. Problemas
en funcionamiento de equipos
biomedicos disponibles.
Recurso Humano no
competente.
ADMINISTRATIVO
requisitos para el
funcionamiento del servicio
transfusional tales como
insumos, equipos y recurso
humano.
servicio que conlleva a
inoportunidad en la respuesta
del servicio, al No disponer de
alguno de los insumos que
permitan el procesamiento de
las pruebas trasnfusionales, al
no disponer de los equipos
biomedicos del servicio
funcionales y al no disponer de
recurso humano competente
para desempearse en este
servicio.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
AD
T
R 10
El autoclave disponible en el
Lactario presenta permanentes
fallas en su funcionamiento.
ADMINISTRATIVO
Riesgo de contaminacin de las
formulas lacteas y utensilios del
lactario.
Retraso en la entrega de
biberones.
No adecuada esterilizacin de
implementos lo cual podria
generar infeccion nosocomial.
X X 60 INACEPTABLE x x x x
AD
T
R 11
Falta de insumos, alimentos y
medicamentos.
Falta de Recurso Humano.
ADMINISTRATIVO
requisitos para el
nutricion tales como
del servicio al No disponer de
alguno de los insumos,
alimentos, medicamentos y
recurso humano para la
prestacion del servicio segn las
necesidades del Hospital.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
x X
AD
T
R 12
No cumplimiento de ordenes
medicas
OPERATIVO
No atencion por terapia
respiratoria: No atencin a
pacientes con orden medica de
terapia respiratoria.
La inatencion del paciente que
requiere manejo terapeutico por
terapia respiratoria puede
conllevar a torpida respuesta en
la evolucion de su enfermedad o
en caso extremo a
complicaciones asociadas a la
no atencin.
AD
T
R 13
Incumplimiento a normas de
OPERATIVO
Accidente biolgico:
Ocurre durante la toma,
transporte y entrega de la
muestra ( Nasofaringeas o
sanguineas) por parte de los
Terapeutas respiratorios
biolgico en un funcionario del
servicio de terapia respiratoria
durante la toma, transporte y
entrega de la muestra (
Nasofaringeas o sanguineas)
AD
T
R 14
Falta de insumos y
medicamentos. Problemas en el
funcionamiento de equipos
biomedicos. Falta de Recurso
Humano.
ADMINISTRATIVO
requisitos para el
terapia respiratoria tales como
insumos, medicamentos,
equipos biomedicos funcionales
y recurso humano.
del servicio al No disponer de
alguno de los insumos,
medicamentos, equipos
biomedicos funcionales y
recurso humano para la
prestacion del servicio segn las
necesidades de los pacientes y
de acuerdo a la documentacion
institucional.
X X 20
MODERADO
ALTO
x X
CE
X
R 1
tica .
CORRUPCCIN
la atencin integral y mas
rpida de la cita
acceso.
equitativo.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
CE
X
R 2
tica .
CORRUPCCIN
Trafico de
influencia(amiguismo,
clientelismo): Persona
influyente para generar cambio
la la fecha de la
citaprogramada.
acceso.
equitativo.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
CE
X
R 3
La no programacin de las
agendas por parte del lder de
cada Unidad Funcional para
programar la consulta segn
cronograma establecido.
Falta de personal que cubra la
demanda del servicio.
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en servicios
de salud ofertados: No
programacin de agendas en el
trmino de tiempo establecido.
No prestar los servicios de salud
ofertados.
Deterioro de ka imagen
corporativa
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
CE
X
R 4
Por la no validacin de la
consulta por parte del
profesional de la salud.
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento de anlisis
de los indicadores del
servicio: No consolidacin de la
informacin necesaria para el
anlisis de los indicadores.
No cumplimiento de las metas
establecidas para el servicio.
X X 20
MODERADO
ALTO
X
CE
X
R 5
Falta de actualizacin de las
guias
OPERATIVO
Prestacin del servicio con
guas clnicas
desactualizadas: Se prestan
los servicios ofertados bajo los
lineamientos de Guas
desactualizadas.
Inadecuado manejo clnico del
usuario.
Insatisafaccin de los usuarios.
Sanciones de entes de control
internos y externos
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
CE
X
R 6
Diligenciamiento inadecuado de
la historia clinica.
Diligenciamiento ilegible de la
formula medica
Inadecuada Planeacin de la
atencin
Falta de recurso humano que
permita velar por la seguridad
del paciente en silln (pacientes
discapacitados)
No aplicacin de barreras de
proteccin orofaringea
Insuficiencia de informacin en
la elaboracin de la Historia
Clnica
Descuido del profesional
Por falta de medidas protectoras
como tela de caucho o
cumplimiento de vida util del
instrumental
Por tcnica inadecuada
Falta de suministros para la
proteccion ocular del operador y
del paciente
Por tecnica inadecuada o por
estructuras anatomicas
irregulares
Falta de aislamiento o faltas de
medidas protectoras como tela
de caucho
Insuficiencia de informacin en
la elaboracin de la Historia
Clnica o desconocimiento por
parte del paciente
OPERATIVO
Ocurrencia de eventos
adversos o complicaciones:
medicamentos
Dao a estructuras adyacentes
Cada del paciente del Silln
Fuga de cuerpo extrao a vas
digestivas
Ciruga en estructura oral
equivocada o en paciente
equivocado
Broncoaspiracin
Fractura de instrumentos en
cavidad oral
Sobrepaso del pice con
hipoclorito de sodio
Cada de elemento extrao en
el globo ocular
Infiltracin inadecuada del
Anestsico
Quemaduras o lesiones al
paciente
Reacciones alrgicas a
clorhexidina, hipoclorito, latex y
anestsicossodio
Cada de elemento extrao en
el globo ocular.
Insatisfaccion del usuario
Quejas y reclamos
Demandas o posibles sanciones
Perdidas financieras
desprestigio de la entidad
X X 60 INACEPTABLE X X
CE
X
R 7
Inoportunidad en la entrega de
informacion.
Falta de compromiso para la
entrega de material
CUMPLIMINETO
Entrega inoportuna de informes
requeridos
Posibles sanciones o llamados
de atencion por parte de los
entes de control
GG
D
R 1
Excesiva reserva en el manejo y
reporte de informacion.
Falta de transparencia.
Discrecionalidad en el uso y
manejo de la informacin.
Ausencia de una estrategia de
comunicacin, canales y medios
que permitan el flujo de
informacin.
Falta de controles a la veracidad
y objetividad de la informacin.
suceptibles de manipulacin o
adulteracin.
documental.
TRANSPARENCIA
Inadecuado manejo de la
informacin: Reporte falto de
integralidad y veracidad de la
informacin, buscando obtener
beneficio de este ejercicio
Fraude en el reporte de la
informacin.
Sanciones adeministrativas,
penales y legales.
Crisis Reputacional.
x x 20
MODERADO
ALTO
X
GG
D
R 2
Conocimiento de informacion
privilegiada.
Centralizacin de la informacin
en una sola persona.
tica.
CORRUPCION
Utilizacion indebida de
informacion privilegiada: El
organo de administracion de
la informacion que haya
conocido con razon u ocacion
de su cargo
de informacion de carcter
misional
x x 20
MODERADO
ALTO
X
GG
D
R 3
Falta de transparencia de la
institucin.
No existencia de mecanismos
que permitan la publicacin y
rendicin de cuentas
permanentemente.
TRANSPARENCIA
Ocultar a la ciudadana la
informacin considerada
pblica: Cuando a pesar de lo
que diga la normatividad, la
informacin que debe ser
pblica no se presenta.
Sanciones y multas.
No transparencia.
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
X
GG
D
R 4
Amiguismo y clientelismo
Centralizacin en las decisiones
de la alta direccin.
No encontrarse planes definidos
que permitan estandarizar y
delegar funciiones, evitando
toma de decisiones sin control
CORRUPCION
Concentracin de autoridad o
exceso de poder. Usar el nivel
jerrquico del cargo, para sacar
provecho, tomar decisiones
amaadas o buscar beneficio
propio o de terceros.
Toma de decisiones que lleven
al detrimento patrimonial o al
dao de la imagen corporativa
x x 20
MODERADO
ALTO
X
GG
D
R 5
Centralzacin en las decisiones
de la alta direccin.
No existencia de mecanismos,
que permitan la comunicacin y
rendicin de cuentas de la
gerencia
TRANSPARENCIA
Ausencia de canales de
comunicacin: Por lo cual la
informacin se centra
exclusivamente en la alta
direccin sin proyeccin a los
subgerentes y lderes.
Toma de decisiones que lleven
al detrimento patrimonial o al
dao de la imagen corporativa;
sin que hayan sido analizadas
en concenso
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
X
GG
D
R 6
No participacin de todos los
niveles de la entidad requeridos.
No contemplar la totalidad de
insumos para la formulacin.
Falta de articulacin con
lineamientos del Plan de
Desarrollo Distrital, Plan
territorial de Salud, Plan
Nacional de Salud Pblica, y
Objetivos del Milenio entre
otros.
ESTRATGICO
Inadecuada formulacin del
Plan de Desarrollo
Institucional. Inconsistencias
conceptuales y metodolgicas
en la formulacin del Plan de
Desarrollo Institucional.
Asignacion y ejecucin
inadecuada de recursos.
Reprocesos en la Gestin.
Prdida de credibilidad en el
medio.
Desarticulacin entre las
dependencias de la entidad.
Posibles hallazgos por los entes
de control.
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
X
GG
D
R 7
No desplegar y socializar la
metodologa para la
construccin de planes.
Falta de socializacin de la
plataforma estratgica.
Falta de coordinacin entre las
diferentes reas o servicios de
la institucin para realizar
planes estratgicos, de accin y
operativos.
No articulacion entre planes y
Plan de Desarrollo Institucional.
Definicion inadecuada de
lineamientos para la
construccion de planes en el
hospital.
ESTRATGICO
Inadecuada formulacin de
Planes estratgicos, de
accin y Operativos de la
institucin: Fallas en la
formulacion de los planes
estratgicos, operativos y de
accin.
Incumplimiento en el logro de
objetivos y metas de los planes.
Prdida de credibilidad en el
medio.
Posibles hallazgos de entes de
control.
Reprocesos en la Gestion.
x x 20
MODERADO
ALTO
X
GG
D
R 8
Lineamientos impresisos para el
seguimiento, monitoreo y
evaluacion de planes
institucionales.
Presentacion irregular de
informacion por parte de las
dependencias.
OPERATIVO
Inadecuado seguimiento,
monitoreo y evaluacion de
planes institucionales: Fallas
en los procedimientos de
seguimiento, monitoreo y
evaluacin de los planes
institucionales
Dificultad para conocer el
estado actual del desempeo en
la gestion de la entidad lo que
no permite una toma de
decisiones oportuna y
pertinente.
Hallazgos por parte de los entes
de control.
Reprocesos en la gestion de la
entidad.
Seguimiento inadecuado al uso
de los recursos de la entidad.
x x 20
MODERADO
ALTO
X
GM
C
R 1
informacin.
suceptibles de manipulacin o
adulteracin.
documental.
TRANSPARENCIA
informacin.
Sanciones adeministrativas,
penales y legales.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X
GM
C
R 2
privilegiada.
tica.
CORRUPCION
informacion privilegiada: El que
conocido con razon u ocasin
de su cargo
misional
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X
GM
C
R 3
Virus informaticos.
Errores humanos.
Utilizacin de memorias USB.
Uso inadeacuado de Internet
ESTRATEGICO
Perdida de las tablas de
retencin documental de las
reas entregadas a archivo
central: Por eliminacin o
modificacin de carpetas o
archivos.
Perdida de la memoria
institucional.
Prdida de informacin y
trazabilidad de la informacin
institucional.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X
GM
C
R 4
Falta de transporte.
Falta de respuesta a las
solicitudes de recepcin y
almacenamiento de archivos.
Omisin del inconveniente por
parte del rea generadora del
archivo.
Traslado de funcionarios para
otras reas sin suplir la
ausencia de los mismos
ESTRATEGICO
Aglomeracion y represamiento
de archivos en las areas
administrativa y asistencial: Se
genera por mantener archivo
por mas periodos a los
estipulados en las TRD, sin
gestionar su traslado a las
bodegas de archivo
Se genera por acopilar archivo
durante varios periodos sin
gestionar su traslado a las
bodegas de archivo del hospital
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X
GM
C
R 5
Errores humanos en la
recepcin, transporte o
almacenamiento
Defectuoso traslado de archivos
Deterioro de materiales
Acceso a los archivos por
personal ajeno a la institucion
ESTRATEGICO
Perdida o deterioro de los
documentos de archivo: Perdida
de los documentos
Perdida de los documentos
Deterioro de los materiales de
archivo.
Deterioro de los documentos de
archivo consignados a la oficina.
Inconsistencia en el registro
documental del archivo de la
institucin
Prdidas y demandas
GM
C
R 6
Exceso de trabajo.
derechos de los usuarios.
Falta de recursos humanos y
tecnolgicos.
Falta de informacin al usuario.
ESTRATEGICO
Aumento de demandas por no
calidad: Por ocurrencia de
eventos adversos, insatisfaccin
del usuario, vulnerabilidad de
los derechos de los usuarios.
Eventos adversos
Atencin inadecuada.
Deshumanizacin en la
atencin.
Desconocimiento de la
enfermedad
Demoras en la atencin.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X
GM
C
R 7
La no actualizacin de la
normatividad vigente.
Falta de lineamientos,
metodologas del sistema
integrado de gestin.
No integracin de los sistemas
de gestin a nivel centrat
ESTRATEGICO
Inadecuada integracin de los
sistemas de Gestin de
Calidad.Falta de integracin de
los sistemas de gestin.
Presentacin de reprocesos.
Inadecuado uso de los recursos
financieros, tecnolgicos, fsicos
y humanos.
Perdida de credibilidad en los
sistemas de gestin de la
entidad.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X X
GM
C
R 8
Multiplicidad de documetos
dentro de la institucin
Falta de control sobre uso de
los documentos.
OPERATIVO
Emisin y uso de documentos
fuera del sistema de gestin de
calidad:Que la documentacion
existente no est incluido dentro
de los parametros establecidos
del sistema de gestin de
calidad
Duplicidad de documentos
No conformidades.
GM
C
R 9
Cambios frecuentes de
Directivos de la Entidad y alta
rotacin de personal
Cambios de administracin
Forma de contratacin
Perfil no adecuado al servicio
Falta de experiencia en el
servicio
OPERATIVO
Reprocesos: Repetir o realizar
actividades innecesarias o
improductivas con el deber ser
del proceso.
Retrasos en la ejecucin de
actividades
Uso inadecuado de recursos
humanos, fsicos y tecnolgicos.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X
GM
C
R 10
Falta de informacin del cliente
tanto interno como externo.
Tramites o barreras
administrativas de entes
externos.
Falta de orientacin al usuario
por parte del personal de la
institucin.
Falta de recurso humano
especializado.
Recursos tecnolgicos
insuficientes.
ESTRATEGICO
Disminucin de la satisfaccin
de nuestro cliente interno y
externo: Cuando no son
satisfechas las necesidades y
expectativas
Desercin de usuarios
disminuyendo los ingresos al
Hospital
Insatisfaccin del usuario
interno y externo.
Aumento de demandas por no
calidad
X X 60 INACEPTABLE X X X
GM
C
R 11
Falta de un sistema de
Monitoreo sobre los planes de
mejora y las acciones
correctivas.
Alta rotacin de personal.
Falta de continuidad del
procedimiento.
OPERATIVO
Falta de Seguimiento a Planes
de Mejora y Acciones
Correctivas: No evidencia del
seguimiento a Planes de Mejora
y Acciones Correctivas.
No ejecucin de los Planes de
Mejora.
Identificacin inoportuna de
acciones de mejora.
Disminucin en la ejecucin de
la mejora continua.
Sanciones por parte de los
entes de control.
X X 60 INACEPTABLE X X X
GM
C
R 12
No entrega de informes a los
entes externos e internos
CUMPLIMIENTO
Daos del sistema
eventos extraordinarios internos
y externos que impidan el
desarrollo de las actividades
Sanciones y multas.
X X 5 ACEPTABLE X X X
GCI R 1
Falta de independencia del equipo
de trabajo de la oficina de Oficina
de Gestin Pblica y Autocontrol
Informacin inexacta entregada
por los lideres y/o responsables de
proceso, o por quien ellos
designen
TRANSPARENCIA
Resultados de Auditorias no
confiables.
X X 20 MODERADO ALTO X X
GCI R 2
privilegiada.
tica.
CORRUPCION
como empleado, asesor, directivo
o miembro de junta u organo de
administracion de cualquier
entidad en el fin de obtener
provecho para si o para un
tercero haga uso indebido de
de su cargo
Perdida de la custodia y manejo de
informacion de carcter relevante
e importante para el desarrollo de
sus metas y objeto misional
X X 10 TOLERABLE X
GCI R 3
Falta de transparencia de la
institucin.
No existencia de mecanismos que
permitan la publicacin y rendicin
de cuentas permanentemente.
TRANSPARENCIA
Ocultar a la ciudadana la
informacin considerada pblica:
Cuando a pesar de lo que diga la
normatividad, la informacin que
debe ser pblicar no se presenta.
Sanciones y multas.
No transparencia.
X X 60 INACEPTABLE X X X X
GCI R 4
Personal insuficiente para el
cumplimiento de auditorias.
Carencia de un Estatuto de
Auditora o Control Interno
Incumplimiento del cronograma de
auditoria por parte de los lideres
y/o responsables de procesos
respecto su atencin a los
auditores.
OPERATIVO
Baja cobertura en el control y
evaluacion: A falta de continuidad
a las auditorias internas de
gestin.
Grado de insatisfaccin e
incertidumbre en la continuidad
de las auditorias.
La entidad no cumple con los
objetivos y metas institucionales.
Sanciones administrativas y
legales.
Perdida de credibilidad ante la
institucin.
X X 20 MODERADO ALTO X X X X X
GCI R 5
Personal insuficiente para el
cumplimiento de auditorias.
Carencia de un Estatuto de
Auditora o Control Interno
OPERATIVO
Incumplimiento de la
programacin de auditorias: A
falta de continuidad a las
auditorias internas de gestin.
Grado de insatisfaccin e
incertidumbre en la continuidad
de las auditorias.
La entidad no cumple con los
objetivos y metas institucionales.
legales.
Perdida de credibilidad ante la
institucin.
X X 30 IMPORTANTE X X X X X
GR
J
R 1
Falta de supervisin de los
procesos a ejecutar.
TRANSPARENCIA
Dilatacin de los procesos:
Esto sucede con el fin de
obtener el vencimiento de
trminos o la prescripcin del
mismo, con el fin de favorecer a
un tercero.
Aumento de los casos probados
en contra de la institucin.
X X 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
GR
J
R 2
Falta de supervisin de los
procesos a ejecutar.
No cumplimiento de lo
establecido en el cdigo de
tica y buen gobierno.
CORRUPCION
Cohecho: Se presenta cuando
se aceptan beneficios
econmicos para generar fallos
amaados y en contra de la
institucin.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GR
J
R 3
Ausencia de capacitaciones y
actualizaciones que prevengan
el dao antijurdico.
No cumplimiento de lo
establecido en el cdigo de
tica y buen gobierno.
CORRUPCION
Manipulacin de la ley
(Fraude): Lo que conlleva a
interpretaciones subjetivas de
las normas vigentes para evitar
o postergar su aplicacin.
Sanciones administrativas
legales y penales.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GR
J
R 4
Informacin no generada a
tiempo por parte de las reas.
ESTRATGICO
Demora en la contestacin a
Demandas, Investigaciones
Administrativas, Derechos de
Peticin y acciones de Tutela:
Se presenta con frecuencia por
falta de control y algunas veces
por compromiso institucional.
financieras para la entidad.
Perdida de credibilidad del
paciente en la institucin.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GR
J
R 5
informacin.
TRANSPARENCIA
beneficio de este ejercicio.
informacin.
Sanciiones adeministrativas,
penales y legales.
GR
J
Desconocimiento de las normas
de archivistica.
Ausencia de tablas de retencin
documental.
Incumplimiento de 5S.
OPERATIVO
Prdida de la documentacin:
Cuando no se hace
cumplimiento estricto de la
normatividad de archivo en
cuanto a recepcin, custrodia y
Respuesta inoportuna y/o fuera
de los trminos de ley,
Fallos en contra de la insitucin.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GR
J
R 6
privilegiada.
tica.
CORRUPCION
informacion privilegiada: El
de su cargo
misional
GR
J
R 7
Falta de Equipos de computo y
actualizacin de los sistemas
operativos
TECNOLOGIA
Demora en la generacin de
los documentos de respuesta:
El numero de Equipos es
inferior al numero de
funcionarios y en algunas
oportunidades presentan fallas
tcnicas y carecen de la
tecnologa adecuada
riesgo financiero para la
entidad.
GR
J
R 8
Deficiente manejo de Horarios
de envi de correspondencia.
CUMPLIMIENTO
Incumplimiento en el envo
oportuno de correspondencia
externa: Todos los das, ya que
solo se recibe correspondencia
externa hasta las 9:00 am, se
deja sin oportunidad de envi lo
que se genere posterior a esta
hora.
Sanciones administrativas de
los entes de control y
financieras para la institucin
X X 15 MODERADO X X
GU
F
R 1
Procedimiento desactualizados
y desintegrados.
Inadecuada planeacin diseo,
socializacin y medicin de
adherenica a trmites y
servicios institucionales.
Incumplimiento de mapa de
procesos, procedimientos,
trmites y servicios de acuerdo
a conveniencia del funcionario
TRANSPARENCIA
Nuestro usuario al encontrarse
dentro de nuestro hospital
requiere tener claridad de
informacin y facilidad para
acceder a la atencin en salud.
La facilidad en el acceso esta
centrada un mapa de procesos
que despliega procedimientos y
actividades que direccionan el
quehacer de los funcionarios
para que le brinde al usaurio el
soporte requerido de manera
organizada, disminuyendo
pasos innecesarios. Cuando
esta informacin esta
reglamentada se debe divulgar
a los usuarios y garantizar que
los funcionarios conozcan
actualizaciones de
procedimientos y los cumplan
en el quehacer laboral de cara
al usuario. Cuando algunas de
las condiciones mencionadas
anteriormente no se cumplen
se produce un efecto en el
usurio que es la prdida de
confianza frente a la
institucin. Esta prdida de
confianza genera agresividad,
deslealtad y prdida de usuarios
pues si tienen la posibilidad
tomarn la decisin de solicitar
los servicios en otras
instituciones que les generen
confianza institucional.
acceso.
Disminucin de la calidad del
servicio.
Insatisfaccin en los usuarios.
Perdida de usuarios. Desgaste
en la relacin funcionario
usaurio basada de agresividad
verbal y en ocasiones fsica.
GU
F
R 2
Uso indebido del poder.

tica.
Manejo de influencias para
acceder a servicios
Cultura de ilegalidad
CORRUPCION
La corrupcin se refleja en
diferentes aspectos tanto de
parte de funcionarios como de
usuarios que aprovechan de
diferentes situaciones para
recibir trato privilegiado,
aprovechar del poder para
proyectar trato deshumanizado
y por desconocimiento al no
adoptar elementos como el
cdigo de tica y buen gobierno
para hacer uso de atencin al
ciudadano. Corrupcin se da
cuando no hay cultura de
legalidad y por el contrario se
busca la ilegalidad en el
proceder entendida como la
forma fcil de obtener
beneficios an cuando se estn
infringiendo las normas
Subutilizacin de recursos tanto
materiales como humanos.
Disminucin de la calidad del
servicio.
Cultura de la ilegalidad lo que
genera ejemplo en otros y
aumenta el nmero de
personas que no sienten
corresponsabilidad con la
institucin.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GU
F
R 3
Esta situacin se debe a causas
externas e internas tales como:
*Ausencia de planes de mejora.
*Ausencia en la actualizacin de
los Cambios en normatividad
para la atencin en salud.
*La existencia de trmites
engorrosos en tiempo y
requerimientos.
*Falta de cultura por parte de
los funcionarios, en cuanto a
atencin al usuario y su familia.
ESTRATEGICO
Insatisfaccin de los
usuarios: Como veedores de la
calidad en la prestacin de los
servicios de salud a los usuarios
del hospital Simn Bolvar,
evidenciamos da a da el riesgo
que representan las dificultades
que se presentan para el
cumplimiento de necesidades
de los usuarios, presentes en el
momento de prestacin del
servicio y que se evidencian en
tiempos de espera,
desinformacin del usuario, falta
de calidez y diferentes barreras
de acceso a causa de
normatividad y tipos de
contratacin de los entes
pagadores, ocasionando que el
usuario deba desarrollar
mltiples tramites y
desplazamientos, para acceder
a la atencin.
*No cumplimiento de las metas
de satisfaccin del usuario.
*Aumento de quejas y reclamos.
*Desercin del servicio.
*Afectacin de la imagen
corporativa.
GU
F
R 4
Subvaloracin de espectativas
y necesidades del usuario y su
familia. Ausencia de
mecanismos de participacin
cudadana. Desvinculacin de
los representantes de usuarios
en espacios de planeacin de
plataforma estratgica
institucional.
ESTRATEGICO
En un sistema donde no se
promueve la participacin
ciudadana es dificil generar
comportamientos de veedura
ciudadana que permitan el
mejormiento continuo. De cara
a los procesos de acreditacin
en salud se hace necesario
centrar la atencin en el
usuario y su familia y que toda
plataforma estratgica tenga
como centro las espectativas y
necesidades de los usuarios.
Incumplimiento en la
proyeccin estratgica basada
en el usuario y su familia. Toma
de decisiones equivocadas al
no contar con las espectativas
y necesidades de los usuarios.
GU
F
R 6
Desactualizacin de los
funcionarios de la institucin en
cuanto a portafolio de servicios,
cambios de la normatividad
vigente y trmites requeridos
para acceder a los servicios.
ADMINISTRATIVO
informacin: Entrega de
informacin errada al usuario
acceso, disminucin de la
calidad del servicio,
insatisfaccin en los usuarios.
Prdida de tiempo y recursos
ecocmicos al desinformar al
usuario.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X
GS
F
R 1
Falta de seguimiento por parte
del supervisor o interventor
CORRUPCION
Inadecuada supervision e
interventoria contractual:
Omision en la vigilancia y
control tecnica, administrativa y
financiera en la ejecucion
contractual
Pago de lo no debido.
Producto defectuoso.
Inversin de dineros pblicos en
entidades de dudosa solidez
financiera, a cambio de
beneficios indebidos a
servidores pblicos encargados
de su administracin.
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
X X
GS
F
R 2
Elaboracin irregular del
Presupuesto de la entidad.
Ordenacin irregular del gasto.
Ejecucin irregular del
presupuesto.
Manejo irregular de recursos
(Pagares y Recaudo en puntos
de pago).
Modificacin inadecuada del
presupuesto.
Atraso en la informacin
contable y financiera.
Falta de planeacin y
programacin del rea
financiera.
Falta de controles oportunos.
CORRUPCION
Conductas irregulares
constitutivas de riesgo de
corrupcin: Accin u omisin de
actividades relacionadas con el
rea financiera que atenten
contra el uso de los bienes y
recursos del Estado.
Eventos de corrupcin.
Detrimento Patrimonial
Sanciones administrativas,
legales o penales.
Fraude en el reporte de
informacin.
Faltas al cumplimiento del
cdigo de tica.
Crisis reputacional.
x x 5 ACEPTABLE X X
GS
F
R 3
informacin.
CORRUPCION
legales o penales.
informacin.
cdigo de tica.
x x 10 TOLERABLE X X X
GS
F
R 4
privilegiada.
tica.
TRANSPARENCIA
de su cargo
misional
x x 10 TOLERABLE X X X X X
GS
F
R 5
Falta de supervisin en el
manejo de los dineros.
(auditorias contables, de
manera permanente y a
diferentes niveles)
No control de pagos errados.
Inexistencia de registros
auxiliares que permitan
identificar y controlar los rubros
de inversin.
Inclusin de gastos no
autorizados.
CORRUPCIN
Manejo indebido de dineros:
Apropiacin de dineros para si
mismo o terceros; ejecucin
presupuestal amaada.
legales o penales.
informacin.
cdigo de tica.
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X
GS
F
R 6
Falta de supervisin en el
manejo de los dineros.
(auditorias contables, de
manera permanente y a
diferentes niveles)
No control de pagos errados.
Archivos contables con vacios
de informacin.
CORRUPCIN
Acceder a cohecho: Realizar
pagos a los proveedores por
servicios no prestados o por
cuanta superior a lo legal con el
fin de obtener provecho propio
y/o a cambio de dineros,
ddivas o beneficios
particulares.
legales o penales.
informacin.
cdigo de tica.
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X
GS
F
R 7
Factor humano sin competencia
, para el manejo de las
admisiones.
OPERATIVO
Error en digitacin e ingresos de
datos: Al ingreso de datos de
los usuarios se presentan
errores en la digitacin de la
informacin.
Duplicidad en Historia Clnica.
Informacin desactualizada.
Generacin de glosas
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X
GS
F
R 8
Rotacin de contratistas en los
puestos de trabajo.
ESTRATGICO
Rotacin del personal por
inestabilidad laborar y
econcomico debido a la
modalidad de contratacin
Generacin de reprocesos en
la subgerencia fianciera.
Disminucin de la efectividad de
la gestin financiera
X x 30 IMPORTANTE X X X
GS
F
R 9
Rotacin de contratistas en los
puestos de trabajo de las areas
de admisiones y autorizaciones.
Cambio en la normatividad.
OPERATIVO
Falta de conocimiento y
aplicacin de la Normatividad
por personas que ingresa sin
experiencia a la institucin e
insuficiencia de personal.
Generacion de glosas. x x 40
IMPORTANTE
ALTO
X X X X
GS
F
R 10
Inconsistencia en las bases de
datos externos para la
comprobacin de derechos y
definir lnea de pago.
Dificultad tnicas en el ingreso a
las pginas web externas.
OPERATIVO
Desactualizacion bases de
datos de las EPS. Se presenta
cuando se realizan
modificaciones a la informacin
de las EPS, y estos cambios no
se hacen en tiempo efectivo por
parte de las EPS, as mismo la
constante actualizacin de las
bases de datos que no permiten
una verificacin efectiva.
Mal direccionamiento en la
factura.
No recaudo oportuno de los
dineros facturados.
Generacin de Glosas.
X x 30 IMPORTANTE X X X
GS
F
R 11
Desconocimiento del
diligenciamiento de la historia
clinica.
Falta de retroalimentacin a los
servicios, cuando la glosa se
presenta por errores de los
servicios en el diligenciamiento
de la HC.
OPERATIVO
Presencia de glosa de tipo
asistencial: La descrpcion en los
soportes medicos no soporta la
atencion efectivamente prestada
e ilegibilidad en los registros de
la historia clinica.
Cdigos CUPS mal
diligenciados, dan como
resultado diagnsticos errados.
Generacin de Glosa.
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X
GS
F
R 12
Fallas en el proceso de
contratacin del talento humano
en el area de facturacion ESTRATGICO
Carencia del personal
capacitado en el proceso de
facturacion, personal que realiza
las actividdaes propias de
facturacion no tiene los
conocimientos necesarios para
que los procesos sean eficaces.
Retraso en los procesos.
Reprocesos.
x x 60 INACEPTABLE X X X X
GS
F
R 13 Errores Humanos OPERATIVO
Existencia de algn error en la
generacin de Distribuciones
para Contabilidad: Por que las
distribuciones pueden quedar
con decimales, valor errneo,
centro de costo incorrecto o
periodo incorrecto.
Informacin no confiable
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X
GS
F
R 14
No seguimiento del Cronograma
Solicitud tardia de informes.
Entrega tardia de informacin
por parte de las dependencias
fuentes de dicha informacin
TRANSPARENCIA Y
CUMPLIMIENTO
Entrega inoportuna de informes
internos y externos.
Entrega fuera trminos de la
informacin.
Sanciones y multas por
incumplimiento.
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GS
F
R 15 Factores Externos ESTRATGICO
No recaudo de la cartera: Se da
cuando entidades responsables
de pago entran en procesos de
liquidacin o ley 550.
Cartera vencida
No recaudo de la cartera
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
X X X X
GS
F
R 16
No entrega adecuada oportuna de
soportes y facturas por parte de:
Personal Asistencial.
Historias Clnicas.
- Grupo Funcional de Facturacin.
Seguimiento de facturas a radicar,
para realizar solicitud de
documentos a tiempo.
Por el desconocimiento de la matriz
de contratacin por parte del recurso
humano asistencial y administrativo,
se deja de cobrar actividades y se
cobran otras que no.
OPERATIVO
No Radicacion de la facturacin
generada: Se radican facturas
cuando se pasa el tiempo
establecido para cobro ante la
entidad responsable.
Dificultades para el cobro de la
cartera corriente por el no
ptimo soporte de la facturacin
generada.
No cumplimiento en las metas
de recaudo
x x 40
IMPORTANTE
ALTO
X X X X
GS
F
R 17
Incumplimiento en los pagos de
las entidades a las cuales se les
presta el servicio de salud
FINANCIERO
Insuficiencia de los recursos en
Presupuesto de ingresos
apropiado los que repercute en
el desfinanciamiento de las
necesidades desde la
aprobacin del presupuesto
Al no reflejar un ingreso acorde
con las necesidades esto
repercute en la proyeccin de
los gastos que genera la entidad
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GS
F
R 18
Incumplimiento por parte de los
entes responsables de pago de
las fechas de cancelacin,
acorde a la normatividad
vigente.
OPERATIVO
No disminucin de la rotacin de
cartera menor a un ao por
debajo de los 120 das: Las
entidades responsables de pago
deben cancelar los servicios
prestados por la institucin de
manera oportuna, situacin que
no se cumple, generando un
incremento en la cartera del
Hospital y disminucin de sus
ingresos por venta de servicios
de salud.
Disminucin de los ingresos de
la institucin por concepto de
venta de servicios de salud.
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GS
F
R 19
Incremento en el porcentaje de
glosa por parte de las entidades
responsable de pago.
OPERATIVO
Incumplimiento en la
disminucin de la glosa total al
5%.: Por una parte existe una
deficiencia en la entidad por
falta de soportes de las cuentas
y as evitar glosas. Y las
entidades responsables de pago
que no cumplen con lo
establecido en la normatividad
para el pago de las cuentas.

Disminucin de los ingresos de
la institucin por concepto de
Aumento del monto de la
cartera de la institucin por
venta de servicios de salud
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GS
F
R 20
Al no contar la institucin con
contratos con las diferentes
aseguradoras del distrito capital
y su rea de influencia se
reducen los ingresos por venta
de servicios.
OPERATIVO
Incumplimiento en el aumento de la
contratacin diferente a la del Fondo
Financiero Distrital de Salud: La
Institucin debe tener contratacin
vigente con las aseguradoras de la
ciudad y su rea de influencia con el
fin de garantizar un volumen alto de
usuarios y as cumplir con las metas
programadas en la prestacin de
servicios de salud.
Disminucin de los ingresos por
venta de servicios.
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X X
GS
F
R 21
No entrega oportuna de las
facturas a cargo de los
proveedores con la certificacin
por parte del supervisor para su
respectiva causacin.
OPERATIVO
Causacin inoportuna dentro
del modulo de contabilidad para
el pago de impuestos en los
trminos establecidos.
Posibles sanciones por parte de
los entes de Control,
No suministro oportuno de
suministros medicamentos y
reactivos, poniendo en peligro
incluso la salud de los usuarios.
x x 20
MODERADO
ALTO
X X X
GCI R 22
Sanciones por parte de los entes
de control por la no entrega
oportuna de la informacin
financiaera al rea contable para
la generacin de los Estados
Financieros de la Institucin.
OPERATIVO
Sanciones de las entidades de
vigilancia y control por no entregar
oportunamente la informacin
financiera
Posibles sanciones por parte de
las entidades de vigilancia y
control por la no entrega de la
informacin financiera a tiempo.
No cumplimiento de los
procedimientos del Hospital.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X X
GCI R 23
Incumplimiento citas de
conciliacin mdica por falta
auditores para efectuar esta
actividad
OPERATIVO
Incumplimiento en Conciliaciones
programadas por la Entidades
Responsables de pago,
Falta de oportunidad en el
recaudo de cartera.
Disminucin de ingresos para el
Hospital.
Reportes de inasistencia a Entes de
Control
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X X
GCI R 24
Estimacin inadecuada de los
costos
OPERATIVO
No contar con metodologas
precisas para el clculo y la
distribucin de los elementos y
recursos de los costos.
No contar con fuentes de
informaciones precisas, confiables
y oportunas.
No contar con una informacin
fuente debidamente fluida y
suministrada en forma normal a
travs de los sistemas de
informacin.
No contar con un sistema de
informacin integral que genere el
correcto registro y consolidacin
de los datos.
No parametrizar la totalidad de los
sistemas de informacin de la
contabilidad de costos en los
procesos proveedores:
Facturacin, Talento Humano,
Estadstica, etc
Resultados financieros no acordes
a la realidad de los costos.
Inexactitud de los datos
Retrasos de la informacin
Generacin de dficits
operacionales.
Tomar decisiones inadecuadas
frente a la productividad de las
Unidades de Negocio y Centros de
Costos.
X X 20
MODERADO
ALTO
X X X X X
PROCESO NOMENCLATURA PROCESO
GESTION DE COMPRAS ADT APOYO DIAGNOSTICO
GESTION TALENTO HUMANO CEX CONSULTA EXTERNA
AMBIENTE FISICO Y
TECNOLOGICO GGD
GERENCIA Y
DIRECCIONAMIENTO
GESTION COMERCIAL GMC MEJORAMIENTO CONTINUO
GESTION DOCENCIA GCI CONTROL INSTITUCIONAL
CIRUGIA GRJ RIESGO JURIDICO
URGENCIAS GUF USUARIO Y SU FAMILIA
ENFERMERIA
GSF
SOSTENIBILIDAD
FINANCIERA
HOSPITALIZACION
NOMENCLATURA
GPC
GTH
GFT
GCM
FECHA: 4 DE JULIO DE 2014 FECHA: 4 DE JULIO DE 2014 FECHA: 4 DE JULIO DE 2014
GD
CRG
URG
ENF
HSP
ELABOR: REVIS APROB:
OFICINA ASESORA DE PLANEACION GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD GERENCIA
SI NO
Cumplimiento del Manual de
Contratacin (Acuerdo 12 de
2013).
Cumplir con el procedimiento de
GCP-PR-001 Adquisicin de
Bienes y Servicios.
Lder Contratacin
Profesionales
Grupo Funcional
de Suministros
x 10 TOLERABLE x x
Dar cumpliento con
rigurosidad al Manual de
Contratacin.
Cumplir el Procedimiento de
Adquisicin de Bienes y
Servicios.
Cumplimiento del Proceso
Precontractual.
Lder Contratacin
Profesionales Grupo
Funcional de Suministros
Actividad Permanente
Numero de Contratos que
cumplen con los requisitos de
Ley / Numero total de
contratos
Cumplimiento del Manual de
Contratacin (Acuerdo 12 de
2013).
Cumplir con el procedimiento de
GCP-PR-001 Adquisicin de
Bienes y Servicios.
Lder Contratacin
Profesionales
Grupo Funcional
de Suministros
x 20
MODERADO
ALTO
x x x
Dar cumpliento con
rigurosidad al Manual de
Contratacin.
Cumplir el Procedimiento de
Adquisicin de Bienes y
Servicios.
Cumplimiento del Proceso
Precontractual.
Lder Contratacin
Profesionales Grupo
contratos
ADMINISTRACI
ON ACCIONES DE MITIGACION
CONTROL CALIFICACION FINAL
POND.
ACTUAL
ZONA DE
RIESGO
ACTUAL A
S
U
M
I
R
R
E
D
U
C
I
R
DESCRIPCION DEL CONTROL
CRONOGRAMA INDICADOR
E
V
I
T
A
R
C
O
M
P
A
R
T
I
R
ACCIONES RESPONSABLE
RESPONSABLE
DEL CONTROL
EFECTIVIDAD
DEL CONTROL
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL CODIGO: GGD-FO-130-007
GESTION DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
OFICINA ASESORA DE PLANEACIN
VERSIN: 4
Verificacin soportes
precontractuales (estudios
previos - conceptos tcnicos)
Lder Contratacin
Profesionales
Grupo Funcional
de Suministros
x 10 TOLERABLE x x
cumplimiento de cada uno de
los soportes contractuales
Verificacin en la designacin
de supervisin acorde con el
responsable de realizar el
concepto tcnico y estudios
previos y el objeto contractual
Lder Contratacin y
profesionales del grupo de
contratacin Actividad Permanente
N supervisiones
designadas / N total de
contratos
Cumplimiento de listas de
chequeo de soportes
archivo documental de
suministros y carpetas de
contratacin
Lder Contratacin
Profesionales
Grupo Funcional
de Suministros
x 10 TOLERABLE x x x
cumplimiento de listas de
chequeo en la parte
precontractual - contractual y
postcontractual
Auxiliares administrativos de
suministros y contratacin
N soportes allegados/ N de
soportes requeridos
Establecimiento de tiempos de
tramite en la parte contractual
Verificacin rigurosa de los
soportes contractuales
Lder Contratacin
Profesionales
Grupo Funcional
de Suministros
x 20
MODERADO
ALTO
x x x
Verificacin de cumplimiento
de tiempos de tramite
Lder Contratacin y
contratacin Actividad Permanente
contratos
cumplimiento riguroso del
Manual de Contratacin de la
entidad - Acuerdo 12 de 2013
Lder Contratacin
Profesionales
Grupo Funcional
de Suministros
Verificacin del cumplimiento
de los requisitos
Lder Contratacin y
contratacin y suministros Actividad Permanente
contratos
Socializacin y Conocimiento
del manual de contratacin por
parte de la persona que elabora
la minuta
Lder Contratacin
Profesionales
Grupo contratacin
socializacin manual de
contratacin
Lder Contratacin y
contratacin Actividad Permanente Manual socializado
Relacionar los proveedores que
informan desabastecimiento por
no pago de cartera.
Informar oportunamente al rea
financiera, para que tome los
correctivos.
lideres procesos de
almacn y farmacia
gestin con los proveedores
relacionado con el despacho
lideres procesos de almacn y
farmacia
N de proveedores que no
despachan por cartera/ N
total de proveedores
Realizar conciliacin mensual
con el rea de presupuesto para
verificar saldos de contratos
realizar reintegros de rubros del
gasto oportunamente
lideres procesos de
supervisores de
contratos y lder de
presupuesto
x 40
IMPORTANTE
ALTO
x x x
Construccin del plan de
compras con la participacin
de los lideres de los servicios
lideres procesos
administrativos y asistenciales
anual plan de compras proyectado
Socializacin del manual de
contratacin
Lder Contratacin
Profesionales
Grupo contratacin
cumplimiento a las listas de
chequeo en la parte
precontractual- contractual y
postcontractual
Lder Contratacin
Profesionales Grupo
contratos
cumplimiento al seguimiento por
parte de los supervisores de
contratos tcnico y
administrativos y
diligenciamiento del formato de
ejecucin de contratos
Lder de
contratacin -
supervisores de
contratos
todos los contratos deben
contener la ejecucin
contractual
Lder de contratacin -
supervisores de contratos
Numero de Contratos con
ejecuciones contractuales que
contratos
cumplimiento riguroso del
Manual de Contratacin de la
entidad - Acuerdo 12 de 2013
Lder Contratacin
Profesionales
Grupo Funcional
de Suministros
cumplimiento de listas de
chequeo en la parte
precontractual - contractual y
postcontractual
Lder Contratacin
Profesionales Grupo
contratos
No realizar la vinculacin de
personal sin la entrega completa
de documentos y cumplimiento
de requisitos.
Sub Gerencia
administrativa,
Grupo Funcional
de Gestin
Humana y Proceso
de Contratacin
x 20
MODERADO
ALTO
X X
Verificacin de documentos
aportados por cada
colaborador del Hospital.
Sub Gerencia administrativa,
Grupo Funcional de Gestin
Humana y Proceso de
Contratacin
MENSUAL
Nmero de hojas de vida que
presenten irregularidades /
Numero de hojas de vida en
proceso de seleccin *100
Hojas de vida con anlisis de
referencias e investigacin de
la informacin consultada en
la hoja de vida / Total hojas
de vida en proceso de
contratacin. * 100
Entrega detalladas del cargo y
las actividades por parte de los
supervisores.
Cada empleado independiente
de su nivel, har cumplimiento
irrestricto al cdigo de tica de
la institucin.
Sub Gerencia
administrativa,
Grupo Funcional
de Gestin
Humana y Proceso
de Contratacin
X 20
MODERADO
ALTO
X X
Realizar la supervisin de la
informacin, a cargo de cada
supervisor o cada jefe de
rea.
Realizar capacitaciones
permanentes sobre el cdigo
de tica de la institucin.
Humana y Proceso de
Contratacin
Semestral
Oficios e informes con las
firmas de seguimiento / Total
informacin auditada.
El talento humano de debe
cumplir con las calidades
mnimas de idoneidad, estudios
y experiencia establecidas en el
manual de funciones y
competencias laborales de la
Entidad.
Sub Gerencia
administrativa,
Grupo Funcional
de Gestin
Humana y Proceso
de Contratacin
x 10 TOLERABLE x x x x
verificar listado
Humana y Proceso de
Contratacin
MENSUAL
No. De funcionarios
contratados y evaluados por
competencias / Total de
funcionarios del hospital.
Verificar la asistencia de los
convocados a las
capacitaciones en el FO-250-
016 a travs del listado de
asistencia.
Revisar la participacin de por lo
menos un representante de las
oficinas a las capacitaciones
ofertadas
Sub Gerencia
administrativa,
Grupo Funcional
de Gestin
Humana
X 15 MODERADO X X X X
Verificar la asistencia de los
convocados a las
capacitaciones en el FO-250-
016 a travs del listado de
asistencia.
Revisar la participacin de por
lo menos un representante de
las oficinas a las
capacitaciones ofertadas
Humana y Proceso de
Contratacin
MENSUAL
Nmero de funcionarios
participantes en
capacitaciones / Nmero de a
funcionarios esperados.
Elaborar y Ejecutar el programa
de capacitacin a los empleados
del H.S.B.
Evaluaciones del desempeo.
Proyeccin y seguimiento a los
planes de mejoramiento
individual.
Sub Gerencia
administrativa,
Grupo Funcional
de Gestin
Humana
30 IMPORTANTE X X X X
Elaborar y Ejecutar el plan de
capacitacin a los empleados
del H.S.B.
Realizar Evaluaciones del
desempeo basadas en
competencias.
Implementar y hacer
seguimiento.conretroalimenta
cin a los planes de
mejoramiento individual.
Humana y Proceso de
Contratacin
Anual
Porcentaje de cumplimiento
del programa de capacitacin.
Semestral
No. De hallazgos de
evaluacin de desempeo
gestionados en la evaluacin
de desempeo / Total de
hallazgos.
Backus del sistema.
Grupo funcional de
salud ocupacional
x 10 TOLERABLE x
Realizar backup en CD.
Pasar informacin en la
memoria USB
Grupo funcional en salud
ocupacional
anualmente
Backup realizados / backup
programados
Capacitacin de los temas
relacionados , crea cultura en
temas de prevencin y entrega
de elementos solicitados
Grupo funcional de
salud ocupacional
Divulgacin continua de los
programa de prevencin y
atencin oportuna
Grupo funcional en salud
ocupacional
Mensualmente
Divulgaciones Realizadas/
divulgaciones programadas
A) Entrega detalladas del cargo
y las actividades por parte de los
supervisores.
A) Gestin
Humana y
Contratacin de
Servicios
Personales
x 30 IMPORTANTE X X
programar jornadas de
induccin y reindu
Grupo Funcional de gestin
Humana y Contratacin de
servicios personales
semestral
Jornadas de induccion y
reinduccion realizadas /
jornadas de induccion y
reinduccion programdas
B) Cada empleado
independiente de su nivel, har
cumplimiento irrestricto al cdigo
de tica de la institucin.
B) Gestin
Humana y
Contratacin de
Servicios
Personales
x 30 IMPORTANTE X X
programar Jornadas de
socializacin del cdigo de
tica
Grupo Funcional de gestin
Humana y Contratacin de
servicios personales
semestral
Jornadas de l codigo de tica
realizados / Jornados de
codigo de etica programados
C) Identificacin y clasificacin
de Activos de Informacin
C) Comit de
Gerencia de
Informacin
x 30 IMPORTANTE x x
C) Identificacin y
clasificacin de Activos de
Informacin
C) Comit de Gerencia de
Informacin
semestral
Procesos con Activos de
Informacin identificados /
total de procesos
D) formalizacin y despliegue de
Polticas de Seguridad de la
Informacin
C) Comit de
Gerencia de
Informacin
x 30 IMPORTANTE x x
D) formalizacin y despliegue
de Polticas de Seguridad de
la Informacin
C) Comit de Gerencia de
Informacin
semestral
polticas de seguridad de la
informacin formalizadas y
desplegadas
Formalizar definicin de perfiles,
segregacin de funciones y
responsabilidades de usuarios
para el uso del sistema de
informacin.
Comit de
Gerencia de la
Informacin
x 20
MODERADO
ALTO
x x
Formalizar definicin de
perfiles, segregacin de
funciones y responsabilidades
de usuarios para el uso del
sistema de informacin.
Comit de Gerencia de la
Informacin
mensual
mdulos del sistema con
perfiles formalizados / total de
mdulos del sistema
A) Mantenimiento preventivo de
Comunicaciones.
A) Sistemas x 30 IMPORTANTE x
A) Mantenimiento preventivo
de Tecnologas de
Informacin y
Comunicaciones.
A) Sistemas Anual
Mantenimiento preventivo de
Comunicaciones Realizado /
Comunicaciones Programado
B) Renovacin de Tecnologas
de Informacin y
Comunicaciones.
B) Subgerencia
Administrativa y
Sistemas
x 30 IMPORTANTE x
B) Renovacin de
Comunicaciones.
B) Subgerencia Administrativa
y Sistemas
Anual
Renovacin de Tecnologas
de Informacin y
Comunicaciones Rfealziado /
Renovacin de Tecnologas
de Informacin y
C) Mantenimiento preventivo de
equipos biomdicos.
C) Ingeniera x 30 IMPORTANTE x
C) Mantenimiento preventivo
de equipos biomdicos.
C) Ingeniera Anual
equipos biomdicos realizado
/ Mantenimiento preventivo de
equipos biomdicos
Programado
D) Renovacin de equipos
biomdicos.
D) Subgerencia
Administrativa e
Ingeniera
x 30 IMPORTANTE x
D) Renovacin de equipos
biomdicos.
D) Subgerencia
Administrativa e Ingeniera
Anual
Renovacin de equipos
biomdicos Realizado /
Renovacin de equipos
biomdicos Programado
A) Mantenimiento, renovacin y
ampliacin de la red elctrica
regulada.
A) Ingeniera y
Subgerencia
Administrativa
x 60 INACEPTABLE x x x
A) Mantenimiento, renovacin
y ampliacin de la red
elctrica regulada.
A) Ingeniera y Subgerencia
Administrativa
semestral
Mantenimiento realizado /
Mantenimiento programado
B) Mantenimiento, renovacin y
ampliacin de las UPS actuales.
B) Ingeniera y
Subgerencia
Administrativa
B) Mantenimiento, renovacin
y ampliacin de las UPS
actuales.
B) Ingeniera y Subgerencia
Administrativa
semestral
C) Mantenimiento, renovacin y
ampliacin del apantallamiento
(polo a tierra) de la red elctrica
C) Ingeniera y
Subgerencia
Administrativa
C) Mantenimiento, renovacin
y ampliacin del
apantallamiento (polo a tierra)
de la red elctrica
C) Ingeniera y Subgerencia
Administrativa
semestral
D) Actualizacin de planos de la
red elctrica, sealizacin y
capacitacin del uso adecuado
de la red electica
D) Ingeniera x 60 INACEPTABLE x x x
D) Actualizacin de planos de
la red elctrica, sealizacin y
capacitacin del uso
adecuado de la red electica
D) Ingeniera semestral
Pisos con Planos
Actualizados y Sealizados /
total de pisos del Hospital
E) Actualizacin, despliegue y
validacin mediante simulacro
de plan de contingencia por falla
elctrica
E) Ingeniera,
Sistemas,
Subgerencia
Administrativa y
Subgerencia
Administrativa
E) Actualizacin, despliegue y
validacin mediante simulacro
de plan de contingencia por
falla elctrica
E) Ingeniera, Sistemas,
Subgerencia Administrativa y
Subgerencia Administrativa
semestral
plan de contingencia
actualizado y desplegado
A) Identificacin y clasificacin
de Activos de Informacin
A) Comit de
Gerencia de
Informacin
x 30 IMPORTANTE x x x
A) Identificacin y
clasificacin de Activos de
Informacin
A) Comit de Gerencia de
Informacin
semestral
Procesos con Activos de
Informacin identificados /
total de procesos
B) formalizacin y despliegue de
Polticas de Seguridad de la
Informacin
B) Comit de
Gerencia de
Informacin
B) formalizacin y despliegue
de Polticas de Seguridad de
la Informacin
B) Comit de Gerencia de
Informacin
semestral
polticas de seguridad de la
informacin formalizadas y
desplegadas
C) Generacin peridica de
Backup
C) Sistemas y
Subgerencia
Administrativa
C) Generacin peridica de
Backup
C) Sistemas y Subgerencia
Administrativa
mensual
equipos con backup peridico
/ total de equipos
D) Seleccin y capacitacin de
personal basado en
competencias
D) Gestin
Humana y
Contratacin de
Servicios
Personales
D) Seleccin y capacitacin
de personal basado en
competencias
D) Gestin Humana y
Contratacin de Servicios
Personales
mensual
Numero de Personal
Contratado badsado
encompentecias/ Numero de
personal contratado
E) Actualizacin y despliegue de
los procesos articulados con el
uso de los Activos de
Informacin
E) Gerencia,
Subgerencia
Administrativa,
Financiera y
cientfica
E) Actualizacin y despliegue
de los procesos articulados
con el uso de los Activos de
Informacin
E) Gerencia, Subgerencia
Administrativa, Financiera y
cientfica
anual
Actualizacin y despliegue de
los procesos articulados con
el uso de los Activos de
Informacin realizados /
los procesos articulados con
el uso de los Activos de
Informacin Programados
A) contratacin de
almacenamiento externo de
backups
A) Subgerencia
Administrativa y
Sistemas
x 40
IMPORTANTE
ALTO
x x x
A) contratacin de
almacenamiento externo de
backups
A) Subgerencia Administrativa
y Sistemas
anual
contrato de almacenamiento
externo de backups
B) Contratacin de una solucin
de backup automatizado
B) Subgerencia
Administrativa y
Sistemas
x 40
IMPORTANTE
ALTO
x x x
B) Contratacin de una
solucin de backup
automatizado
B) Subgerencia Administrativa
y Sistemas
anual
contrato de una solucin de
backup automatizado
A) Contratar una solucin que
permita la recuperacin y
continuidad de prestacin del
servicio ante un desastre
A) Subgerencia
Administrativa y
Sistemas
x 40
IMPORTANTE
ALTO
x x x
A) Contratar una solucin que
permita la recuperacin y
continuidad de prestacin del
servicio ante un desastre
A) Subgerencia Administrativa
y Sistemas
anual
contrato de una solucin de
recuperacin de desastres
CAMBIO CONTRASEAS DE
MANERA PERIODICA
USUARIOS DEL
SISTEMA DEL
MODULO DE
SUMINISTROS
X 10 TOLERABLE X X X
CULTURA PERMANENTE
DE AUTOCONTROL EN
APAGAR EL EQUIPO CADA
VEZ QUE NO LO VAYA A
UTULIZAR.
USUARIOS - AREA DE
SISTEMAS
PERMANENTE
Capacitaciones de cultura de
manejo de equipo /
Capacitaciones programadas
REALIZAR INVENTARIOS
QUINCENALMENTE
LIDER Y GRUPO
DE TRABAJO EN
EL ALMACEN
X 10 TOLERABLE X X
REQUERIMIENTO A LA
SUBGERNCIA PARA
IMPLMENTAR CAMARAS
INTERNAS DE VIGILANCIA
SUBGERENCIA
ADMINISTRATIVA- LIDER
DEL GRUPO DE ALMACEN
ANUAL
N FALTANTES-
SOBRANTES/ TOTAL DE
INSUMOS
INVENATARIADOS
CAMBIO CONTRASEAS DE
MANERA PERIODICA
USUARIOS DEL
SISTEMA DEL
MODULO DE
SUMINISTROS
CULTURA PERMANENTE
DE AUTOCONTROL EN
APAGAR EL EQUIPO CADA
VEZ QUE NO LO VAYA A
UTULIZAR.
USUARIOS - AREA DE
SISTEMAS
PERMANENTE
No. De computadores del
rea de almacn con bloqueo
/ No. Total de computadores
del rea de almacn
APLICACIN DE LAS TABLAS
DE RETENCION
DOCUMENTAL
LIDER GESTION
DOCUMENTAL
X 10 TOLERABLE X X
ARCHIVAR DIARIAMENTE
LOS DOCUMENTOS
GENERADOS POR EL AREA
DE ALMACEN
GRUPO DE ALMACEN PERMANENTE
DOCUMENTOS
GENERADOS Y
ARCHIVADOS POR EL
AREA DE ALMACEN /
TOTAL DE DOCUMENTOS
GENERADOS POR EL AREA
DE ALMACEN
REALIZAR INVENTARIOS
TRIMESTRALMENTE
LIDER Y GRUPO
DE TRABAJO EN
EL ALMACEN
X 10 TOLERABLE X X
REALIZACION DE
INVENTARIOS
ALEATORIOS
MENSUALMENTE
LIDER DEL GRUPO DE
ALMACEN
ANUAL
N FALTANTES-
SOBRANTES/ TOTAL DE
INSUMOS
INVENATARIADOS
MANTENER LAS ENTRADAS Y
SALIDAS DE INSUMOS AL DIA
LIDER DE
ALMACEN Y
GRUPO DE
TRABAJO
ALMACEN
COORDINAR CON LOS
PROVEEDORES PARA LA
ENTREGA DE
MERCANCIAS
LIDER ALMACEN PERMANENTE
PEDIDOS ENTREGADOS
POR LOS PROVEEDORES /
PEDIDOS SOLICITADOS A
LOS PROVEEDORES
LIBRO RADICADOR DE
DOCUMENTOS PARA RECIBIR
Y ENTREGAR
COMUNICACIONES Y/O
REGISTROS
LIDER DE
ALMACEN Y
GRUPO DE
TRABAJO
ALMACEN
LLEVAR UN CONSECUTIVO
PARA LOS COMINICADOS
LIDER DE ALMACEN PERMANENTE
COMUNICADOS
RADICADOS / TOTAL DE
COMUNICADOS
APLICAR TABLAS DE
RETENCION DOCUMENTAL
LIDER GESTION
DOCUMENTAL
MANTENER PERMANENTE
CONTROL EN LA BAJA DE
DOCUMENTOS DE
ACUERDO A LAS TABLAS
DE RETENCION
DOCUMENTAL
LIDER ALMACEN PERMANENTE
TOTAL DE DOCUMENTOS
PARA DAR DE BAJA DE
ACUERDO A LAS TABLAS
DE RETENCION
DOCUMENTAL
EL PERSONAL OPERATIVO
DEL ALMACEN DEBE TENER
LOS IMPLEMENTOS DE
DOTACION PARA EL MANEJO
Y CARGA DE ELEMENTOS
PESADOS O
CORTOPUNZANTES
LIDER DE
ALMACEN
CURSOS DE MANEJO DE
CAJAS Y/O ELEMENTOS
PESADOS O CORTO
PUNZANTES
LIDER SALUD
OCUPACIONAL
SEMESTRAL
DIAS QUE EL PERSONAL
OPERATIVO DEL ALMACEN
NO TIENE LA DOTACION
REGLAMENTARIA /
DIASTOTALES
LABORADOS
induccin sobre consignas,
supervisin por parte del coord.
De vigilancia,requiza,
verificacin de la orden de salida
que tenga firmas completas,
revisar manilla, listado de
chequeo por parte del
supervisor del contrato.
coord. Vigilancia,
Grupo Funcional
de Servicios
Generales
Requiza , solicitud de carnet
de la institucin permanente y
sin excepcin, el rea de
enfermera debe informar
inmediatamente cuando se
presente ausencia del
paciente.
Coor. Vigilancia, Grupo
Funcional Servicios
Generales, depto. Enfermera.
actividad permanente
Consignas Realizadas /
Consignas programadas
Seguimiento al personal de
enfermera y dictar charlas
peridicas por servicios
Grupo Funcional
Servicios
Generales,Depto.
Enfermera.
X 30 IMPORTANTE X X X
Seguimiento por parte de
Grupo Funcional Servicios
Generales, Gestin pblica y
Coor. Enfermera.
Dpto. Enfermera, Servicios
Generales.
Numero de ropa recibida /
Numero de ropa remitida para
la vanderia
Seguimiento y control en los
pedidos solicitados
disminuyendo la cantidad hasta
un 50%,disminuir la asignacin
de cdigos para funcionarios.
Area de Almacn,
Grupo Funcional
Servicios
Generales
X 15 MODERADO X X X
hacer Seguimientos, y revisar
inventario en los diferentes
servicios.
Area de Enfermera, Grupo
funcional Servicios Generales
y lideres de Servicios.
actividad permanente Numero de copias realizadas
a) Socializar instrumento TRD
b) Aplicar instrumento TRD
Gestin
documental y
grupos funcionales
de trabajo.
Recopilar la informacin para
elaboracin de TRD por
dependencias.
Gestin documental actividad permanente % Dependencias con TRD
Seguimiento, supervisin y
auditoria a funciones de los
responsables en el manejo y
custodia de equipos, insumo etc.
Sensibiliacin a cada empleado
sobre la importancia cdigo de
tica y su cumplimiento.
Sub gerencia
administrativa.
X 20
MODERADO
ALTO
X
Realizar auditorias a
inventarios de equipos,
insumos, dispositivos.
Retroalimentar sobre
hallazgos y levantar
oportunidades de mejora.
Supervisar el trabajo de los
responsables, como medio de
control.
Sub gerencia administrativa.
Mensual No. De auditorias realizadas /
No. De auditorias
proramadas.
Realizar inventarios perdicos
en las difentes reas del
Hospital.
Identificar a los responsables
directos del uso inadecuado de
los bines de la institucin.
Activos Fijos. X 20
MODERADO
ALTO
X
Reducir: Realizar invemtarios
perdicos en las diferentes
reas del Hospital con el fin
de evitar las perdidas de los
bienes de la entidad.
Activos Fijos.
Porcentaje de Inventarios
realizados.
Porcentaje de Inventarios
realizados.
Realizacin oportuna de BACK
UP
Mantenimiento de equipos
Solicitud por medio de AMBAR
Verificacin de tiempos de
respuesta a AMBAR
Activos Fijos. X 10 TOLERABLE X X X X
Reducir: Realizar
frecuentemente
mantenimiento a equipos de
conputo.
Evitar: Realizar solicitud
oportuna de BACK UP
Activos Fijos.
Mensual
Numero de mantenimentos y
BACK UP realizados/total de
Solicitudes de mantenimiento.
(Nmero de Solicitudes de
mantenimiento atendidas en
menos de 3 das/Total de
solicitudes de mantenimiento
recibidas)*100
Realizacin oportuna de BACK
UP
Mantenimiento de equipos
Solicitud por medio de AMBAR
Activos Fijos. X 30 IMPORTANTE X X X X
Reducir: Realizar
frecuentemente
mantenimiento a equipos de
conputo.
Evitar: Realizar solicitud
oportuna de BACK UP
Activos Fijos.
Mensual
Numero de mantenimentos y
BACK UP realizados/total de
Solicitudes de mantenimiento
(Nmero de Solicitudes de
mantenimiento atendidas en
menos de 3 das/Total de
solicitudes de mantenimiento
recibidas)*100
Manejo Manual de
Procedimientos de
diligenciamiento de actas para el
control del sitio y estado de los
bienes de la entidad
Activos Fijos. X 10 TOLERABLE X X
Reducir: Realizar
diligenciamiento manual y
oportuno de actas de
inventario de los bienes de la
entidad
Realizar informes de sta
rea manteniendo los
archivos de las actas de los
inventarios realizados en la
entidad
Activos Fijos.
Mensual
Nmero de Actas
diligenciadas manualmente/
Nmero de inventarios
realizados
seguimiento a las fechas limite
para las respuestas a las
solicitudes de usuarios.
Gestin
Documental
Semaforizar fechas limites de
respuesta para contestar en
los trminos establecidos.
Gestin documental actividad permanente
% de cumplimiento en la
atencin de requerimientos de
los usuarios de acuerdo a
tiempos establecidos
Depurar las historias con
inactivad mayor a 5 aos.
Gestin
Documental-
Archivo historias
clnicas
a) identificar historias
inactivas de 5 aos b)
relacionar en el formato
historias clnicas depuradas
c) trasladar las historias al
archivo central con el formato
nico de inventario.
Gestin documental, archivo
historias, archivo central.
% de documentos
controlados.
SOLICITUD OPORTUNA DE
PRESUPUESTO, CONTRATOS
Y PERSONAL
INGENIERIA X 30 IMPORTANTE X
REUNIN CON LAS REAS
DE SUMINISTROS Y
CONTRATACIN PARA LA
PRONTA RESOLUCIN DE
NECESIDADES
INGENIERA, SUMINISTROS
Y CONTRATACIN
SEGN NECESIDAD
(No de necesidades resueltas
a tiempo / No de necesidades
presentadas en el
periodo)*100
LA MAYORIA DE
FUNCIONARIOS SON DE
PLANTA CON VARIOS AOS
EN LA INSTITUCIN, LOS
FUNCIONARIOS
CONTRATISTAS DEBEN
CUMPLIR CON EL PROCESO
DE SELECCIN DE
CONTRATACIN
CONTRATACIN X 10 TOLERABLE X
EVALUACIN PERIODICA A
LOS COLABORADORES
LDER INGENIERA SEMESTRAL
(No de calificaciones por
debajo del estndar / No de
evaluados en el periodo)*100
ASIGNACIN DE RECURSOS
PARA DOTACIN Y
ELEMENTOS DE
PROTECCIN PERSONAL
TALENTO
HUMANO
X 10 TOLERABLE X
PROGRAMA DE MANEJO
DE ELEMENTOS DE
PROTECCIN PERSONAL
SALUD OCUPACIONAL DOTAR CADA 3 MESES
(No de accidentes
relacionados a EPP / No de
accidentes en el periodo)*100
ASIGNACIN DE UN
SUPERVISOR PARA QUE
VIGILE Y GARANTICE LAS
ACTIVIDADES DE LA
EMPRESA CONTRATISTA
GERENCIA X 10 TOLERABLE X
CAPACITACIN PERIDICA
SOBRE PROCEDIMIENTOS
DE DESINFECCIN AL
PERSONAL ENCARGADO
DE LA LABOR
GESTIN AMBIENTAL Y
EMPRESA CONTRATISTA
MENSUAL
(No de capacitaciones
realizadas / No de
capacitaciones
programadas)*100
MANTENIMIENTO PERIDICO
A UPS DE LA INSTITUCIN
INGENIERA X 10 TOLERABLE X
CORRECTO Y OPORTUNO
MANTENIMIENTO A
SISTEMA ALTERNO DE
ALIMENTACIN DE
CORRIENTE (PLANTA Y
SUBESTACIN)
INGENIERA TRIMESTRAL
(No intervenciones del
sistema alterno / No de fallas
en la red elctrica)*100
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO A SISTEMA
ALTERNO DE ALIMENTACIN
DE ENERGA
LLAMADO A CODENSA
PARA REACTIVACIN DE
ALIMENTACIN Y
ACTIVACIN DEL PLAN DE
EMERGENCIA.
INGENIERIA Y SALUD
OCUPACIONAL
SEGN EMERGENCIA
(No de fallas del sistema
alterno / No de fallas en la red
de elctrica)*100
ACTUALIZACIN DEL
APLICATIVO PARA LA
GESTIN DE ACTIVIDADES
EN EL REA
SOLICITUD DE
ACTUALIZACIN DEL
APLICATIVO DE GESTIN
INGENIERA
SISTEMAS
ANUAL
(No. De actualizaciones
realizadas en el ao / No. De
actualizaciones solicitadas en
el ao).
Cronograma de seguimiento a la
contratacin de venta de
servicios de salud.
Lider Grupo
Funcional
Comercial.
x 20
MODERADO
ALTO
X
Realizar seguimiento mensual
al vencimiento contractual de
Lider Grupo Funcional
Comercial.
Permanente y se realiza
verificacin mensual
Numero de seguimientos
realizados/ Numero de
seguimientos programados
Cronograma de socializacin de
contratacin vigente de venta de
servicios de salud.
Lider Grupo
Funcional
Comercial.
x 20
MODERADO
ALTO
X
Gestionar los espacios de
socializacin con los lideres
de servicios con el fin de
documentar el cronograma de
socializacin.
Comercial.
verificacin mensual
Total de socializaciones
realizadas de nuevos
contratos/ Total de nuevos
contratos realizados
servicios de salud.
Lider Grupo
Funcional
Comercial.
x 20
MODERADO
ALTO
X
Gestionar los espacios de
socializacin con los lideres
de servicios con el fin de
documentar el cronograma de
socializacin.
Comercial.
verificacin mensual
Total de socializaciones
realizadas / Total de
socializaciones programadas
1. Asignacin de presupuesto
oficial con seguimiento a
ejecucin presupuestal. 2.
servicios de salud.
1. Subgerente
Financiero 2. Lider
Grupo Funcional
Comercial.
x 20
MODERADO
ALTO
X
1. Dentro del proyecto de
presupuesto anual, se
garantice el presupuesto total
para el funcionamiento del
Hospital 2. Gestionar los
espacios de socializacin con
los lideres de servicios con el
fin de documentar el
cronograma de socializacin.
1. Subgerente Financiero 2.
Comercial.
verificacin mensual
1. Seguimiento a la ejecucin
presupuestal
2. Total de socializaciones
realizadas / Total de
socializaciones programadas
1. Escaneo del 100% de los
contratos y generacin de back
up de la informacin
Lider Grupo
Funcional
Comercial.
x 10 TOLERABLE X
1. Escanear todos los
contratos de venta de
servicios de salud.
2.generacin de back up de la
informacin.
Comercial.
Permanente y back up
trimestral
Total de contratos
escaneados / Total de
contratos suscritos
Seguimiento a la ejecucin
contractual, de acuerdo a la
facturacin mensual
Lider Grupo
Funcional
Comercial.
x 10 TOLERABLE X
1. solicitar semanalmente al
grupo de facturacin, el
acumulado de facturacin por
entidad. 2. consolidar la
ejecucin contractual por
pagador
Comercial.
Permanente y Semanalmente
Total de contratos
sobreejecutados / Total de
contratos suscritos
Cumplimiento de las reuniones
y polticas definidas por el
Comit Academico
Comit Academico x 30 IMPORTANTE X
Aplicar la normatividad
vigente.
Formalizar los comites
exigidos en la normatividad
interna del Hospital.
Definir las pliticas y
lineamientos para la docencia
dentro del Hospital.
Comit Academico Mensual
Numero de Comites
Academicos realizados /
Numero de Comites
Academicos Programdaos
Revisar los convenios
interadministrativos entree l
Hospital y las Universidades
Comit Academico X 20
MODERADO
ALTO
X X
Revisar y redisear
nuevos convenios que
permitan el dinamismo
en la oferta
hospitalaria
Comit Academico Anual
Numero de Convenios
revisados y rediseados por
el Comit Academico /
Nmero de convenios con
Universidades
Revisar los convenios
interadministrativos entree l
Hospital y las Universidades
MODERADO
ALTO
X X
Revisar y redisear
nuevos convenios que
permitan el interes de
los profesionales para
ser formarce como
docentes.
Comit Academico Anual
Numero de Convenios
revisados y rediseados por
el Comit Academico /
Nmero de convenios con
Universidades
Socializacin de la normatividad
viegente en el Hospital
MODERADO
ALTO
X
capacitar y socializar a
los integrades del
comit acerca de la
norma diciplinaria del
hospital
N / Numero de capacitaciones
de la Normatividad diciplinaria
academica realizadasumero
de capacitaciones de la
Normatividad diciplinaria
academica programadas
Se realiza induiccin y
capacitacin a los estudiantes y
se entrega carnet al mismo
Talento Humano x 10 TOLERABLE X X
Requeriminto
permanente a las
universidades del
listado de estudiantes
en rotacin
Numero de actualizaciones
realizadas a la base de datos
/ numero deactualizaciones
allegadas por las
universidades
X 20
MODERADO
ALTO
X
Se entregan instructivo y se
da inforamcin verbal sobre
pasos a seguir y costos a
asumir en los procedimientos
quirurgicos por parte del
paciente.
En la encuesta de
satisfaccin del Usuario
pregutnar si se existieron
cobros adicionales a losd
pagos establecidos por el
hospital y la Ley.
Salas de Cirugias
Atencion al Usuario
Permanente
Numero de encuestas /
Numero de pacientes de
cirugias
Supervisin de la programacin
de cirugias validando que la
programacin obedece a las
prioridades dadas por estados
de salud y/o a las fechas
establecidas a corde a la
capacidad instalada y las fechas
de la orden.
De acuerdo a la adquisicin de
insumos para las mismas.
Lideres de
Servicio, Salas de
Cirugia,
Subgerencia
Cientifica
x 10 TOLERABLE X
Realizar seguimiento a las
rdenes de cirugia, y verificar
el orden de su programacin.
Lideres de Servicio, Salas de
Cirugia, Subgerencia
Cientifica
Seguimiento Diario a la
programacin de Salas de
Cirugia
Numero de Cirujias
realziadas/ Numero de
cirugias proyectadas
Evaluacin del nivel de
adherencia a guas de
infectologa, monitoreo y
seguimiento por Coordinadores
de Servicios del protocolo de
lavado de manos; verificacin y
seguimiento a estancias
hospitalarias.
Creacion de un control y
seguimiento de los pacientes en
cirugia ambulatoria.
Examn Bsico de conocimiento
de infecciones y heridas a todo
el personal de Salas de Cirugia
Comit de
Infecciones
X 20
MODERADO
ALTO
X
Realizar control a compra de
insumos de asepsia y
antisepsia de insumos de alta
calidad
Comit de Infecciones Permanente
Insumos para sala de Cirugias
revisados por el comit /
Insumos comprados por el
Hospital para sala de cirugias
adherencia a guas en ciruga y
en recuperacin; seguimiento a
evolucin de la patologa por
parte de la especialidad tratante,
auditoria medicas y de calidad.
Reporte, control y seguimiento
de las complicaciones en los
pacientes del quirofano-
Educacion Continuada sobre la
importancia del reporte.
Realizar auditorias que
determinen si los errores fueron
causas humanas o de la
institucion realizando acciones
correctivas
Lideres de
Servicio, Salas de
Cirugia,
Subgerencia
Cientifica
X 10 TOLERABLE X
Celeridad en la
decicsionde los
procedimientos
quirurgicos.
Disponibilidad de
insumos para realizar
las cirugias.
Oprtimizacion de los
pacientes en sus
patologias basicas
previas a sus cirugias.
Seguir protocolos para
disminucin de
infecciones.
Realizar a conciencia
las listas de chequeo de
Cirugia Segura por
parte de todo el
personal del equipo
quirurgico
Cientifica
Permanente
(Numero de complicaciones
postquirurgicas / Numero de
pacientes operados )* 100
adherencia a guas en ciruga.
importancia del proceso de
informacin y comunicacin con
el paciente.
Lideres de
Servicio, Salas de
Cirugia,
Subgerencia
Cientifica
x 10 TOLERABLE X
Celeridad en la
decicsionde los
procedimientos
quirurgicos.
Disponibilidad de
insumos para realizar
las cirugias.
Oprtimizacion de los
pacientes en sus
patologias basicas
previas a sus cirugias.
Seguir protocolos para
disminucin de
infecciones.
Realizar a conciencia
las listas de chequeo de
Cirugia Segura por
parte de todo el
personal del equipo
quirurgico
Cientifica
Permanente
(Numero Ciruga en parte
equivocada o en paciente
equivocado/ Numero de
pacientes operados )* 100
Validar que la atencin se este
dando de manera equitativa.
Disminucin de los tiempos de
atencin de triage.
Coordinadora de
Urgencias
X 10 TOLERABLE X
Capacitacion a los Usuarios
en el protocolo de atencin
ene el servicio de Urgencias.
Atravs de una orientadora,
plotter o video educativo
Coordinadora de Urgencias Permanente
Numero de capacitaciones
realizadas / numero de
capacitaciones programadas
Supervisin de la claisificacin
de triage que obedece a las
de salud.
Coordinadora de
Urgencias
x 10 TOLERABLE X
Asegurar el cumplimienta en
los indicadores de
oportunidad de Urgencias
Tiempo esperado desde la
clasificacion de triage hasta la
consulta/ tiempo real desde la
clasificacion de triage hasta la
consulta
Preventivo: Sensibilizacion en
personal de enfermeria en
administracion de
medicamentos, asignacion de
recurso adiiconal para contener
sobreocupacion y
sobredemanda del servicio.
adherencia a guas por parte del
personal mdico y de auxiliares
en los servicios. auditoria de
calidad y Mdica.
Correctivo: Gestin del evento
adverso con la participacion de
todos los comprometidos
Coordinadora de
Enfermeria
X 20
MODERADO
ALTO
X
Revisin de casos
presentados, evaluacin de
acciones correctivas y
socializacin de las mismas
Coordinadora de Enfermeria Permanente
Numero de casos analizados
y socializados / Numero de
casos presentados
Monitoreo y seguimiento por
Coordinadores de Servicios del
protocolo de lavado de manos.
Correctivo: Valoracion inmediata
e inicio de tratamiento.
Aislamiento de pacientes con
patologas e infecciosas y
altamente contagiosas
Coordinadora de
Urgencias
X 10 TOLERABLE X
Solicitu de de aumento de la
capacidad instalada para el
manejo de pacietnes aislados
Pacientes aislados / pacientes
que requieren aislamiento
Preventivo: Aplicacin del
manual de vigilancia y seguridad
para pacientes.
Control inmediato presencial por
parte del personal asistencial de
los servicios.
Controles sobre los puntos de
ingreso y egreso del personal y
monitoreo de puntos de
vigilancia.
Uso de identificacion del
personal en el servicio y del
sistema de emergencias.
Entrega de fichas de visitante
contra documento de identidad
de todo visitante.
Uso de manillas de dificil ruptura
para identificacion de pacientes.
Eliminacion de pacientes de
corredores mediante aumento
del giro cama
Coordinadora de
Urgencias
X 20
MODERADO
ALTO
X
Establecer protocolo para
retorno de pacientes que son
llevados a valoracion pr
especialista en consulta
externa.
Exigir que la ficha sea portada
en un lugar visible.
Coordinadora de Urgencias.
Coordinador de Vigilancia
Permanente
Protoclo estructurado y
definido en el hospital.
Preventivo: Evaluacin del nivel
de adherencia a guas del banco
de Sangre.
Control previo con lista de
chequeo al proceso de
transfusin.
Auditoria medicas y de calidad.
Supervision medica en el inicio
de transfusion
Correctivo:Suspension de
suministro de componente y
aplicacion de las medidas de
acuerdo al tipo de reaccion
Coordinadora de
Enfermeria
X 10 TOLERABLE X
Mantener el control mediante
listas de chequeo
Coordinadora de Enfermeria Permanente
Listades chequeo realziadas /
numero de transfuciones
Cronograma de informes
institucionales
Coordinadora de
Urgencias
X 5 ACEPTABLE X
Mantener el cumplimiento de
informes de acuerdo a
cronograma
Informes entregados /
infomres requeridos
Planes de contingencia para
fechas esperadas de aumento
esperado de ingresos de
pacientes
Coordinadora de
Urgencias
x 20
MODERADO
ALTO
X
Proyectar informe de
ocupacin de servicio en las
fechas consideradas de
aumento inesperado de
ingreso de pacientes y
solicitud de preparacin al
almacn y farmacia de los
insumos probablemente
requeridos porel servicio de
Urgencias.
Numero de solicitudes
realizadas a almacn y
faramacia / Nmero de fechas
proyectas de aumento de
demanda de ingresos
se despliegan algunos
instructivos y formatos en los
servicios en donde se cuenta
con gestora de enfermera.
Los sucesos de seguridad se
reportan a la oficina de
seguridad del paciente y se
retroalimentan en comites de
seguridad del paciente.
Lider proceso.
Enfermeras
gestoras de los
servicios
x 40
IMPORTANTE
ALTO
x
Realizar desliegue al total de
personal de enfermeria de los
formatos, procedimiento e
instructivos de enfermera.
Realizar gestin inicial de los
sucesos de seguridad
relacionados con el servicio
de enfermera y socializar los
hallaszgos en cada servicio.
Aplicar lista de chequeo que
midan los procedimientos y
actividades priorizadas en la
caracterizacin del proceso
de enfermera.
Lider proceso.
Enfermeras gestoras de
los servicios
Mensual
Adherencia al plan de cuidado
de Enfermera.
Numero de actividades que
cumple en la lista de chequeo
del plan de cuidado de
Enfermera / Total de
actividades evaluadas en la
lista de chequeo del plan de
cuidado de enfermera en el
periodo *100
Adherencia al procedimiento
de administracin de
medicamentos.
de administracin de
medicamentos / Total de
actividades evaluadas en la
lista de chequeo de
administracin de
medicamentos en el periodo
*100
Adherencia al procedimiento
de Recibo y entrega de
Turno.
de Recibo y entrega de Turno
/ Total de actividades
evaluadas en la lista de
chequeo de Recibo y entrega
de Turno en el periodo *100
Meta: 70%
20
MODERADO
ALTO
x
levantar un documento para
unificar cirterios de induccin,
reinduccin y entrenamiento
del personal de enfermera
del hospital
Lider proceso.
Enfermeras gestoras de
los servicios
Mensual
nmero de
funcionarios y/o
contratistas que
cumplieron las
actividades de
induccin, reinduccin
y entrenamiento
especfico en puesto de
trabajo en el ao /
total de contratistas o
funcionarios del
hospital en el periodo.
Aplicacin de encuesta de
evaluacion del servicio
humanizado en el cuidado de
enfermera.
Lider proceso.
Enfermeras
gestoras de los
servicios
x 10 TOLERABLE x
Articular con la oficina de
gestin humana la
capacitacin en humanizacin
dirigida al personal de
enfermera
Lder del proceso Mensual
Numero de Respuestas
positivas en la
encuesta de evaluacin
del servicio
humanizado en el
cuidado de
enfermera/Total de
preguntas formuladas
en la encuesta *100
Programacin de turnos y
actividades
programacion de novedades
Informe de ejecucin contractual
GTH-FO-295-008
Coordinacin de actividades del
personal de enfermera
requisicn de personal GTH-FO-
295-002
Lider proceso.
Enfermeras
gestoras de los
servicios
X 40
IMPORTANTE
ALTO
X
documentar los
criterios de minimo de
personal requerido por
servicio.
Lider proceso.
Mensual
Nmero de enfermeras
contratadas / Total de
enfermeras requeridas
en el periodo.
Nmero de auxiliares
de enfermera
contratadas / Total de
auxiliares de
enfermera requeridas
en el periodo.
Realizacin de encuetas a todos
los usuarios del servicio.
X 10 TOLERABLE X
Realizar capacitaciones y
sensibilizacin sobre trato
humanizado y equitativo.
Retroalimentar sobre
resultados de PQRS
Subgerencia Cientifica
Mensual
No. De PQRS recibidas por
mal trato o inequidad en el
servicio / Total PQRS
recibidas en el servicio.
Realizacin de encuetas a todos
los usuarios del servicio.
X 10 TOLERABLE X
Realizar seguimiento a la
calidad de la atencin del
servicio.
Analizar si se presentan
incoherencias o brechas
significativas, en lo atencin
especfica dado a ciertos
pacientes
Mensual
No. De PQRS generadas por
desigualdad en la prestacin
del servicio, analizadas y
gestionadas / No. De PQRS
del servicio * 100
en los servicios.
Auditoria de calidad y Mdica.
Busqueda activa de causas de
eventos adversos.
Comite de infecciones, comit
de seguridad, comit de
historias clinicas, comite de
farmacologia,
Farmacovigilancia, de
transfusiones
X 20
MODERADO
ALTO
X
Compartir el riesgo.
- Realizar auditorias aleatorias
por parte de Auditoria de
servicios.
-Realizar auditorias aleatorias
de comite de infecciones y
comite de seguridad del
paciente.
-Generar autoevaluaciones
del proceso del servicio
-Seguir recomendaciones
comit de infecciones
Reducir el riesgo
- Hacer seguimiento
constante a nivel de
adherencia a guas y
protocolos
-Realizar capacitacin y
actualizacin de personal en
poltica de seguridad del
paciente.
- Garantizar la asistencia del
personal a capacitaciones
comit infecciones
-Garantizar la participacion
activa en rondas de seguridad

Apoyo diagnostico y
terapeutico
hospitalizacion y servicios
medico quirurgicos y sus
lideres, Comited e infecciones
y de seguridad del paciente
Todo el personal asistencial y
administrativo
Mensual. Numero total de eventos
adversos IAAS / Nmero total
de usuarios atendidos x 100
Bautizo de cama del paciente,
realizando seguimiento
permanente a la identidad del
paciente.
Historias Clinicas.
Identificacion con manillas.
Vigilancia por piso.
Rondas por piso.

Vigilancia en salida y entrada.
Aplicacin del manual de
vigilancia y seguridad para
pacientes y funcionarios del
Hospital.
parte de la Jefe del servicio y del
Coordinador sobre los
Neonatos.
Auditoria de servicios y
controles y puntos de vigilancia.
X 20
MODERADO
ALTO
X
Evitar el riesgo.
- Realizar permanente
monitoreo del paciente
hospitalizado.
Reducir el riesgo
-Verificar el cumplimiento de
instructivos de seguridad
interna.
-Realizar activacin de
cdigos de emergencia
internos.
-Realizar acompaamiento de
servicio de vigilancia.
servicios
-Generar auto evaluaciones
del proceso del servicio.
Sub gerencia Cientifica
Enfermeria, Hospitalizacion y
servicios medico quirugicos,
lderes asistenciales, auditoria
medica,
Proveedor de Servicio de
vigilancia
Mensual
Numero total de eventos
adversos fuga de pacientes/
numero total de usuarios
atendidos x 100
Capacitacin permanente sobre
Adherencia a guias de manejo,
instructivos y procedimientos.
Listas de chequeo en salas de
cirugia, listas de chequeo de
enfermeria,
Seguimiento de eventos
adversos.
Autocontrol del funcionario
asistencial de acuerdo a la
necesidad de cada paciente.
Entrega de informacin al
usuario dndole a conocer al
paciente sobre los riesgos de no
seguir indicaciones medicas.
Hacer participe a paciente y
acompaante del seguimiento
adecuado de tratamientos e
indicaciones, corresponsabilidad
del paciente.
X 20
MODERADO
ALTO
X
Evitar el riesgo.
-Realizar permanente
monitoreo del paciente
hospitalizado.
- Hacer seguimiento a manejo
de paciente por parte de
enfermera jefe del servicio y
personal mdico.
Reducir el riesgo
-Verificar el cumplimiento y
nivel de adherencia a guas y
protocolos de manejo del
paciente
- Capacitar y actualizar al
personal en poltica de
-Realizar ejercicios de
entrenamiento (simulacro).
servicios.
- Generar auto evaluaciones
del proceso del servicio.
-Verificar con listas de
chequeo.
- Realizar sensibilizacion a
paciente y acompaante
sobre seguimiento estricto de
tratamientos e indicaciones.
Sub gerencia cientifica,
Administrativa, auditoria
medica, comit de seguridad,
personal asistencial.
Mensual
Numero total de eventos
adversos lesiones personales
en usuarios/ numero total de
usuarios atendidos x 100
insitucionales.
Entrega de resultados de las
mediciciones de indicadores,
con su respectivo anlisis y
estrategia de mejoramiento en
caso de encontrar brechas.
X 5 ACEPTABLE X
Hacer seguimiento de registro
de datos rips.
Realizar cierre de facturacion,
con retroalimentacin en caso
de errores.
Realizar informes de
indicadores de manera
oportuna.
Subgerencia cientifica.
Hospitalizacion, enfermeria,
consulta externa, apoyo
diagnostico, urgencias,
subgerencia financiera-
factuarcion-
Todo el personal asistencial y
administrativo que tenga
ingerencia en estadisticas.
Oficina asesora de
planeacin.
Mensual No. De informes presentados
oportunamente / No. De
informes solicitados *100
en los servicios
X 20
MODERADO
ALTO
X
Contratar personal calificado
y evaluarlo por competencias,
para evitar rotacin
permanente de personal.
Hacer seguimiento a las
prescripciones mdicas, con
el fin de evitar ilegibilidad en
la letra.
Sub gerencia Cientica.
Transversal a todos los
servicios.
Mensual No. De errores en medicacin
/ Total de prescripciones
mdicas. * 100
en recuperacin.

Seguimiento a evolucin de la
patologa por parte de la
especialidad tratante.
X 10 TOLERABLE X
Realizar seguimiento y
gestin a eventos adversos.
Generar retroalimentacin
permanente de eventos
causados.
servicios.
Mensual Total de eventos adverso 100
/ Total de paciente atendidos
* 100
adherencia listas de chequeo y
importancia del proceso de
informacin y comunicacin con
el paciente.
X 30 IMPORTANTE X X
Realizar listas de chequeo
que crucen con las epicrisis.
Validar de manera
permanente que el paciente
tiene la marcacin que en
realidad coincide con su
identiidad.
Salas de ciruga.
servicios.
Mensual
No de errores en cuanto a
sitio operatorio o paciente/
Total de egresos post
quirurgicos. *100
Preventivo: Evaluacin del nivel
de adherencia a guas del banco
de Sangre.
Control previo con lista de
chequeo al proceso de
transfusin.
Supervision medica permanente
durante la transfusin.
Correctivo:Suspension de
suministro de componente y
aplicacion de las medidas de
acuerdo al tipo de reaccion
X 10 TOLERABLE X
Garantizar el cumplimiento de
protocolo de trnasfusiones.
servicios.
Mensual Reacciones adversas por
transfusiones. / Total de
trasnfusiones realizadas.
Aplicacin del manual de
vigilancia y seguridad para
pacientes y funcionarios del
Hospital.
parte de la Jefe del servicio y del
Coordinador sobre los recien
nacidos, cumplimiento de
procesos de identificacion de
recien nacidos.
Auditoria de servicios y
controles y puntos de vigilancia.
X 10 TOLERABLE X
Hacer seguimiento al proceso
de identificacion de neonatos
y personal de la institucion.
Hacer seguimiento al proceso
de egreso.
Restringir la entrada en
unidad de recien nacidos.
Verificar permanentemente la
marquilla madre e hijo
correctamente dililgenciada y
su respectiva
correspondencia.
Sub gerencia cientfica.
Vigilancia.
Enfermeria.
Unidad de Recien Nacidos.
* 100
Reorganizar programacin de
enfermeras en los diferentes
turnos
X 40
IMPORTANTE
ALTO
X
Realizar solicitud de personal
a los procesos responsables
para el manejo de personal.
Proyectar personal requerido
durante los turnos.
servicios.
* 100
Listado quincenal de los casos
sin diagnostico de mas de 8 das
habiles de ingresados sin
diagnostico y seguimiento a
ellos.
Seguimiento a las novedades
que se presentan en indumos,
talento humano y
biomedicos.
LIDER DEL
SERVICIO DE
PATOLOGIA
x 10 TOLERABLE X X
SEGUIMIENTO PERIODICO
DE CASOS SIN
DIAGNOSTICO DE MAS DE
8 DIAS HABILES.
INFORME EN CASOS DE
NECESIDAD DE TALENTO
HUMANO O PROBLEMAS
EN FUNCIONAMIENTO DE
EQUIPOS BIOMEDICOS O
INSUFICIENCIA DE
INSUMOS
LIDER DE SERVICIO DE
PATOLOGIA
INDICADOR MENSUAL
INFORME A NECESIDAD
Numero de casos sin
diagnsticos de mas de 8
das en el mes/ Total de
casos recibidos en el mismo
periodo X 100.
Implementar un programa de
control de calidad en histotecnia.
Seguimiento a las novedades
que se presentan en indumos,
talento humano y
biomedicos.
CITOHISTOTECN
OLOGO
LIDER DEL
SERVICIO DE
PATOLOGIA
x 10 TOLERABLE X X
Programa de control de
calidad en el cual se evala
diariamente por parte de la
tcnica y el patlogo el
producto de histotecnia
(laminas histolgicas).
INFORME EN CASOS DE
NECESIDAD DE TALENTO
HUMANO O PROBLEMAS
EN FUNCIONAMIENTO DE
EQUIPOS BIOMEDICOS O
INSUFICIENCIA DE
INSUMOS
LIDER DE SERVICIO DE
PATOLOGIA
INDICADOR MENSUAL
INFORME A NECESIDAD
Numero de placas
histolgicas de mala calidad
durante el mes/ Total de
laminas histolgicas del mes.
Socializar periodicamente al
personal del servicio de
laboratorio clinico los
documentos relacionados con la
preparacin, toma, conservacin
y transporte de muestras.
LIDER
LABORATORIO
CLINICO
X 10 TOLERABLE X
personal del laboratorio clinico
sobre el manual de toma de
muestras, para aplicar las
buenas tecnicas de toma de
muestra.
Lider Laboratorio Clinico
Socializacin anual.
Indicador mensual.
# de sucesos presentados en
toma de muestras en consulta
externa / # total dde pacientes
recibidos C. externa X 100
Revisin de la concordancia
entre la orden y la muestra por
parte de todo el personal del
servicio que interviene desde en
el recorrido de la muestra
(recepcion, procesamiento y
entrega de resultado) en el
Mantenimientos programados
de equipos y conocimiento en el
manejo de los mismos.
Auxiliares de
Bacteriologas del
servicio.
x 10 TOLERABLE x
personal de laboratorio clinico
sobre los documentos del
servicio relacionados con la
recepcion y el procesamiento
de las muestras por seccion.
Reentrenamiento de equipos
de Laboratorio para su
correcto manejo.
Lider Laboratorio Clinico
Socializacin anual.
Indicador mensual.
# de pacientes con fallas en
el manejo terapeutico por falla
en el resultado de laboratorio,
detectado mediante quejas o
eventos adversos
Uso de los elementos de
proteccin personal.
Socializacion periodica al
personal del laboratorio clinico
del manual de bioseguridad.
Personal
profesional y
auxiliar asignado al
Servicio de
Laboratorio Clinico
X 10 TOLERABLE x
SOCIALIZAR MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
LIDER LABORATORIO
CLINICO EN
COORDINACIN CON LA
OFICINA DE SALUD
OCUPACIONAL
ANUAL
Socializacin programada /
Socializacin realizada
Revision diaria de las
situaciones que pueden generar
alteraciones en el
funcionamiento del servicio en
relacion a disponibilidad de
insumos, funcionamiento de
equipo biomedico y
disponibilidad de personal
sufienciente y competente.
Reportando oportunamente a
las areas competentes en dar
solucion a la situacin.
LIDER
LABORATORIO
CLINICO
x 10 TOLERABLE X
SOLICITUD OPORTUNIDA
DE NECESIDADES: EN
RELACION A INSUMOS
DISPONIBLES,
FUNCIONAMIENTO DE
EQUIPOS BIOMEDICOS Y
RECURSO HUMANO
COMPETENTE.
Lider Laboratorio Clinico SEGN NECESIDAD
Dias del mes con novedad en
el funcionamiento del servicio
(asociadas a disponibilidad de
personal) / Dias del mes
Verificacion de los datos del
paciente en relacion con la
orden medica y la muestra
recibida y confirmacion con el
servicio que solicita el
componente.
Realizacion de pruebas
pretrasnfusionales, registro y
seleccion del componente.
Mecarcion de rotulos o etiquetas
para cada componente.
Confirmacin de datos del
paciente y del componente con
la persona que retira el
componente del servicio
transfusional.
Diligenciemiento inicial por
servicio transfusional de lista de
chequeo para que
posteriormente se diligencie por
los servicios asistenciales.
Bacteriologa que
despacha el
componente
sanguineo
x 10 TOLERABLE X
SOCIALIZAR o
RESOCIALIZAR LOS
DOCUMENTOS DEL
SUBPROCESO DE
SERVICIO
TRANSFUSIONAL AL
PERSONAL PROFESIONAL -
BACETERIOLOGAS -
ASIGNADO AL SERVICIO.
PROFESIONAL
ESPECIALIZADO S. DE
TRANSFUSION
ANUAL
Errores en el despacho de
componenetes sanguineos
por el servicio transfusional /
Total transfusiones
sanguineas realizadas
bioseguridad.
personal del servicio
transfusional del manual de
bioseguridad.
Personal
profesional y
auxiliar asignado al
Servicio de
Transfusion
x 10 TOLERABLE X
SOCIALIZAR MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
PROFESIONAL
ESPECIALIZADO S. DE
TRANSFUSION EN
COORDINACIN CON LA
OFICINA DE SALUD
OCUPACIONAL
ANUAL
alteraciones en el
relacion a disponibilidad de
equipo biomedico y
disponibilidad de personal
competente. Reportando
oportunamente a las areas
competentesde solucion la
situacin.
Profesional
Especializado
Servicio
Transifusional
x 10 TOLERABLE X
DE NECESIDADES: EN
RELACION A INSUMOS
DISPONIBLES,
FUNCIONAMIENTO DE
EQUIPOS BIOMEDICOS Y
RECURSO HUMANO
COMPETENTE.
PROFESIONAL
ESPECIALIZADO S. DE
TRANSFUSION
SEGN NECESIDAD
personal) / Dias del mes
Informar al Subgerencia
Administrativa - Ingenieria
Biomdica cada falla
presentada por el autoclave.
Implmentar el plan de
contingencia realizando
reemplazando la esterilizacin
por ebullicin a traves del uso
de estufas.
Profesional
Especializado
Servicio Nutricion
x 30 IMPORTANTE x x
Realizar solictudes y
seguimiento de mentinimeinto
correctivo del Autoclave
disponible en el lactario.
Garantizar que el plan de
contingencia se lleve a cabo
adecuadamente por parte del
personal asignado al lactario
en los momentos que no
funcione el Autoclave.
Profesional especializado Permanente
Nmero de horas del equipo
en servicio / nmero de horas
del mes
alteraciones en el
relacion a falta de insumos,
alimentos, medicamentos y
recurso humano. Reportando
competentes de solucion de la
situacin detectada.
Profesional
Especializado
Servicio Nutricion
x 20
MODERADO
ALTO
X
DE NECESIDADES: EN
RELACION A FALTA DE
INSUMOS, ALIMENTOS,
MEDICAMENTOS Y
RECURSO HUMANO PARA
EL SERVICIO DE
NUTRICION.
PROFESIONAL
ESPECIALIZADO DEL
SERVICIO NUTRICION
SEGN NECESIDAD
(asociadas a falta de
insumos, alimentos,
medicamentos y recurso
humano) / Dias del mes
Cumplimiento de los
procedimientos del servicio de
terapia respiratoria.
Revision diaria de historias
clinicas y ordenes medicas en
los servicios donde hay
profesional en terapia
respiratoria permanentemente.
Cumplimiento de la orden
medica.
Profesional de
Terapia
Respiratoria
Asignado a cada
servicio
X 10 TOLERABLE X
Listas de chequeo periodica
para verificacion de
cumplimiento a ordenes
medicas.
Analisis de causas de quejas
recibidas al servicio de terapia
respiratoria.
Analisis del resultado
entregado por la Oficina de
Atencin al Usuario de las
encuestas implementadas en
los servicios hospitalarios.
Lider Servicio Terapia
Respiratoria
MENSUAL
Ordenes medicas cumplidas
/ordenes medicas emitidas
*100
bioseguridad.
personal del servicio de terapia
respiratoria del manual de
bioseguridad.
Profesional de
Terapia
Respiratoria
Lider Servicio
Terapia
Respiratoria
X 10 TOLERABLE X X
Socializacion y resocializacion
de los procedimientos del
servicio de terapia respiratoria
relacionados con la toma,
transporte y entrega de la
muestra ( Nasofaringeas o
sanguineas).
Socializar manual de
bioseguridad
Respiratoria y en
coordinacin con la oficina de
salud ocupacional
ANUAL
alteraciones en el
relacion a falta de insumos,
medicamentos, equipo
biomedicos funcionales y
recurso humano. Reportando
competentes de solucion de la
situacin detectada.
Lider Servicio
Terapia
Respiratoria
x 10 TOLERABLE X
DE NECESIDADES: EN
RELACION A FALTA DE
INSUMOS,
MEDICAMENTOS, EQUIPO
BIOMEDICO FUNCIONAL Y
RECURSO HUMANO PARA
EL SERVICIO DE TERAPIA
RESPIRATORIA.
Respiratoria
SEGN NECESIDAD
insumos, medicamentos
biomedicos y personal) / Dias
del mes
de citas validando que la
de la solicitud
Lider de Proceso x 10 TOLERABLE X
oportunidad en la asignacin
de citas, estableciendo
estrategias de mejoramiento
en caso de no cumplir las
metas
significativas, en los tiempos
dados a ciertos pacientes.
Subgerencia Cientifica Permanente
Sumatoria total de los das
calendario transcurridos entre
la fecha en la cual el se
solicita la cita y la fecha para
la cual es asignada la cta /
No. Total de consultas
realizadas.
de citas validando que la
de la solicitud
Lider de Proceso X 20
MODERADO
ALTO
X
oportunidad en la asignacin
de citas, estableciendo
estrategias de mejoramiento
en caso de no cumplir las
metas
significativas, en los tiempos
dados a ciertos pacientes.
Subgerencia Cintifica
Mensual
Sumatoria total de los das
calendario transcurridos entre
la fecha en la cual el se
solicita la cita y la fecha para
la cual es asignada la cta /
No. Total de consultas
realizadas.
Verificacin de apertura de
agendas.
IMPORTANTE
ALTO
X
Verificar el diligenciamiento
del formatod FO-390-001
para la programacin de
agendas y novedades.
Consulta Externa.
Mensual No. De usuarios no atendidos
por falta d agenda / Total de
pacientes que solicitan citas.
NO TIENE DESCRIPCIN X 20
MODERADO
ALTO
X
Realizar el Consolidado
mensual de la Oportunidad y
la Inasistencia de las reas
de Ginecologa, Medicina
Interna y Pediatra.
Realizar la validacin de
todas la consultas y Rips por
parte de los Especialistas
para poder hacer el
consolidado.
Proyeccin de POAS
incluyendo todos los
indicadores del rea,
Consulta Externa. Anual
No. De metas cumplidas con
resultados de la medicin
mayor del 90% / Total metas
establecidas.
Capacitacin y socializacin de
las actualizaciones de las Guas
Clnicas.
Seguimiento permanente a la
aplicacin estricta de guias.
IMPORTANTE
ALTO
X
Actualizar las Guas Clnicas.
Validar aplicacin estrcita de
las guias, a traves de
auditorias permanentes.
Consulta Externa.
Mensual.
No de hsitorias clnicas con
cumplimiento estricto de la
gua segn corresponda /
Total de hsitorias clnicas
auditadas.
en los servicios
Lider de Proceso X 30 IMPORTANTE X
Socializacion continua de
guias y protocolos.
Suministro oportuno de
insumos, medicamentos,
equipos, instrumental.
Contratacion adecuada y
oportuna del personal idoneo
para la prestacion del servicio
Supervision permanente por
parte del coordinador del
servicio para el cumplimiento
de los requisitos establecidos
Gerencia
Subgerencia administrativa
Subgerencia cientifica
Subgerencia financiera
Unidad de Salud oral
Mensual
Numero de eventos
adversos/total de consultas
realizadas*100
Numero de
complicaciones/total de
consultas realizadas*100
instiucionales
Lider de Proceso X 10 TOLERABLE X
Verificar el cronograma de
informes
Solicitar de manera anticipada
la informacion requerida para
la elaboracion del informe
SALUD ORAL
Mensual No de informes presentados
oportunamente / Total de
informes solicitados.
El jefe de cada rea o proceso
se encargar de revisar la
informacin reportada por su
personal.
Realizar capacitaciones sobre
responsabilidades en el uso de
la informacin, asi como del
codigo de tica de la institucion.
responsabilidad en el uso de la
informacin, asi como del codigo
de tica de la institucion.
El jefe de cada
rea o proceso.
20
MODERADO
ALTO
Revisar oportunamente la
informacin a ser reportada.
de tica de la institucin
Transversal a todas las reas.
Anual No. De capacitaciones sobre
cdigo de tica / Total
capacitaciones institucionales.
Entrega detallada del cargo y las
actividades por parte de los
supervisores.
la institucin.
El jefe de cada
rea o proceso
20
MODERADO
ALTO
Realizar supervisin de la
area.
Semestral
Oficios e informes con
las firmas de
seguimiento / Toatl
Cronograma con fechas claras
para entrega y presentacin de
informacin pblica.
Uso de la web, de manera
interactiva, para que la
ciudadana pueda consultar de
manera permanente la
informacion.
Ejecutar el nivel de seguimiento
que corresponde a todos los
informes y planes.
El jefe de cada
rea o proceso
40
IMPORTANTE
ALTO
Comunicar a cada rea las
fechas de entrega de
informacin y publicacin de
la misma.
Realizar seguimiento a que
las fechas de publicacin se
cumplan
Oficina Asesora de
planeacin
Oficina de Gestin Pblica y
autocontrol.
Mensual Informes publicados
informes a publicar * 100
Descentralizacin de las
funciones, delegando tareas que
a las vez tengan supervisin.
Realizacin de comits
directivos donde se tomen
decisiones en consenso
El jefe de cada
rea o proceso
20
MODERADO
ALTO
Estructurar canales de
comunicain, que permitan la
rendicin de la gestin de la
gerencia.
Revisar el manual de
funciones evitando la
extralimitacin de funciones.
Realizar los comits drectivos
acorde a lo programado.
Realizar retroalimentacin
permanente de las decisiones
tomadas, en el comit.
Oficina Asesora de
planeacin
Gerencia
Mensual Comits directivos
programados / comits
directivos ejecutados.
Descentralizacin de las
funciones, delegando tareas que
a las vez tengan supervisin.
Realizacin de comits
directivos donde se tomen
decisiones en consenso
El jefe de cada
rea o proceso
40
IMPORTANTE
ALTO
Realizar oportuna y
previamente un anlisis del
entorno, resultados de
auditora, Plan territorial de
Salud, Plan Nacional de
Salud Pblica, Plan de
Desarrollo Distrital y Objetivos
del Milenio entre otros.
Trabajar coordinada y
conjuntamente con los lderes
de las reas y servicios de
todo el Hospital.
Oficina asesora de planeacin
Permanente No. De metas cumplidas por
encima del 90% / Total metas
del PDI.
Elaboracin del plan en
concenso con cada una de las
reas funcionales y aprobacin
del mismo en Comits
Directivos.
Revisin y aprobacin por Junta
Directiva del Plan de Desarrollo
Institucional.
El jefe de cada
rea o proceso
40
IMPORTANTE
ALTO
Realizar despliuege de
plataforma estratgica y de
metodologa de proyeccin de
planes.
Implementar el procedimiento
de elaboracion de planes
estratgicos de accion y
operativos.
Realizar asistencia
metodolgica permanente
desde la oficina asesora de
planeacion.
Mensual
No. De metas cumplidas por
encima del 90% de planes
estrategicos, de accion y
operativos de la institucion. /
Total metas de planes
operativos de la institucion
Reuniones previas de diseo y
elaboracin de planes
operativos y de accin con los
lderes de las reas o servicios
de la institucin.
Verificacion de la articulacion
entre planes por parte de la
oficina asesora de planeacion.
Asesoria tecnica permanete en
la construccion de planes por
parte de la oficina asesora de
planeacion.
El jefe de cada
rea o proceso
20
MODERADO
ALTO
Realizar seguimiento
permanente a las
dependencias de los
resultados registrados en los
planes institucionales.
Articular con la oficina de
Gestion Publica, con el fin de
realizar el seguimiento
sistemtico del cumplimiento
de planes institucionales.
Oficina asesora de
planeacin.
Oficina de Gestin pblica y
autocontrol
Mensual
No. De metas cumplidas por
encima del 90% de planes
operativos de la institucion. /
Total metas de planes
operativos de la institucion
Aplicacin del procedimiento
para el seguimiento de planes
institucionales.
Establecer metodologa que
permita que mensualmente se
genere entrega y
retroalimentacin de la
informacion de los planes.
Exigir la entrega del anlisis de
los resultados de las
mediciones, para poder
establecer estrategias de
mejoramiento.
El jefe de cada
rea o proceso
20
MODERADO
ALTO
Validar permanentemente la
informacin reportada por las
dependencias.
Generar canales de
comunicacin internos que
permitan el seguimiento.
Establcer polticas de manejo
de la informacin que
establezca controles, y a la
vez regularidad en la
presentacin de informacin.
Mensual
No.de informes solicitados y
presentados sin erroes y
informes solicitados. * 100
personal.
Transversal a
todas las reas.
X 10 TOLERABLE X
de tica de la institucin
No. De capacitaciones sobre
Anual
supervisores.
la institucin.
Transversal a
todas las reas.
X 10 TOLERABLE X X
area.
firmas de seguimiento / Toatl
Semestral
Verificar que todas la reas
realicen una copia de seguridad
de las tablas de retencin
periodica.
Grupo funcional de
calidad.
Archivo Central.
X 10 TOLERABLE X X
Realizar una copia de
seguridad peridica
Monitorear el estado de
actualizacin de las TRD.
Grupo funcional de calidad.
Archivo Central.
Archivos copia de seguridad /
Total de reas funcionales.
Semestral
Responder con efectividad a las
solicitudes de recepcion y
almacenamiento de archivo
Grupo funcional de
calidad.
Archivo Central.
X 10 TOLERABLE X
Responder con efectividad a
las solicitudes de recepcin y
almacenamiento de archivo.
Archivo Central.
No de Solicitudes gestionadas
oportunamente / No total de
solicitudes realizadas.
Mensual
Realizar una adecuada
recepcion, traslado,
almacenamiento e inventario de
las unidades de conservacion
recibidos en consignacion
Grupo funcional de
calidad.
Archivo Central.
X 10 TOLERABLE X X X X
Realizar una adecuada
recepcin, traslado,
almacenamiento e inventario
de los archivos recibidos en
consignacin.
Archivo Central.
No de Solicitudes gestionadas
oportunamente / No total de
solicitudes realizadas.
Mensual
Informes de procesos activos en
la oficina de juridica, farmacia,
auditoria medica.
Anlisis de eventos adversos.
Implemetacin del programa de
Seguridad del Paciente.
Grupo funcional de
calidad.
Subgerencia
Administrativa
Atencin al usuario
Talento Humano
Contratacin
Oficina Asesora
Jurdica
Reducir:
derechos y deberes de los
usuarios a clientes internos y
externos.
Responder oportunamente a
demandas, tutelas y derechos
de peticin.
Realizar auditoras internas.
Evitar:
Proporcionar recursos
humanos, fsicos y
tecnolgicos suficientes.
Atencin al usuario
Talento Humano
Contratacin
Oficina Asesora Jurdica
Nmero de respuestas por
demandas de no calidad/total
de demandas * 100
Mensual.
Matriz integrada de los
sistemas.
Desarrollo de capacitaciones
para fortalecer la integracin de
los sistemas de la institucin
Grupo funcional de
calidad.
Grupo funcional de
Talento Humano.
X 20
MODERADO
ALTO
X X
Reducir:
Realizar acciones de
capacitacin sobre
integracin de los sistemas de
gestin de la entidad.
Grupo funcional de Talento
Humano.
Sistemas integrados / Total
sistemas * 100
Mensual.
Listado maestro de documentos
Auditoria interna de calidad
Revisiones con los lideres de los
procesos en cuanto a la
documentacion con la que
cuentan
Grupo funcional de
calidad.
X 15 MODERADO X X X X
Evitar:
Hacer seguimiento al
diligenciamiento adecuado de
los registros.
Documentos aprobados
efectivamente/documentos
remitidos para aprobacion
Mensual.
Registros de Seguimiento a la
eficacia de los procesos,
acciones correctivas,
preventivas, indicadores,
productos y servicios no
conformes.
Auditoras de Calidad.
Grupo funcional de
calidad.
X 10 TOLERABLE X X
Reducir:
Implementar acciones de
Mejora.
Realizar capacitacin al
personal.
Nmero de acciones de
mejora relacionadas con
reporcesos / Total de
acciones de mejora
relacionadas con
reprocesos*100
Mensual
Encuestas de satisfaccin y
medicin del clima laboral
cliente interno y externo
Grupo funcional de
Talento Humano.
Grupo funcional de
Salud ocupacional.
Oficina de atencin
al usuario
X 30 IMPORTANTE X X X X
Asumir:
Responder oportunamente las
PQRS del cliente externo.
Realizar caf conversatorio
para respuesta a sugerencias
y reclamos por parte del
cliente interno.
Grupo funcional de Talento
Humano.
Grupo funcional de Salud
ocupacional.
Oficina de atencin al usuario
Nmero de respuestas a
quejas y reclamos
gestionadas / Total de quejas
y reclamos recibidas * 100
Mensual.
Auditorias internas de Calidad
Seguimiento a acciones de
mejora
Seguimiento a la eficacia de los
procesos
Grupo funcional de
calidad.
X 30 IMPORTANTE X X
Reducir:
Efectuar seguimiento continuo
a los Planes de Mejoramiento
y a las acciones de Mejora.
No. De acciones de mejora
cerradas / Total de acciones
de mejora institucionales. *
100
Mensual
Realizar oportunamente los
informes para los diferentes
entes de control.
Solicitar y presentar
oportunamente la
documentacin requerida
Grupo funcional de
Salud ocupacional.
(PIGA)
X 5 ACEPTABLE X
Asumir el riesgo.
- realizar planes de
contingencia para realizar los
informes oportunamente
Reducir el riesgo
-establecer prioridades y
cronogramas para el
cumplimiento de fechas
especificas
Compartir el riesgo
Dar prioridad al desarrollo de
los informes e informar
oportunamente en caso de no
cumplir con fechas
estipuladas.
Grupo funcional de Salud
ocupacional. (PIGA)
No. De informes Presentados
informes requeridos. * 100
Mensual
1. Confirmar que los servidores
publicos que presten sus
servicios a la Oficina de Control
Interno no han prestado sus
servicios a las reas a las que
va a auditar dentro del ao
inmediatamente anterior. (No
aplica para servidores pblicos
nuevos o que han prestado sus
servicios a la Oficina durante el
ao inmediatamente anterior).
2. La informacin suministrada
por los lideres y/o responsables
de proceso, o por quien ellos
designen, a la Oficina de Control
Interno se considerar como
informacin completa, con base
en el principio de buena fe de
los servidores pblicos que
ejercen autocontrol. Con base
en esta informacin se
desarrollarn las actividades de
auditoria a que haya lugar.
Control 1. Oficina
de Control Interno,
o quien haga sus
veces
Control 2.
Servidores
Publicos del
Hospital Simn
Bolvar III Nivel
ESE
20
MODERADO
ALTO
Realizar las actividades de
auditoria a que haya lugar de
acuerdo con el Plan Anual de
Auditorias.
Oficina de Control Interno, o
quien haga sus veces
Cronograma de cumplimiento al
Plan Anual de Auditorias
(custodia OGPA)
(% Cumplimiento al Plan Anual
de Auditorias aprobado) / (% de
asignacin de recursos
requeridos para la ejecucin del
Plan Anual de Auditorias)
Los resultados de las
actividades de auditoria
desarrollados por la Oficina de
Control Interno, o quien haga
sus veces, se debe comunicar a
la Gerencia del HSB en el
mismo momento en el que se
comunica a los lideres y/o
responsables de proceso, con el
fin de asegurar que la Gerencia
cuente con la informacin
oportunamente para la toma de
sus decisiones.
Gerencia
Oficina de Control
Interno, o quien
haga sus veces
10 TOLERABLE
Con base en los resultados de
auditoria comunicados a los
lideres y responsables de
proceso, estos deben definir el
plan de mejoramiento adecuado
para prevenir, y corregir cuando
aplique, los hechos observados
en la auditoria. Luego estos
resultados revisados, son
presentados ante Comite de
sus veces.
Comit de Control Interno
(custodia OGPA)
1. Incluir en el cronograma de
auditorias el Informe de
seguimiento al cumplimiento de
la Ley 1712 de 2014.
2. Realizar la actividad de
auditoria de seguimiento al
cumplimiento de la Ley 1712 de
2014 (Ley de Transparencia y
del Derecho de Acceso a la
Informacin Pblica Nacional).
Oficina de Control
Interno, o quien
haga sus veces
60 INACEPTABLE
Los servidores pblicos del HSB
que sean responsables del
cumplimiento de parte o todo lo
contenido en la Ley 1712 de
2014, deben realizar las acciones
a que haya lugar para su
cumplimiento oportuno .
Todos los servidores pblicos del
HSB
No aplica
1. Establecer un Estatuto de
Auditoria o de Control Interno
que gue las actividades de
auditoria a realizar en el proceso
de Evaluacin Independiente.
2. Enviar el cronograma de
auditorias a los lideres de los
procesos para asegurar su
disponibilidad.
Oficina de Control
Interno, o quien
haga sus veces
20
MODERADO
ALTO
1. Cumplir con lo establecido en
el Estatuto de Auditoria o de
Control Interno.
2. Comunicar al Comit de
Control Interno los
incumplimientos al cronograma,
con el objetivo de decidir el plan
de accin a realizar para
asegurar el cumplimiento del
cronograma de auditoria.
(custodia OGPA)
Revisar el Plan Anual de
Auditoria, asi como los ajustes al
Plan a que haya lugar de
acuerdo con las condiciones del
entorno.
Comit de Control
Interno
Oficina de Control
Interno, o quien
haga sus veces
30 IMPORTANTE
Retroalimentar al Comit de
sus veces, sobre el estado de
cumplimiento de las auditorias y
las limitaciones de alcance que
puedan afectar el Plan Anual de
Auditoria, para que el Comit
tome las decisiones a que haya
lugar.
(custodia OGPA)
Se realizan supervisiones a
todos los proceos de manera
permanente.
Descentralizacin de la
informacin para que su manejo
no se concentre en una sola
persona.
Oficina Asesora
Jurdica
X 20
MODERADO
ALTO
X X
Realizar anlisis del No. De
procesos que se contesta
fuera de los trminos de ley.
Realizar supervisin y
seguimiento a todos los
procesos por medio de
cronogramas establecidos
para cada uno.
Oficina Asesora Jurdica Mensual
No de Procesos Judiciales,
Tutelas y dems
requerimientos contestados
en los terminos de ley / No de
total de Procesos Judiciales,
Tutelas y dems
requerimientos recepcionados
oficialmente * 100
Descentralizacin de la
informacin para que su manejo
no se concentre en una sola
persona.
Se realizan supervisiones a
todos los proceos de manera
Oficina Asesora
Jurdica
X 10 TOLERABLE X X
Realizar socializacin y
concientizacin de la
importancia del cumplimiento
del cfdigo de tica.
Realizar anlisis de los
procesos que no se fallan a
favor de la institucin.
generarndo retroalimentacin.
Realizar supervisin y
seguimiento a todos los
procesos por medio de
cronogramas establecidos
para cada uno.
Mensual
Tutelas y dems
probados en contra de la
institucin / No de total de
Procesos Judiciales, Tutelas y
dems requerimientos
recepcionados oficialmente *
100
Comit de capacitacin
actualizacin y
retroalimentacin.
Evaluaciones de seguimiento
pemanente, sobre normatividad
vigente.
Oficina Asesora
Jurdica
X 10 TOLERABLE X X
Realizar capacitaciones y
actualizaciones que
prevengan el dao
antijurdico.
Ejecutar los comits juridicos,
de acuerdo a lo programado.
Anual
No. Comits de actualizacin
ejecutados / No. Comits de
programados
Cumplimiento estricto a los
requisitos jurdicos de las
solicitudes efectuadas
Documento Excel de relacin de
informes con el estado actual de
cada proceso
Oficina Asesora
Jurdica
Controlar los trminos de
respuesta de las solicitudes
emitidas por parte de la
oficina
Diario
No. de solicitudes efectuadas
en el periodo / No. de
respuestas allegadas / x 100
personal.
codigo de tica de la institucion
Oficina Asesora
Jurdica
Transversal a
todas las reas.
X 10 TOLERABLE X X
Realizr capacitaciones
de tica de la institucion
Anual
No. De capacitaciones sobre
Organizacin del archivo de
gestin.
Creacin de TRD.
Depuracin de archivo de
gestin acorde a lo establecido
en las TRD.
Grupo funcional de
gestin
documental.
Oficina Asesora
Jurdica
Participar activay
oportunamente en la
elaboracin de las TRD del
rea.
Conrolar el ingreso y gestin
de la documentacin que
ingresa e la oficina.
Grupo funcional de gestin
documental.
Mensual
Tutelas y dems
fuera de los terminos de ley,
por prdida de documentol. /
No de total de Procesos
Judiciales, Tutelas y dems
requerimientos recepcionados
oficialmente * 100
supervisores.
la institucin.
Oficina Asesora
Jurdica
Transversal a
todas las reas.
X 10 TOLERABLE X X
area.
Semanal
firmas de seguimiento / Total
Solicitar a la Subgerencia
administrativa dotacin con
equipos actualizados o revisin
tcnica de los equipos de la
oficina.
Documentos: Oficios de solicitud
de equipos y mantenimiento por
medio de AMBAR
Oficina Asesora
Jurdica
X 20
MODERADO
ALTO
X X
Controlar los trminos de
respuesta de las solicitudes
emitidas por parte de la
oficina
Mensual
No.de respuestas a
solicitudes de manera
oportuna / No. De solicitudes
emitidas de la oficina. * 100
Ajustar al Horario de
Correspondencia y prever la
informacin oportuna para el
envio de respuestas.
Subgerencia
Administrativa
X 15 MODERADO X X
Realizar ajuste a
procedimientos y polticas del
rea de correspondencia.
Diario
Numero de correspondencia
enviada oportunamente /Total
de Correspondencia generada
*100
Identificacin de las barreras de
acceso y seguimiento a las
mismas a travs de planes de
mejora. Anlisis de resultados
de aplicacin de encuestas de
satisfaccin y elaboracin de
planes de mejora.
Jefe oficina de
atencin al usuario
y participacin
social
30 IMPORTANTE X
Actualizar mapa de procesos
y procedimentos de cada
rea
Realizar inventario de
trmites de la institucin y
actualizarlos de manera
constante .
Priorizar trmites de mayor
impacto, para realizar su
intervencin y racionalizacin,
vigente. Hacer seguimiento
al cumplimiento de trmites y
servicios Elaboracin de
informes de resultados de
encuestas de satisfaccin
Oficina de Atencin al Usuario Semestral
No. De trmites actualizados
/ Total de Trmites de la
institucin. No de
procedimientos actualiizados
/ total de procedimientos del
mapa de procesos
institucional.
Seguimiento a cumplimiento de
tiempos de trabajo a los
profesionales. Seguimiento a
uso de servicios pblicos y
recursos fsicos tcnicos y
tecnolgicos. Seguimiento a
esrategias dirigidas a aumentar
la corresponsabilidad con
nuestra institucion
lideres de
servicios tanto
administrativos
como cientficos
20
MODERADO
ALTO
X
trmites de la institucin.
Priorizar trmites de mayor
impacto, para realizar su
intervencin y racionalizacin,
vigente.
Sistematizacin de la
informacin.
Oficina de Atencin al Usuario
Semestral
No. De trmites
racionalizados / Total de
Trmites de la institucin.
Realizar seguimiento a las
mesas de trabajo de los
productos y servicios no
conformes con el fin de
evidenciar mejoras en la
prestacin de servicios.
Lder Oficina de
calidad Jefe
oficina atencin al
usuario y
participacin social
Realizar encuentas de
satisfaccin, que incluyan
todos los mbitos de la
atencin; para poder tomar
decisiones con base en lso
resultados.
Incluir dentro de los POAS,
acciones tendientes a la
disminucin de PQRS y su
gestin en caso de
ocurrencia, en cada servicio.
Mensual
No. De usuarios satisfechos /
Total de encuestas
realizadas.
Seguimento a las actas de
plenarias de la Asociacin de
Usuarios. Acompaamiento a
los comits de asociados en
la elaboracin de planes de
mejora con respecto a los
hallazgos encontrados en la
visita.
Jefe Oficina
atencin al usuario
y participacin
social
Reducir: Realizadas las
retroalimentaciones, se
realizarn informes que sirvan
de insumo para a los planes
de mejoramiento.
Semestral
Numero de informes
presentados para los planes
de mejoramiento
* Capacitar de manera
permanente al personal sobre la
normatividad, trmites y
procedimientos de la i
institucin.
*Realizar talleres de atencin al
usuario. Hacer seguimiento a
manejo de portafolio de
servicios a todos los
funcionarios de la institucin.
X 10 TOLERABLE X
Asumir y Reducir: Brindando
informacin clave y precisa al
usuario
Mensual
Nmero de usuarios
satisfechos/usuarios
encuestados*100
Capacitacion a los funcionarios sobre
responsabilidades de los supervisores.
Socializacion del manual de interventoria.
Descentralizacin de la informacin en
una sola persona.
Subgerencia Financiera X 20
MODERADO
ALTO
X
Realizar capacitacin al
personal sobre la
responsabilidad de los
interventores o supervisores,
por parte del grupo Funcional
de contratacion.
Descentralizar la informacin,
y no dejarla al manejo de una
sola persona.
Subgerencia Financiera
Anual Numero dE capacitaciones
realizadas en el ao
Reporte periodico a entes de control
internos y externos sobre
comportamiento financiero de la
institucion.
Reporte de indicadores
Analisis de los informes mensuales de
presupuesto y contabilidad.
Evaluacin del Plan Operativo de las
areas adscritas a la Subgerencia
Financiera.
SubGerencia Financiera
Lideres de los grupos
funcionales
pertenecientes a la
Oficina de Gestion
Pblica y autocontrol
Entes Externos de
Control
X 5 ACEPTABLE X
Realizar supervisin peridica
sobre el comportamiento
presupuestal y financiero de
la institucion, por parte de Los
entes internos y externos de
control.
Reportar los indicadores a
Caildad, Planeacin,
Gerencia y a los entes
externos de vigilancia y
control, de manera oportuna.
funcionales pertenecientes a
la Subgerencia Financiera
Oficina de Gestion Pblica y
autocontrol
Entes Externos de Control
Mensual
Numero de informes de control
Financiero y presupuestal
presentados a entes de control
Numero de informes
entregados/numero de informes
solicitados.
Reporte periodico a entes de control
internos y externos sobre
comportamiento financiero de la
institucion.
Reporte de indicadores
Generacin de los informes mensuales
del area financiera .
Evaluacin del Plan Operativo de las
areas adscritas a la Subgerencia
Financiera.
funcionales
pertenecientes a la
Oficina de Gestion
Pblica y autocontrol
Entes Externos de
Control
X 10 TOLERABLE X X
Los entes internos y externos
de control, ejerceran
supervision periodica sobre el
comportamiento presupuestal
y financiero de la institucion.
Reporte de indicadores a
Caildad, Planeacin,
Gerencia y a los entes
externos de vigilancia y
control.
funcionales pertenecientes a
la Subgerencia Financiera
Oficina de Gestion Pblica y
autocontrol
Entes Externos de Control
Mensual
Numero de informes de
control Financiero y
presupuestal presentados a
entes de control
Numero de informes
entregados/numero de
informes solicitados.
Entrega detalladas del cargo y las
actividades por parte de los supervisores.
Cada empleado independiente de su
nivel, har cumplimiento irrestricto al
cdigo de tica de la institucin.
Cada supervisor o cada
jefe de area.
Transversal a todas las
reas
Realizar la supervisin de la
informacin.
Cada supervisor o cada jefe
de area.
Transversal a todas las reas
Semestral
No. personas que asisten a la
induccion / Toatl de personas
convocadas
Manejo de los dineros descentralizado,
no en una sola persona.
Supervisin permanente de facturas,
egresos y dems documentos contables.
Sub Financiera X 10 TOLERABLE X X
Realizar auditoria contable
por diferentes niveles.
Realizar charlas de
sensibilizacin sobre el cdigo
de tica.
Sub Financiera Mensual.
No. De conciliaciones
contables realizadas/ No. de
conciliaicones contables a
realizar
Manejo de los dineros descentralizado,
no en una sola persona.
Supervisin permanente de facturas,
egresos y dems documentos contables.
Sub Financiera X 10 TOLERABLE X X
Realizar auditoria contable
por diferentes niveles.
Realizar charlas de
sensibilizacin sobre el cdigo
de tica.
Sub Financiera Mensual
No. De conciliaciones
contables realizadas/ No. de
conciliaicones contables a
realizar
La incorrecta digitacin de la informacin
del Usuario, con lleva a duplicidad de
Historia Clnica, identificacin errnea del
pagador, generando facturas con errores,
como consecuencia el no pago de la
factura
Lder de admisiones,-
Admisiones , -
Facturadores
X 10 TOLERABLE X X
Realizar seguimiento al
trabajo realizado en el Modulo
de Admisiones, generando
retroalimentacin a la
persona que digita mal y
efectue las correcciones y
revisin por el personal de
facturacion antes de
generacin de la factura.
Construir y desplegar un
manual de induccin e
instructivo de manejo del
sistema, con el fin de evitar
errores en la induccin, por
errores de trasmicin de la
informacin.
Lder de admisiones,-
Admisiones , - Facturadores
Quincenal
Usuarios con error /
Usuarios atendidos
Generacin de incentivos y
Capacitaciones periodicas al personal
y Comercial
X 15 MODERADO X X
los procedimientos de las
subgerencia financiera segn
el area contratada..
peridicas al personal, sobre
el proceso financiero para el
que fue contratado.
Grupo Subgerencia
Financiera y Comercial
Mensual Numero de Socializaciones y
capacitaciones realizadas
Seleccin de personal idneo
Admisiones y
autorizaciones
X 20
MODERADO
ALTO
X X X
Grantizar requisiciones de
personal , especificamente
para el las reas de
autorizaciones y admisiones.
Admisiones y autorizaciones
Mensual
Numero de Contratistas
contratados y evaluados /
requeridos en el area
Realizar verificacin de las lineas de
pago, modelos de contratacion entre
otros; por parte del modulo de
autorizaciones, admisiones y comercial.
Imprensin de los pnatallazos en la
comprobacin de derechos en el
momento de la atencin.
Admisiones
autorizaciones,
facturacion y comercial.
X 30 IMPORTANTE X X
Solicitar a los usuarios, al
tomar los servicios de salud ,
los documentos requeridos
para la atencin, Admisiones,
Autorizaciones;acorde a los
trmites establecidos en la
institucin.
Actuar conforme a los
procedimientos y a la norma
que los regula: facturacion,
admisiones y autorizaciones.
Admisiones autorizaciones y
facturacion
Diario Errores en linea de pago/total
pacientes atendidos
Informar a cada rea los hallazgos.
Establecer con el rea competente las
acciones de mejora correspondientes.
Sub financiera. X 10 TOLERABLE X X
Retroalimentacin a los
servicios de los motivos de
glosas y transferir a quien
corresponda la
implementacin de las
acciones de mejora
Sub financiera.
Mensual.
Facturas glosadas o
devueltas por causas
asistenciales / Total de
facturas generadas
Contratcaion del personal para el
rpoceso de facturacion con la formacion
acadmeica y experiencia en esta area.
Sub financiera X 30 IMPORTANTE X X X
Realizar seguimiento al
trabajo realizado en el Modulo
de facturacion, generando
retroalimentacin a la
persona que comete los
errores para que efectue las
correcciones .
Sub financiera. Coordinacion
de facturacion y leder del
modulo de facturacion
Anual.
contratados y evaluados /
requeridos en el area.
Realizar conciliacin por saldos.
Autoevaluacion de las actividades
ejecutadas
Costos X 10 TOLERABLE X X
Revisar las distribuciones
antes de radicar en
Contabilidad
Costos
Mensual
No. De distribuciones
correctas / Total de
distribuciones.
Cronograma de informes institucionales
Sub financiera y cada
una de las areas que
suministran la
informacion
Realizar seguimiento a
cronograma de informes
internos y externos
Solicitar de manera oportuna
la informacin a otras reas
funcionales.
Sub financiera Mensual
No. De informes presentados
/ No. De informes requeridos
Seguimiento a la cartera y conciliacin de
la misma.
Revisin permanente ante el Ministerio y
la Superintendencia de salud, el estado
de las entidades que estan intervenidas.
Grupo funcional de
Cartera
X 20
MODERADO
ALTO
X X X
Realizar seguimiento y
conciliacin de la cartera.
Realizar Seguimiento a la
contestacin de la glosa y
conciliacin de la misma.
facturacin generada y
entrega para su radicacin.
Realizar seguimiento ante la
Super intendencia de Salud
para verificar estado de las
entidades.
Grupo funcional de Cartera,
facturacion y glosas
Mensual
Facturacin generada, glosas
recibidas, glosas conciliadas.
Glosas aceptadas.
- Seguimiento diario y
semanal de la cartera con la
gestin telefnica, visitas,
oficios y conciliaciones
contables de las mismas.
Valor entidades en liquidacin
/ valor total de cartera
Preventivo: Seguimiento de la facturacin
diaria generada durante el mes.
Informe mensual de lo radicado en el
mes y de facturas pendientes de meses
anteriores.
Grupo funcional de
Central de cuentas -
cartera
X 20
MODERADO
ALTO
X X X
facturacin generada y
entregada para su
radicacin.
Generar informes de
facturacion radicada y
seguimiento hasta el cierre de
aquella que no se radico
Grupo funcional de central de
cuentas - cartera
Seguimientos Semanal
Valor facturacin mensual
radicada / valor facturacin
mensual generada
Asignacin de presupuesto oficial.
Seguimiento a ejecucin presupuestal
Grupo funcional de
presupuesto.
Trabajar mancomunadamente
con el rea de cartera con el
fin de justificar las
apropiaciones presupuestales
solicitadas en el gasto
Grupo funcional de
presupuesto y cartera
Permanente
Ingresos totales
ejecutados/ingresos totales
presupuestados
Total de compromisos
ejecutado/total de gastos
presupuestados
Aplicacin de lo establecido en la
normatividad vigente Ley 1122 de 2007
con el fin de mejorar el flujo de los
recursos financieros de la institucin.
Sub gerencia financiera X 10 TOLERABLE X X X
Realizar circularizacin a las
diferentes entidades
responsables de pago.
Conciliar con las diferentes
entidades responsables de
pago.
Ejecutar cobro persuasivo a
las diferentes entidades
responsables de pago.
Realizar cobro coactivo a las
diferentes entidades
responsables de pago
Sub gerencia financiera
Permanente
N Entidades circularizadas /
N total entidades * 100
N Entidades en cobro
persuasivo / N total
entidades * 100
Dar respuesta a la glosa dentro de lo
trminos establecidos en el Decreto 4747
y la Resolucin 3047, cumpliendo con los
15 das hbiles establecidos para la
respuesta inicial y de igual manera la
glosa reiterada y as evitar demoras y
pago no oportunos por parte de las
entidades responsables de pago.
Sub gerencia financiera
y comercial
Respuesta oportuna de la
glosas y devoluciones
radicadas por las Empresas
Resposables de Pago segn
los trminos establecidos
dentro de la normatividad
vigente.
Retroalimentacin a los
servicios de la glosa definitiva
acepta por la Institucin.
Sub gerencia financiera y
comercial
Permanente Glosas definitivas/ facturacin
generada
El Grupo Funcional de gestin Comercial
viene realizando ingentes esfuerzos en la
consecucin de contratos nuevos con las
E.P.S. Subsidiadas y contributivas, con el
fin de incrementar el nmero de usuarios
y por consiguiente el aumento en la
facturacin de servicios.
Subgerencia financiera
y comercial
aseguradoras del Distrito y su
rea de influencia.
- Actualizar la Matriz de
Contratacin.
-Realizar programacin de
visitas a las diferentes
aseguradoras.
Subgerencia financiera y
comercial
Anual
No de contratos vigentes con
las ERP
Capacitacin Supervisores en el
cumplimiento de causacin oportuna de
las obligaciones.
Seguimiento por parte de las reas
involucradas de las obligaciones que se
deben causar durante el mes.
Generacin de una programacin de
pagos que decida la prioridad.
Grupo funcional de
contabilidad, cuentas por
pagar y tesoreria.
Comunicacn a los
supervisores para la entrega
oportuna de las facturas para
su respectiva causacin.
Seguimiento y generacin de
maatriz de las obligaciones
que se encuentran a cargo de
la Institucin.
Grupo funcional de
contabilidad, cuentas por
pagar y tesoreria.
Mensual. facturas causadas/ total
facturas a causar
Entrega oportuna de la informacin
financiera.
Contabilidad X 10 TOLERABLE X X X
Realizar seguimiento en la
entrega oportuna de los
informes requeridos por cada
rea
Area de la Subgerencia
Financiera
Mensual.
Informes solicitados entregados
a tiempo / Total de informes
requeridos. * 100
Cronograma conciliaciones teniendo
encuenta la programacin mensual para
efectuar esta actividad y la disponibilidad del
area.
Auditoria de cuentas
(Glosas).
Garantizar el cumplimiento del
cronograma de conciliaciones
mdicas.
Desarrollar oportunaente las
revisiones y alistamiento
documental para el desarrollo
de la conciliacin medica.
Auditoria de cuentas (Glosas).
Trimestrales
Inasistencia conciliaciones
mdicas / conciliaicones
trimestrales programads * 100
Aplicacin de la normatividad vigente en
cuanto a la calidad de la atencin en salud y
los mecanismos de participacin de los
clientes internos y externos de la institucin.
Costos X 10 TOLERABLE X X X
Aplicar la normatividad vigente
con relacion a la distribucion de
costos.
Aplicar los inductores adecuados
a cada distritbucin de servicios.
Costos Trimestral Facturacin / Costos *100

Anexo 1 Mapa de Riesgos Institucional Por Procesos HSB 2013

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Anexo 1 Mapa de Riesgos Institucional Por Procesos HSB 2013

Uploaded by

Copyright:

A

You might also like