ASSALAMUALAIKUM WR WB

MANAJEMEN KASUS

LAKI-LAKI, 50 TAHUN DENGAN ULKUS DIABETIKUM (KAKI DIABETES)

Ria Agustriana 07711223

STATUS PASIEN
IDENTITAS: Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk No. CM

: Tn. H.S : 50 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Winorejo rt 01/03, Ngawi : 16 April 2013 : 368014

ANAMNESIS
Dilakukan tgl 8 April 2013 Keluhan Utama : Kaki kiri luka, bengkak dan nyeri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka pada telapak kaki kiri sejak 1 bulan yang lalu. Disertai bengkak pada kaki kiri yang semakin membesar dan nyeri. Pasien merasa sulit tidur dan kaki kiri sulit digerakkan serta terasa nyeri saat digerakkan. Luka pada telapak kaki tidak diketahuai kapan teradinya dan pasien hanya menyadari luka pada kaki semakin membesar dan nyeri. Saat ini pasien merasa telapak kaki nyeri dan kadangkadang terasa cekot-cekot, kaki kanan terasa mulai kesemutan, dan pusing. Pasien sudah 2tahun pengobatan diabetes dengan pengobatan oral akan tetapi jarang kontrol untuk pemeriksaan gula darah.

Contd anamnesis...

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit DM 2th dan tdk terkontrol Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Diabetes mellitus tidak diketahui Riwayat Hipertensi tidak diketahui

Kebiasaan dan lingkungan

Suka makanan dan minuman manis Bekerja diswah tanpa alas kaki

Status Generalisata
Dilakukan pada tanggal: 2 mei 2013 Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign
Tekanan Darah: 110/70 Suhu Aksila: 36,80 C Frekuensi Nadi: 74 x/mnt

Respirasi: 20 x/mnt

Contd status generalisata..

Pemeriksaan Kepala Kepala :

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Pemeriksaan Leher
Tidak terdapat pembesaran limfonodi dan JVP tidak meningkat

Pemeriksaan Thoraks
Simetris, ictus cordis tdk kuat angkat, bunyi jantung I,II reguler, paru vesikuler

Contd status generalisata..

Pemeriksaan Abdomen
peristaltik (+), supel, timpani, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Ekstremitas Pada telapak kaki kiri terdapat ulcus, kulit disekitar kemerahan, oedem dan berbau

Resume Px Fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis, tanda vital normal, dari pemeriksaan kepala, leher, thorak, dan apdomen tidak tampak kelainan. Pada pemeriksaan ekstremitas pada telapak kaki kiri terdapat ulkus dengan kulit disekitar kemerahan, oedem dan berbau

Px Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin (16 April 2013)
HB 12,4 12,2-18,1 g/dl

AE
HMT AL AT

4,10
37,8 11.0 441

4,04-6,13 Jt/l
37,7-53,7 % 4,6-10,2 ribu/l 150-450 ribu/l

KIMIA DARAH Glucosa_S : 476 SGOT : 11 SGPT : 14 Ureum : 21,5 Creatinin : 0,67

mg/dl U/l U/l mg/dl mg/dl

Pemeriksaan GDS
TGL 22/4/13 24/4/13 27/4/13 1/5/13 NILAI GDS 444 mg/dl 463 mg/dl 367 mg/dl 454 mg/dl

Diagnosis
Diabetes Miellitus dengan ulcus diabetikum regio pedis sinistra

Rencana Penatalaksanaan
Tindakan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang
Rontgent Pemeriksaan gula darah, darah Rutin dan lipid darah

Tindakan Terapi
Terapi cairan dengan RL 20tpm Injeksi Ceftriakson 1gr/12 jam Inf Metronidazole 3x 1btl (fl) Injeksi Sohobion 1amp/24jam Injeksi Aprida 3x 8 UI 3x 16 UI 3x 20 UI 3x 22 UI debridement dan perawatan luka

Ulcus Diabetikum
Dm: suatu kelompok pykt dgn karakteristik hiperglikemi yg terjd karena kelainan sekresi insuli, kerja insulin atau keduanya. Kaki diabetik: kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Ulkus : yaitu luka pada kaki yang merah dan kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai

Faktor faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi 2:
Faktor endogen
Angiopati diabetik Neuropati diabetik

Faktor ekstrogen
Trauma Infeksi

Patogenesis
Neuropati perifer akan menyebabkan hilang/menurunnya sensasi nyeri pada kaki, pd saat mengalami trauma tidak terasa segingga mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki. Gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi pada kaki. Adanya angiopati jg menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sulit sembuh.

Gambaran klinis
Gejala klinis 5 P yaitu : Pain (nyeri) Paleness (kepucatan) Paresthesia (kesemutan) Pulselessness (denyut nadi hilang) Paralysis (lumpuh) Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine, yaitu: Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan) Stadium II: terjadi kaludikasio intermiten. Stadium III: timbul nyeri saat istirahat. Stadium IV: kerusakan jaringan akibat anoksia (ulkus).

Klasifikasi
Berat ringannya lesi, menurut wagner, yaitu;
Grade 0 Grade 1 Grade 2 Tidak ada luka Ulkus dengan infeksi yang superficial Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon dan tulang tetapi terdapat infeksi yang minimal

Grade 3

Ulkus yang lebih dalam sampai ke tendon, tulang dan terdapat abses dan
osteomyelitis

Grade 4

Ulkus dan menimbulkan gangren local pada jari jari kaki atau kaki bagian depan

Grade 5

Lesi/ulkus dengan gangren ganggren diseluruh kaki

 Menurut Texas

Penatalaksanaan
1. Pengendalian diabetes

Pemberian insulin 4 bentuk dasar:

Insulin kerja cepat (rapid acting insulin) Insulin kerja pendek ( short acting insulin) Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) Insulin kerja panjang (long acting insulin)

Pemberian OHO
Golongan Sulfonylurea Golongan Biguanid Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase Golongan insulin Sensitizing

2. Penanganan Ulcus
Mengurangi beban tekanan (off loading) Moist wound healing Pengendalian infeksi Debridement

Selesai
Terima Kasih