CAPITOLUL X

PLANURI DE NGRIJIRE ALE PACIENILOR I TEHNICI DE LUCRU

CAZUL I PLAN DE NGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR DATE GENERALE Iniiale: H.S.; Vrsta: 56 ani; Sex: F; Stare civil: cstorit; Nr. copii: 3; Religie: ortodox; Naionalitate: romn; Lb. vorbit: romn; Ocupaia: pensionar; Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soul i cu copiii. DIAGNOSTICUL: HTA ESENIAL stadiul III OBINUINE DE VIA I MUNC: alcool, tutun, cafea: nu consum greutate: 72 kg; nlime: 1,52 cm; TA = 240 / 130; puls = 77 bti / min.; resp. = 20 r / min.; t = 36,5 C. COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo-spaial. MOTIVELE INTERNRII: - valori tensionale = 230 / 130 mm Hg;
25

- cefalee (predominant occipital); - vertij; - dureri precordiale. ANAMNEZA: Antecedente heredo-colaterale: mama = HTA; Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3 - 1954 (9 ani): HVA (hepatit viral acut) - 1982 (37 ani): astm bronic alergic; - 1987 (42 ani): HTA ESENIAL. ISTORICUL BOLII: Pacienta cunoscut cu antecedente de HTA ESENIAL de aproximativ 15 ani (TA max = 240 / 140 mm Hg). n urm cu trei ani este internat la Spitalul Oneti i primete tratament cu ENAP, NIFEDIPIN, CAPTOPRIL (pe care l urmeaz). De aproximativ 5 zile relateaz apariia unor episoade de durere precordial nsoit de cefalee occipital, vertij, valori tensionate crescute (200 / 140 mm Hg); de asemenea, menioneaz apariia unei dureri subscapular dr. cu iradiere stng. Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic. EXAMEN CLINIC GENERAL: - stare general relativ bun. Afebril; - tegumente i mucoase normal colorate; - esut celular subcutanat: bine reprezentat; (T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.II) Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat c aceasta are perturbate urmtoarele nevoi:
26

Nr. crt. 1. 2. 3. 4.

Nevoi perturbate

Probleme rezultate din

Manifestri Valori crescute ale tensiunii arteriale Dificultate n a se deplasa

nevoile perturbate A respira i a avea o - circulaie i respiraie bun circulaie inadecvat A se mica i a avea - poziie antalgic

o bun postur i n modificri de postur Nevoia de a dormi i - dificultatea de a se odihni - ore insuficiente de somn a se odihni Nevoia de a nva - cunotine insuficiente 4 5ore /noapte - cunotine insuficiente asupra bolii.

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III Surse de dificultate: - de ordin biofizic: vrsta, sexul, organismul predispus, alimentaie; - de ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic; - de ordin sociologic: schimbarea modului de via, imposibilitatea de a urma dieta; - lipsa cunoaterii: cunotine insuficiente despre boal i complicaiile n cazul nerespectrii regimului igieno-dietetic. Diagnostic de nursing:
27

1. HTA manifestat prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaii. Pericol de AVC dac nu se intervine pentru scderea tensiunii arteriale; 2. Pacienta prezint circulaie i respiraie deficitar cauzat de vrst, motenire genetic; 3. Dificultatea de a se odihni, cauzat de dureri precordiale, manifestat prin ore insuficiente de somn 4-5 ore /noapte.

Diagnostic posibil: Dac pacienta nu respect regimul i tratamentul medicamentos boala poate avea complicaii grave (AVC).

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

FUNCII VITALE I VEGETATIVE

Data 23.01 24.01 25.01 26.01 TemperaPuls Respira Tensiunea tura -ia Arterial d. s. d. s. d. s. d. s. 36,5 36,7 72 74 16 18 23/13 22/12 C 36,2 36,6 C 36,7 37 C 36,5 37 C p/min. resp/min mmHg 76 72 16 16 18/11 18/11 p/min. resp/min mmHg 70 74 17 16 17/10 16/11 p/min. resp/min mmHg 76 74 16 15 17/9 17/9 p/min. resp/min
28

Diurez Scaun 2100 ml 2000 ml 1900 ml 1800 ml 0 1| 0 1/

Greutatea 72 kg 71 kg 71 kg 70 kg

mmHg

27.01

36,5 36,6 C

96

76 15

18 16/9 16/8 mmHg

1700 ml

1|

70 kg

p/min.

resp/min

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III GRAFIC
Ziua Zile de boal
T.A. Puls Resp. Temp.

23.01 1
D S

24.01 2
D S

25.01 3
D S

26.01 4
D S

27.01 5
D S

35

30

160

41

30

25

140

40

25

20

120

39

20

15

100

38
29

15

10

80

37

10

60

36

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR

Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale ale analizelor

30

24.01

TGP Glicemie Uree Creatinin Colesterol HDL col LDL col calcemie Hematocrit VSH Trombocite Hemocultur: Reacie Albumin Sediment E.K.G. EX. F.O. EX. radiologic cardiopulmonar Ecografie cardiac i renal. Uree Creatinina Na

11 UI 1,02 g 590 mg % 1,4 mg/100mL 204 mg/100mL 44 mg % 138,2 mg % 4.650.000/mm3 41% 22 mm / 1 h 210.000 acid absent Sub 10.000

0-40 UI 70 120 mg/100mL 20 140 mg/100mL 0,6 1,1 mg/100mL 120 200 mg/100mL 8,5 10,5 mg/100mL 4.200.000-5.000.000./mm3 41+5% 2 12/h 150.000 300.000/mm3 absent

25.01

490 mg % 1,35 mg % 4,48 m moli / l

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicaia 1.ASPACARDIN 23.01. III cp. 1+1+1
31

Doza /24 h

Calea de

Aciunea medicamentului 1.scade excitabilitatea crescut a inimii

i / priz administrare II cp. 1+1+1 -per os cu un pahar de ap

2. NIFEDIPIN 1, 2, 24.01. 25.01. 27.01. 3. Diazepam 1,2,3 4.Piafen 1 tb ora 20 1 fiol

-per os cu ap

2. betablocant, antihipertensiv

- per os inj. i.m.

3. sedativ 4.analgezic

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

ALIMENTAIA
Data Regimul alimentar Alimentaia pacientului P: O felie pine prjit 100gr. Carne de vit slab 150gr. Morcov fiert la abur 1 ou fiert moale ora 16: 100gr. iaurt 2 biscuii C: 250 ciorb de zarzavat o felie de pine graham 50 gr. budinc Aportul de calorii/zi Modul de servire

23.01

Regim hiposodat

1920

Pacienta servete masa activ la sala de mese.

32

24.01

Regim hiposodat

D: 200 ml lapte o felie de pine integral 50 gr. unt ora10:budinc de vanilie100g P:200ml sup de carne, felie de pine 100 gr. orez fiert Ora 10: 4 biscuii 100ml iaurt P: 250 ml sup de perioare o felie de pine neagr, un ou fiert. Ora 16: felie de pine prjit 50 gr unt, 100 ml ceai C:100 gr. brnz de vaci o felie pine prjit un mr fr coaj. Pentru noapte i se pregtesc pe noptier 2 felii de pine prjit.

1432

Pacienta servete masa activ la sala de mese.

25.0126.01

Regim hiposodat

1978

Pacienta servete masa activ la sala de mese, iar seara n salon.

33

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

Data Nevoia perturbat Probleme i manifestri Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare parial

Pacienta s respire normal, s nu mai prezinte sete de aer, s nu mai aib dureri precordiale, palpitaii, Pacienta prezint durere in cefalee, ameeli, Nevoia de a se regiunea retrosternal, cefalee, s prezinte TA in odihni disconfort, este anxioas. limite normale. Nevoia de a se Pacienta s fie alimenta i Pacienta prezint inapeten, echilibrat 25.01 hidrata are anumite leziuni la nivelul hidroelectrolitic, gingiilor. E irascibil, s nu mai 26.01 Nevoia de a anxioas, nu dorete s se prezinte rni la comunica alimenteze. nivelul cavitii bucale.

Nevoia de a avea o bun 23.01 circulaie i respiraie 24.01

Pacienta nu respir corespunztor, prezint dispnee, polipnee, circulie sangvin perturbat, dureri precordiale, palpitaii, sufocri, cefalee, tulburri de vedere i de echilibru.

Asigur repaos in poziie semieznd, nregistrez funciile vitale, administrez tratament medicamentos (Aspacardin,Nifedipin), asigur confortul fizic i psihic, o pregtesc pt EKG. Fac toaleta cavitii bucale, tratez rnile de la nivelul gingiilor, ajut pacienta s se alimenteze, nregistrez funciile vitale, administrez tratamentul medicamentos, fac educaie sanitar cu pacienta.

n urma administrrii tratamentului, TA a mai sczut. Nu mai prezint dureri i palpitaii.

Pacienta a neles importana informaiilor n ceea ce privete alimentaia i urmeaz cu strictee regimul alimentar.

34

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

EVALUARE FINAL Pacienta H.S. n vrsta de 56 de ani cu domiciliul n Oneti, s-a prezentat
pe data de 23.01.2006 la Serviciul de Urgen din cadrul Spitalului Oneti, unde, n urma consultului, s-a decis internarea n Secia Cardiologie cu diagnosticul clinic: HTA ESENIAL stadiul III, prezentnd urmtoarele manifestri de dependen: valori tensionale = 230 / 130 mm Hg, cefalee (predominant occipital), vertij, dureri precordiale. Dup investigaiile efectuate i s-a administrat tratamentul medicamentos constnd n: antihipertensive, analgezice, sedative precum i regim de hiposodat; starea pacientei s-a mbuntit, tensiunea arterial a revenit la normal, respect regimul alimentar neconsumnd alimentele interzise; anxietatea pacientei s-a diminuat. Pacienta rmne n continuare internat urmnd tratamentul prescris. APORTUL PERSONAL am recoltat snge pentru examenele de laborator, urin, am nregistrat funciile vitale i vegetative; - am comunicat cu pacienta ajutnd-o s se acomodeze la mediul spitalicesc; - am pregtit pacienta fizic i psihic n vederea efectuarii examenului endoscopic; - am administrat delegat medicaia prescris de medic; - am ajutat pacienta s-i nving teama, s nu mai fie anxioas i nelinitit, s respecte regimul alimentar de cruare gastric. - am creat un microclimat favorabil prin aerisirea salonului i schimbarea lenjeriei de pat. Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
35

Tehnic de lucru:

NREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definiie: Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali. Valori normale: 20 50 ani: 115 140/ 75 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg. Scop: evaluarea funciei cardiovasculare, sistolice (maxima) i diastolice (minima) Pregtirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon de vat, alcool, pix albastru, foaia de temperatur a pacientei. Pregtirea psihic a pacientei: - anun pacienta i i explic tehnica, i cer acordul. Pregtirea fizic a pacientei: - repaus de 15 minute nainte de msurare, o rog s se aeze n decubit dorsal, cu braul stng n extensie, verific integritatea tegumentului. Tehnic: - m spl pe mini cu ap i spun; - dezinfectez olivele i membrana stetoscopului cu un tampon de vat mbibat n alcool sanitar, aplic maneta tensiometrului pe braul pacientei, fixez membrana stetoscopului pe artera humeral sub marginea inferioar a manetei, introduc olivele stetoscopului n urechi, pompez aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc, pn la dispariia zgomotelor pulsatile; - decomprim progresiv aerul din manet, prin deschiderea supapei, pn cnd percep zgomotul arterial (TA maxim), rein valoarea indicat de acul manometrului, n momentul cnd zgomotele dispar, acestea reprezint TA minim; - m ocup de pacient i o nvelesc. Reorganizarea locului de munc: - notez pe foaia de temperatur valoarea obinut 115/70mmHg; - dezinfectez olivele i membrana stetoscopului dup care m spl pe mini. Accidente i incidente: - ntreruperea circulaiei prin strngerea prea tare a manetei; - dac pacienta este agitat i nu st n repaus duce la modificarea real a valorii. Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III Tehnic de lucru:

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU VSH

36

Definiie: sedimentarea reprezint aezarea progresiv a elementelor figurate din sngele necoagulabil lsat in repaos (fenomen fizic). Scop: explorator. Materiale necesare: sterile: - sering de 2 ml; - ace pentru puncia venoas; - soluie de citrat de Na 3,8%; - mnui i tampoane de vat; - alcool sanitar. nesterile: - garou; - scaun cu sptar i pernu; - recipient de colectare a sangelui (sticlu).

Pregtirea psihic a pacientului: a duc la cunotin pacientului de aceast tehnic, i explic necesitatea ei i i cer acceptul. Pregtirea fizic a pacientului: poziionez pacientul n ezut pe scaunul cu spatar, ndeprtez pijamaua de pe braul stng i l aez n extensie pe sptarul scaunului. Urmresc integritatea tegumentelor. Tehnic: m spl pe mini i mbrac mnuile sterile. Pregtesc seringa de 2 ml i un ac steril. Fac staz venoas cu garoul i dezinfectez locul de elecie. Rog pacientul s strng pumnul i puncionez vena. Desfac garoul, rog pacientul s desfac pumnul aspir 1,6 ml snge (fr staz venoas), aplic tamponul cu soluie dezinfectant i scot acul. Introduc sngele n flaconul cu 0,4 ml citrat de Na i agit uor. Reorganzarea locului de munc: etichetez sticlua i o trimit la laborator. Accidente i incidente: 1. Agitarea excesiv a recipientului duce la distrugerea hematiilor; 2. Nerespectarea raportului dintre snge i substana coagulant duce la obinerea de rezultate eronate.

Pacienta: HS, 56 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III Tehnic de lucru:

PREGTIREA PACIENTEI HS PENTRU EKG

Scop: explorator. Ajut bolnava n vederea efecturii electrocardiogramei. i cer permisiunea i i explic necesitatea efecturii acestei nregistrri. Conduc bolnava cu
37

cruciorul rulant n camera unde se fac explorarile funcionale cu 15 minute nainte pentru a se acomoda cu sala de nregistrare. Pregtesc bolnava din punct de vedere psihic pentru a-i nltura factorii emoionali. Pacienta a mai fcut EKG i cunoate etapele tehnicii. Ajut bolnava s se dezbrace, s se aeze n decubit dorsal pe pat i o rog s stea relaxat. Dup terminarea examenului electrocardiografic, ajut pacienta s se mbrace i o conduc napoi la salon pe cruciorul rulant. Accidente i incidente: - eventuala stare de nelinite sau anxietate a pacientei poate avea ca rezultat vicierea rezultatelor

CAZUL II PLAN DE NGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR DATE GENERALE Iniiale: U.E. ; Vrsta: 72 ani;
38

Sex: M; Stare civil: cstorit; Nr. copii: 1; Religie: ortodox; Naionalitate: romn; Lb. vorbit: romn; Ocupaia: pensionar; Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soia. Gr. Sangvin AII, RH (+). Alergic la penicilin. Data internrii: 7.04.2006 (prin Urgen) Diagnostic: HTA stadiul III Motivele internrii: dureri precordiale, vertij, cefalee, dispnee. Stabilirea legturii cu pacientul: n prima zi de stagiu i a doua zi de la internarea pacientului. Mod de comunicare: comunicare verbal eficient. Poate da toate relaiile necesare. Semne subiective: dureri precordiale, sufocare, ameeli, cefalee. Semne obiective: TA=180/100 mmHg, stare general alterat, tegumente palide, edeme gambiere. Antecedente personale: HTA din 1977 Angor instalat din 1995 Bypass coronarian 1996 Diabet zaharat tip II 1995 (tratament cu insulin din 2002) Fibrilaie atrial 2000 AVC embolic 2000

39

Antecedente heredocolaterale Mama decedat la 55 ani de cancer gastric. Tatl decedat la 42 de ani. Condiii de via: locuiete la bloc ntr-un apartament cu 2 camere cu soia n condiii bune. Comportament: nu a fumat niciodat. Consum cafea i a renunat acum 8 ani la alcool. Obinuine alimentare: regim hipoglucidic i hiposodat. Aspect fizic: T=1,67m, G=80kg ISTORICUL BOLII: Pacientul sufer de HTA din 1997, este anginos, diabetic i cu obstrucie obliterant din 1995 cu bypass aorto-coronarian, n fibrilaie atrial cronic din 2000 cu un AVC emolic din 2002 cu severe decompensri cardiace n ultimii 2 ani, cu crize anginoase prelungite. Se interneaz n 7.04.2006 prezentnd dispnee de decubit, durere precordial, ameeli, cefalee. Are i o viroz respiratorie.

Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientului am constatat c acesta are perturbate urmtoarele nevoi: Nr. crt. 1. Nevoi perturbate De a evita pericolele Probleme rezultate din nevoile perturbate Circulaie i respiraie inadecvat
40

Manifestri Valori crescute ale TA, glicemiei

2.

De a avea o bun respiraie i circulaie De a elimina De a se deplasa i a avea o bun postur De a se alimenta Circulaie deficitar, HTA Eliminare deficitar Circulaie inadecvat

Vertij, cefalee, oboseal, dispnee Edeme ale gambelor Dureri la nivelul membrelor inferioare, deplasare ngreunat

3. 4.

5.

Regim hiposdat

Inapeten

Surse de dificultate: - de ordin biofizic: vrsta, sexul, organism predispus, efort fizic, alimentaie, boli preexistente, retenie de ap n organism; - de ordin socio-cultural: lipsa cunoaterii; - de ordin psihologic: stress, situaie de criz. Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

= Diagnostic de nursing = 1. a.Actual HTA cauzat de efortul fizic manifestat prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaii. b.Potenial Pericol de oc respirator, AVC dac nu se intervine pentru scderea TA. 2. a.Actual

41

Dificultatea de a-i pstra sntatea cauzat de cresterea glicemiei peste valorile normale i HTA manifestate prin vertij, cefalee, oboseal, hiperglicemie. b.Potenial Pericol de com diabetic dac nu se intervine pentru scderea glicemiei.

Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

FUNCII VITALE I VEGETATIVE

Data 8.04 9.04 10.04

Tempera Puls Respira Tensiunea -tura -ia arterial d. s. d. s. d. s. 36,8 36,3 75 72 17 18 18/10 17/10 C p/min. resp/min 36,5 36,8 77 77 16 17 C p/min. resp/min 36,7 37 74 70 19 17 mmHg 15/8 14/8 mmHg 13/7 13/8
42

Diurez 2100 ml 2000 ml 1900 ml

Scaun 1| 1| 0

Greutatea 72 kg 71 kg 71 kg

11.04

C p/min. resp/min 36,8 37 73 74 19 16 C p/min. resp/min

mmHg 13/8 13/7 mmHg

1800 ml

1/

70 kg

Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III GRAFIC
Ziua Zile de boal

8.04 1

9.04 2

10.04 3

11.04 4

T.A.

Resp.

Temp.

Puls

35

30

160

41

30

25

140

40

25

20

120

39

43

20

15

100

38

15

10

80

37

10

60

36

Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR

Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale ale analizelor

44

8-11.04

Glicemie Ionogram seric Na K TGP Uree Creatinin Colesterol HDL col LDL col calcemie Hematocrit VSH Trombocite Hemocultur: Reacie Albumin Sediment E.K.G. EX. F.O.

216 g 135,4 6,41 11 UI 590 mg % 1,9 mg/100mL 204 mg/100mL 43 mg % 129,2 mg % 4.890.000/mm3 27% 21 mm / 1 h 160.000 acid absent Sub 10.000

70 120 mg/100mL 137-152 mg/100ml 3,8-5,44 mg/100mL 0-40 UI 20 140 mg/100mL 0,6 1,1 mg/100mL 120 200 mg/100mL 8,5 10,5 mg/100mL 4.200.000-5.000.000./mm3 41+5% 2 12/h 150.000 300.000/mm3 absent

Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicaia Doza /24 h i / priz
45

Calea de administrare

Aciunea medicamentului

1.FUROSEMID 2. DIGOXIN 3.TROMBOSTOP 8 11.04 4. PIAFEN

1f 1+1+0 1tb 1+0+0 tb 3tb 1+1+1

intravenos oral oral oral

1.diuretic 2. tonicardiac 3. anticoagulant 4. analgezic

Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

ALIMENTAIA
Data Regimul alimentar Alimentaia pacientului Apor tul de calor ii/zi Modul de servire

46

8.04

Regim hiposodat, hipoglucidic

9.04

Regim hiposodat, hipoglucidic

730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin 13: Sup de legume cu fidea, sarmale de post 16: 250 ciorb de zarzavat o felie de pine graham 50 gr. budinc dietetic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin 12: Sup de zarzavat cu fidea, pilaf cu carne de pui 730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin 1130 Sup de zarzavat, varz

1920

Pacientul servete masa activ la sala de mese Pacientul servete masa activ la sala de mese Pacientul servete masa activ la sala de mese

1432 1100

10.04

Regim hiposodat, hipoglucidic

11.04

Regim hiposodat, hipoglucidic

730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin 13: Ciorb de fasole

1200 Pacientul servete masa activ la sala de mese

47

Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

Data Nevoia perturbat Probleme i manifestri Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare parial

8.04 9.04

Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a elimina

Circulaie deficitar, HTA manifestat prin cefalee, vertij, dureri precordiale, palpitaii. Dificultatea de a-i pstra sntatea manifestat prin valori crescute ale TA i glicemiei. Eliminare deficitar manifestat prin edeme, dureri la nivelul membrelor inferioare. Dificultate n a se alimenta manifestat prin inapeten. Circulaie inadecvat manifestat prin edeme i dureri ale membrelor inferioare.

Nevoia de a se alimenta 10.04 i hidrata 11.04 Nevoia de a avea o bun postur

Pacientul s prezinte TA n limite normale. Pacientul s aiba o respiraie normal. Pacientul s prezinte glicemia in limite normale Pacientul s nu mai prezinte edeme i dureri Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic, s nu mai prezinte rni la nivelul gambelor.

Asigur repaos in poziie semieznd, nregistrez funciile vitale, administrez tratament medicamentos, asigur confortul fizic i psihic, o pregtesc pt examenele fiziologice Tratez rnile de la nivelul gambelor, ajut pacientul s se alimenteze, ajut la crearea unui regim corespunztor, nregistrez funciile vitale, administrez tratamentul medicamentos, fac educaie sanitar cu pacientul.

n urma administrrii tratamentului, TA a mai sczut. Nu mai prezint dureri i palpitaii, pacientul st n poziie semieznd. Persist edemele. Pacientul a neles importana informaiilor n ceea ce privete alimentaia i urmeaz cu strictee regimul alimentar. Prezint FV n limite normale. TA=13/8, P=66, R=17

48

Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

EVALUARE FINAL

Pacientul UE n vrst de 72 de ani a fost internat in 8.04.2006 prin serviciul Urgen prezentnd cefalee, ameeli, TA=180/100. Este cunoscut cu afeciuni cardiace, cu operaie de bypass aortocoronarian, HTA esenial stadiul III, AVC embolic, diabet zaharat tip I. Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic. Pe parcursul stagiului practic am urmrit evoluia pacientului ncepnd din data de 8.04.2006 pn pe 11.04.2006. n urma tratamentului medicamentos i a interveniilor specifice pacientul prezint stare ameliorat stabil. Edemele s-au diminuat, durerile s-au estompat. Pacientul ramne internat pentru tratament i supraveghere medical. Aport personal: - nregistrarea funciilor vitale; - administrarea tratamentului medicamentos; - nsoirea pacientului la examene paraclinice; - recoltarea sngelui pentru examene de laborator; - educaia sanitar a pacientului; - alimentaia pacientului; - supravegherea pacientului.

Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

49

Tehnic de lucru:

INSTRUIREA PACIENTULUI PRIVIND REGIMUL HIPOSODAT

Definiie: Reprezint modul de tratare al pacientului prin alimente corespunztoare, care favorizeaz procesul de vindecare i cu rol n prevenirea complicaiilor. Scop: - alimentarea pacientului activ la sala de mese, cu regim corespunztor bolii. Pregtirea materialelor: - halat de protecie, bonet; - fa de mas, erveele, tav, tacmuri, farfurie, alimentele: pacheel de 50 gr margarin vegetal, 2 felii de pine prjit 100gr; can cu ceai 250ml. Pregtirea psihic a pacientului: - anun pacientul s vin la sala de mase dup ce lam ntrebat de preferinele alimentare i explicndu-i totodat alimentele permise. Pregtirea fizic a pacientului: invit pacientul s se spele pe mini. Tehnic: - m spl pe mini cu ap i spun, pregtesc masa la sala de mese, pe care aez faa de mas, la mijlocul mesei o vaz n care am pus o floare; aez farfuria cu 2 felii de pine, cuita, linguri, can cu ceai, pacheelul cu margarin, dulcea aezndu-le ct mai estetic i plcut; - dup ce pacientul a terminat de servit i recomand s se spele pe mini i s fac puin micare, plimbndu-se pe hol. Reorganizarea locului de munc: - observ alimentele pe care pacientul le-a consumat i notez n foaia de alimentaie cantitatea ingerat; transport vesela la oficiu, aerisesc i cur sala de mese. Accidente i incidente - servirea alimentelor prea reci sau prea fierbini creeaz refuzul pacienteului; - nerespectarea condiiilor de igien prin servirea mesei de ctre pacient cu minile murdare poate duce la hepatit sau alte boli digestive. Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III Tehnic de lucru:

NREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE

50

Definiie: Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali. Valori normale: 20 50 ani: 115 140/ 75 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg. Scop: evaluarea funciei cardiovasculare, sistolice (maxima) i diastolice (minima). Pregtirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon de vat, alcool, pix albastru, foaia de temperatur a pacientului. Pregtirea psihic a pacientului: - anun pacientul i i explic tehnica, i cer acordul. Pregtirea fizic a pacientuli: - repaus de 15 minute nainte de msurare, l rog s se aeze n decubit dorsal, cu braul stng n extensie, verific integritatea tegumentului. Tehnic: - m spl pe mini cu ap i spun; - dezinfectez olivele i membrana stetoscopului cu un tampon de vat mbibat n alcool sanitar, aplic maneta tensiometrului pe braul pacientului, fixez membrana stetoscopului pe artera humeral sub marginea inferioar a manetei, introduc olivele stetoscopului n urechi, pompez aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc, pn la dispariia zgomotelor pulsatile; - decomprim progresiv aerul din manet, prin deschiderea supapei, pn cnd percep zgomotul arterial (TA maxim), rein valoarea indicat de acul manometrului, n momentul cnd zgomotele dispar, acestea reprezint TA minim; - m ocup de pacient i o nvelesc. Reorganizarea locului de munc: - notez pe foaia de temperatur valoarea obinut 115/70mmHg; - dezinfectez olivele i membrana stetoscopului dup care m spl pe mini. Accidente i incidente: - ntreruperea circulaiei prin strngerea prea tare a manetei; - dac pacienta este agitat i nu st n repaus duce la modificarea real a valorii. Pacientul: UE, 72 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III Tehnic de lucru:

INJECIA INTRAVENOAS

Definiie: Injecia intravenoas const n introducerea soluiilor cristaline, izotonice sau hipertonice n circulaia venoas.
51

Materiale necesare: manui sterile, tavi renal, seringi sterile, ace sterile, tampon de vat cu alcool. Pregatesc pacientul psihic, explicndu-i tehnica i scopul acesteia i fizic rugndu-l s se aeze pe un scaun. Tehnica: pentru alegerea locului n efectuarea punciei venoase examinez atent ambele brae ale pacientului pentru a observa calitatea i starea anatomic a venelor; evit regiunile care prezint procese recuperative, dermite, eczeme, nevralgii. Aspir medicamentul din fiol dup care schimbm acul cu unul de lumen mai mic i aplicm garoul; aleg locul punciei i il dezinfectez; menin braul pacientului nclinat in jos; patrund cu acul montat la sering in lumenul vasului; dup ce am patruns cu acul in lumenul vasului, schiez o uoar micare de aspirare pentru a verifica poziia acului; desfac garoul cu mna stang.- menin seringa cu mna dreapt fixnd indexul i medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele aps pistonul, introducnd soluia lent. Complicatii posibile - durere = la neparea pielii, am grij ca pacientul s nu mite braul; - embolie gazoas = introducerea de aer n cantitate mare duce la decesul pacientului; - hematom i revrsri sanguine = prin strpungerea venei sau retragerea acului meninnd staza venoas datorit garoului nedesfcut; - interzis a se punciona vena din nou dup formarea hematomului; - tumefierea brusc a tesutului perivenos i paravenos= revrsarea substanei in afara venei; pot rezulta necroze n regiunea injectrii; - flebalgia=injectarea rapid sau efectul iritativ al soluiei injectate asupra endovenei; se manifest prin durere vie;

CAZUL III PLAN DE NGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR DATE GENERALE Iniiale: N.C.; Vrsta: 79 ani; Sex: F;
52

Stare civil: cstorit; Nr. copii: 2; Religie: ortodox; Naionalitate: romn; Lb. vorbit: romn; Ocupaia: pensionar; Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soul DIAGNOSTICUL: HTA ESENIAL stadiul II OBINUINE DE VIA I MUNC: - alcool: neag consumul de alcool; - cafea: nu consum; - tutun: nefumtoare. greutate: 85 kg; nlime: 1,51 cm; TA = 160 / 120; puls = 74 bti / min.; resp. = 18 r / min.; t = 36,6 C MOTIVELE INTERNRII: - dispnee la eforturi mici; - ortopnee; - tuse seac; - durere la nivelul membrelor inferioare; - ameeal. Antecedente heredo-colaterale: mama = decedat la 90 ani nu tie cauza; tata = decedat la 62 ani afeciuni cardiace ; o sor: 66 ani afeciuni cardiace ; 2 copii aparent sntoi. Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 46 ani, S = 3, A = 1, N = 2 - 1938 (16 ani): apendicectomie - 1962 (40 ani): HTA
53

- 1985 (63 ani): varice membrele inferioare - 1990 (68 ani): HTA ESENIAL, angin pectoral - 2000 (79 ani): HTA ESENIAL hipercolesterolemie, obezitate gr.III ISTORICUL BOLII: Pacienta n vrst de 79 ani cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice i diagnosticat cu HTA de aproximativ 40 ani; n ultima vreme prezint dispnee la eforturi mici, ortopnee, tuse seac, durere la nivelul membrelor inferioare i ameeli pn la pierderea cunotinei, motiv pentru care a solicitat consultaia medical.

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat c aceasta are perturbate urmtoarele nevoi: Nr. Nevoi perturbate Probleme rezultate din Manifestri Valori crescute ale tensiunii arteriale crt. nevoile perturbate 1. A respira i a avea o - circulaie i respiraie bun circulaie deficitar, HTA
54

2. 3. 4.

De a evita pericolele Nevoia de a dormi i a se odihni Nevoia de a nva

- dificultatea de a-i pstra Posibilitatea apariiei sntatea - insomnie, agitaie, nelinite - cunotine insuficiente complicaiilor - Odihna insuficient calitativ i cantitativ - Cunotine insuficiente asupra bolii.

Surse de dificultate: - de ordin biofizic: vrsta, sexul, organismul predispus, alimentaie; - de ordin psihologic: stres, nelinite situaia material, familia; - de ordin sociologic: schimbarea modului de via, imposibilitatea de a urma dieta; - lipsa cunoaterii: cunotine insuficiente despre boal i complicaiile ei.

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

FUNCII VITALE I VEGETATIVE

Data 8.05 9.05 10.05

Tempera Puls Respira Tensiunea -tura ia arterial d. s. d. s. d. s. 36,8 36,5 60 61 18 18 18/10 17/10 C p/min. resp/min mmHg 36,9 36,3 60 65 19 17 17/9 15/8 C p/min. resp/min mmHg 36,4 37 65 62 18 16 13/8 14/7 C p/min. resp/min
55

Diurez Scaun 1500 ml 1600 ml 1500 ml 1 /1 | 0 1|

Greutatea 85 kg 84 kg 84 kg

mmHg

11.05

36,5 36,2 64 C

63 18

15/8 13/7 mmHg

1800 ml

1|

85 kg

p/min.

resp/min

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II GRAFIC 8.04 9.04 1
T.A. Resp. Temp. Puls D S D

Ziua Zile de boal

10.04 3

11.04 4

2
S D

35

30

160

41

30

25

140

40

25

20

120

39

20

15

100

38
56

15

10

80

37

10

60

36

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR

Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale ale analizelor

57

8-11.05

Glicemie Ionogram seric Na K TGP Uree Creatinin Colesterol HDL col calcemie Hematocrit VSH Trombocite E.K.G. EX. F.O.

110 g 115,4 5,42 28 UI 180 mg % 0,8 mg/100mL 210 mg/100mL 42 mg % 5,010.000/mm3 39% 20 mm / 1 h 1850.000

70 120 mg/100mL 137-152 mg/100ml 3,8-5,44 mg/100mL 0-40 UI 20 140 mg/100mL 0,6 1,1 mg/100mL 120 200 mg/100mL 8,5 10,5 mg/100mL 4.200.000-5.000.000./mm3 41+5% 2 12/h 150.000 300.000/mm3

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicaia Doza /24 h i / priz Calea de administrare Aciunea medicamentului

58

1.FAMOTIDIN 2. TERTENSIF 3. CRADIL 8 11.05 4. ATENOLOL

1 cp 0+0+0 1tb 1+0+0 3tb 1+1+1 2tb 1+0+1

oral oral oral oral

1. inhiba secretia acida gastrica 2. antihipertensiv 3. antianginos 4. antihipertensiv betablocant

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

ALIMENTAIA
Data Regimul alimentar Alimentaia pacientului Apor tul de calor ii/zi Modul de servire

59

8.05

Regim hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic

730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin 13: ciorb de legume 16: iaurt dietetic o felie de pine graham 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin 12: sup de zarzavat , pete slab

1450

Pacienta servete masa activ la sala de mese Pacienta servete masa activ la sala de mese Pacienta servete masa activ la sala de mese

9.05

Regim hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic Regim hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic Regim hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic

1500 730: O can cu lapte, o felie de pine cu margarin 1130 Sup cu glute. Fructe (un mr) 730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin 13: carne fiart cu cartofi natur 1200

10.05

1600 Pacienta servete masa activ la sala de mese

11.05

60

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

Data Nevoia perturbat Probleme i manifestri Obiective Intervenii autonome i delegate Evaluare parial

8.05 9.05

Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie Nevoia de a evita pericolele

Circulaie deficitar, HTA manifestat prin ameeli, dureri precordiale. Dificultatea de a-i pstra sntatea manifestat prin valori crescute ale TA i obezitate. Deplasare greoaie i postur inadecvat manifestat prin dureri la nivelul gambelor.

Nevoia de a se deplasa i 10.05 a avea o bun postur 11.05 Nevoia de a fi curat i ngrijit

Pacienta s prezinte TA n limite normale. Pacienta s aib o respiraie normal. Pacienta s prezinte glicemia in limite normale. Pacienta s nu mai prezinte edeme i dureri. Pacienta s ncerce s mai slbeasc i s-i respecte regimul pentru a avea o deplasare mai bun

nregistrez funciile vitale. Administrez medicaia prescris famotidin, tertensif, cradil, atenolol). Pregtesc pacienta pentru efectuarea EKGului. nsoesc pacienta la plimbari, la sala de mese, urmresc modul de alimentare i respectarea regimului. Sftuiesc pacienta s se acomodeze cu mediul spitalicesc, ajut la crearea unui mediu de siguran. Alctuiesc un regim adecvat afeciunii.

n urma tratamentului medicamentos tensiunea arterial a pacientei a revenit n limite normale.

Pacientul a neles informaiile cu privire la alimentaie i prezint interes pentru sfaturile primite.

61

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

EVALUARE FINAL
Pacienta NC n vrst de 79 de ani a fost internat in 7.05.2006 prin serviciul Urgen prezentnd dispnee, ortopnee, tuse seac, durere la nivelul membrelor inferioare i ameeli. Este cunoscut cu cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice i diagnosticat cu HTA de aproximativ 40 ani. Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic. Pe parcursul stagiului practic am urmrit evoluia pacientei ncepnd din data de 8.05.2006 pn pe 10.05.2006. n urma tratamentului medicamentos i a interveniilor specifice starea pacientei s-a mbuntit. Pacienta se externeaz urmnd s se prezinte la control dup 21 de zile timp n care ea va urma tratament i regim igieno-dietetic. Aport personal: - nregistrarea funciilor vitale; - adminstrarea tratamentului medicamentos; - nsoirea pacientei la examenele paraclinice; - recoltarea sngelui pentru examene de laborator; - educaia sanitar a pacientei; - alimentaia pacientei; - supravegherea pacientei;

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

62

Tehnic de lucru:

NREGISTRAREA NR DE RESPIRAII PE MINUT

Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientei. Materiale necesare: ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaia de temperatur. Pregtirea psihic a pacientei: nu o ntiinez de aceast tehnic deoarece respiraia este un proces controlat contient. Pregtirea fizic a pacientei: poziionez pacienta ct mai confortabil n pat, o las n repaos fizic i psihic i i sugerez s ncerce s adoarm. Tehnic: Cnd pacienta este foarte linistit, m aez pe un scaun n apropierea patului. Pregtesc ceasul cu secundar i numr respiraiile timp de 1 minut (numr inspiraiile, micrile de ridicare a peretelui toracic). Notez valoarea obinut n foaia de temperatur cu pix verde, fiecare csu reprezentnd doua respiraii. Reorganizarea locului de munc: aez foia de temperatur n foia de observaie. M spl pe mini. Supraveghez n continuare pacienta. Accidente i incidente: Dac informez pacienta despre tehnic aceasta i-ar putea modifica numrul de respiraii. Dac pacienta nu este linitit sau dac nregistrez numrul de respiraii dup ce pacienta a fcut un efort numrul de respiraii pe minut va fi mai mare dect valoarea real. Dac nu cronometrez exact un minut, valoarea obinut va fi eronat. Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II Tehnic de lucru: NREGISTRAREA TEMPERATURII CORPORALE
63

Scop: aflarea temperaturii corporale a pacientului comprataiv cu valoarea normal a temperaturii. Materiale necesare: termometru maximal, casolet cu tampon de vat i comprese sterile, alcool sanitar, tvi renal, foaie de temperatur i pix albastru. Pregtirea pacientului: psihic: i explic scopul i necesitatea tehnicii i i cer acceptul. fizic: poziionez pacienta n decubit dorsal, urmresc integritatea tegumentelor. Tehnic: m spl pe mini, iau termometrul din borcanul cu cloramin, l sterg cu o compres steril, l scutur i verific nivelul mercurului. terg axila pacientei cu prosopul personal i aez termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu toracele. Rog pacienta s menin termometrul 5 minute apoi citesc gradaia la care a ajuns mercurul pe care o notez n foaia de temperatur. Reorganizarea locului de munc: spl termometrul cu ap i spun, l cltesc la jet de ap, l terg cu o compres i l aez n borcanul cu soluie de cloramin 5%. Accidente i incidente: Prezena unui proces inflamator local (flegmon) poate da o hipertermie local. Spargerea termometrului dac pacientul se ridic sau adoarme. Dac nu se verific nivelul mercurului nainte de tehnic, poate da valori eronate.

Pacienta: NC, 79 de ani Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II Tehnic de lucru: MASURAREA I NOTAREA DIUREZEI

64

Definite: Diureza este cantitatea de urin eliminat n 24 de ore, cu valori cuprinse ntre 1200-1800 ml. Peste 1800 ml se numeste poliurie. Se va urmri: aspectul, culoarea, cantitatea, densitatea, pH, numrul de miciuni. Scopul: -determinarea cantitii de urin din 24 ore pentru a vedea dac pacienta este echilibrat hidroelectrolitic. Materiale necasare: -materiale pentru toaleta organelor genitale: ap i spun, vase cilindrice gradate, cu gt larg, foaie de temperatura, pix cu culoare albastr. Pregatirea pacientei: -psihic: o informez despre scopul recoltrii, manevrele de execuie i ii cer acceptul. -fizic: toaleta organelor genitale nainte i dup micionare. Tehnica propriu-zis: - m spl pe maini ! -ncep colectarea urinei dup un program fix-ora 8 dimineata. Dup ce pacienta i efectueaz toaleta organelor genitale o invit sa urineze, msor cantitatea obinut dup care arunc produsul acestei emisii. -ncepand cu a II-a miciune o colectez n vasul cilindric gradat incluznd i prima emisie din ziua urmatoare. -citesc gradaia cilindrului=950 ml, culoarea inchis, numrul de mictiuni-8 Notarea diurezei: -notarea grafica: pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur; se socotesc 100 ml urin. -se noteaz grafic cu pixul cu albastru sub form de coloan ce are haurat numai partea superioar ce corespunde cantitii de urin a zilei respective. Reorganizarea locului de munc: -vasele n care se recolteaza urin se depoziteaz n ncperi rcoroase pentru a preveni descompunerea urinei. -la urin recoltata se adaug cateva picturi de Tymol pentru a mpiedica procesele de fermentaie, dar nu modific reacia chimic. Accidente i incidente: -citirea greit a gradaiei care indic urin din 24 de ore. -colectarea urinei folosind o tehnic greit d valori eronate ale cantitii. -spargerea vasului colector prin lovire.

BIBLIOGRAFIE

65

 MEDICIN INTERN : sub redacia CORNELIU BORUNDEL, 2000 ANATOMIA OMULUI: confereniar doctor M. CHIRIAC, 1998 GHID DE NURSING: sub redacia LUCREIEI TITIRC, 2000 BAZELE TEORETICE I PRACTICE ALE NGRIJIRII OMULUI SNTOS I BOLNAV: MORARIU LETIIA, IVAN MRIUCA, PUIU VICTORIA, SPTARU RUXANDRA, 2000 DATE CULESE N CADRUL SPITALULUI MUNICIPAL ONETI, SECIA CARDIOLOGIE - 2006.

66