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Prcticas sociales y salud pblica

tos positivos son ampliados cuando son ejecutadas, conscientemente, con ese propsito. La salud es as parte de la vida cotidiana de la poblacin, tanto individualmente como en grupo y resultado de sus acciones e interacciones en la sociedad. Las acciones e interacciones sociales son, habitualmente, expresiones de los valores, costumbres, creencias y normas incorporados en la sociedad o en los grupos sociales, que rigen las actitudes y los comportamientos de sus miembros. Adems de orientar y condicionar el comportamiento de los individuos a travs del sistema de premios y sanciones explcitos o implcitos, tales valores y normas definen tambin la estructura de la organizacin y las relaciones de la sociedad hacia fuera de ella y tambin dentro de ella misma. En otras palabras, los valores institucionalizados configuran organizaciones sociales y redes de relaciones por medio de las cuales la sociedad funciona y da respuesta a las necesidades de sus miembros; ste es tambin el mecanismo principal de renovacin y creacin social que determina la forma, la capacidad de autogeneracin y el carcter sostenible de las sociedades. Cuando los valores hegemnicos privilegian la vida y llevan al establecimiento de condiciones, situaciones y comportamientos que favorecen la salud, la salud pblica se fortalece y mejora. De ah que las sociedades ms solidarias, con mayor disposicin para la sociabilidad y la asociacin, con niveles ms altos de confianza entre sus miembros y organizaciones, y por tanto con un mayor nivel de cooperacin, muestran una tendencia a ampliar los espacios pblicos dentro de la actividad social, favorecen el desarrollo del espritu cvico y de valoracin de los bienes comunes y, por consiguiente, propician el desarrollo de los recursos humanos, la proteccin del ambiente mediante el uso racional de los recur-

1. Cultura, capital social y prcticas sociales

El concepto de salud pblica no hace referencia solamente a la salud de la poblacin, sino tambin a la salud generada por la poblacin. En efecto, la sociedad, entendida como la poblacin organizada, es el principal actor de la salud pblica y tiene, en ltima instancia, la responsabilidad de los medios colectivos de proteccin de la salud de sus miembros, incluidas las actuaciones del Estado, como su principal instrumento institucionalizado. Sin embargo, el papel de las poblaciones en la salud pblica no lo llevan a cabo en la sociedad solamente las organizaciones formales. Es tambin resultado de actuaciones e interacciones sociales, formalmente organizadas o no, que repercuten positiva o negativamente, directa o indirectamente, en la salud. Para su eficacia no exigen una intencin o una finalidad definidas con relacin a la salud, pero sus efec-

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sos naturales y una mejor utilizacin del capital artificial, tanto financiero como tecnolgico. Son sociedades en las que el desarrollo humano sostenible tiene mayores probabilidades de producirse con ms equidad, bienestar y salud de todos. Al conjunto de esos valores positivos convertidos en instituciones sociales y que se manifiestan en forma de organizaciones sociales activas y en redes de relaciones es a lo que el pensamiento actual sobre el desarrollo ha llamado capital social, de importancia cada vez ms reconocida como fundamental para el propio desarrollo. El capital social se construye sobre las bases de la cultura, que consiste en valores o instituciones y otros productos culturales como las creencias, las artes o el idioma que definen la identidad de los pueblos y naciones y sustentan la cohesin, la estabilidad y el cambio deseado de la sociedad, condiciones esenciales para el dinamismo y el sostenimiento del desarrollo integral. En teora, el capital social y la cultura definen los procesos sociales de decisin y, por consiguiente, la orientacin y las caractersticas del desarrollo. Una sociedad bien estructurada, con un elevado nivel de capital social y con una fuerte identidad cultural, tendr la cohesin necesaria para definir sus necesidades y las formas de satisfacerlas, para lograr un consenso en forma autnoma y mediante pactos sociales efectivos sobre los proyectos de desarrollo propios y, adems, para controlar la distribucin y el ejercicio del poder poltico, incluido especialmente el de su instrumento principal: el Estado. Las polticas pblicas generadas en esas circunstancias que seran necesariamente saludables y salu-

gnicas1 se orientarn a la optimizacin del uso del potencial de desarrollo, en forma sostenible y para el beneficio de todos. La afirmacin de los valores bsicos de solidaridad y responsabilidad sociales contribuir a la estabilidad y a la reduccin de la incertidumbre, estimular la creatividad y, entre otros, reducir los costos de transaccin, condiciones esenciales para el incremento de la produccin en mercados regulados y con alguna responsabilidad social. El equilibrio y la complementacin entre sociedad, Estado y mercado se darn con la primaca de la primera, que ser la referencia y finalidad de todo el proceso. La democracia, expandida hasta las formas de vida cotidianas y puesta de manifiesto mediante la participacin ciudadana permanente y sustentada por un pleno estado de derecho, es el rgimen poltico necesario en esta situacin; las representaciones polticas y los gobiernos, legitimados como expresin autntica de la voluntad popular, se mantienen fieles a los mandatos y expectativas de las poblaciones, bajo el control social permanente y efectivo ejercido por mecanismos e instrumentos mltiples y convergentes. La confianza provista por la conciencia de su propia identidad, la solidaridad entre sus miembros y la adquisicin de un proyecto de futuro confieren a la sociedad la disposicin y capacidad para la realizacin de los cambios necesarios que la renueven y le den un carcter sostenible. Esta visin resumida sirve slo para resaltar el posible proceso beneficioso

de un fuerte capital social que tiene como base una cultura propia positiva. En la prctica, esta visin utpica es casi imposible en los pases perifricos, en los que es mayor la tendencia hacia la heteronoma que hacia la autonoma cultural. El capital social es dbil, e incluso, presenta manifestaciones negativas. Los valores bsicos de confianza, solidaridad y espritu cvico estn solapados; el cuerpo social se desintegra, aumentan la incertidumbre y la inseguridad, al paso que instituciones fundamentales como la familia y la religin se debilitan y las organizaciones sociales y polticas pierden legitimidad y credibilidad. La modernidad actual est comprometiendo as las posibilidades del desarrollo necesario, precisamente por no considerar la importancia del capital social y de la cultura. En la salud pblica, la cultura y el capital social son an ms importantes, puesto que adems de los efectos de su importancia general y del desarrollo consiguiente, repercuten directamente en la salud, al favorecer el desarrollo de condiciones y comportamientos que reducen los riesgos para la misma, aumentan el potencial de salud de las personas y las poblaciones y la capacidad y eficacia de la respuesta social a las necesidades sanitarias. Promover el desarrollo de esas condiciones favorables y de los comportamientos saludables y salugnicos consiguientes constituye la esencia de la salud pblica. Hay suficiente evidencia, experiencias y anlisis para demostrar el modo en que algunas comunidades o poblaciones, con recursos materiales similares, difieren con relacin a las condiciones de salud en funcin de sus culturas y, sobre todo, de los valores, creencias, instituciones, organizaciones y proce-

El neologismo salugnico es utilizado aqu para designar la capacidad de generar salud.

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sos sociales especficos. No analizaremos aqu esa evidencia o ejemplos, pues basta con mantener la afirmacin de que la salud pblica depende fuertemente del capital social, constituido sobre las bases de la cultura. Las intervenciones tcnicas, sin duda muy valiosas, ofrecen oportunidades y soluciones especficas, cuyo aprovechamiento y eficacia completos dependen del modo en que la sociedad las utiliza. La integridad y el carcter sostenible de la salud pblica slo se alcanzan cuando la poblacin incorpora dentro de sus prcticas habituales las medidas de proteccin de la salud como componente permanente, incluido el uso adecuado de la atencin, mediante intervenciones basadas en la ciencia y la tcnica. La cultura es una amalgama de valores, tradiciones, costumbres, creencias y normas sociales acumulados a lo largo de la historia, que nos permite enfrentarnos a la realidad, interpretarla y actuar sobre ella; se trata de la perspectiva con la que miramos la vida y participamos en ella. La cultura tambin son los productos permanentes de su aplicacin a lo largo de la historia incorporados al acervo con que vivimos el presente y construimos el futuro. El capital social, a su vez, es la capacidad establecida de actuacin, construida sobre la base de la cultura; es una estructura hecha de valores capitales, instituciones, organizaciones y relaciones, que configuran la naturaleza y la capacidad de accin de las sociedades. Es esa forma de accin social la que confiere a la cultura y al capital social sentido y finalidad para la poblacin. Es esa accin social, manifestada por medio de prcticas que caracterizan los procesos sociales, lo que realmente demuestra el dina-

mismo o la inercia de la cultura y del capital social acumulados. En definitiva, es lo que realmente define la salud pblica posible en una sociedad. En otras palabras, los valores socialmente sancionados en la cultura establecen las pautas para la comprensin y construccin de la realidad y orientan o determinan el comportamiento de los individuos y de los grupos sociales. En esencia, definen la formas en que las sociedades y sus componentes actan esforzndose por satisfacer las necesidades de todos y cada uno de sus miembros, incluido en lo relativo a la formacin de las instituciones, organizaciones y relaciones sociales y a los modos generales de su operacin a travs del capital social. A este conjunto de hechos y actuaciones socialmente reconocidos y ejecutados por las sociedades, ya sea colectiva o individualmente, pero siempre con significado pblico, es a lo que hemos venido llamando prcticas sociales. Se trata, pues, en otras palabras, de la manifestacin evidente de la cultura y el capital social en accin; comprenden todos los aspectos de la vida en sociedad y sirven a los diferentes fines de su existencia, incluido al de mejorar la salud de las poblaciones. Como ya lo hemos constatado, la salud pblica tiene su realizacin plena cuando sus propsitos y prcticas son aceptados por la sociedad e incorporados a las prcticas sociales. Como destacamos en el captulo 3, la conjuncin de valores positivos para la salud e institucionalizados por la sociedad y la disponibilidad de conocimientos y tecnologas socialmente eficaces han sido, histricamente, la fuerza motriz del avance en la salud pblica. Adems, el efecto de

esa conjuncin viene aumentado por la existencia de poderosos intereses convergentes, circunstancias polticas favorables y liderazgos apropiados. El capital social, del mismo modo que el capital humano y fsico, puede ser producido y acumulado, y es adems productivo en el sentido econmico. La produccin del capital social, sin embargo, es sobre todo indirecta y se expresa, normalmente, en externalidades de uso y en propiedad pblicas, tales como la reduccin genrica de los costos de produccin, el conocimiento compartido, la confianza, el asociacionismo y la cooperacin. El capital social se convierte as en un bien pblico y su produccin tiende a ser espontnea en el seno de la sociedad, fruto de la interaccin social, de la imitacin o de la continuidad cultural, por medio de la socializacin. Sus plazos de formacin son lentos pero su existencia y efectos tienden a ser duraderos. Desde otra perspectiva, el capital social tiene gran importancia para la gobernabilidad y el desempeo social de los gobiernos, como lo demostr R. Putman2 en su amplio estudio del proceso de regionalizacin en Italia. En muchos sentidos el capital social se confunde con la nocin de ciudadana, condicin indispensable para conseguir una democracia y un estado de derecho plenos. Se opone, por otro lado, a las corrupciones del poder poltico clientelismo, caudillismo, etc. y a la subordinacin del Estado a los intereses privados, mientras que promueve
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Putman, R. Comunidade e Democracia a experincia da Itlia moderna. Rio de Janeiro: Editora Fundao Getlio Vargas; 1996.

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la renovacin y legitimacin sociales de la representatividad y la responsabilizacin de organizaciones pblicas y de autoridades gubernamentales. El capital social, sin embargo, puede ser usado negativamente, como ocurre con el capital humano cuando se emplea para la opresin y la tortura, o con el capital fsico cuando se dedica a producir armas o drogas ilcitas. Asimismo, los valores y normas negativos pueden promover el conflicto innecesario, la violencia y la destruccin. Estas reflexiones tericas iniciales tienen la finalidad de facilitar la comprensin de las dos secciones siguientes, en las que se intenta desarrollar la cuestin de las prcticas sociales en relacin con la salud y la salud pblica.

Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y de la salud. Atencin a las necesidades y demandas de salud. Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y daos a la salud colectiva. Desarrollo de la ciudadana, y de la capacidad de participacin y control sociales. Los cuatro grupos y los fines que los definen se corresponden tambin con una posible clasificacin de los retos de la salud pblica en la actualidad y en el futuro inmediato. Las diversas prcticas dentro de cada grupo y entre los grupos se complementan y refuerzan continuamente, diluyendo los lmites entre s. Ms an, una misma prctica social puede servir a ms de una finalidad, aunque se incluir en el grupo cuya finalidad sea la principal de la prctica correspondiente.

la paz, la solidaridad y la participacin democrtica. Una cultura de la vida no es la negacin del yo, pero exige la conciencia del otro, del mismo modo que la proyeccin del yo en la existencia del otro es necesaria para la proteccin del desarrollo de la vida dentro de la comunidad. Esto abre el camino al reconocimiento de la unidad de la vida y de la interdependencia de todas las formas de vida, en que la muerte es slo una contingencia de la necesidad biolgica o una imposicin de la supervivencia, supeditada a la manutencin de las especies. Con ese entendimiento es con el que se construye la estructura de la convivencia pacfica basada en la colaboracin entre todos los miembros de la sociedad. La cultura de la vida est asociada a la calidad de vida e intenta siempre mejorarla, al igual que el bienestar individual, de los grupos y de toda la poblacin. En este sentido, la cultura de la vida exige un verdadero desarrollo humano que tiene, al final, los mismos objetivos. La calidad de vida y el bienestar determinan, de muchas maneras, la salud, y, al mismo tiempo, estn conformados por ella. En efecto, la salud, en la acepcin ms amplia dada por la OMS, se confunde con el bienestar y es indispensable para la calidad de vida y el desarrollo social. Una cultura de la vida es necesariamente tambin una cultura de la salud, que se convierte as en la principal condicin para la proteccin y la calidad de la vida. As pues, no se trata solamente de sobrevivir, sino de vivir una vida plena y saludable. La cultura de la salud aade otros valores a la cultura de la vida vinculados a la promocin y a la proteccin de la salud, a su recuperacin cuando est perdida o

2. Las prcticas sociales y la salud

Dada la naturaleza de la salud, las prcticas sociales que le afectan son mltiples y abarcan el amplio campo de sus factores condicionantes y determinantes y de su atencin especfica; no son, por tanto, nicamente las prcticas especficas de salud las que interesa identificar. Por otro lado, no cabe en el mbito y espacio de este documento una investigacin exhaustiva de todas las prcticas sociales de inters para la salud y, por ello, nos limitamos a establecer una agrupacin de las prcticas sociales pertinentes para la salud en campos de accin amplios, definidos en funcin de los grandes fines generales que expresen los esfuerzos de la sociedad dirigidos a mejorar la salud de las poblaciones. As pues, se proponen cuatro grupos de prcticas sociales de acuerdo con sus finalidades principales:

2.1 Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y de la salud

Las prcticas incluidas en este grupo tienen como propsito convertir la vida y la salud en valores fundamentales, en derechos y responsabilidades del ser humano dentro de la sociedad. Una cultura de la vida es garanta del carcter sostenible y del desarrollo de la sociedad que la mantiene. La cultura de la vida contiene los valores esenciales para la convivencia, el respeto mutuo y la cooperacin entre los actores sociales; es, adems, la fuente de algunos valores relacionados, como

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afectada y a la eliminacin o disminucin de cualquier discapacidad. Una cultura de la salud es, por su parte, fundamento permanente y bsico para el desarrollo pleno de la salud pblica. Adems de su importancia para la estructura y el funcionamiento de las sociedades y para la salud de las poblaciones, una cultura de la vida y de la salud se corresponde con los ms altos dictados ticos reconocidos universalmente. El derecho a la proteccin de la vida y a la salud est incluido entre los derechos humanos fundamentales y universales y es reconocido como el primero de todos los derechos. Desgraciadamente, la realidad sigue lejos de reflejar ese reconocimiento y la vida humana, desde la perspectiva econmica y poltica, tiene valores diferentes segn la situacin nacional o social; asimismo, la vida de mucha gente, a veces de la mayora, tiene muy poco valor. La actual negacin prctica de la cultura de la vida y de la salud no debe ser, sin embargo, impedimento para su defensa y promocin, sino ms bien un estmulo. Una cultura de la vida y de la salud requiere, adems de valores y creencias positivas, instituciones, organizaciones y relaciones sociales apropiadas, o sea un capital social adecuado, que se manifestarn por medio de prcticas sociales e individuales saludables y salugnicas. Entre las instituciones que pueden favorecer una cultura de la vida y de la salud destacan, entre otras, particularmente la familia, la religin, la educacin en general y otros mecanismos de socializacin. Esas organizaciones desempean un papel fundamental. En particular, son portadoras de los valores que sustentan la vida y la salud como derechos humanos fundamenta-

les y, ms an, le aseguran a la vida humana un carcter trascendental, que est ms all de simples resultados de procesos biolgicos y que, por tanto, est por encima del valor de las cosas materiales. La transmisin de este concepto, por una cuestin de fe y de principios ticos o de simple creencia en un destino especial de la humanidad, es esencial para el fortalecimiento de una cultura de la vida y de la salud. La cultura de la vida es la expresin ms esencial del humanismo, es el encuentro de la fe, de las creencias y de la esperanza en el futuro de la humanidad. En este contexto, los agentes de la salud pblica no son solamente instrumentos que aportan soluciones tcnicas; deben ser, sobre todo, transmisores de valores y de esperanza, coconstructores y hasta quijotes, de proyectos destinados a proteger y mejorar la vida. Las prcticas sociales de y para una cultura de la vida y de la salud preceden y sirven de origen y base a los otros grupos de prcticas, a la vez que son inspiradoras de las otras prcticas que las complementan y refuerzan.

puesta en marcha, o sea, se ocupa de la demanda social y de una oferta de servicios en respuesta a los problemas, necesidades y demandas de atencin. En la confluencia de esos dos tipos de acciones estn las prcticas de autocuidado, de la demanda y usos de los servicios organizados de salud y, en general, las formas en que la sociedad conforma y usa los sistemas de salud y de atencin de salud. Las prcticas de este grupo se derivan, en gran medida, de las prcticas de otros grupos. La forma de comprender la salud y de reconocer la enfermedad o la necesidad de atencin, as como la demanda hacia la atencin, incluido el autocuidado, vienen determinados principalmente por la cultura de la vida y de la salud; las maneras de enfermar resultan de las condiciones de vida, de los ambientes y de los riesgos en que y con que se vive. As pues, las necesidades, la percepcin y las demandas son, fundamentalmente, resultado de los modos y condiciones de vida. Por otro lado, aun cuando la amplitud de los sistemas de salud y, especficamente, la oferta de servicios de atencin de salud resulten de decisiones de naturaleza cientfico-tcnica y se deriven de la racionalidad en el uso de los recursos disponibles, la utilizacin de esos servicios depende fuertemente de la cultura. Ms an, la misma racionalidad cientfico-tcnica y, particularmente, la racionalidad en lo que respecta a la asignacin de recursos, especialmente los pblicos, es tambin de naturaleza poltica y, por tanto, depende de la distribucin y el uso del poder en la sociedad y de los valores que rigen su ejercicio; o sea, depende de la capacidad social de participar y controlar el poder poltico y, por ex-

2.2 Atencin a las necesidades y demandas de salud

Este grupo contiene las prcticas sociales especficas y necesarias para la atencin de la salud. Contempla la forma en que la sociedad y sus miembros reconocen los problemas de salud y las necesidades de atencin, lo que constituye las bases para la demanda de servicios de salud, incluidos los ms informales o alternativos. Comprende tambin los esfuerzos para la creacin de servicios de atencin de salud, su organizacin y

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tensin, de aplicacin de las decisiones adoptadas y los recursos asignados. Eso incluye tambin, en muchos aspectos, el control sobre el funcionamiento de los mercados en materia de salud y la generacin de demandas espontneas. Estas observaciones no pretenden quitar importancia a las prcticas sociales especficas en el campo de la atencin de salud, que son realmente vitales para la salud pblica. Su importancia, sin embargo, est relacionada con su dependencia de los otros grupos de prcticas, sin lo que su comprensin y, en definitiva, su consideracin dentro de la salud pblica quedaran seriamente perjudicadas.

mente importantes las que se refieren a la salud ambiental y las que se destinan a satisfacer las necesidades esenciales de vida de las poblaciones, como la produccin de bienes y servicios, su distribucin, su uso y su complemento: la generacin y distribucin de los ingresos, as como los mecanismos de proteccin social o, en otras palabras, el modelo y el dinamismo del proceso de desarrollo. Este grupo de prcticas se encuentra en la confluencia de los otros tres: la cultura de la vida contiene una cultura positiva hacia el medio natural y social, y sus valores exigen que los niveles de equidad y solidaridad social bsicos sean satisfechos en cada sociedad, con el fin de evitar los estados de necesidad extremos. O sea, el bienestar colectivo es la principal razn de ser de las sociedades y de sus instituciones, especialmente del Estado, y esto se transforma en una cuestin poltica fundamental, dependiente de la distribucin, de las relaciones y del ejercicio del poder poltico, y cuya solucin se da en la existencia de una efectiva ciudadana, en la vigencia de una verdadera democracia y del estado de derecho. Finalmente, una demanda manifiesta de las necesidades de salud que reciba la mxima atencin y la mejor respuesta posible es parte esencial de las condiciones de vida y de un entorno saludable. Adems, las prcticas sociales relativas a la atencin de salud comparten con este grupo de prcticas la finalidad del control de riesgos y daos a la salud: la reduccin de riesgos y daos gracias al desarrollo de entornos saludables resulta complementada con la actuacin de proteccin especfica sobre la salud de la atencin personal, ambiental o colectiva.

Las prcticas sociales de este grupo, aunque ejercidas con fines de salud, son de inters intersectorial, lo que refuerza, en el seno mismo de la sociedad, el carcter multi e intersectorial del proceso de produccin de salud, especialmente en su dimensin colectiva de salud pblica. En este grupo de prcticas sociales, desempean un papel fundamental los mecanismos de aculturacin y socializacin, especialmente la educacin y la comunicacin social, las organizaciones vinculadas a la produccin y al trabajo, las redes que configuran movimientos sociales y de solidaridad y, lgicamente, las instituciones del Estado, especialmente a travs de las polticas pblicas. En realidad, el papel y la responsabilidad del Estado, como propulsor y garantizador fundamental de esas prcticas, son todava ms importantes y decisivos que en los otros grupos. Las prcticas de ese grupo son ejercidas, casi siempre, con relacin a los bienes o males de naturaleza pblica, lo que las hace particularmente pertinentes al campo de la salud pblica; muchas de estas cuestiones, como la disminucin de la capa de ozono, el efecto invernadero, la contaminacin de los ocanos, la conservacin de las especies, los desechos contaminantes, la paz y la seguridad mundial, el consumo de drogas, el terrorismo internacional, la equidad en el comercio mundial, etc., son bienes o males pblicos mundiales, cuyo tratamiento exige una gran cooperacin entre los pases y un autntico control internacional, o sea, requiere la existencia de unas prcticas sociales saludables de mbito universal.

2.3 Desarrollo de entornos saludables y control de riesgos y daos a la salud colectiva

El origen de las sociedades est en la necesidad de la proteccin colectiva de la vida con miras a la supervivencia de sus miembros. Esta motivacin permanece todava vigente en las sociedades actuales, y ms an, cuanto ms fuerte y estructurada es la cultura de la vida. La consecuencia y el cumplimiento de este principio son lo que lleva a la proteccin colectiva de la salud, que requiere entornos no agresivos y condiciones de vida favorables. En efecto, todas las prcticas sociales que conducen a la mejora de las condiciones de vida y a la proteccin del medio, las actuaciones de y en la sociedad, que modifican los factores condicionantes y los factores determinantes externos de la salud, deben ser tenidas en cuentas al analizar la salud y la salud pblica. Son particular-

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2.4 Desarrollo de ciudadana y de la capacidad de participacin

Este grupo de prcticas es fundamental para las estrategias sociales endgenas o interpuestas a las sociedades, constituyen el motor principal de la sociedad en movimiento y aportan dinamismo al proceso de creacin y desarrollo de las instituciones y organizaciones a travs de las cuales esta misma sociedad opera. Adems, y especialmente, le permiten ejercer su dominio y control sobre ellas, incluso para evitar que algunos grupos particulares se apropien de ellas, con lo que se reducira o eliminara su carcter social. Una ciudadana eficaz, consciente y participativa es el fundamento de la democracia real y del poder creador o regenerador de una sociedad. En realidad, la participacin ciudadana concede a la sociedad la ampliacin de un poder de afirmacin cultural, a la vez que le aporta la instrumentacin de los valores por medio de instituciones fuertes y organizaciones eficaces; modula la distribucin y el ejercicio del poder, manteniendo al Estado fiel a sus compromisos sociales. Se puede decir que la ciudadana, a travs de la participacin, es el hecho que marca la diferencia hacia un desarrollo integral que incorpora necesariamente a la salud pblica, o a la salud en general, en sus dimensiones colectiva e individual. La ciudadana es as expresin y factor de la cultura y del capital social; es el fermento que conduce a prcticas sociales saludables y salugnicas. Si la cultura es la base y el capital social es la estructura productiva, la ciudadana es el motor de las prcticas sociales saludables.

El desarrollo de la ciudadana se basa en la capacitacin por medio del conocimiento y en la experiencia que aporta el aprender las cosas hacindolas; es tambin consecuencia de la herencia cultural que configura el marco del aprendizaje social; y es la existencia de mecanismos efectivos de participacin dentro de la organizacin social y del Estado, que traducen la ciudadana en hechos, al tiempo que favorecen su desarrollo. En este proceso, tienen una significativa importancia los mecanismos de informacin y educacin y las instituciones comunitarias de participacin directa. El intercambio con el poder poltico formal es tambin indispensable en ambos sentidos: hacia la sociedad civil, como canalizador de demandas que fortalecen la participacin estableciendo cauces para su mayor eficacia, y hacia la representacin poltica y el gobierno, como legitimador de procesos, autoridades y decisiones. Pero la ciudadana y la participacin ciudadana van ms all, son la fuente permanente de creacin y ampliacin del capital social necesario para aumentar la productividad, la estabilidad y la previsibilidad necesarias para el buen funcionamiento de los mercados, al tiempo que constituyen tambin una reglamentacin automtica de su operacin que corrige muchas de sus deficiencias; a su vez, el mercado puede ser un instrumento de educacin permanente de la ciudadana en lo relacionado con la racionalidad econmica, para las decisiones que tienen que ver con el consumo e inversin. La ciudadana y la participacin repercuten tambin, de manera extensa y

profunda, en la gestin pblica, desde la aprobacin de polticas, planes, etc., hasta la gerencia de servicios, con demandas, contribuciones y exigencias de transparencia y de control que limitan las desviaciones indeseables y socialmente perjudiciales. En el ltimo anlisis, el desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin es condicin para la plena realizacin de la democracia y la total vigencia del estado de derecho que, a su vez, garantizan la cohesin y la estabilidad sociales, y crean posibilidades reales para un verdadero desarrollo humano. En la salud y, sobre todo, en la salud pblica, la ciudadana y la participacin social constituyen la base para la realizacin mxima de sus objetivos y para la garanta de su carcter sostenible.

3. Desarrollo de prcticas sociales saludables

Las prcticas sociales son el resultado del proceso social y, al mismo tiempo, una de sus manifestaciones, lo que implica que son, simultneamente, instrumento de consolidacin de la cultura y de su cambio o renovacin. El lento proceso repetitivo y evolutivo de la historia puesto de manifiesto en las prcticas sociales concretas genera tambin los estmulos, la necesidad y los cambios de valores, normas, creencias e instituciones que marcan la pauta de las mismas prcticas. Se trata de un proceso bsicamente endgeno a la sociedad, en el que el cambio puede, sin embargo, ser inducido y acelerado por factores inicialmente externos hasta llegar a situaciones de rupturas culturales o incluso de revo-

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lucin cultural. En realidad no se construyen prcticas sociales, sino elementos de la cultura y del capital social que las producirn. As pues, las prcticas sociales son la accin misma hecha posible por el capital social dentro de un contexto cultural. Sin embargo, los cambios en la cultura y en el capital social se manifiestan a travs de la accin social, es decir, de las prcticas sociales. De este modo se completa la unidad, conceptual y prctica, de esta trinidad. En otras palabras, la cultura y el capital social que sirven de base y estructuran las prcticas sociales pueden ser objeto de una construccin o una destruccin deliberadas, lo que dar origen a nuevas prcticas que, a su vez, modificarn la cultura y el capital social. En la actualidad, una cultura mundializada, al servicio de una visin del mundo basada en los mercados, se viene imponiendo sobre las culturas nacionales y las modifica en aspectos fundamentales. En efecto, la fuerza de las tcnicas modernas de comunicacin, especialmente la mercadotecnia y los efectos de demostracin e imitacin, vienen universalizando los patrones de consumo y de organizacin social de modo que se estn cambiando las expectativas y los comportamientos hacia un hedonismo materialista, el individualismo exagerado, la competencia destructiva y la cosificacin de la vida humana. Los resultados negativos de este fenmeno son la marginacin o exclusin de los dbiles, la postergacin de valores como la solidaridad y la cooperacin, la relegacin de instituciones fundamentales como la familia y la religin, y la erosin del significado de lo pblico o de lo social. En las sociedades estructuralmente ms maduras, cuna

de esa cultura mundializada, la existencia de una red de instituciones y organizaciones sociales amplia, compleja y estable ha suavizado el impacto de la ruptura cultural, garantizando la estabilidad suficiente para la propia regeneracin social y la formacin de los nuevos valores y normas requeridos. En cambio, en las sociedades perifricas, la ruptura sin sustitutos y sin un fuerte capital social establecido con frecuencia implica una prdida de referentes ticos propios, que se manifiestan en el aumento de la incertidumbre, de la inseguridad, de la corrupcin en todos los sentidos y de la violencia en todas sus formas. Las sociedades, en esos casos, son menos solidarias, en el sentido de compartir fines y valores comunes a pesar del florecimiento reciente de tantas organizaciones sociales, ya que la velocidad de descomposicin es mayor que los esfuerzos de desarrollo o mantenimiento. Por consiguiente, las prcticas sociales resultantes de este proceso son, con frecuencia, no saludables y la formacin del capital social no acompaa a las necesidades del desarrollo necesario y en ciertos momentos o situaciones presenta un balance negativo. De este modo, la salud pblica experimenta un desarrollo mucho menor del que sera posible. Sin embargo, los mecanismos que se utilizan para esta degradacin cultural pueden usarse para la afirmacin de los valores de una cultura de la vida y de la salud, para la construccin de condiciones y situaciones que, afirmando la identidad cultural de las poblaciones, inspiren la confianza necesaria para la realizacin del capital social en la solidaridad y la cooperacin, para que a su vez sustenten un verdadero desarrollo humano en be-

neficio de todos. No se pretende el aislamiento y el mantenimiento cultural; al contrario, se trata de utilizar el estmulo externo de la interaccin entre culturas para impulsar los procesos endgenos y autctonos de cambio y, por tanto, socialmente legtimos. El equilibrio adecuado entre autonoma y heteronoma dar como resultado sociedades con un carcter ms sostenible y mayor capacidad de autogeneracin, dentro de una cultura y un capital social que produzcan prcticas sociales saludables y salugnicas. En los cuatro grupos mencionados, las prcticas especficas pueden ser ejercidas por grupos organizados o por individuos que reproduzcan modelos socialmente establecidos. Pero lo importante para la salud pblica es la presencia de un significado colectivo, incluso en las actuaciones individuales repetidas y agregadas. La vinculacin del mbito poblacional de las prcticas sociales con el de las prcticas individuales concede una dimensin social a la agregacin y a la organizacin de prcticas individuales y justifica la actuacin individual o de grupos para la promocin de prcticas sociales saludables y su contribucin a la salud pblica. El proceso de construccin y desarrollo de las prcticas sociales puede ser analizado en las siguientes fases, siempre presentes en las sociedades, y que se suceden y complementan permanentemente: a) la construccin, acumulacin o afirmacin de valores y de los conocimientos y contenidos operativos que los sustentan y a travs de los que se manifiesta; b) la formacin de instituciones y organizaciones, de los actores que aplican los valores y el conocimiento y de las relaciones que

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se establecen entre ellos, desde las ms simples hasta las ms complejas; c) la movilizacin de los esfuerzos dentro y por medio de las prcticas sociales propiamente dichas; y d) el refuerzo, la expansin, la renovacin y el cambio de todo el proceso. Esta visin del proceso de construccin de las prcticas sociales expresa la importancia de la conjuncin de valores, conocimientos e instituciones que intervienen en su desarrollo, y su importancia para la salud pblica. La educacin, en todas sus formas, como estrategia de formacin para la ciudadana es uno de los principales instrumentos impulsores del proceso; o mejor dicho, un instrumento que permite la transferencia de informacin que capacita y que debe ser complementada con la creacin de los mecanismos para su uso efectivo. El cuarto grupo de prcticas, el del desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin social, pasa a ser as la principal estrategia para la promocin de las prcticas sociales deseadas. La construccin de la ciudadana es, en esencia, un proceso de adquisicin de poder y de las condiciones para su ejercicio efectivo. Se trata, por tanto, de un proceso fundamentalmente poltico en el que hay que estar preparado para la seleccin consciente de proyectos propios pero compartidos y, por consiguiente, con un cierto potencial transformador. Segn la definicin de Savater,3 es la capacidad de hacer, ms que simplemente de ser. O, en otras palabras, de afirmar la propia identidad y la pertenencia a una

cultura, a un grupo o a una comunidad el ser como base para la participacin el hacer, que se transforma en el fin principal de todo el proceso. La ciudadana slo se completa en la participacin, al compartir valores, derechos y deberes, y proyectos de actuacin para la construccin del futuro, o sea, para la transformacin de la realidad. Lo anterior no implica una situacin de ideas y pensamientos nicos; al contrario, se trata de potenciar la pluralidad por medio de la homogeneizacin de derechos, deberes y posibilidades, para que cada actor pueda participar en la formulacin y ejecucin de proyectos comunes manteniendo, por otro lado, propuestas propias especficas individuales o del grupo. Desarrollar la ciudadana en realidades sociales no ideales implica as, normalmente, un propsito de cambio, de transformacin y, por consiguiente, las prcticas sociales que resultan tienen tambin esa finalidad. Por otro lado, desarrollar la ciudadana y su capacidad de participacin es construir y acumular capital social positivo; es crear, al mismo tiempo, mecanismos, socialmente endgenos, para corregir las distorsiones o problemas de las actuaciones sociales y colectivas: el oportunismo negativo que se manifiesta a travs del aprovechamiento personal o de grupos cerrados, el corporativismo y las prcticas polticas anticuadas, como el clientelismo o el nepotismo, la pasividad y la corrupcin. Lgicamente, las prcticas sociales no presentan una uniformidad consistente entre s, ni siempre son portadoras de propsitos comunes y virtuosos, as que en la gran complejidad y diversidad de los procesos sociales co-

existen prcticas divergentes y conflictivas. Lo que importa es la posibilidad de establecer cursos de actuacin viables para la realizacin de fines mayoritariamente aceptados por la sociedad y conformados por prcticas virtuosas, socialmente hegemnicas. La salud pblica puede, y debe, aprovechar el elevado consenso de valor existente en materia de salud y de la vida para participar en el esfuerzo, necesariamente intersectorial, de impulsar el desarrollo de las condiciones que produzcan prcticas sociales saludables. En ese sentido, los actores personales, que son los profesionales de la salud pblica, deben ser tambin, y especialmente, mensajeros y promotores del cambio cultural y de la formacin del capital social que llevan a las prcticas sociales saludables y salugnicas, o sea, al desarrollo de la ciudadana y de la capacidad de participacin. Esta es, sin duda, la misin ms importante que tienen dentro de la salud pblica. El proceso es simultneamente dinmico, gracias a la evolucin continua de la sociedad, y suficientemente estable, gracias a los valores de sustentacin, lo que permite desarrollar estrategias en plazos razonables. En todo esto, y especialmente para la salud pblica, se vuelve a insistir en el papel fundamental del Estado como principal institucin social. A pesar del carcter bsicamente endgeno del proceso, el Estado puede estimularlo e impulsarlo mediante el reconocimiento de su importancia, incluso para la gobernabilidad, la educacin en todos sus niveles, la informacin pblica formativa y la creacin de mecanismos institucionales adecuados que adems de hacer efectiva la participacin, permitan tambin recompensarla con resultados

Savater, F. Elegir la Poltica, Letras Libres, Espaa, 2002.

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y beneficios concretos; quizs el ms importante de los papeles especficos del Estado, en ese campo y en el mundo actual, sea el de ampliar la actuacin pblica mediante la movilizacin y articulacin de los actores sociales de carcter pblico no estatal para que tengan una actuacin sinrgica hacia propsitos comunes, sin olvidar sus responsabilidades directas que no puedan o no deban ser delegadas, o de muy difcil delegacin en circunstancias concretas. El cumplimiento de ese papel significa, de hecho, devolver a la sociedad la potestad sobre el mismo Estado y someter la intervencin estatal al control social ejercido por la ciudadana. Esto, llevado a la salud pblica, significa darle su expresin ms amplia y ms efectiva a la hora de compartir la responsabilidad con su principal actor, la poblacin.

versity of Texas Medical Branch; 2000. Pp. 251255. CEPAL. Equidad, desarrollo y ciudadana. 28 Perodo de Sesiones. Mxico, D.F.; 2000. Vase especialmente el captulo 14, Ciudadana, igualdad y cohesin social: la ecuacin pendiente. Coleman J. Foundations of Social Theory. Harvard University Press; 1990. Collier P. Social Capital and Poverty. World Bank, Social Capital Initiative; Nov. 1998. Evans T et al. Desafo a la falta de equidad en la salud de la tica a la accin. OPS; 2002. (Publicacin Cientfica y Tcnica 585). Cardoso FH y Lanni O. Homem e sociedade Leituras bsicas de sociologia geral. Companhia Editora Nacional, 7 Edio; 1972. Fukuyama F. Social Capital and Civil Society, IMF. Washington D.C.: Conference Agenda; 1999. Health Canada. Salud de la poblacin, conceptos y estrategias para polticas pblicas saludables. Washington D.C.: OPS; 2000. Kliksberg B. Capital social y cultura; claves olvidadas del desarrollo. www. worldbank.org/poverty; 1999. Etzioni A y E. Los cambios sociales fuentes, tipos y consecuencias. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1968. Pancer M y Nelson G. Enfoques de la promocin de la salud basados en la comunidad: gua para la movilizacin comunitaria. En: Promocin de salud: una antologa. OPS; 1996. (Publicacin cientfica 557). Mcalister A. Cambio de conducta de la poblacin: un enfoque con base terica. En: Promocin de salud: una antologa. OPS; 1996. (Publicacin cientfica 557).

Milbrath LW. Envisioning a sustainable society Learning our way out. State University of New York Press; 1989. Milton T. Conceptos de la promocin de la salud: dualidades de la teora de la salud. En: Promocin de salud: una antologa. OPS; 1996. (Publicacin cientfica 557). PNUD. Desarrollo humano en Chile 1998: las paradojas de la modernizacin, Santiago, Chile; 1998. Prats J. Gobernabilidad, globalizacin: los desafos del desarrollo para despus del 2000. En: Gobernabilidad y salud polticas pblicas y participacin social. OPS; 1999. Prats J. Liderazgos, democracia y desarrollo: la larga marcha a travs de las instituciones (ponencia a debate). prats@ campus.uoc.es, Barcelona; 1999. Putman RD. Comunidade e democracia a experincia da Itlia Moderna. Rio de Janeiro: Editora Fundao Getlio Vargas; 1996. Restrepo HE. Increasing Community Capacity and Empowering Communities for Promoting Health. Technical Report 4 to the Fifth Global Conference on Health Promotion. Mxico D.F.; junio de 2000. Rex J. Problemas fundamentales de la teora sociolgica. 2 ed. Buenos Aires: Amorrotu; 1971. Rodrigues-Noboa P. Programacin del cambio social. En: Planificacin Social en Amrica Latina y el Caribe. Santiago, Chile: ILPES/UNICEF; 1981. Pp. 141175. Savater F. Elegir la poltica. Espaa: Letras Libres; 2002. Pp. 1215. Wright Mills. La imaginacin sociolgica. 3 ed. Mxico: Fondo de Cultura Econmica; 1971.

Bibliografa
Borsoti CA. En: Planificacin social en Amrica Latina y el Caribe. Chile: ILPES-UNICEF; 1981. Pp. 47117. Borsoti CA. La teora sociolgica y la planificacin social. Diferentes paradigmas y sus consecuencias. Pp. 97117. Carin E. The Social and Cultural Matrix of Health and Disease. En: Why are some people health and others not? Nueva York: Aldine de Gruyter; 1994. Pp. 93 132. Casas JA, Dela Casco, R. y Torres-Pasodi, C. Toward Health and Human Development. En: Health & Human Development in the New Global Economy. Washington D.C.: PAHO/WHO, Uni-

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