KEBENARAN MENJALANI PROGRAM PEMBELAJARAN BERASASKAN SEKOLAH (PBS)

DI LUAR KAWASAN TEMPAT TINGGAL.

(Diisi dalam 1 salinan sahaja)
Nama ibu/bapa/penjaga: Jamaludin Bin Ariffin
No. Kad pengenalan: 610615-04-5183
Alamat: No.2244 Jalan BSS 3/3B, Bandar Seremban Selatan, 71450 Seremban, N.Sembilan.
______________________________________________________________________________
Tarikh: 10.3.2011
Kepada
Pengarah
IPG Kampus Temenggong Ibrahim
JOHOR
Saya dengan ini membenarkan anak saya:
Nama

: .........................................................................

Program: .....................................................................
untuk menjalani Program PBS di mana-mana sekolah dalam negeri di Malaysia yang ia telah pilih.
2.
Saya faham, IPGKTI tidak bertanggungjawab jika berlaku sebarang perkara yang tidak
diingin semasa program tersebut dijalankan kerana sepatutnya anak saya menjalani program
tersebut di sekitar kawasan tempat asal mereka.
Sekian.
Saya yang benar,
Tandatangan ibu/bapa/penjaga ...................................................
Nama (huruf besar): ......................................................................
No. Kad pengenalan:......................................................................
Disaksikan oleh:
Tandatangan saksi: ..........................................................................
Nama (huruf besar): .........................................................................
No. Kad pengenalan:........................................................................