BORANG UP18 : PENGAMBILAN SIJIL DAN TRANSKRIP AKADEMIK BAGI PIHAK Tarikh : Timbalan Pengurus Besar (Penilaian dan

Peperiksaan) Unit Penilaian dan Peperiksaan, Registri Open University Malaysia Jalan Tun Ismail, 50480 Kuala Lumpur Tuan,

PENGAMBILAN SIJIL DAN TRANSKRIP AKADEMIK BAGI PIHAK

Saya adalah graduan bagi Majlis Konvokesyen Ke-13. Butiran mengenai diri saya adalah seperti berikut : Nama No. Matrik No. Kad Peng. Ijazah/Diploma No. Telefon Emel: : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ :____________________________________

Dengan ini saya mewakilkan penama di bawah untuk mengambil sijil dan tranksrip akademik bagi pihak saya : Nama Wakil No Kad Pengenalan No. Telefon Tali Persaudaraan : ____________________________________________________________________ (Tulis Dengan Huruf Besar) : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________

Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan benar untuk rujukan tuan : 1. 2. 3. 4. salinan kad matrik graduan salinan kad pengenalan graduan salinan kad pengenalan wakil salinan resit bayaran bagi graduan yang tidak hadir Majlis Konvokesyen atas kadar RM70.00 seorang.

Saya bersetuju bahawa pihak OUM tidak akan bertanggungjawab untuk kerosakan atau kehilangan sijil dan transkrip akademik yang diambil bagi pihak saya. Kerjasama tuan dalam perkara ini diucapkan terima kasih. Yang benar Nama Graduan Tandatangan Saksi* .............................................................. Nama & Cop Jabatan

* Saksi hendaklah terdiri daripada pegawai sektor awam berjawatan kumpulan A atau Pesuruhjaya Sumpah