C.

PERENCANAAN
N o 1 Diagnosa Keperawatan 2 Tujuan 3
Tupan: Infeksi tidak terjadi Tupen: Setelah perawatan selama 3 hari, keadaan luka menampakan kemajuan kesembuhan, dengan kriteria: Luka bersih Tidak ada tanda- tanda infeksi: kemerahan, bengkak, suhu tubuh yang meningkat, nyeri dan fungsio laesa Suhu 36,5-37,5 0 C Leukosit 3,8- 10,6 ribu mm3

Perencanaan Intervensi 4
1. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptik dengan mengganti balutan setiap 24 jam 2. Bersihkan drain dan sekitar luka drain, kateter dan tempat penusukan infus dengan teknik aseptik dan antiseptik 1.

Rasional 5
Balutan luka yang kotor akan menjadi media kultur untuk pertumbuhan kuman. Dengan teknik aseptik dan anti septik dapat mengurangi kontaminasi kuman Drain, kater dan infus yang kotor akan menjadi jalan kuman yang dapat masuk ke dalam luka drain. Teknik aseptik dan antiseptik dapat menghambat pertumbuhan dan kontaminasi kuman. Mengurangi risiko kerusakan kulit dan masuknya mikroorganisme patogen. Suhu yang meningkat adalah indikasi terjadinya proses infeksi Deteksi dini untuk mengetahui terjadinya infeksi. Leukosit yang meningkat adalah indikasi terjadinya proses infeksi. Hemoglobin yang adekuat untuk mentransfor O2 dan nutrisi yang cukup sehingga dapat meningkatkan perfusi jaringan.

1 Risiko infeksi berhubungan dengan luka yang masih basah, pemasangan drain, infus dan kateter yang ditandai oleh: DS:DO: T erdapat luka post operasi sepanjang 10 cm L uka tampak basah L uka tidak tampak kemerahan, bengkak, panas T erdapat drain di abdomen kuadran bawah T erpasang infus RL 30 gtt/ menit di ekstrimitas kanan atas T erpasang dower kateter P ada tempat pemasangan infus tidak ada bengkak ataupun kemerahan S

2.

3. Jaga lingkungan agar tetap bersih dengan menjaga agar liner dan pakaian klien agar 3. selalu bersih 4. Observasi TTV, terutama suhu setiap 4 jam sampai stabil 4. 5. Observasi terhadap tanda- tanda infeksi: kemerahan, bengkak, suhu tubuh yang meningkat, nyeri dan fungsio laesa 5. 6. Kolaborasi : pantau angka leukosit dan Hb 6.

7. Pantau intake nutrisi : TKTP

1
-

2
uhu 35,8 o C L eukosit 7700 mm3 (Tanggal 6-8-2005) H emoglobin 10,8 gr/ dl (6-82005)

4
7. 8. Lanjutkan pemberian antibotik: Metronidazol 3 X500mg drip IV jam 08.00-16.00-24.00 Cetriaxon1X 1gr per IV jam 08.00 9. Berikan penkes pentingnya nutrisi terutama protein dan vitamin C untuk penyembuhan luka 9.

5
Untuk memperbaiki harus meningkatkan masukan protein dan karbohidrat yang adekuat untuk perbaikan jaringan yang rusak Terapi antibiotik diperlukan untuk mencegah dan mengatasi infeksi dengan obat anti bakteri spektrum luas dengan masa kerja yang panjang Protein diperlukan untuk pembentukan kolagen. Vitamin C menambah daya tahan tubuh dan mempertahankan dinding kapiler Relaksasi otot abdomen dapat menguangi peregangan luka sehingga mengurangi stimulus nyeri Distraksi dapat mengalihkan persepsi pada objek yang dibaca atau dibicarakan dari nyeri yang dirasakan. Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan otot yang dapat mengurangi rasa nyeri

8.

2 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inkontuinitas jaringan yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan nyeri pada luka post operasi K lien mengatakan nyeri bertambah jika klien bergerak dan berkurang jika diistirahatkan DO: T erdapat luka post operasi dengan panjang 10 cm L

Tupan: 1. Berikan posisi yang nyaman dengan cara Rasa nyaman terpenuhi relaksasi otot abdomen: posisi semifowler Tupen: dan kaki ditekuk dengan diganjal bantal Setelah perawatan selama 3 hari nyeri berkurang dengan kriteria: 2. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi dengan cara: Skala nyeri berkurang menjadi 2-1 (0-5) Membaca majalah Klien dapat Mengajak klien berbincang-bincang mendemonstrasikan teknik Ajarkan klien teknik relakasai dengan distraksi dan relaksasi bernafas berirama yaitu menarik nafas Wajah klien tenang lewat hidng dan mengeluarkan lewat mulut dengan bibir yang dikerutkan RR=15-20 X/ menit 3. Observasi skala nyeri setiap hari sampai N=60-100 X/ menit nyeri hilang 4. Observasi TTV: nadi, RR dan TD setiap 8 jam

1.

2.

3.

Mengetahui kemajuan intervensi dan acuan untuk melaksanakan intervensi selanjutnya 4. Nyeri dapat

4
5. Lanjutkan pemberian obat analgeetik: Kaltrofen 2X 1 ampul IM jam 08.0016.00

5
meningkatkan nadi, RR dan TD 5. Analgetik meningkatkan ambang nyeri pada pusat nyeri di otak atau dapat membloking rangsang nyeri sehingga tidak sampai kesusunan syaraf.

uka tidak tampak kemerahan, bengkak, panas K lien tampak meringis saat bergerak S kala nyeri 3 (0-5) N : 64 X/ menit T D : 120/ 60 mmHg R R : 20 X/ menit 3 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anorexia yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan mual dan tidak nafsu makan DO: P orsi makan habis 5 sendok M ulut dan gigi kotor Li dah berwarna putih B B= 46 Kg T

Tupan: Intake nutrisi adekuat Tupen: Setelah perawatan selama 3 hari diharapkan intake nutrisi klien meningkat dengankriteria: Klien memahami pentingnya nutrisi Porsi makan klien habis Mulut dan gigi bersih Klien mengatakan nafsu makannya meningkat

1.

2.
3. 4. 5. 6.

Jelaskan pada klien pentingya masukan 1. Penyembuh nutrisi harian yang optimal an luka memerlukan masukan cukup protein, karbohidrat, vitamin dan mineral untuk pembentukan firoblas dan jaringan granulasi serta produkasi kolagen Diet yang Berikan makanan sesuai diet RS dan 2. tepat daat memenuhi kebutuhan kebutuhan klien : diet lunak 1743,3 kcal/ nutrisi klien sesuai kemampuan hari mencerna klien Anjurkan klien untuk makan dengan 3. Dengan porsi sedikit tapi sering makan sedikit demi sedikit diharapkan fungsi usus akan Anjurkan klien untuk makan selagi bekerja secara bertahap hangat Meningkat Anjurkan klien untuk minum air hangat 4. kan nafsu makan dan mengurangi sebelum makan rasa mual Bantu klien untuk membersihkan mulut 5. Meningkat dan gigi kan kenyamanan dan mengurangi rasa mual

1
B=165 cm MT=16,89

2
I

3
7.

4 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebih dan intake peroral yang kurang yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan sejak kemarin ia mencret 4-5 X sehari DO: M ata tidak cekung T urgor kulit baik kembali dalam 3 detik M ukosa mulut kering F eses cair tidak berampas F

Tupan: Dehidrasi tidak terjadi Tupen: Setelah perawatan selama 2 hari mencret berkurang dan intake oral meningkat dengan kriteria: Mukosa bibir lembab Turgor kembali dalam 3 detik Mata tidak cekung Feses konsistensi lembek BU 5-35 X/ menit Nadi 60-100 X/ menit

Pertahankan pemberian anti emetik: 6. Memberi Rantin 2 X1 ampul IV jam 08.00-20.00 kesempatan pada enzim- enzim di mulut agar bekerja dengan optimal 7. Antiemetik 8. Pertahankan pemberian cairan IV RL: dapat menetralkan atau D5= 2:1 30 gtt/ menit menurunkan pembentukan asam untuk mencegah erosi mukosa dan kemungkinan ulserasi 8. D5 mengandung glukosa yang meningkatkan energi dengan cara intravena 1. Tingkatkan cairan peroral sesuai 1. Peningkatan cairan per oral kebutuhan: 1228 cc/ 24 jam (5-6 gelas diharapkan dapat menggantikan belimbing) cairan yang banyak keluar lewat feses 2. Pantau intake per oral dan output dari BAB 2. Mengetahui status hidrasi dan BAK yang mungkin diperlukan per oral 3. Pantau bising usus setiap 8 jam 3. Mengetahui kemampuan usus dalam mengabsorpsi 4. Pertahankan cairan IV: 4. Cairan IV dapat membantu kurangnya intake cairan per oral RL: D5= 2:1 30 gtt/ menit 5. Deteksi dini bila terjadi 5. Pantau tanda-tanda dehidrasi: mukosa bibir dehidrasi kering, tachicardi,penurunan turgor kulit, nadi lemah dan penurunan natrium Antidiare menyebabkan 6. Kolaborasi: berikan obat anti diare bila 6. matinya kuman penyebab diare dan diindikasikan mengehentikan terjadinya diare

1
-

2
eses tidak berlendir B U 24 X/memit

U rine output selama 14 jam 500 cc M inum 150 cc sehari T erpasang infus RL: D5 30 gtt/ menit N atrium 144 mEq/klien (5-82005) K alium 4,1 (5-8-2005) N adi 64 X/ menit 5 Risiko penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan hemoglobin yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan mual dan tidak nafsu makan K lien mengatakan lemas DO: K onjuntiva berwarna merah muda

Tupan: Perfusi jaringan adekuat Tupen: Setelah 3 hari perawatan hemoglobin meningkat dengan kriteria: Klien memahami pentingnya zat besi CRT kembali dalam 3 detik Konjungtiva merah muda Kuku berwarna merah muda Suhu 36,5-37,50C Akral teraba hangat Hemoglobin 12-18 gr/dl

1. 2.

Jelaskan pada klien dan keluarga manfaat dari zat besi

1.

Jelaskan pada klien dan keluarga bahaya menurunya kadar hemoglobin 3. Anjurkan pada klien tentang nutrisi untuk meningkatkan kadar hemoglobin 4. Motivasi klien untuk makan tinggi zat besi: ati, kuning telu, buah-buahan yang dikeringkan, kacang-kacangan, sayuran berdaun hijau

Memperluas kesadaran dan memotivasi untuk memperhatikan nutrisinya terutama zat besi 2. Memperluas kesadaran klien an keluarga akan masalah kesehatan 3. Zat besi dapat diperoleh dari zat besi (Fe) yang dapat meningkatkan kadar hemoglobin 4. Makanan tinggi zat besi (Fe) dapat meningkatkan hemoglobin 5. Kadar hemoglobin yang

1
-

3
tua 5. hemoglobin

4
Pantau angka

5
adekuat dapat meningkatkan kemampuan perfusi jaringan dengan meningkatnya transfor O2 dan nutrisi ke jaringan

P orsi makan habis 5 sendok K lien hanya makan 2 potong biskuit C RT kembali dalam 3 detik K uku berwarna merah muda T urgor kulit baik kembali dalam 3 detik A kral hangat S uhu 35,8 0 C H b: 10,8 gr/ dl (6-8-2005) H ematokrit 31 % (6-8-2005) 6 Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan sejak masuk Rs belum pernah mandi, gosokgigi, keramas dan gunting kuku DO: K

Tupan: ADL klien terpenuhi Tupen: Setelah 2 hari perawatan diharapkan klien dapat beraktivitas mandiri dengan kriteria: Klien memahami pentingya perawatan diri Klien mau melakukan aktivitas sesuai kemapuan

1. 2.

Beri penjelasan pada klien pentingnya perawatan diri Bantu klien dan fasilitasi kebutuhan personal hygene klien dengan: Memandikan Keramas Gunting kuku Anjurkan pada klien agar memenuhi kebutuhannya secara mandiri sesuai kemampuan klien secara bertahap Beri waktu yang cukup pada klien untuk

1.

Dapat memberikan wawasan pengetahuan klien tentang pentingnya perawatan diri 2. Personal hygene dapat meningkatkan kenyamanan dan harga diri klien 3. Untuk memaksimalkan fungsi organ dan melatihnya sesuai kemampuan

3. 4.

3
5. 6.

4
beraktivitas Anjurkan pada keluarga agar membantu ADL klien Berikan reinforcement positif partisipasi klien dan keluarga atas 4.

5
Membebani klien dengan aktivitas dapat membuat klien frustasi 5. Memandirikan keluarga untuk ikut berpartisipasi dalam memenuhi aktivitas seharihari 6. Meningkatkan harga diri klien dan keluarga

ulit terlihat kotor dan teraba lengket K ulit kepala tampak kotor R ambut tampak kotor K ekuatan otot 4 4 5 5 H b : 10,8 gr/dl (6-8-2005) 7 Gangguan pemenuhan istirahat tidur yang ditandai oleh: DS: K lien mengatakan sering terbangun karena nyeri K lien mengatakan hanya bisa tidur 3-4 jam D O: M ata tampak sembab K lien tampak lemah dan kusut T D: 120/ 60 mmHg 8 Perubahan pola eliminasi

Tupan: Istirahat tidur klien terpenuhi Tupen: Setelah dilakukan intervensi selama 3 hari perawatan pemenuhan istirahat tidur klien terpenuhi dengan criteria evaluasi: Tidur klien nyenyak Klien tampak segar di pagi hari Jam tidur klien meningkat menjadi 6-7 jam sehari

1. 2. 3.

4.

Anjurkan klien untuk minum susu hangat sebelum tidur Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sebelum tidur seperti membaca buku, berdoa Ciptakan lingkungan yang nyaman dengan cara memantikan lampu saat tidur, merapikan dan membersihkan linen sebelum tidur dan memakai pakaian yang nyaman dan bersih. Anjurkan klien untuk membatasi makanan/ minuman yang mengandung kafein

1.

Dalam susu mengandung lactoferin yang dapat merangsang kantuk 2. Dengan aktivitas sebelum tidur diharapkan timbul rasa lelah yang akan merangsang klien untuk tidur 3. Lingkungan yang nyaman dapat menstimulasi RAS sehingga klien akan mudah tertidur 4. Kafein dapat memperlambat pasien untuk tidur tahap REM, mengakibatkan pasien tidak merasa segar.

Tupan:

1.

Jelaskan

indikasi

1.

Menambah

2
BAK berhubungan dengan pemasangan kateter yang ditandai oleh: DS: Klien mengatakan merasa tidak nyaman karena terpasang kateter DO: T ertampung dower kateter K ateter tampak kotor U rine warna kuning pekat K lien mobilisasi duduk

3
Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan pola eliminasi Tupen: Setelah perawatan selama 2 hari, klien dapat beradaptasi dengan pola eliminasinya dengan kriteria: Klien dapat memahami indikasi dilakukanya kateter Kateter tampak bersih

4
dilakukannya kateter 2. hari memakai antiseptic 3. Bersihkan kateter setiap teknik aseptik dan kelacaran

5
wawasan dan menurunkan kecemasan klien terhadap tindakan kateterisasi 2. Mencegah kuman berkembang disekitar pemasangan kateter dan terjadi UTI 3. Pengeluaran urine yang tidak lancar dapat mengakibatkan infeksi

Pantau pengeluaran urine