FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi : 13.08.286/TEE

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor BP Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Fakultas Jurusan Program Studi Alamat Lengkap : PENI RAHAYU PUTRI : 1010952022 : BUKITTINGGI : Perempuan : ISLAM : TEKNIK : TEKNIK ELEKTRO REGULER : TEKNIK TENAGA LISTRIK : JL.DR MOH.HATTA NO.5 KAPALO KOTO PADANG. / 03-11-1992

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013 Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

PENI RAHAYU PUTRI

NoBP : 1010952022

KARTU PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS T.A 2012/2013 ____________________________________

Nama Nomor BP Fakultas Jurusan : PENI RAHAYU PUTRI : 1010952022 : TEKNIK : TEKNIK ELEKTRO REGULER

No. Registrasi : 13.08.286/TEE

Padang, - 02 - 2013 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi : 13.08.286/TEE I. KHUSUS 1. N a m a : PENI RAHAYU PUTRI 2. Nomor Buku Pokok : 1010952022 3. Tempat Lahir : BUKITTINGGI 4. Tanggal Lahir : 03-11-1992 5. Jenis Kelamin : Perempuan 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : TEKNIK 8. Jurusan : TEKNIK ELEKTRO REGULER 9. Program Studi : TEKNIK TENAGA LISTRIK 10. Semester ke :6 11. Negeri Asal : BUKITTINGGI 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. REGULER 13. E-Mail : my2uyki@gmail.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMA N 2 BUKITTINGGI 2. Tamat SLTA Tahun : 2010 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2010 4. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : HMTE FT UNAND 3. H o b b y : MEMBACA 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : DBD : JL.DR MOH.HATTA NO.5 KAPALO KOTO PADANG. 5. Alamat Lengkap

6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: HERMEN : 57 : ISLAM : SLTA : PEG.PEMDA : JLN.BERMAWI NO.05 KAPALO KOTO KEL.PAKAN LABUAH KEC.TIGOBALEH BUKITTINGGI

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : MELDA LATIEF,MT NO. Telp/HP : 081374102277

Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

PENI RAHAYU PUTRI

NoBP : 1010952022

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Fakultas Jurusan Nomor Buku Pokok (NoBP) No. Registrasi KKN No. HP E-Mail : PENI RAHAYU PUTRI : Perempuan : TEKNIK : TEKNIK ELEKTRO REGULER : 1010952022 : 13.08.286/TEE : 085263227257 : my2uyki@gmail.com

dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2013 Saya yang mendaftar,

PENI RAHAYU PUTRI

NoBP : 1010952022