Nama NIM Stase

: Komarudin : 2008730078 : Neurologi

PSIKOMOTOR Identitas Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Tanggal berobat : Ny. T : Laki-Laki : 35 tahun : Cianjur : 9 juli 2012

Anamnesis KU RPS : Wajah terasa lumpuh :

4 hari SMRS, pasien mengeluh wajah terasa lumpuh disebelah kiri. Ini dirasakan pasien mendadak saat bangun tidur, sudut bibir kiri tidak dapat menutup rapat sehingga saat meminum air, air tersebut menetes dari sudut bibir tersebut, tersedak (-). Pasien juga mengeluhkan berbicara jadi kurang jelas dan perih pada mata sebelah kiri, karena tidak dapat menutup mata dengan baik, pandangan ganda (-). Keluhan ini dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan cara apapun. Tidak ada kelemahan anggota gerak, terdapat rasa baal pada wajah sebelah kiri. BAB dan BAK normal, demam (-), kejang (-), muntah (-), pingsan (-), pusing (-). RPD : Keluhan seperti ini sebelumnya disangkal, riwayat sakit herpes disangkal,

Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, Riwayat penyakit jantung disangkal. RPK : Keluhan seperti ini sebelumnya disangkal, Riwayat hipertensi disangkal, DM

disangkal, Riwayat penyakit jantung disangkal. RPO RPsiko : Belum diobati untuk gejala ini : Pasien makan teratur (2 x sehari), jarang berolahraga.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran TTV : composmentis : TD = 120/70 mmHg, N= 88 x/menit, RR= 20 x/menit, S= afebris

Status Generalis : Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : Normochepal : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-). : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), gigi geligi lengkap (-), tonsil T1-T1. Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), JVP (tidak meningkat).

Thoraks : Simetris, gerak dada simetris, retraksi dinding dada (-/-). Cor Pulmo : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-). : Bunyi napas vesikuler di seluruh lapang paru (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen : Datar, lembut, nyeri tekan epigastrium (-), hepar, lien, dan ginjal tidak teraba, asites (-).

Ekstremitas: Akral hangat (+/+),RCT < 2 detik (+/+), udem (-/-), sianosis (-/-),

Status Neurologis : Keadaan umum Kesadaran Rangsang Meningeal Kaku kuduk : tampak sakit sedang : composmentis : : (-)

Brudzinski I,II,III:(-/-/-) Kernig sign Laseque Patrick Kontrapatrick : tidak terbatas : tidak terbatas : (-/-) : (-/-)

Saraf otak

Reflek cahaya (+/+) Pupil bulat isokor diameter ODS 3 mm GBM baik ke segala arah

Wajah : parese N VII kiri perifer Lidah di tengah

Motorik : 5 5 5 5

Sensorik : baik Fungsi vegetatif : baik Fungsi luhur : baik

Reflek fisiologis : BTR, KPR, APR, (++/++/++) Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-) , oppenheim (-/-) Fenomena bell (+)

Diagnosis : Bells Palsy

Terapi : Farmakologis Predison 1 mg/kg bb/hari atau 60 mg PO qd selama 7 hari diikuti tappering off dengan total pemakaian 10 hari Acyclovir 5 x 400 mg Mecobalamin 2 x 500 mg

Non Farmakologis Kompres hangat pada wajah Fisioterapi