UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

NEUROINFECTII
-Bacteriene si non bacteriene (virale, parazitare, fungice) MENINGITA BACTERIANA -Primitiva -Secundara:- unui proces de vecinatate (otita, sinuzita) - focar infectios la distanta - solutii de discontinuitate a durei mater - insamantare hematogena directa de la o sursa de infecie Germenii cei mai frecventi: meningococ, pneumococ, H. influenzae, anaerobi, Gram negativi (rar) - inflamarea difuza meningee
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Recurrent otitic meningitis in the setting of defect in the temporal bone CT and gadolinum-enhanced MRI studies of a patient with recurrent bacterial meningitis. (A) High-resolution CT scan of the temporal bone showing a bony defect in the segment tympani (arrow). (B) and (C) Gadolinum-enhanced MRI scans showing meningitis localized to the area above the defect
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MENINGITA BACTERIANA ACUTA 1. arahnoidita pura => sindrom meningeal cu cefalee, fotofobie, redoare ceafa, semne pozitive de iritaie meningee Ulterior apar mediatorii inflamaiei cu alterarea parenchimului submeningial => 2. encefalopatia subpiala = stare epileptica, delir, deficit variabil paretic si de sensibilitate, coma 3. afectarea inflamatorie/vasculara a rdcinilor nervilor cranieni 4. tromboze venoase meningeale 5. epidurita, plexita coroidala unii bolnavi pot dezvolta hidrocefalie Aceste mecanisme (1-5) edem masiv cu hernierea esutului cerebral SUBACUTA cu vindecare sau cronicizare CRONICA 1. - hidrocefalie hipertensiva -> normotensiva 2. - infiltrare subdurala (sindrom HIC si tablou infecios) 3. - infarcte extensive arteriale si venoase
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Fara tratament moarte. Uneori vindecare cu sechele: 1. fibroza meningeala (arahnoidita opto-chiasmatica, meningomielita) 2. meningoencefalita cronica cu hidrocefalie 3. hidrocefalia persistenta a copilului Meningita TBC - insamantarea nu e la nivelul meningelui ci in cortex => fenomene de vecintate prin intermediul piamater - Ex. LCR obligatoriu (clar, paucibacilar, infiltratul inflamator slab intens, rar 400 leucocite/ mm 3 (! la debut PMN , ulterior predominanta limfo-monocitara), proteinorahie (fibrinogen crescut), glicorahia sczuta (nu patognomonic, diagnostic diferenial; apare si-n metastazele din limfoame, carcinoame), bacilul Koch greu de pus in evidenta, cloruri scazute
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CT scan of thickening meninges CT demonstrates contrast enhancement of thickening meninges and multiple intraparenchymal enhancing lesions.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Insamantarea pe mediu de cultura se face direct cu LCR recoltat ! in salon Lowenstein -> atept 40 zile sau PCR -> Ag diagnosticul se bazeaz pe: tabloul clinic Subfebrilitate cefalee persistenta sindrom meningeal vezica neurogena -> retenie acuta tablou consumptiv
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Paraclinic LCR -> glicorahia se compara cu glicemia pacientului normal = 65% Glicemie -> reacia Pandi = reacia Rivalta pentru proteinorahie - FO Tuberculom nevraxial - trebuie cutat TBC pulmonar - semne neurologice de focar, HIC, uneori reacie inflamatorie meningee - CT, RMN Meningomielita tuberculoasa - meningoradiculita (rdcina nv spinali) - compresie medulara secundara Morb Pott - paraclinic Rx pulmonara, LCR, CT Tratament 3 tuberculostatice ! trec BHE => vindecare -> Hidralazina, Rifampicina, Pirazinamida
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Intracranial tuberculoma: Caseating granuloma (4) T1-weighted axial imaging following intravenous Gadolinium contrast shows lobulated ring-enhancing lesions with central non-enhancing areas corresponding to Caseating necrosis. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Sifilis
- determinrile neurologice pot apare in orice stadiu - insam. hematogena => iniial meningita -> dup 90 zile se remite spontan => interval variabil luni -> ani Neurosifilis precoce 2 ani tardiv peste 2 ani Treponema stabileste un echilibru cu tesutul inconjurator, dar determina modificri cronice vasculare astfel incat in sifilisul secundar (activ/latent precoce sau tardiv) apare sifilisul meningovascular Afectarea vasculara e de tip microangiopatic -> clinic se manifesta prin AVC; nu sunt afectate caile lungi ci ale nervilor cranieni (frecvent III) Uneori sunt afectate vase de calibru mare si apar leziuni de tip ischemic medular
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CT of meningovascular syphilis Brain CT showing an enhancing right middle cerebral artery territory stroke in a patient with meningovascular syphilis. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Alte forme de neurosifilis TABES - punct de plecare meningovascular, - afectare a rdcinii dorsale a nervilor spinali si fibre bine mielinizate => degenerarea cordoanelor Goll si Burdach si a fibrelor vegetative ale NIII = semn Argylle Robertson = mioza bilaterala + anizocorie + reflex de acomodare pstrat. (frecvent si in neuropatia diabetica) - disociaie de tip tabetic cu manifestari de tip radicular - crize tabetice paroxistice la nivelul viscerelor ex. frecvent crize gastrice cu vrsturi masive ! Apar prin pierderea controlului vegetativ al mduvei spinrii, dureri spontane mari, spasm laringian cu dispnee, tulburri de fonatie, crize genito-urinare, - deformri articulare (de tip Charcot), ex. tibie in iatagan Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie - tulburari trofice (nedureroase)

PARALIZIA GENERALA PROGRESIVA - determinri meningeale cronice si afectri vasculare => afectarea parenchimului cu atrofie si pierderea funciilor cognitive => modificri de personalitate, dementa progresiva cu idei delirante, tulburri de mers, tulburri ataxice, deficit motor, paralizie oculo-motorie, nevrita optica(rar) => paralizie globala Semn Argyll-Robertson + Necropsia ntotdeauna avem determinri meningeale sunt afectate toate trei, cu predominenta uneia ce va determina simptomele
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOALA LIME (NEUROBORELIOZA) - agent etiologic - Borelia burgdorferi (spirocheta) - transmitere prin muscatura de capusa - initial eritem local migrans, uneori neobservat - Migreaza in diferite organe => artrita boreliozica, miocardita (rar, nu grava), afectarea SNC si periferic SNP neuropatii inflamatorii cronice predominant senzitive afectare meningeala cu prinderea rdcinilor nervilor spinali si cranieni => meningoradiculite SNC mielita encefalopatii semne neurologice de focar de tip demielinizant

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Lyme disease is an illness caused by a bacterium called a "spirochete" (Borrelia burgdorferi) and transmitted by infected ticks (Ixodes scapularis & Ixodes pacificus).
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Pe RMN greu de difereniat de SM ! - uneori tablou psihic puin sever - boala debuteaz cu paralizie faciala periferica; poate recidiva si devine bilaterala => boala Lime - trebuie difereniata de: poliradiculonevrita acuta, herpes Zoster facial, paralizia a frigore, leziuni expansive intracraniene in unghiul pontocerebelos

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PARALIZIA FACIALA PERIFERICA a FRIGORE - frecventa - diagnostic de excludere ! - tratament antiinflamatorii -> Cortizon pe perioada scurta sau - AINS in doze mari - Tanakan, Sermion - vitamina B1, B6 - evoluie: recupereaz, dar greu prin procese de nmugurire Diagnostic(Lime) serologic -> Ac in sg / LCR (ELISA) Tratament Amoxicilina -> nu avem tablou neurologic - Ceftriaxona -> exista tablou neurologic IV 2g/zi 2-3 saptamani Se poate relua pentru sterilizare completa Tetraciclina, Amoxicilina cand ceftriaxona e ineficienta.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ENCEFALITE BACTERIENE - rare, - apar mai ales la imunodeprimati - ageni etiologici : Brucella, Listeria -> encefalita cu lichid clar Mycoplasma pneumoniae (encefalita/mielita/encefalo-mielita) Legionella -> encefalita

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MENINGITE SI ENCEFALITE VIRALE -meningita mai puin severa, - clinic ca cele bacteriene, - fara alterarea strii de contienta, - cu semne de impregnare virala, - se vindeca spontan la cei imunocompeteni. - la cei imunodeprimati tabloul e grav ducnd la moarte. - encefalita mult mai frecventa

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Cytomegalovirus encephalitis diagnosis Contrast CT and MRI with ventricular enhancement. Nonspecific as may be seen with toxoplasmosis, cryptococcus, and lymphoma.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Sindromul encefalitic context de suferina infecioasa, cefalee importanta, alterarea strii de contienta -> delirium, confuzie, stupoare, manifestri psihice intense, coma plus crize epileptice focale generalizare, cu focar unic / multiplu - deficit motor - tulburri senzitive - nistagmus - tulburri mers - ataxie evoluie subacuta

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ENCEFALITE

primare

secundare -> nu insamantare directa a creierului, - precedata de o infecie virala - in cteva zile -> tablou encefalitic uneori si mielitic -Apar ca reacii inflamatorii -> reactivitate incrucisata la Ac antivirali - Exista si encefalita secundara post vaccinare Encefalite primare - virus West-Nile - letargica (Von Euconomo) - gripale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Encefal herpetica Herpes Simplex 1 - tablou general de encefalita - tablou de lob temperal ( necroza si hemoragie in substana alba lob temporal) - CT, RMN PCR in LCR - tratament - curativ instituit in primele 24-48h Aciclovir IV 30mg/Kgc/zi 7-10 zile => vindecare - In absenta tratamentului -> mortalitate
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MRI in herpes simplex encephalitis MRI scan with FLAIR sequences showing lesions in the left temporal lobe and insular cortex. Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

COMPLICAII NEUROLOGICE IN INFECTIA HIV 1 1. CEREBRALE -> predominant non-focale - complex SIDA dementa -> HIV se multiplica in celula gliala -> microglie => sinteza de proteine anormale ce se leag ireversibil de R NMDA => neuroexcitotoxicitatea => distructie neuronala => dementa cu evoluie si manifestri subacute - encefalita acuta HIV, encefalita cu CMV, encefalita cu v varicelo-zosterian, encefalopatii metabolice -> predominant focale - toxoplasmoza cerebrala, limfom primar al SNC, leucoencefalit multifocala progresiva (LEMP), criptococoza, abces / tuberculom cerebral, neurosifilis, tulburri vasculare: endocardita nonbacteriana, hemoragii cerebrale asociate cu trombocitopenia
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MRI in HIV-associated dementia T2-weighted MRI demonstrating marked confluent white matter hyperintense changes Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie in HIV-associated dementia.

CT image of toxoplasma abscess A contrast enhancing lesion, due to a toxoplasma abscess, is seen in the basal ganglia in the subthalamic nucleus. This patent presented hemiballism as a manifestation of Conf. Dr. Ioan Buraga - Curswith Neurologie HIV infection.

2. MEDULARE mielopatia vacuolara - mielita cu herpes simplex / Zoster 3. MENINGEALE meningita aseptica, criptococozica, TBC, sifilitica, limfomatoasa, metastatica 4. ALE RADACINILOR SI NV PERIFERICI infecii, herpes Zoster, poliradiculopatia lombara cu CMV, polineuropatia inflamatorie acuta si cronica HIV, mononevrita multiplex, polineuropatia senzitiva dureroasa distal, polineuropatia demielinizanta senzo-motorie 5. MUSCULARE polimiozita, alte miopatii

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ABCESUL CEREBRAL
= constituirea unuia / multor focare purulente intraparenchimatoase cerebrale - insamantarea -> directa: de la structurile craniene -> abces unic -> hematogena -> abces unic/multiplu Evoluie -> sugestiva insamantare directa simptomatologie

- stare generala alterata - simptome neurologice cefalee, confuzie, coma, uneori semne de iritaie meningeale - aspect clinic de tip encefalitic = stadiu de cerebrita
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

- abcesul se localizeaz, apare reacia microgliala, proliferarea elementelor fibroblastice => abcesul propriu-zis cu: afazie, tulburri comportamentale, deficit motor, semne clinice focale pe fond de stare septica

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CT scan of dural based abscess CT demonstrates a dural based abscess with surrounding parenchymal edema.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

-> insamantare hematogena apare pe fondul unei leziuni preexistente (traumatism, inflamaie de alta natura) sau daca bolnavul e imunodeprimat ex. Septicemie + tromboflebita cerebrala => infarct venos -> abces -sursele infecioase periferice pot ocoli circulaia pulmonara => abcese cu punct de plecare: - endocardita, - tetralogia Fallot, - fistule arterio - venoase pulmonare
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

- localizarea abcesului - cortical / corticosubcortical - suferina severa generala - crize epileptice rezistente la tratament - semne neurologice focale foarte variabile Acest tip de insamantare nu e zgomotoasa Tratament -> abces unic - antibiotice Daca s-a constituit abcesul sub tratament > evacuare chirurgicala si antibiotice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ABCESUL PERIDURAL

-localizat la nivelul mduvei spinrii, in canalul rahidian -insamantare hematogena presupune un germen foarte virulent sau un pacient imunodeprimat - frecvent in regiunea cervicala si toracala - e asemntor unui manon (constricie pe mduva spinrii) - uneori focarul iniial e faringo-amigdalian
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Spinal epidural abscess Gadolinium-enhanced MRI of a 57-year-old male patient. There is a large, loculated abscess posterior to the cord, Conf. withDr. severe spinal cord compression. The abscess Ioan Buraga - Curs Neurologie extends from C7 to T12.

Diagnostic - clinic deficit motor parapareza (datorita somatotopiei fibrelor in tractul piramidal) - sindrom senzitiv nespecific - usoara rigiditate a cefei ! pe fond de focar infecios - paraclinic CT => zona hipodensa ce nconjoar mduva spinrii - RMN => colecie hiperintensa (T2, Flair) - puncie LCR usoara pleiocitoza, glicorahie normala ! Prezenta unui nivel de sensibilitate = leziune intramedulara !
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Cursul urmator:

?
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie