BORANG A ( CBSG 1 ) BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN BAGI MASUK KE UNIVERSITI TEMPATAN (KURSUS SECARA SEPENUH

MASA) ( Diisi sebanyak 2 salinan )

Kepada : Ketua Jabatan / Bahagian / Pengarah Pelajaran Negeri

JENIS KEMASUKAN ( TANDA X ) : UPU/ USM/ UTM/UIA/ ITM/ PROGRAM BPG/

SALURAN KEDUA

IPTA/IPTS LAIN-LAIN

1. 2.

Nama : No. Kad Pengenalan (L) (B) 3. Tarikh Lahir :

3. 6.

Jawatan sekarang : Alamat tempat bertugas :

5.

Gred Jawatan :

7.

Alamat surat-menyurat :

8. 9.

Tarikh lantikan jawatan sekarang : Tarikh pengesahan dalam jawatan sekarang :

10. Universiti yang dicadangkan : 11. Bidang Kursus yang akan diikuti : 12. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : B PENGAKUAN : Saya mengaku bahawa saya telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon Cuti Belajar bagi mengaku kursus anjuran Kementerian Pelajaran Malaysia. Saya juga mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar betul.

( Tandatangan Pemohon )

Tarikh

C. SOKONGAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR : Permohonan pegawai adalah *disokong / tidak disokong

(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar )

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI : Saya telah menyemak Penyata Perkhidmatan pegawai dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon Cuti Belajar bagi mengikuti kursus anjuran Kementerian Pelajaran Malaysia. Permohonan *diluluskan/tidak diluluskan

(Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar )

Tarikh :

Potong yang mana tidak berkaitan Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai Gred 3 dan ke atas sahaja.

BORANG A ( CBSG 2 ) BORANG PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN BAGI MASUK KE UNIVERSITI TEMPATAN (KURSUS SECARA SEPENUH MASA) ( Diisi sebanyak 2 salinan )

Kepada : Ketua Jabatan / Bahagian / Pengarah Pelajaran Negeri

JENIS KEMASUKAN ( TANDA X ) : UPU/ USM/ UTM/UIA/ ITM/ PROGRAM BPG/

SALURAN KEDUA

IPTA/IPTS LAIN-LAIN

1. 2. 3. 5. 6. 8. 9.

Nama : Alamat Bertugas : Bidang Kursus : Tempoh Kursus Yang Dijangkakan : Tarikh Kursus Bermula : Jawatan Sekarang : Tarikh Lantikan Rasmi Jawatan Sekarang : RM : 7. Tarikh Tamat Kursus : 4. Universiti :

10. Gaji pada 1 APRIL tahun semasa : 11. Tarikh Pendaftaran Kursus :

( Tandatangan Pemohon )

Tarikh

PERAKUAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR Permohonan pegawai untuk meninggalkan Bahagian / Jabatan / Maktab / Sekolah * diperlukan berkuatkuasa tarikh pendaftaran iaitu

( Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan ) Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar )

Tarikh

ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / JABATAN PELAJARAN NEGERI Permohonan *diluluskan / tidak diluluskan

( Tandatangan dan Cop Nama dan Jawatan ) Ketua Jabatan / Pengarah Pelajaran Negeri )

Tarikh

Catatan : Disahkan bahawa pegawai telah memenuhi syarat-syarat Cuti Belajar bagi mengikuti kursus anjuran Kementerian Pelajaran Malaysia

* Potong mana yang tidak berkenaan