BAB I PENDAHULUAN Ektima adalah pioderma ulseratif kulit yang umumnya disebabkan oleh Streptococcus -hemolyticus.

Penyebab lainnya bisa Staphylococcus aureus atau kombinasi dari keduanya. Menyerang epidermis dan dermis membentuk ulkus dangkal yang ditutupi oleh krusta berlapis, biasanya terdapat pada tungkai bawah.(1,2) Pioderma ialah penyakit kulit yang disebabkan oleh Staphylococcus, Streptococcus, atau oleh kedua-duanya. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit ini adalah hygiene yang kurang, menurunnya daya tahan tubuh, atau jika telah ada penyakit lain di kulit.(3) Streptococcus B hemolyticus merupakan organisme yang biasanya menyebabkan infeksi pada ektima. Gambaran ektima mirip dengan impetigo, namun kerusakan pada kulit lebih dalam daripada impetigo. Infeksi diawali pada lesi yang disebabkan karena trauma pada kulit, misalnya, ekskoriasi, varicella atau gigitan serangga. Lesi pada ektima awalnya mirip dengan impetigo, berupa vesikel atau pustul. Kemudian langsung ditutupi dengan krusta yang lebih keras dan tebal daripada krusta pada impetigo, dan ketika krusta dilepaskan nampak lesi punched out berupa ekskoriasi atau ulkus yang pada dasarnya berisi pus.(1,3) Biasanya pasien datang dengan keluhan dengan bengkak disertai krusta berwarna coklat kehitaman, yang awalnya hanya dirasakan gatal lalu digaruk sampai timbul luka2. Penyakit ektima ini sering dijumpai pada anak anak dengan higienitas yang kurang baik sehingga sangat mudah terinfeksi suatu bakteri. Diagnosis ektima dibuat berdasarkan dari anamnesis, gejala klinik yang ditemukan pada pasien, serta ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium untuk memastikan kuman yang menginfeksi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Ektima adalah penyakit pioderma yang ditandai oleh adanya ulkus superfisial yang dapat mencapai dermis dengan krusta diatasnya yang umumnya diakibatkan oleh kuman Streptococcus B hemolyticus. Karena pada ektima kerusakan kulit mencapai dermis, ektima sering dianggap sebagai bentuk impetigo yang lebih dalam.1,3 2.2 Etiologi Ektima sering menjadi kelanjutan dari kerusakan jaringan kulit seperti impetigo, ekskoriasi dan dermatitis yang tidak mendapatkan penanganan yang adekuat serta kondisi kebersihan yang kurang terjaga. Kuman Gram positif akan menginvasi jaringan yang tersebut, mengalami kolonisasi dan menyebabkan proses peradangan supuratif. Kuman tersebut antara lain1 : Streptococcus B hemolyticus Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa Kolonisasi kuman di atas diperparah oleh keadaan suhu yang hangat dan kelembapan tinggi. Ektima sering pula ditemukan pada pasien dengan penurunan imunitas seperti pada penderita diabetes mellitus, malnutrisi dan pengidap HIV/AIDS.13 2.3 Gambaran Klinis Ektima diawali dengan adanya vesikel atau pustule di atas kulit sekitar yang mengalami inflamasi, membesar yang kemudian berlanjut pada pecahnya pustule

mengakibatkan kulit mengalami ulserasi dengan ditutupi oleh krusta. Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial dengan gambaran punched out appearance atau berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. Lesi ini dapat bertahan ukurannya, dan sembuh sendiri tanpa pengobatan, atau dapat pula mengalami perluasan. Biasanya dapat ditemukan limfadenopati regional. Lesi umumnya ditemukan pada daerah ekstremitas bawah, wajah dan ketiak1,3.

Gambar 2.1. Tahapan ektima. Lesi dimulai sebagai sebuah pustule yang kemudian pecah membentuk ulkus

Gambar 2.2. Ektima. Ulkus dengan krusta tebal pada tungkai pasien yang menderita diabetes. 2.4 Diagnosis Diagnosis dari penyakit ektima ini dibuat berdasarkan gejala klinis yang terdapat pada pasien serta ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium berupa pengecatan gram dan histopatologi kulit. Anamnesis pada ektima, antara lain: (1) 1. Keluhan utama. Pasien datang dengan keluhan berupa luka maupun kembung bernanah. 3

2. Durasi. Ektima terjadi dalam waktu yang lama akibat trauma berulang, seperti gigitan serangga dan garukan. 3. Lokasi. Ektima terjadi pada lokasi yang relatif sering trauma berulang, seperti tungkai bawah. 4. Perkembangan lesi. Awalnya lesi berupa pustul kemudian pecah membentuk ulkus yang tertutupi krusta 5. Riwayat penyakit sebelumnya. Misalnya, diabetes melitus dapat menyebabkan penyembuhan luka yang lama. Pada pemeriksaan fisik pasien ektima didapatkan effloresensi ektima berupa awalnya berupa pustul kemudian pecah membentuk ulkus yang tertutupi krusta. (1) Pemeriksaaan penunjang yang dapat dilakukan. yaitu biopsi kulit dengan jaringan dalam untuk pewarnaan Gram dan kultur. Selain itu, juga dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi(2) Gambaran histopatologi menunjukkan peradangan dalam yang diinfeksi bakteri kokus, dengan infiltrasi PMN dan pembentukan abses mulai dari folikel pilosebasea. Pada dermis, ujung pembuluh darah melebar dan terdapat sebukan sel PMN. Krusta yang tebal menutupi permukaan dari ulkus pada ektima.(2) 2.5 Diagnosis Banding Diagnosis banding ektima, antara lain: 1. Impetigo krustosa, didiagnosa banding dengan ektima karena memberikan gambaran effloresensi yang hampir sama berupa lesi yang ditutupi krusta. Bedanya, pada impetigo krustosa lesi biasanya lebih dangkal, krustanya lebih mudah diangkat, dan tempat predileksinya biasanya pada wajah dan punggung serta terdapat pada anak-anak sedangkan pada ektima lesi biasanya lebih dalam berupa ulkus, krustanya lebih sulit diangkat dan tempat predileksinya biasanya pada tungkai bawah serta bisa terdapat pada usia dewasa muda. 2. Folikulitis, didiagnosis banding dengan ektima sebab predileksi biasanya di tungkai bawah dengan kelainan berupa papul atau pustul yang eritematosa.

Perbedaannya, pada folikulitis, di tengah papul atau pustul terdapat rambut dan biasanya multipel. 2.6 Penatalaksanaan Penatalaksanaan ektima, antara lain: 1. Farmakologi3. Sistemik. Pengobatan sistemik digunakan jika infeksinya luas. Pengobatan sistemik dibagi menjadi pengobatan lini pertama dan pengobatan lini kedua. Pengobatan lini pertama. a. Dewasa : Dikloksasilin 4 x 250 - 500 mg selama 5 - 7 hari. Anak : 5 - 15 mg/kgBB/dosis, 3 - 4 kali/hari. b. Amoksisilin + Asam klavulanat : 3 x 25 mg/kgBB c. Sefaleksin 40 - 50 mg/kgBB/hari selama 10 hari Pengobatan lini kedua. Diberikan memiliki reaksi alergi terhadap obatobatan lini pertama. a. Azitromisin 1 x 500 mg, kemudian 1 x 250 mg selama 4 hari b. Klindamisin 15 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 10 hari c. Dewasa : Eritomisin 4 x 250 - 500 mg selama 5 - 7 hari. Anak Topikal Pengobatan topikal digunakan jika infeksi terlokalisir, tetapi jika luas maka digunakan pengobatan sistemik. Asam fusidat 2% dan Mupirosin, merupakan antibiotik pilihan yang dapat digunakan secara topikal pada ektima. Sebelumnya krusta dilepaskan dan dibersihkan, kemudian dioleskan antibiotik di atas 2 kali sehari. 2. Edukasi Memberi pengertian kepada pasien tentang pentingnya menjaga kebersihan badan dan lingkungan untuk mencegah timbulnya dan penularan penyakit kulit. (1,3) : 12,5 - 50 mg/kgBB/dosis, 4 kali/hari.

2.7

Prognosis Ektima sembuh secara perlahan, dan biasanya meninggalkan jaringan parut. Pada lesi yang tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat, dapat menyebabkan invasi kuman yang berkembang menjadi limfangitis, selulitis atau erisipelas, bakterimia dan septikemia3.

BAB III LAPORAN KASUS 3.1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Status Tanggal pemeriksaan 3.2 Heteroanamnesis Keluhan utama : timbul kembung bernanah pada kedua tangan Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang diantar orangtuanya dikeluhkan timbul kembung yang berisi nanah pada pergelangan tangan kanan dan kirinya sejak 2 minggu yang lalu. Pada awalnya kembung tersebut dikatakan berisi cairan yang jernih, kemudian pecah dan timbul lagi kembung yang berisi nanah. Beberapa hari yang lalu pasien terjatuh dengan tangan mendarat lebih dahulu menyebabkan kembung di tangan kiri pecah dan cairannya mengering. Saat ini dikatakan pasien tidak merasakan gatal, namun pasien rewel karena nyeri terutama pada kembung di tangan kiri pasien yang sudah pecah. Riwayat panas badan disangkal oleh orangtua pasien. Riwayat penyakit dahulu : Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini dan dikatakan belum pernah mengalami yang serupa sebelumnya. Riwayat asma disangkal oleh orangtua pasien. Riwayat alergi tidak diketahui. : Ananda Riadi : 4 tahun : Laki-laki : Hindu : Desa Naga Sepaha : Belum menikah : 16 Juli 2012

Riwayat pengobatan : Sebelumnya pasien belum pernah diperiksakan ke pengobatan medis maupun alternatif. Orangtua pasien baru pertama kali membawa anaknya untuk berobat ke RSUD Buleleng. Riwayat penyakit dalam keluarga : Riwayat penyakit sejenis dalam keluarga disangkal. Riwayat lingkungan dan sosial : Pasien dikatakan sehari-hari sering bermain pasir dengan tetangganya. 3.3 Pemeriksaan fisik Status dermatologis : Lokasi : pergelangan tangan kanan. Efflorosensi : Pustule berbatas tegas, dinding tegang, bentuk bulat, jumlah multipel, dengan ukuran 3 mm sampai dengan 5 mm, beberapa pustule tampak bergabung, Lokasi : tangan kiri Efflorosensi : Erosi berbatas tidak tegas, bentuk geografika, tampak sejumlah ulkus berbentuk bulat yang ditutupi krusta kehitaman. (A) (B)

Gambar 2.1. Effloresensi pada pasien. (A) tangan kiri, (B) tangan kanan 8

3.4 Usulan Pemeriksaan Penunjang Pengecatan gram Histopatologi kulit 3.5 Resume Anamnesis : Pasien laki-laki usia 4 tahun datang diantar orangtuanya dikeluhkan timbul kembung yang berisi nanah pada pergelangan tangan kanan dan kirinya sejak 2 minggu yang lalu. Pada awalnya kembung tersebut dikatakan berisi cairan yang jernih, kemudian pecah dan timbul lagi kembung yang berisi nanah. Beberapa hari yang lalu pasien terjatuh dengan tangan mendarat lebih dahulu menyebabkan kembung di tangan kiri pecah dan cairannya mengering. Saat ini dikatakan pasien tidak merasakan gatal, namun pasien rewel karena nyeri terutama pada kembung di tangan kiri pasien yang sudah pecah. Riwayat panas badan disangkal oleh orangtua pasien. Pasien belum pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya serta tidak ada anggota keluarga yang mengalami kelainan seperti pasien. Status dermatologis : Lokasi : pergelangan tangan kanan. Efflorosensi : Pustule berbatas tegas, dinding tegang, bentuk bulat, jumlah multipel, dengan ukuran 3 mm sampai dengan 5 mm, beberapa pustule tampak bergabung, Lokasi : tangan kiri Efflorosensi : Erosi berbatas tidak tegas, bentuk geografika, tampak sejumlah ulkus berbentuk bulat yang ditutupi krusta kehitaman. Diagnosis Kerja Ektima

Diagnosis Banding 1. Impetigo krustosa 2. Folikulitis Penatalaksanaan Topikal : Bactoban krim

Sistemik

: Sefadroksil sirup 2 x 1 sendok teh

KIE

: - Diagnosis dan cara pemakaian obat. - Pencegahan dengan tidak menggaruk luka agar tidak meluas. - Memperbaiki kebersihan badan anak dan lingkungannya..

10

BAB IV PEMBAHASAN Ektima adalah pioderma ulseratif pada kulit yang umumnya disebabkan oleh Streptococcus -hemolyticus. Penyebab lainnya bisa Staphylococcus aureus atau kombinasi dari keduanya. Menyerang epidermis dan dermis membentuk ulkus dangkal yang ditutupi oleh krusta, biasanya terdapat pada tungkai bawah. Diagnosis ektima dibuat dari anamnesis dan gejala klinik yang ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan bahwa orang tua pasien mengeluhkan anaknya timbul kembung yang berisi nanah pada pergelangan tangan kanan dan kirinya sejak 2 minggu yang lalu. Pada awalnya kembung tersebut dikatakan berisi cairan yang jernih, kemudian pecah dan timbul lagi kembung yang berisi nanah. Beberapa hari yang lalu pasien terjatuh dengan tangan kiri mendarat lebih dahulu menyebabkan kembung di tangan kiri pecah dan cairannya mengering. Dari status dermatologisnya didapatkan pustule berbatas tegas, dinding tegang, bentuk bulat, jumlah multipel, dengan ukuran 3 mm sampai dengan 5 mm, beberapa pustule tampak bergabung, di pergelangan tangan kanan. Dan didapatkan erosi berbatas tidak tegas, bentuk geografika, tampak sejumlah ulkus berbentuk bulat yang ditutupi krusta kehitaman pada tangan kiri pasien. Dalam mendiagnosis ektima ini kita dibingungkan dengan impetigo krustosa, karena memberikan gambaran effloresensi yang hampir sama berupa lesi yang ditutupi krusta. Bedanya, pada impetigo krustosa lesi biasanya lebih dangkal, krustanya lebih mudah diangkat, dan tempat predileksinya biasanya pada wajah dan punggung serta terdapat pada anak-anak sedangkan pada ektima lesi biasanya lebih dalam berupa ulkus, krustanya lebih sulit diangkat dan tempat predileksinya biasanya pada tungkai bawah. Yang kedua adalah folikulitis, sebab biasanya dengan kelainan yang sama berupa pustul yang eritematosa. Perbedaannya dengan ektima pada

11

folikulitis, di tengah papul atau pustul terdapat rambut dan biasanya multipel. Sedangkan pada kasus didapatkan effloresensi yang khas, yaitu adanya pustule yang beberapa sudah pecah membentuk ulkus superficial yang disertai adanya krusta tebal coklat kehitaman. Sesuai dengan yang disebutkan pada tinjauan pustaka. Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah topikal dan sistemik. Obat topikal yang diberikan adalah krim bactroban dengan kandungan mupirocin 2% dioleskan 2 kali sehari pada lesi. Selain diberikan obat topikal, oleh dokter pasien juga diberikan antibiotika sistemik, yaitu sefadroksil sirup dengan dosis 2 kali sehari sebanyak 1 sendok teh. Meskipun sefadroksil tidak disebutkan dalam penatalaksanaan ektima dalam kepustakaan, dokter mungkin mempertimbangkan efikasi dari sefadroksil yang merupakan golongan sefalosporin generasi I secara empiris digunakan sebagai antibiotika spektrum luas dan efektif untuk infeksi bakteri Gram positif. Selain terapi obat, KIE juga sangat penting untuk kesembuhan pasien karena penyakit ini dapat diperparah oleh beberapa faktor, seperti menggaruk lesi hingga pecah dan luka, menurunnya kondisi tubuh penderita, serta tidak melakukan pengobatan sesuai anjuran dokter. KIE yang diberikan kepada pasien ini yaitu menjaga kebersihan agar tidak mudah terinfeksi oleh bakteri, menginformasikan orang tua mengenai penyakit dan penatalaksanaannya.

12

BAB V KESIMPULAN Ektima adalah penyakit pioderma ulseratif kulit yang umumnya disebabkan oleh Streptococcus -hemolyticus. Penyebab lainnya bisa Staphylococcus aureus atau kombinasi dari keduanya. Menyerang epidermis dan dermis membentuk ulkus dangkal yang ditutupi oleh krusta berlapis, biasanya terdapat pada tungkai bawah. Ektima sering menjadi kelanjutan dari kerusakan jaringan kulit seperti impetigo, ekskoriasi dan dermatitis yang tidak mendapatkan penanganan yang adekuat serta kondisi kebersihan yang kurang terjaga. Gejala klinis ektima diawali dengan adanya vesikel atau pustule di atas kulit sekitar yang mengalami inflamasi, membesar yang kemudian berlanjut pada pecahnya pustule mengakibatkan kulit mengalami ulserasi dengan ditutupi oleh krusta. Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial. Penatalaksanaan ektima bertujuan untuk mengatasi infeksi dan eradikasi kuman penyebab. Pengobatan yang utama adalah dengan pemberian antibiotika secara sistemik maupun topikal. Kadang diberikan obat tambahan yang bersifat simptomatis apabila pasien menunjukkan gejala sistemik yang lain seperti demam dan gatal. Orang tua pasien juga diberikan KIE agar tetap menjaga kebersihan badan dan lingkungan sekitar anaknya.

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Davis, Loretta. Ecthyma. http://emedicine.medscape.com. 2009 [tanggal akses : 2012 Juli 16] 2. Djuanda Adhi, Pioderma, Dalam: Djuanda, Adhi,eds. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 6 (cetakan kedua). Jakarta: FK UI; 2011. p. 57-60. 3. Craft, Noah, et al. Superficial Cutaneous Infections and Pyoderma. In: Wolff Klause, Goldsmith Lowell, Katz Stephen, eds. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 7th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2008. p. 16941701.

14