UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DIVISION DE DSCIPLINAS CLINICAS DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SEMIESCOLARIZADA ENFERMERIA BASICA SEMIESCOLARIZADA

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

DATOS SIGNIFICATIVOS

AGRUPACIN DE DATOS

-Tos. - Fatiga. -Infecciones Respiratorias. -Sibilancias. -Expectoracin. -Incrementar la produccin de moco. - Ingurgitacin yugular. - Leve alteracin de la disfuncin de gases. - Baja capacidad de difusin. -Broncoespasmo. - Disnea. - Falta de aliento. - Presin en el pecho. - Aleteo nasal.

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Disnea Jadeo Aleteo nasal Falta de aliento.
DIVISION DE DSCIPLINAS CLINICAS Dominio: 3 = Eliminacin e DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SEMIESCOLARIZADA Deterioro del Intercambio. ENFERMERIA BASICAClase: SEMIESCOLARIZADA Intercambio 4 = Funcin respiratoria.

ANLISIS DEDUCTIVO DOMINIO Y CLASE GUADALAJARA AFECTADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

de gases.

1.- Deterioro del intercambio de gases r/c ventilacin-perfusin m/p disnea y respiracin anormal.

Broncoespasmo Presin en el pecho Fatiga Tiraje costal

Patrn respiratorio ineficaz

Dominio: 4 = Actividad/Reposo. Clase: 4 = Respuesta Cardiovascular/pulmonar. Dominio: 11 = Seguridad/proteccin. Clase 2 = Lesin fsica.

2.- Patrn respiratorio ineficaz r/c fatiga de los msculos respiratorios m/p uso de los msculos accesorios para respirar.

Vibraciones vocales disminuidas. Sibilancias.

Limpieza ineficaz de las vas areas

3.- Limpieza ineficaz de las vas areas r/c Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica m/p sonidos respiratorios adventicios.

- Deformidad del trax. -Vibraciones vocales disminuidas. -Tiraje costal. - Jadeo. - Limitacin en el flujo de aire. - Ansiedad. -Trastorno del sueo. - Produccin de esputo. -Cansancio. Trastorno del sueo Cansancio Fatiga Ansiedad. 5.- Disconfort m/p deterioro del patrn normal del sueo-Ansiedad. Tos Expectoracin Incremento en la Produccin de moco Produccin de esputo

Limpieza ineficaz de las vas areas

Dominio: 11 = Seguridad/proteccin Clase: 2 = Lesin fsica.

4.- Limpieza ineficaz de las vas areas r/c obstruccin de las vas areas (mucosidad excesiva) m/p excesiva cantidad de esputo y tos inefectiva.

Deterioro Disconfort Espontanea

2 Dominio: 4 = Actividad/Reposo
Clase 1: Reposo/sueo.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: E.P.O.C. DOMINIO: 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA): DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (00030)
EXCESO O DEFICIT EN LA OXIGENACION Y/O ELIMINACION DE DIOXIDO DE CARBONO EN LA MEMBRANA ALVEOLOCAPILAR.

CLASE:

4 - FUNCION RESPIRATORIA
ESCALA DE MEDICIN 1 DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL PUNTUACIN DIANA

RESULTADO (NOC) ESTADO RESPIRATORIO (0415) MOVIMIENTO DEL AIRE HACIA DENTRO Y FUERA DE LOS PULMONES E INTERCAMBIO ALVEOLAR DE DIOXIDO DE CARBONO Y OXIGENO.

INDICADOR PROFUNDIDAD DE LA INSPIRACION (041503)

Mantener a: 2 Aumentar a: 5

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): VENTILACION PERFUSION

FRECUENCIA RESPIRATORIA (041501)

3 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 4 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL

Mantener a: 2 Aumentar a: 5

DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA (II) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS) DISNEA Y RESPIRACION ANORMAL. CLASE: CARDIOPULMONAR (E) ESCALA: DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL HASTA SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL (B) Y GRAVE HASTA NINGUNO (N). DISNEA DE REPOSO (041514) JADEO (041524) ALETEO NASAL (041528)

5 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL 1 GRAVE 2 SUSTANCIAL 3 MODERADO 4 LEVE 5 NINGUNO Mantener a: 3 Aumentar a: 5 Mantener a: 2 Aumentar a: 5 Mantener a: 2 Aumentar a: 5

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INTERVENCIN (NIC) OXIGENOTERAPIA (3320) Administracin de Oxigeno y control de su eficacia.

INTERVENCIN (NIC) MONITORIZACION RESPIRATORIA 3350 Reunin y anlisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vas areas y el intercambio de gas adecuado. ACTIVIDADES ACTIVIDADES RESTRINGIR EL FUMAR VIGILAR LA FRECUENCIA, EL RITMO PROFUNDIDA Y ESFUERZO ADMINISTRAR OXIGENO SUPLEMENTARIO SEGN ORDENES. DE LAS RESPIRACIONES. VIGILAR EL FLUJO DE LITROS DE OXIGENO. PALPAR PARA VER SI LA EXPANSION PULMONAR ES IGUAL. CONTROLAR LA EFICACIA DE LA OXIGENOTERAPIA OBSERVAR SI HAY FATIGA MUSCULAR DIAFRAGMATICA. (PULSIOXIMETRO, GASOMETRIA DE OXIGENO ARTERIAL). AUSCULTAR LOS SONIDOS RESPIRATORIOS, ANOTANDO LAS COMPROBAR EL EQUIPO DE OXIGENO PARA ASEGURAR QUE NO AREAS DE DISMINUCION/AUSENCIA DE VENTILACION Y INTERFIERE CON LOS INTENTOS DE RESPIRAR POR PARTE DEL PRESENCIA DE SONIDOS ADVENTICIOS. PACIENTE. OBSERAR SI AUMENTA LA INTRANQUILIDAD, ANSIEDAD O FALTA DE AIRE. INTERVENCIN (NIC) CONSULTAR CON OTROS CUIDADORES ACERCA DEL USO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO DURANTE PERIODOS DE ACTIVIDAD Y/O SUEO. INSTRUIR AL PACIENTE Y A LA FAMILIA EN EL USO DEL OXIGENO EN CASA. CAMBIAR AL DISPOSITIVO DE APORTE DE OXIGENO ALTERNO PARA FOMENTAR LA COMODIDAD, SI PROCEDE. INTERVENCIN (NIC) COMPROBAR LA CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOSER EFECTIVAMENTE. INSTAURAR TRATAMIENTOS DE TERAPIA RESPIRATORIA (NEBULIZADOR), CUANDO SEA NECESARIO. OBSERVAR SI SE PRODUCEN RESPIRACIONES RUIDOSAS, COMO CACAREOS O RONQUIDOS. DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASPIRACION AUSCULTANDO PARA VER SI HAY CREPITACION O RONCUS EN LAS VIAS AEREAS PRINCIPALES.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros; Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.-Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 a. Edicin. Editorial Elservier- Mosby. Madrid Espaa 2005. 3.-McCloskey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 a Edicin, Editorial Elservier-Mosby. Madrid Espaa 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: E.P.O.C. DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA): DETRIORO DE LA VENTILACION ESPONTANEA (00033)
DISMINUCION DE LAS RESERVAS DE ENERGIA QUE PROVOCAN LA INCAPACIDAD DE LA PERSONA PARA SOSTENER LA RESPIRACION ADECUADA PARA EL MANTENIMIENTO DE LA VIDA.

CLASE: 4 RESPUESTA CARDIO VASCULAR/PULMONAR

RESULTADO (NOC) INDICADOR SATURACION DE OXIGENO (040211) EQUILIBRIO VENTILACION PERFUSION (040214) ENTRE Y ESCALA DE MEDICIN 1 DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL 4 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 5 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL DISNEA EN REPOSO (040203) 1 GRAVE 2 SUSTANCIAL 3 MODERADO DISNEA (040204) DE ESFUERZO 4 LEVE 5 NINGUNO Mantener a: 3 Aumentar a: 5 Mantener a: 3 Aumentar a: 5 Mantener a: 3 Aumentar a: 5 PUNTUACIN DIANA Mantener a:3 Aumentar a: 5 Mantener a: 3 Aumentar a: 5

ESTADO RESPIRATORIO: INTERCABIO GASEOSO (0402) INTERCAMBIO ALVEOLAR DE CO2 Y O2 PARA MANTENER LAS CONCENTRACIONES DE GASESARTERIALES. DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA (II) CLASE: CARDIOPULMONAR (E)

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):

FATIGA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS

HALLAZGOS EN LA RADIOGRAFIA DE TORAX (040213)

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS) DISMINUCION OXIGENO. DE LA SATURACION DE

ESCALA: DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL HASSTA SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL.

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INTERVENCIN (NIC) AYUDA A LA VENTILACION (3390)

ESTIMULACION DE UN ESQUEMA RESPIRATORIO ESPONTANEO OPTIMO QUE AUMENTE EL INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONOEN LOS PULMONES

INTERVENCIN (NIC)

ACTIVIDADES
MANTENER UNA VIA AEREA PERMEABLE. COLOCAR AL PACIENTE DE FORMA QUE ALIVIE LA DISNEA. MONITORIZAR LOS EFECTOS DEL CAMBIO DE POSICION EN LA OXIGENACION: NIVELES DE GASES DE LA SANGRE ARTERIAL, SaO2, SvO2, Co2, CORRIENTE FINAL.

ACTIVIDADES ADMINISTRAR MEDICAMENTOS (BRONCODILATADORES E INHALADORES) QUE FAVOREZCAN LA PERMEABILIDAD DE VIAS AEREAS Y EL INTERCAMBIO GASEOSO. CONTROLAR PERIODICAMENTE EL ESTADO RESPIRATORIO Y DE OXIGENACION. INTERVENCIN (NIC) MANEJO DE LA DIARREA (0460) ACTIVIDADES ENSEAR TECNICAS DE RESPIRACION. INICIAR UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE FORTALECIMIENTO Y/O RESISTENCIA DE MUSCULOS RESPIRATORIOS.

INTERVENCIN (NIC) ENTRENAMIENTO INTESTINAL (0440) ACTIVIDADES

OBSERVAR SI HAY FATIGA MUSCULAR RESPIRATORIA. INICIAR Y MANTENER SUPLEMENTO DE OXIGENO, SEGN PRESCRIPCION.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros; Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.-Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 a. Edicin. Editorial Elservier- Mosby. Madrid Espaa 2005 3.-McCloskey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 a Edicin, Editorial Elservier-Mosby. Madrid Espaa 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: E.P.O.C. DOMINIO: 11 SEGURIDAD/PROTECCION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA): LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS (00031) INCAPACIDAD PARA ELIMINAR LAS SECRECIONES U OBSTRUCCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO PARA MANTENER LAS VIAS AEREAS PERMEABLES. FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS (MUCOSIDAD EXCESIVA) CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS) EXCESIVA CANTIDAD DE ESPUTO Y TOS INEFECTIVA CLASE: CARDIOPULMONAR (E) ESCALA: DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL HASTA SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL Y GRAVE HASTA NINGUNO. ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE LAS VIAS RESPIRATORIAS (0410) . DOMINIO: SALUD PSICOSOCIAL (II) RESULTADO (NOC)

CLASE: 2 LESION FISICA

INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA

1 DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL FRECUENCIA RESPIRATORIA (041004) 2 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL CAPACIDAD DE ELIMINAR SECRECIONES (041012) Mantener a: 3 Aumentar a: 5 Mantener a: 2 Aumentar a: 4

3 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL

RITMO RESPIRATORIO (041005)

4 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 5 SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL

Mantener a: 2 Aumentar a: 4

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INTERVENCIN (NIC) ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS (3160)

EXTRACCION DE SECRECIONES DE LAS VIAS AEREAS MEDIANTE LA INTRODUCCION DE UN CATETER DE ASPIRACION EN LA VIA AEREA ORAL Y/O LA TRAQUEA DEL PACIENTE.

INTERVENCIN (NIC)

ACTIVIDADES
INFORMAR AL PACIENTE Y A LA FAMILIA SOBRE LA ASPIRACION. DETERMINAR LA NECESIDAD DE LA ASPIRACION ORAL Y/O TRAQUEAL. USAR EQUIPO DESECHABLE ESTERIL PARA CADA PROCEDIMIENTO DE ASPIRACION TRAQUEAL. ABORDAR UNA VIA AEREA NASOTRAQUEAL, SI PROCEDE. NASAL PARA FACILITAR LA ASPIRACION

ACTIVIDADES
BASAR LA DURACION DE CADA PASE DE ASPIRACION TRAQUEAL EN LA NECESIDAD DE EXTRAER SECRECIONES Y EN LA RESPUESTA DEL PACIENTE A LA ASPIRACION. ASPIRAR LA OROFARINGE DESPUES DE TERMINAR LA SUCCION TRAQUEAL.

INTERVENCIN (NIC) ACTIVIDADES

DISPONER LA MINIMA CANTIDAD DE ASPIRACION DE PARED NECESARIA PARA EXTRAER LAS SECRECIONES (80 A 100 mmHg PARA LOS ADULTOS. OBSERVAR EL ESTADO DE OXIGENO DEL PACIENTE (NIVELES DE SaO2, Y SvO2) Y ESTADO DE HEMODINAMICO (NIVEL DE PAM Y RITMO CARDIACO) INMEDIATAMENTE ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA SUCCION.

INTERVENCIN (NIC) ACTIVIDADES

DETENER LA SUCCION TRAQUEAL Y SUMINISTRAR OXIGENO SUPLEMENTARIO SI EL PACIENTE EXPERIMENTARA BRADICARDIA, UN AUMENTO DE ECTOPIA VENTRICULAR Y/O DESATURACION. ANOTAR EL TIPO Y CANTIDAD DE SECRECIONES OBTENIDAS.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros; Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.-Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 a. Edicin. Editorial Elservier- Mosby. Madrid Espaa 2005 3.-McCloskey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 a Edicin, Editorial Elservier-Mosby. Madrid Espaa 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: E.P.O.C. DOMINIO: 4 - ACTIVIDAD/REPOSO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA): PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) LA INSPIRACION PROPORCIONA ADECUADA. O ESPIRACION NO UNA VENTILACION ESTADO RESPIRATORIO VENTILACION (0403) RESULTADO (NOC)

CLASE: 4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR

INDICADOR FRECUENCIA RESPIRATORIA (040301) PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACION (040303) RITMO RESPIRATORIO (040302) ESCALA DE MEDICIN 1.-DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL. 2.-DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL. 3.-DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL. 4.-DESVIACION LEVEL DEL RANGO NORMAL. 5.- SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL. UTILIZACION DE LOS MUSCULOS ACCESORIOS (040309) RETRACCION TORACICA (40311) 1 GRAVE 2 SUSTANCIAL 3 MODERADO 4 LEVE 5 NINGUNO Mantener a: 3 Aumentar a: 5 Mantener a: 2 Aumentar a: 5 Mantener a: 2 Aumentar a: 4 PUNTUACIN DIANA Mantener a: 3 Aumentar a: 5 Mantener a: 3 Aumentar a: 5

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS):

DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA (II) CLASE: CARDIOPULMNAR (E) ESCALA: DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL HASTA SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL. GRAVE HASTA NINGUNO

Mantener a: 3 Aumentar a: 5

FATIGA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS) USO DE LOS MUSCULOS ACCESORIOS PARA RESPIRAR.

EXPANSION TORACICA ASIMETRICA (040329)

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INTERVENCIN (NIC) AYUDA A LA VENTILACION (3390)

ESTIMULACION DE UN ESQUEMA RESPIRATORIO ESPONTANEO OPTIMO QUE AUMENTE EL INTERCAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO EN LOS PULMONES.

INTERVENCIN (NIC)

ACTIVIDADES
MANTENER UNA VIA AEREA PERMEABLE COLOCAR AL PACIENTE DE FORMA QUE ALIVIE LA DISNEA AYUDAR EN LOS FRECUENTES CAMBIOS DE POSICION

ACTIVIDADES
COLOCAR AL PACIENTE DE FORMA QUE SE MINIMICEN LOS ESFUERZOS RESPIRATORIOS (ELEVAR LA CABEZA DE LA CAMA Y COLOCAR UNA MESA ARRIBA DE LA CAMA DONDE EL PACIENTE SE PUEDA APOYAR FOMENTAR UNA RESPIRACION LENTA Y PROFUNDA, GIRO Y TOS.

OBSERVAR SI HAY FATIGA MUSCULAR RESPIRATORIA INICIAR Y MANTENER SUPLEMENTO DE OXIGENO EN CASO DE SER NECESARIO PREVIA INDICACION MEDICA. ADMINISTRAR MEDICACION INDICADA CONTRA EL DOLOR PARA EVITAR HIPOVENTILACION.

INTERVENCIN (NIC) ACTIVIDADES

DEAMBULAR DE TRES A CUATRO VECES POR DIA CONTROLAR EL ESTADO RESPIRATORIO Y DE OXIGENACION PERIODICAMENTE INICIAR UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO Y FORTALECIMIENTO Y/O RESISTENCIA DE MUSCULOS RESPIRATORIOS, SI PROCEDE.

INTERVENCIN (NIC) ACTIVIDADES

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (BRONCODILATADORES E INHALADORES) QUE FAVOREZCAN LA PERMEABILIDAD DE VIAS AEREAS. ENSEAR TECNICAS DE RESPIRACION , SI PROCEDE.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros; Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.-Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 a. Edicin. Editorial Elservier- Mosby. Madrid Espaa 2005 3.-McCloskey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 a Edicin, Editorial Elservier-Mosby. Madrid Espaa 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: E.P.O.C. DOMINIO: 11 SEGURIDAD/PROTECCION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA): LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS (00031) INCAPACIDAD PARA ELIMINAR LAS SECRECIONES U OBSTRUCCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO PARA MANTENER LAS VIAS AEREAS PERMEABLES. FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.). CARACTERISTICAS (SIGNOS Y SINTOMAS) DEFINITORIAS ESTADO RESPIRATORIO (0415) RESULTADO (NOC)

CLASE: 2 LESION FISICA

INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1 DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL 2 DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL 3 DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL SATURACION DE OXIGENO (041508) 4 DESVIACION LEVE DEL RANGO NORMAL 5 SIN DESVIACION RANGO NORMAL RUIDOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS (041522) JADEO (041524) ALETEO NASAL (041528) 1 GRAVE 2 SUSTANCIAL 3 MODERADO 4 LEVE 5 NINGUNO MANTENER A: 3 AUMENTAR A: 5 MANTENER A: 3 AUMENTAR A: 5 DEL MANTENER A: 2 AUMENTAR A: 4 MANTENER A: 3 AUMENTAR A: 5 PUNTUACIN DIANA MANTENER A: 3 AUMENTAR A: 5

MURMULLO VESICULAR AUSCULTADO (041504)

DOMINIO: SALUD FISIOLOGICA (II) CLASE: CARDIOPULMONAR (E) ESCALAS: DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL HASTA SIN DESVIAICON DEL RANGO NORMAL GRAVE HASTA NINGUNO

SONIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS

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INTERVENCIN (NIC) MANEJO DE LAS VIAS AEREAS (3140)

ASEGURAR LA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA.

INTERVENCIN (NIC)

ACTIVIDADES COLOCAR AL PACIENTE EN LA POSICION QUE PERMITA EL POTENCIAL DE VENTILACION SEA EL MAXIMO POSIBLE. IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE REQUIERA DE MANERA REAL/POTENCIAL LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL. ELIMINAR LAS SECRECIONES FOMENTANDO LA TOS O LA SUCCION. INTERVENCIN (NIC) ACTIVIDADES INTERVENCIN (NIC)

ACTIVIDADES REALIZAR FISIOTERAPIA TORACICA SI ESTA INDICADO. AUSCULTAR SONIDOS RESPIRATORIOS, OBSERVANDO LAS AREAS DE DISMINUCION O AUSENCIA DE VENTILACION Y LA PRESENCIA DE SONIDOS ADVENTICIOS.

ACTIVIDADES

ADMINISTRAR BRONCODILATADORES, ADMINITRAR COLOCAR AL PACIENTE EN UNA POSICION QUE ALIVIE LA TRATAMIENTOS CON AEROSOL, CON NEBULIZADOR O DISNEA. ADMINISTRACION DE AIRE U OXIGENO HUMIDIFICADOS. VIGILAR EL ESTADO RESPIRATORIO Y DE OXIGENACION, SI REGULAR LA INGESTA DE LIQUIDOS PARA OPTIMIZAR EL PROCEDE. EQUILIBRIO DE LIQUIDOS.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros; Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.-Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 a. Edicin. Editorial Elservier- Mosby. Madrid Espaa 2005 3.-McCloskey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 a Edicin, Editorial Elservier-Mosby. Madrid Espaa 2005

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: E.P.O.C. DOMINIO: 12 CONFORT

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA): DISCONFORT (00214) PERCEPCION DE FALTA DE TRANQUILIDAD, ALIVIO Y TRASCENDENCIA EN LAS DIMENSIONES FISICA, PSICOESPIRITUAL, AMBIENTAL Y SOCIAL. FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): SUEO (0004) SUSPENSIN PERIODICA NATURAL DE LA CONCIENCIA DURANTE LA CUAL SE RECUPERA. DOMINIO: SALUD FUNCIOAL (I) RESULTADO (NOC)

CLASE: 1 CONFORT FISICO

INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1 GRAVEMENTE COMPROMETIDO 2 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO CALIDAD DEL SUEO (000404) 3 MODERADAMENTE COMPROMETIDO 4 LEVEMENTE COMPROMETIDO 5 NO COMPROMETIDO PUNTUACIN DIANA Mantener a: 4 Aumentar a: 5 Mantener a: 4 Aumentar a: 5

PATRON DEL SUEO (000403)

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS) DETERIORO DEL PATRON DEL SUEO Y ANSIEDAD.

CLASE: MANTENIMIENTO DE LA ENERGIA (A)

DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEO (000421)

1 GRAVE 2 SUSTANCIAL 3 MODERADO

Mantener a: 2 Aumentar a: 5 Mantener a: 3 Aumentar a: 4

ESCALA: GRAVEMENTE COMPROMETIDO HASTA NO COMPROMETIDO. GRAVE HASTA NINGUNO

APNEA DEL SUEO (000416)

4 LEVE 5 NINGUNO Mantener a: 3 Aumentar a: 5

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RONQUIDOS (000424)

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INTERVENCIN (NIC) MANEJO AMBIENTAL: CONFORT (6482) INTERVENCIN (NIC)

MANIPULACION DEL ENTORNO DEL PACIENTE PARA FACILITAR UNA COMODIDAD OPTIMA.

ACTIVIDADES
DETERMINAR LOS OBJETIVOS DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA PARA LA MANIPULACION DEL ENTORNO Y UNA COMODIDAD OPTIMA. EVITAR INTERRUPCIONES INNECESARIAS Y PERMITIR PERIODOS DE REPOSO CREAR UN AMBIENTE TRANQUILO Y DE APOYO EVITAR LAS EXPOSICIONES INNECESARIAS, CORRIENTES DE FRIO O CALOR.

ACTIVIDADES
AJUSTAR UNA TEMPERATURA AMBIENTAL ADAPTADA A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE, EN CASO DE QUE SE ALTERE LA TEMPERATURA CORPORAL. COLOCAR AL PACIENTE DE FORMA QUE SE FACILITE LA COMODIDAD DE LA PERSONA (UTILIZANDO PRINCIPIOS DE ALINEACION CORPORAL) PROPORCIONAR UN AMBIENTE LIMPIO Y SEGURO

INTERVENCIN (NIC) ACTIVIDADES

PROPORCIONAR COMIDAS Y TENTAPIES ATRACTIVOS. INDIVIDUALIZAR LA RUTINA DIARIA DE FORMA QUE SE ADAPTE A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE.

INTERVENCIN (NIC) ACTIVIDADES

OFRECER LA ELECCION SIEMPRE ACTIVIDADES SOCIALES Y VISITAS QUE SEA POSIBLE DE

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.- NANDA I, Diagnsticos Enfermeros; Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008 2.-Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 a. Edicin. Editorial Elservier- Mosby. Madrid Espaa 2005 3.-McCloskey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4 a Edicin, Editorial Elservier-Mosby. Madrid Espaa 2005

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