Professional Documents
Culture Documents
ULCERUL DE GAMB
Ulcerul de gamb se definete ca o pierdere de substan localizat la nivelul membrelor inferioare, cu afectarea epidermului i dermului, avnd o evoluie cronic i recidivant, fr tendin spontan de vindecare. n marea majoritate a cazurilor (>90%) constituie complicaia unei boli vasculare subiacente. Alte cauze ale ulcerelor de gamb sunt: de natur infecioas (ectima, goma TBC, goma sifilitic, lepra, micoze profunde), de natur hematologic (anemii hemolitice, poliglobulii, trombocitoze), de natur neurologic (mal perforant plantar), ulceraii din colagenoze i vascularite, edeme (de origine cardiac, renal), tumori (carcinom, sarcom, melanom, limfom), traumatisme fizice. Exist trei forme ale ulcerelor de origine vascular: - ulcere de origine venoas (70-80% din cazuri); - ulcere de origine arterial (20%); - angiodermita necrotic.
Fiziopatologie
Ulcerul venos reprezint faza tardiv de evoluie a insuficienei venoase cronice. Aceasta poate fi secundar varicelor hidrostatice sau de origine posttrombotic. Mult mai rar cauza este o insuficien valvular profund primitiv. Hiperpresiunea venoas va conduce la dilatri permanente ale venelor dermale care devin vizibile prin epiderm. Aceste vase numite telangiectazii au o culoare roie sau albstruie n funcie de gradul de dilatare i de profunzimea la care se gsesc, fiind dispuse n evantai. Hiperpresiunea venoas este responsabil de distensia capilar cu trecerea n spaiul interstiial a plasmei, macromoleculelor i celulelor. Capacitatea de absorbie a vaselor limfatice este n cele din urm depit facilitnd apariia edemelor. Fibrina format din fibrinogenul care este polimerizat formeaz veritabile manoane n jurul capilarelor care mpiedic schimburile nutriionale. ncetinirea fluxului sanguin la nivelul capilarelor favorizeaz agregarea hematiilor care pot obstrua lumenul capilar.
Clinic
Ulcerul venos debuteaz ca o mic ulceraie, nconjurat de vezicule, care treptat se mrete. n faza final ulcerul venos are o form oval sau de hart geografic, cu dimensiuni variabile, putnd cuprinde ntreaga circumferin a gambei. Marginile ulcerului venos sunt neregulate. Fundul leziunii este de obicei puin adnc i rareori este acoperit de o escar necrotic sau s se vizualizeze tendoanele. Iniial fundul ulceraiei este de aspect fibros, glbui, cu apariia ulterioar a esutului de granulaie. Poate s existe o secreie bogat a ulceraiei de coloraie verzuie, urt mirositoare (bacilul piocianic), care s cauzeze pruritul tegumentului periulcerativ. De obicei ulcerul venos este o leziune unic dar uneori sunt multiple, localizate cel mai frecvent la nivelul maleolei interne sau perimaleolar. Ulcerul venos de obicei nu este dureros, n schimb ulcerele profunde, ndeosebi cele localizate perimaleolar, sunt cele mai dureroase. n cazul n care durerea este sever trebuie luat n discuie posibilitatea infeciei sau asocierea unei arteriopatii. De obicei pacientul acuz greutate i durere la nivelul gambelor, agravate de ortostatism precum i prezena edemului vesperal.
Ulcerul de gamb
Pielea periulcerativ n periferie pielea prezint stigmatele insuficienei venoase cronice care asociate pot fi prezente la acelai pacient: a) Dermatita de staz (eczema varicoas) este reprezentat de plci eritemato-scuamoase, pruriginoase, debutnd adesea la nivelul maleolei interne cu extindere apoi pe gamb. b) Dermatita pigmentat purpuric (ocr) debuteaz cu macule roii-violacei care conflueaz n placarde mari localizate la nivelul maleolei interne i feei anterioare a gambei. n evoluie culoarea devine brun datorit depozitelor de hemosiderin. c) Hipodermita acut i subacut se manifest ca i placarde eritemato-edematoase, infiltrate, slab delimitate, dureroase, cu apariie progresiv, localizate deasupra maleolei cel mai frecvent intern. n evoluie episoadele de inflamaie vor conduce la apariia lipodermatosclerozei. Aceasta se manifest ca o retracie tegumentar scleroas, indurat, pigmentat, care stranguleaz treimea inferioar a gleznei dnd aspectul de sticl rsturnat. d) Un edem de origine venoas poate fi asociat tulburrilor trofice. n cazul unui sindrom postflebitic vechi edemul gambei devine cronic i dur.
Explorri paraclinice
Ecografia Doppler a venelor membrelor inferioare.
Evoluie
Ulcerele venoase corect tratate au un prognostic imediat favorabil, dar recidivele i cronicizarea sunt frecvente.
Complicaii
a) Eczema de contact se manifest sub forma unui eritem veziculos, pruriginos, limitat la nceput n zona de aplicare a topicului dar ulterior cu posibilitatea de diseminare la distan. Principalele alergene incriminate sunt balsamul de Peru, neomicina, baneomicina, anumite antiseptice, lanolina, parfumuri i conservani. b) Suprainfecia microbian - prezena germenilor pe un ulcer nu reprezint un fenomen patologic. n anumite situaii ulcerul poate reprezenta poarta de intrare pentru o infecie cutanat: erizipel, fasceita necrotizant, tetanos. c) Hemoragia poate aprea n caz de rupere a unei dilataii varicoase. Compresia prelungit i ridicarea membrului poate fi eficient pentru oprirea hemoragiei venoase. d) Cancerizarea apare rar pe ulceraii cronice cu evoluie ndelungat. Semnele care pot s atrag atenia sunt: cronicitatea ulcerului fr ameliorare n ciuda tratamentului, apariia durerilor, hemoragia local sau burjonarea excesiv.
Ulcerul de gamb
3. Diureticele pot fi utilizate pentru grbirea reducerii edemelor. 4. Scleroterapia const n injectarea unei substane iritante la nivelul unei vene ce produce o reacie inflamatorie endotelial urmat de tromboz i obliterarea definitiv a acesteia. ntotdeauna sclerozarea varicelor se asociaz contenia elastic. 5. Tratament chirurgical excizia dilataiilor varicoase sau aplicarea grefelor de piele. II. Debridarea ulcerului (curirea lui) este necesar n special n cazul ulcerelor cu fundul acoperit de detritusuri tisulare, sfaceluri sau secreii purulente. - Autolitic se spal ulcerul cu ap oxigenat i se terge cu o compres steril, urmat de aplicarea unor comprese umede cu soluie de acid boric 3% sau permanganat de potasiu 1 sau cu soluie cloramin sau cu soluie nitrat de argint 0,5% sau ser fiziologic, schimbate de 1-2 ori pe zi, sau aplicarea pansamentelor cu substane hidrocoloidale - granule de dextran (Debrisan) care scad exsudaia i favorizeaz granulaia, sau pansamente cu substane hidratante pomad cu uree 10%. - Chimic - dac depozitele de pe fundul ulcerului sunt fibroase, aderente, se aplic enzime proteolitice: tripsina, chemotripsina (Iruxol), Elaze, Catalaza, Amilaza. - Mecanic dac este nevoie se face debridarea chirurgical (bisturiu, foarfece, pens) sau chiuretarea esuturilor necrotice sau devitalizate. III. Tratamentul antiinfecios se face n prezent doar pe cale general i numai n cazurile n care s-au izolat din ulcer germeni potenial patogeni, cnd ulcerele asociaz fenomene locale sau generale de tip infecios, cnd ulcerele se extind rapid n prezena unei flore patogene, cnd ulcerele sunt acoperite de puroi i sfaceluri degajnd un miros dezagreabil. Antibioterapia local nu este indicat n ulcerul varicos deoarece favorizeaz eczematizarea i selectarea de sue rezistente. IV. Tratamentul cicatrizant i epitelizant . Tratamentul cicatrizant const n stimularea proliferrii esutului conjunctiv care s umple lipsa de substan, uurnd epitelizarea. Dintre substanele cicatrizante amintim: nitratul de argint 1%, sulfat de cupru 0,5-1%, pomada Mikulicz (cu balsam de Peru i nitrat de argint), soluie hialuronat de zinc (Curiosin), pulbere sau granule cu dextran (Debrisan), hematii de viel (Actovegin gel, crem, unguent). Tratamentul epitelizant are drept scop accelerarea procesului de acoperire a suprafeei ulcerului cu epiderm. n acest scop se utilizeaz pelicule absorbante i epitelizante (Syspur-Derm), pelicula de hidroxid coloidal (Duo-Derm, Biofilm), comprese cu medii de cultur pentru celule, culturi de keratinocite, aplicarea unor preparate care conin factori de cretere (bFGF, insulin), grefe de piele - autogrefe n lambouri sau n pastil dup pregtirea n prealabil a ulceraiei (fundul ulceraiei s fie rou, granulat, fr depozite). V. Tratamentul vascular 1. Flebotonicele Detralex scad permeabilitatea capilar i crete rezistena acestora. Detralexul crete tonusul venos, stimuleaz drenajul limfatic, influeneaz favorabil microcirculaia, cu o posologie de 2 x 1 cpr/zi. 2. Vasodilatatoare sunt utile n ulcerele nsoite de arteriopatii, la persoanele n vrst, cele asociate cu spasme arteriale, ulcere cu capilarite trombozante. Cel mai des utilizat este pentoxifilinul 2-3 x 100-400 mg/zi. 3. Sulodexidul (Vessel Due F) este o molecul heparin-like cu activitate profibrinolitic i antitrombotic, reducnd riscul microtrombozelor capilare, venoase. VI. Corectarea tulburrilor organice asociate este absolut necesar ntr-o serie de cazuri: insuficiena cardiac, diabetul zaharat, HTA, obezitatea, insuficiena renal, boli hepatice.