Responsi Persalinan Normal

Pembimbing: dr.Retina, Sp.OG Penyusun: Christopher Wirya

Identitas Penderita
Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS : Ny. M : 30 tahun : Islam : Jawa : SMP : Ibu Rumah Tangga : Jl. Kendangsari : 4-11-2012

Nama Suami Umur Agama Suku Pekerjaan Pendidikan

: Tn. W : 32 Tahun : Islam : Jawa : Swasta : SMA

Anamnesa
Keluhan Utama
Kenceng-kenceng

Keluhan Tambahan
Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang ke RS.Haji dengan keluhan kencengkenceng di daerah perutnya sejak pukul 12.00 (9-112012).Kenceng-kenceng dirasakan menjalar dari pinggang sampai dengan perut bagian bawah serta panggul. Mulamula kenceng-kenceng hanya sebentar dan jarang, + 1x dalam 10 menit. Kemudian pada pukul 15.00 kencengkenceng terasa makin sering muncul dan semakin kuat.

Penderita tidak mengeluhkan ada cairan seperti air kencing yang keluar dari kemaluannya. Penderita mengatakan rutin kontrol ke bidan tiap 1 bulan sekali. Penderita sering mual dan muntah pada umur kehamilan 4-10 minggu. Penderita mulai merasakan gerakan janin pada saat umur kehamilan 16 minggu. Gerakan janin aktif, namun penderita tidak merasakan nyeri pada saat janin bergerak. Penderita tidak mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya. Tidak ada keluhan nyeri kepala, nyeri ulu hati (-), badan terasa lemas (-), mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-). Penderita tidak pernah mengalami perdarahan sebelum dan selama kehamilan. Penderita juga tidak pernah minum jamu-jamuan.

 Riwayat Penyakit Dahulu

HT DM Alergi : disangkal : disangkal : (-) : 14 tahun : 28 hari : 7 hari : (-) : (-) : 8-2-2012 : 15-11-2012 : 38-39 minggu

Riwayat Haid
Menarche Siklus Lama Dismenorrhea Fluor Albus HPHT TP UK

 Riwayat KB
Tidak pernah KB

Riwayat ANC
Kontrol ke bidan 1 bulan 1x

Riwayat Pernikahan
Menikah umur : 25 tahun Lama pernikahan : 5 tahun

Riwayat Persalinan
9bulan/Spontan B/Bidan/Perempuan/2850gram/4 tahun Hamil ini

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : dbN Status Obstetri : Abdomen : TFU : 33 cm, nyeri tekan ( - ), oedema ( - ) His : ( + ) 2x.10' .20 Leopold I : TFU 33 cm, Kesan bokong. Leopold II : Kesan punggung janin di sisi kiri ibu. Leopold III: Kesan bagian terendah janin adalah kepala dan sudah masuk PAP. Leopold IV: Kesan bagian terendah janin yaitu kepala, belum sudah masuk PAP.

 Punctum maximum di bawah pusat sebelah kiri bawah. DJJ = 12 11 12 , irama teratur. Urogenital: lendir ( + ), darah ( + ) VT: 2 cm / eff 25 % / presentasi belakang kepala / Hodge II / UPD Normal /ketuban (+) Taksiran Berat Janin ( TBJ ) : ( 33 12 ) x 155 gram = 3255gram

 Diagnosa Kehamilan GII P10001 / 38-39 minggu / Aterm / Tunggal / Hidup / Letak membujur presentasi belakang kepala / Inpartu kala I fase laten / UPD Normal / Hodge II / TBJ: 3225 gram Terapi - NST - Observasi CHPB - Pro spontan belakang kepala

Laporan Persalinan
04/11/2012 Kala I ( Pukul 23.45 ) GII P 10001 / 38-39 minggu / Aterm / Tunggal / Hidup / Letak membujur presentasi belakang kepala / Inpartu kala I fase aktif / UPD Normal / Hodge I / TBJ: 3225 gram KU baik, Cortonen 144 x / menit, TFU 33 cm VT : 7 cm / eff 75 % / ketuban (+) / presentasi belakang kepala / Hodge III / UPD~dbN 05/11/2012 Kala II ( Pukul 01:50 ) Partus spontan belakang kepala / aterm / laki-laki/ 3200 gram / 49 cm / Apgar Score 8- 9

 Kala III (Pukul 02.00)

Plasenta : Lahir spontan / lengkap, berat 400 gram, ukuran 20 x 15 cm, kelainan ( - ), tali pusat 50 cm Perineum : Episiotomy ( + ) Perdarahan 300 cc Masase uterus

Kala IV (Pukul 04:00) Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di bawah pusat Tensi post partum : 110 / 70 mmHg, Nadi : 84 x / menit, perdarahan +50cc

Terima Kasih