You are on page 1of 8

C.

PERENCANAAN
N o 1 Diagnosa Keperawatan 2 Tujuan 3
Tupan: Infeksi tidak terjadi Tupen: Setelah perawatan selama 3 hari, keadaan luka menampakan kemajuan kesembuhan, dengan kriteria:  Luka bersih  Tidak ada tanda- tanda infeksi: kemerahan, bengkak, suhu tubuh yang meningkat, nyeri dan fungsio laesa  Suhu 36,5-37,5 0 C  Leukosit 3,8- 10,6 ribu mm3

Perencanaan Intervensi 4
1. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik dengan mengganti balutan setiap 24 jam 2. Bersihkan drain dan sekitar luka drain, kateter dan tempat penusukan infus dengan teknik aseptik dan antiseptik 1.

Rasional 5
Balutan luka yang kotor akan menjadi media kultur untuk pertumbuhan kuman. Dengan teknik aseptik dan anti septik dapat mengurangi kontaminasi kuman Drain, kater dan infus yang kotor akan menjadi jalan kuman yang dapat masuk ke dalam luka drain. Teknik aseptik dan antiseptik dapat menghambat pertumbuhan dan kontaminasi kuman. Mengurangi risiko kerusakan kulit dan masuknya mikroorganisme patogen. Suhu yang meningkat adalah indikasi terjadinya proses infeksi Deteksi dini untuk mengetahui terjadinya infeksi. Leukosit yang meningkat adalah indikasi terjadinya proses infeksi. Hemoglobin yang adekuat untuk mentransfor O2 dan nutrisi yang cukup sehingga dapat meningkatkan perfusi jaringan.

1 Risiko infeksi berhubungan dengan luka yang masih basah, pemasangan drain, infus dan kateter yang ditandai oleh: DS:DO: T erdapat luka post operasi sepanjang 10 cm L uka tampak basah L uka tidak tampak kemerahan, bengkak, panas T erdapat drain di abdomen kuadran bawah T erpasang infus RL 30 gtt/ menit di ekstrimitas kanan atas T erpasang dower kateter P ada tempat pemasangan infus tidak ada bengkak ataupun kemerahan S

2.

3. Jaga lingkungan agar tetap bersih dengan menjaga agar liner dan pakaian klien agar 3. selalu bersih 4. Observasi TTV, terutama suhu setiap 4 jam sampai stabil 4. 5. Observasi terhadap tanda- tanda infeksi: kemerahan, bengkak, suhu tubuh yang meningkat, nyeri dan fungsio laesa 5. 6. Kolaborasi : pantau angka leukosit dan Hb 6.

7. Pantau intake nutrisi : TKTP

Mengetahui kemajuan intervensi dan acuan untuk melaksanakan intervensi selanjutnya 4. Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan otot yang dapat mengurangi rasa nyeri 8. 3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi dengan cara:  Skala nyeri berkurang menjadi 2-1 (0-5)  Membaca majalah  Klien dapat  Mengajak klien berbincang-bincang mendemonstrasikan teknik  Ajarkan klien teknik relakasai dengan distraksi dan relaksasi bernafas berirama yaitu menarik nafas  Wajah klien tenang lewat hidng dan mengeluarkan lewat mulut dengan bibir yang dikerutkan  RR=15-20 X/ menit 3.00 9. RR dan TD setiap 8 jam 1. 2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inkontuinitas jaringan yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan nyeri pada luka post operasi K lien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak dan berkurang jika diistirahatkan DO: T erdapat luka post operasi dengan panjang 10 cm L Tupan: 1. 2. 8. Nyeri dapat .00-24. Vitamin C menambah daya tahan tubuh dan mempertahankan dinding kapiler Relaksasi otot abdomen dapat menguangi peregangan luka sehingga mengurangi stimulus nyeri Distraksi dapat mengalihkan persepsi pada objek yang dibaca atau dibicarakan dari nyeri yang dirasakan. Lanjutkan pemberian antibotik:  Metronidazol 3 X500mg drip IV jam 08.8 gr/ dl (6-82005) 3 4 7. Observasi TTV: nadi.00  Cetriaxon1X 1gr per IV jam 08.8 o C L eukosit 7700 mm3 (Tanggal 6-8-2005) H emoglobin 10. Berikan penkes pentingnya nutrisi terutama protein dan vitamin C untuk penyembuhan luka 9.00-16. Berikan posisi yang nyaman dengan cara Rasa nyaman terpenuhi relaksasi otot abdomen: posisi semifowler Tupen: dan kaki ditekuk dengan diganjal bantal Setelah perawatan selama 3 hari nyeri berkurang dengan kriteria: 2. 5 Untuk memperbaiki harus meningkatkan masukan protein dan karbohidrat yang adekuat untuk perbaikan jaringan yang rusak Terapi antibiotik diperlukan untuk mencegah dan mengatasi infeksi dengan obat anti bakteri spektrum luas dengan masa kerja yang panjang Protein diperlukan untuk pembentukan kolagen. Observasi skala nyeri setiap hari sampai  N=60-100 X/ menit nyeri hilang 4.1 - 2 uhu 35.

6. kan nafsu makan dan mengurangi sebelum makan rasa mual Bantu klien untuk membersihkan mulut 5. Dengan porsi sedikit tapi sering makan sedikit demi sedikit diharapkan fungsi usus akan Anjurkan klien untuk makan selagi bekerja secara bertahap hangat Meningkat Anjurkan klien untuk minum air hangat 4. Penyembuh nutrisi harian yang optimal an luka memerlukan masukan cukup protein. 3. Analgetik meningkatkan ambang nyeri pada pusat nyeri di otak atau dapat membloking rangsang nyeri sehingga tidak sampai kesusunan syaraf.3 kcal/ nutrisi klien sesuai kemampuan hari mencerna klien Anjurkan klien untuk makan dengan 3. 4. tepat daat memenuhi kebutuhan kebutuhan klien : diet lunak 1743.0016. Jelaskan pada klien pentingya masukan 1.1 2 3 4 5. vitamin dan mineral untuk pembentukan firoblas dan jaringan granulasi serta produkasi kolagen Diet yang Berikan makanan sesuai diet RS dan 2. 2. 5. Meningkat dan gigi kan kenyamanan dan mengurangi rasa mual . karbohidrat. bengkak. panas K lien tampak meringis saat bergerak S kala nyeri 3 (0-5) N : 64 X/ menit T D : 120/ 60 mmHg R R : 20 X/ menit 3 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anorexia yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan mual dan tidak nafsu makan DO: P orsi makan habis 5 sendok M ulut dan gigi kotor Li dah berwarna putih B B= 46 Kg T Tupan: Intake nutrisi adekuat Tupen: Setelah perawatan selama 3 hari diharapkan intake nutrisi klien meningkat dengankriteria:  Klien memahami pentingnya nutrisi  Porsi makan klien habis  Mulut dan gigi bersih  Klien mengatakan nafsu makannya meningkat 1. uka tidak tampak kemerahan. Lanjutkan pemberian obat analgeetik:  Kaltrofen 2X 1 ampul IM jam 08.00 5 meningkatkan nadi. RR dan TD 5.

Mengetahui kemampuan usus dalam mengabsorpsi 4. Mengetahui status hidrasi dan BAK yang mungkin diperlukan per oral 3. nadi lemah dan penurunan natrium Antidiare menyebabkan 6. Pantau tanda-tanda dehidrasi: mukosa bibir dehidrasi kering. Tingkatkan cairan peroral sesuai 1. D5 mengandung glukosa yang meningkatkan energi dengan cara intravena 1. Antiemetik 8. tachicardi. Pantau bising usus setiap 8 jam 3. Peningkatan cairan per oral kebutuhan: 1228 cc/ 24 jam (5-6 gelas diharapkan dapat menggantikan belimbing) cairan yang banyak keluar lewat feses 2. Cairan IV dapat membantu kurangnya intake cairan per oral  RL: D5= 2:1 30 gtt/ menit 5. Kolaborasi: berikan obat anti diare bila 6.penurunan turgor kulit. Memberi Rantin 2 X1 ampul IV jam 08. 4 5 4 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebih dan intake peroral yang kurang yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan sejak kemarin ia mencret 4-5 X sehari DO: M ata tidak cekung T urgor kulit baik kembali dalam 3 detik M ukosa mulut kering F eses cair tidak berampas F Tupan: Dehidrasi tidak terjadi Tupen: Setelah perawatan selama 2 hari mencret berkurang dan intake oral meningkat dengan kriteria:  Mukosa bibir lembab  Turgor kembali dalam 3 detik  Mata tidak cekung  Feses konsistensi lembek  BU 5-35 X/ menit  Nadi 60-100 X/ menit Pertahankan pemberian anti emetik: 6.00-20. Deteksi dini bila terjadi 5.89 2 I 3 7. Pantau intake per oral dan output dari BAB 2. Pertahankan pemberian cairan IV RL: dapat menetralkan atau D5= 2:1 30 gtt/ menit menurunkan pembentukan asam untuk mencegah erosi mukosa dan kemungkinan ulserasi 8.1 B=165 cm MT=16.00 kesempatan pada enzim.enzim di mulut agar bekerja dengan optimal 7. matinya kuman penyebab diare dan diindikasikan mengehentikan terjadinya diare . Pertahankan cairan IV: 4.

kacang-kacangan.50C  Akral teraba hangat  Hemoglobin 12-18 gr/dl 1.1 (5-8-2005) N adi 64 X/ menit 5 Risiko penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan hemoglobin yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan mual dan tidak nafsu makan K lien mengatakan lemas DO: K onjuntiva berwarna merah muda - Tupan: Perfusi jaringan adekuat Tupen: Setelah 3 hari perawatan hemoglobin meningkat dengan kriteria:  Klien memahami pentingnya zat besi  CRT kembali dalam 3 detik  Konjungtiva merah muda  Kuku berwarna merah muda  Suhu 36. Anjurkan pada klien tentang nutrisi untuk meningkatkan kadar hemoglobin 4. Kadar hemoglobin yang . Makanan tinggi zat besi (Fe) dapat meningkatkan hemoglobin 5. sayuran berdaun hijau Memperluas kesadaran dan memotivasi untuk memperhatikan nutrisinya terutama zat besi 2. kuning telu. Memperluas kesadaran klien an keluarga akan masalah kesehatan 3.1 - 2 eses tidak berlendir B U 24 X/memit 3 4 5 U rine output selama 14 jam ± 500 cc M inum ± 150 cc sehari T erpasang infus RL: D5 30 gtt/ menit N atrium 144 mEq/klien (5-82005) K alium 4.5-37. buah-buahan yang dikeringkan. Jelaskan pada klien dan keluarga bahaya menurunya kadar hemoglobin 3. 2. Jelaskan pada klien dan keluarga manfaat dari zat besi 1. Zat besi dapat diperoleh dari zat besi (Fe) yang dapat meningkatkan kadar hemoglobin 4. Motivasi klien untuk makan tinggi zat besi: ati.

hemoglobin 4 Pantau angka 5 adekuat dapat meningkatkan kemampuan perfusi jaringan dengan meningkatnya transfor O2 dan nutrisi ke jaringan P orsi makan habis 5 sendok K lien hanya makan 2 potong biskuit C RT kembali dalam 3 detik K uku berwarna merah muda T urgor kulit baik kembali dalam 3 detik A kral hangat S uhu 35.8 0 C H b: 10. gosokgigi. 4. Untuk memaksimalkan fungsi organ dan melatihnya sesuai kemampuan 3.8 gr/ dl (6-8-2005) H ematokrit 31 % (6-8-2005) 6 Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan sejak masuk Rs belum pernah mandi. Dapat memberikan wawasan pengetahuan klien tentang pentingnya perawatan diri 2.1 - 2 3 tua 5. 2. Personal hygene dapat meningkatkan kenyamanan dan harga diri klien 3. keramas dan gunting kuku DO: K Tupan: ADL klien terpenuhi Tupen: Setelah 2 hari perawatan diharapkan klien dapat beraktivitas mandiri dengan kriteria:  Klien memahami pentingya perawatan diri  Klien mau melakukan aktivitas sesuai kemapuan 1. Beri penjelasan pada klien pentingnya perawatan diri Bantu klien dan fasilitasi kebutuhan personal hygene klien dengan:  Memandikan  Keramas  Gunting kuku Anjurkan pada klien agar memenuhi kebutuhannya secara mandiri sesuai kemampuan klien secara bertahap Beri waktu yang cukup pada klien untuk 1. .

4 beraktivitas Anjurkan pada keluarga agar membantu ADL klien Berikan reinforcement positif partisipasi klien dan keluarga atas 4. Lingkungan yang nyaman dapat menstimulasi RAS sehingga klien akan mudah tertidur 4. Menambah . 2. Dalam susu mengandung lactoferin yang dapat merangsang kantuk 2. 5 Membebani klien dengan aktivitas dapat membuat klien frustasi 5. berdoa Ciptakan lingkungan yang nyaman dengan cara memantikan lampu saat tidur. mengakibatkan pasien tidak merasa segar. Anjurkan klien untuk membatasi makanan/ minuman yang mengandung kafein 1. Anjurkan klien untuk minum susu hangat sebelum tidur Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sebelum tidur seperti membaca buku. merapikan dan membersihkan linen sebelum tidur dan memakai pakaian yang nyaman dan bersih.1 2 3 5. Memandirikan keluarga untuk ikut berpartisipasi dalam memenuhi aktivitas seharihari 6. 6.8 gr/dl (6-8-2005) 7 Gangguan pemenuhan istirahat tidur yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan sering terbangun karena nyeri K lien mengatakan hanya bisa tidur 3-4 jam D O: M ata tampak sembab K lien tampak lemah dan kusut T D: 120/ 60 mmHg 8 Perubahan pola eliminasi Tupan: Istirahat tidur klien terpenuhi Tupen: Setelah dilakukan intervensi selama 3 hari perawatan pemenuhan istirahat tidur klien terpenuhi dengan criteria evaluasi:  Tidur klien nyenyak  Klien tampak segar di pagi hari  Jam tidur klien meningkat menjadi 6-7 jam sehari 1. Meningkatkan harga diri klien dan keluarga ulit terlihat kotor dan teraba lengket K ulit kepala tampak kotor R ambut tampak kotor K ekuatan otot 4 4 5 5 H b : 10. Kafein dapat memperlambat pasien untuk tidur tahap REM. 3. Dengan aktivitas sebelum tidur diharapkan timbul rasa lelah yang akan merangsang klien untuk tidur 3. 4. Tupan: 1. Jelaskan indikasi 1.

Bersihkan kateter setiap teknik aseptik dan kelacaran 5 wawasan dan menurunkan kecemasan klien terhadap tindakan kateterisasi 2. Pengeluaran urine yang tidak lancar dapat mengakibatkan infeksi Pantau pengeluaran urine . hari memakai antiseptic 3.1 2 BAK berhubungan dengan pemasangan kateter yang ditandai oleh: DS: Klien mengatakan merasa tidak nyaman karena terpasang kateter DO: T ertampung dower kateter K ateter tampak kotor U rine warna kuning pekat K lien mobilisasi duduk 3 Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan pola eliminasi Tupen: Setelah perawatan selama 2 hari. Mencegah kuman berkembang disekitar pemasangan kateter dan terjadi UTI 3. klien dapat beradaptasi dengan pola eliminasinya dengan kriteria:  Klien dapat memahami indikasi dilakukanya kateter  Kateter tampak bersih 4 dilakukannya kateter 2.