ASTMUL BRONSIC

Prof. Miron Bogdan

Universitatea de Medicina si Farmacie
Carol Davila
Bucuresti
1. Natura bolii astmatice
1.1. Definitie a AB (cuvinte cheie)
sindrom inflamator cronic al cailor aeriene
implicare a numeroase celule (eozinofile,
limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f m
netede etc), citokine si mediatori
apare la indivizi susceptibili genetic
obstructie bronsica reversibila
partial/complet, spontan/sub tratament
HRB la factori variati
sindrom
Tablou clinic si morfopatologic unitar
tipuri etiopatogenice distincte
astm extrinsec (alergic)
astm intrinsec (deseori intricat cu BPOC)
sensibil la antiinflamatorii nonsteroidiene
profesional

2. CUNOASTEREA IMPACTULUI
BOLII ASTMATICE. DATE
EPIDEMIOLOGICE ACTUALE
2.1. Prevalenta si mortalitate
2.2. Impactul bolii asupra individului
2.3. Impactul bolii asupra societatii
2.1. Prevalenta si mortalitate
Cresterea prevalentei.
1960-1970 prevalenta in populatia
neselectionata
SUA si in Romania 1,5-2 %
1990 pana in prezent prevalenta
SUA 4,3 % (1992)
Romania 4,5 % (1995)
EPIDEMIOLOGIE cont
Factori influentind prevalenta
poluarea atmosferica (Romania)
salariati din intreprindere intens poluata 12,4 %
populatie rurala 3,3 %
poluantii cei mai incriminati: chimici volatili

varsta
prevalenta maxima intre 1-17 ani si 45-64 ani
copiii astmatici prezinta in 50 % din cazuri
remisiune de simptome la pubertate
EPIDEMIOLOGIE cont
Dieta copiilor: consumul alimentar de peste
confera o protectie fata de astm sau fata de
dezvoltarea hiperreactivitatii bronsice
(Australia 1994 si SUA 1995)
Statutul socio-economic: mai mare
prevalenta in tarile sau populatiile cu
standarde mai inalte (mod de viata
occidental); familiile cu copii mai multi au
prevalenta mai mica (Italia, 1998)

2.2. Impactul bolii asupra
individului
Copiii astmatici:
tulburari de personalitate (crestere intr-un
mediu familial anxios, complexul de a fi altfel
decat ceilalti)
tulburari de scolaritate (lipsa de la scoala,
performante mai slabe justificate)
efecte secundare ale medicatiei (teofilina)
spitalizari uneori frecvente
IMPACT INDIVID cont
Adultii astmatici:
tulburari de personalitate (anxiosi, depresivi,
complexe de inferioritate, frustratie); profil
psihologic astmatic
probleme profesionale (absenteism, handicap
fata de unele profesiuni)
incapacitate de a practica unele sporturi
sentimentul de handicap social
dificultate de a intemeia o familie
MORTALITATE cont
Factori psihosociali legati de decese:
depresie sau alte modificari psihiatrice
semnificative
tulburari severe de scolaritate
alcoolism sau toxicomanie
tabagism sau fumat pasiv
stress major familial/familii cu probleme
izolare sociala, fara domiciliu
saracie severa
EPIDEMIOLOGIE cont
Fumatul matern (SUA, 1986 si1992) copiii
de mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpul
sarcinii) au de 2,5 ori mai mare risc de astm
copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori)
au risc mai mare de infectii respiratorii in
primul an de viata (de 2 ori>)
functie respiratorie dupa nastere mai mica

EPIDEMIOLOGIE cont
Explicatii:
crestere a poluarii de mediu (factori exogeni
conditionind astmul)
efecte tardive ale excesului de tabagism in
randul femeilor din anii 1960-1990
eficienta crescuta a tratamentului antiastmatic
induce o calitate a vietii superioara indivizilor
cu astm care au mai multi copii (gene
proastmatice mai frecvente in populatie)
frecventa crescuta a unor infectii virale: virus
sincitial respirator

MORTALITATE
Anglia, 1982 aparenta crestere a deceselor
prin astm fata de 1970 (>2ori)
ANALIZA deceselor: 86 % din cazuri
puteau fi prevenite!!!
medicii curanti: nu evaluau severitatea cazurilor
pacienti neinstruiti asupra bolii lor
subutilizare a medicamentelor antiinflamatorii
in tratament
MORTALITATE cont
Astmaticii cu forme amenintatoare de
viata au aceiasi factori psihosociali de risc
cu astmaticii decedati
NECESITATEA de a identifica bolnavii
astmatici cu risc major LETAL
1998 pentru prima data mortalitatea la AB
este comparabila cu aceea a populatiei
generale
2.3. Impactul asupra societatii
SUA sunt cca 15 milioane de astmatici
Romania sunt cca 1 milion de astmatici!

Cost social major al medicamentelor
Cost major prin spitalizari numeroase
Cost major prin absenteism profesional
Inflamatie cronica a cailor
aeriene
Studii necroptice (bolnavi astmatici
decedati) Ellis, 1906
Macro: plamani mari , destinsi, atelectazii
circumscrise prin dopuri de mucus care muleaza
bronhii subsegm.
Micro: ingrosare marcata a peretelui bronsic
(edem, hiperplazie glandulara, ingrosare a
membranei bazale, ingrosare a stratului de fm
netede, infiltrat marcat celular mai ales eozinofile
si limfocite); necroza intinsa a epiteliului br. cu
denudare a mucoasei.
Inflamatia cronica a cailor
aeriene
Studii in vivo: devenite posibile prin tehnica
Fibrobronhoscopiei (1980-)
Biopsia bronsica: modificarile microscopice
intalnite in studiile necroptice se regasesc si la
forme usoare sau medii de AB si chiar si inafara
crizelor
Lavajul bronho-alveolar(LBA): a permis
caracterizarea celulelor si a mediatorilor cu
implicatie in inflamatia astmatica
Imagine - ingrosarea mb. bazale 1

Imagine-ingrosarea mb. bazale 2

Imagine-distributie tridimensionala fmn

Imagine-hipertrofie/hiperplazie fmn

Celule implicate in inflamatia
astmatica
AB: o boala determinata prin mecanism
imunopatologic de tip l, mediata prin IgE
(Gell si Coombs)
Toate celulele implicate in lantul reactiilor
imunopatologice vor fi active si in AB
Mecanisme celulare in AB
Histamina, LT, 5OHT Reactie
MC precoce
Ige
Atg LB
IL4 Reactie
LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva
proteine cationice
LTh2 INFLAMATIE CRONICA
CELULE PROINFLAMATORII SI
CELULE TINTA
CELULE INFLAMATORII
MastC
LT
Mf
Eoz
Fibroblast
Epiteliu
Muschi neted
Endoteliu vascular
CELULE TINTA
MEDIATORI
CITOKINE
SI
REMODELAREA BRONSICA IN ASTM
- HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
Totalitatea modificarilor produse de catre
procesul inflamator cronic poarta numele de
REMODELARE BRONSICA
ASTMATICA.

Bronhia remodelata capata insusirea de
HIPERREACTIVITATE
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsora
lumenul la stimuli in mod normal indiferenti
Natura stimulilor:
1. Fizici: temperatura scazuta - efort
2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3
3. Infectiosi: virusuri respiratorii
4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile
5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici
nociceptivi
REMODELARE BRONSICA-HRB
Contractia bronhiei remodelate-ingrosate

NORMAL ASTM
Fibroza bronsica progresiva-
evolutia tardiva a astmului
Fibrozarea progresiva a matricei
extracelulare a peretelui bronsic

Determina un sindrom obstructiv cronic
partial ireversibil
RELATIA INFLAMATIE-
HRB-SIMPTOME
Alergeni,infectii virale
poluare aer, iritanti
Predispozitie
genetica-atopie
Inflamatie
cronica
eozinofile
Hiperreactivitate
bronsica
Simptome
astmatice
Factori
declansatori
CONCLUZII
1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRB
2. Severitatea HRB conditioneaza
SIMPTOMATOLOGIA
3. Controlul simptomatologiei impune
DIMINUAREA INFLAMATIEI
4. Infectiile virale pot declansa agravari ale
astmului dar fondul bolii NU ESTE
INFECTIOS.
Factori de Risc (FdR) in Astm
FdR pentru dezvoltarea bolii
predispozanti: status atopic
cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti
profesionali
adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,
fumatul activ si pasiv
FdR pentru agravarea bolii (=factori
declansatori / triggers)
Alergeni
din interior:
acarieni (prima cauza de astm alergic)
alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine si
rozatoare)
gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)
fungi
din exterior:
polenuri (arbori, iarba si ???)
fungi
Diagnosticul de Astm
Simptome astmatice
Semne fizice de obstructie/hiperinflatie
Sindrom obstructiv functional variabil =
confirmarea diagnosticului

Boli atopice asociate
Istoric familial de astm / atopie
Identificarea factorilor cauzali si declansatori
(anamneza + teste cutanate)
Care sunt Simptomele Astmatice?
Dispneea
de obicei dominanta, rareori absenta
>/< paroxistica
expiratorie
Wheezing (= respiratie suieratoare
audibila la gura, in expir inspir)
insoteste inconstant dispneea
relativ tipic
Tusea
rareori dominanta, de obicei insoteste dispneea
neproductiva / slab productiva (uneori aparent
purulenta - eozinofile!!)
chinuitoare (spastica)
Senzatia de constrictie toracica
insoteste dispneea, inconstanta
Care sunt Simptomele Astmatice?
Caracterele Simptomelor Astmatice
variabile:
aparitie / agravare cu/fara factori declansatori
evidenti
ameliorare spontana sau sub tratament
predominant nocturne
sau
in prezenta unui factor declansator (ex.
efort)
Cum se manifesta Simptomele
Astmatice?
Criza astmatica
Exacerbarea astmatica
Simptome continui
Astm tusiv
Criza Astmatica
debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor
declansator evident sau nu
durata minute - ore
reversibila spontan / sub tratament
bronhodilatator
tipic: dispnee paroxistica wheezing si senzatie de
constrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata
de expectoratie in cantitate mica si galbuie
(purulenta) la sfarsitul crizei
Exacerbarea Astmatica
debut mai progresiv, de exemplu dupa o
infectie de cai respiratorii
durata ore - zile
rareori si greu reversibila spontan, de obicei
sub tratament antiinflamator
tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva
wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu
tuse neproductiva, intermitent slab productiva,
cu agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)
Simptome Continui
Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in
afara efortului
wheezing si senzatie de constrictie toracica
Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
cu agravari ale simptomelor (crize si/sau
exacerbari astmatice)
dg= BPCO !!! (uneori imposibil)
Astm Tusiv
Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
predominent nocturna, chinuitoare, in crize
dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg= reflux gastroesofagian, scurgeri nazale
posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al
inhibitorilor de angiotensin convertaza
TUSE CRONICA
Afectiuni sino-rino-faringiene
reflux gastroesofagian
inhibitori de enzima de conversie
bronsectazii
bronsita cronica
cancer bronhopulmonar
Semne fizice
Frecventa respiratorie normala / usor crescuta
Semne de obstructie:
expir prelungit (inclusiv auscultator)
raluri sibilante difuze, inconstante
diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie
severa)
Semne de hiperinflatie: torace cu diametre
anteroposterior si transversal marite
posibil absente - examenul fizic normal nu
exclude astmul !!!
Simptome + semne fizice
0 1 2 3 4 5 6 7
semne simptome
= momentul consultului
Sindrom Obstructiv Variabil
- explorare functionala respiratorie -
Spirometrie:
VEMS (volum expirator maxim in prima
secunda)
CV (capacitatea vitala)
calcularea VEMS/CV% (indicele de
permeabilitate bronsica)
Peakflow-metrie
PEF (debitul expirator de varf)
Masurarea PEF
(peakflow-metrie)

Simpla
Ieftina si disponibila
Acuratete relativ buna,
depinde de:
efortul depus de pacient (ideal maxim)
corectitudinea tehnicii de masurare
crescuta de repetarea masuratorii
ideal pentru masurarea functiei pulmonare
la cabinet de medicul de familie
la domiciliu de catre pacient
Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF -
Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30)
minute dupa administrarea inhalatorie a unui
|
2
mimetic cu durata scurta de actiune
Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de
dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei
care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei
care nu iau un bronhodilatator)
Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un
efort (alergare) de 6 minute
PEF chart
0
100
200
300
400
500
600
1a 1p 2a 2p 3a 3p 4a 4p 5a 5p 6a 6p 7a 7p
1
2
3
PEF vesperal - PEF matinal
variabilitate zilnica =
(PEF vesperal + PEF matinal)
Spirometrie
VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine
validat set de masuratori pentru functia
pulmonara
necesita personal instruit
relativ scumpa si putin disponibila
recomandabila pentru diagnostic si in
momentele de evolutie dificila
Spirometrie
Sindrom obstructiv:
VEMS < 80% din valoarea de referinta
VEMS/CVF < 70%
Reversibilitate dupa |
2
mimetic cu durata
scurta de actiune :
cresterea VEMS cu peste 15% fata de valoarea
initiala
Spirometrie
Ref. Pre Post Dif.
CV
(VC)
4,8 l 4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3%
VEMS
(FEV1)
4,0 l 3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0%
VEMS/
CV
83,3% 69,8% 84,8%


5. DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL AL ASTMULUI
1. HRB postinfectii virale respiratorii
2. HRB postiritativ
3. BPOC
4. Insuficienta ventriculara stanga
5. Sindromul de apnee in somn (SAS)
6. Tumori benigne traheale
7. Diskinezia corzilor vocale
8. Tahipnee anxiogena
9. Pseudodispnee (oftat)
Terapia astmului bronsic
1. Educatia pacientului
2. Evictia alergenilor
3. Medicamente folosite
4. Strategia tratamentului
5. Exacerbarea terapie
6. Astmul amenintator de viata
STABILIREA UNUI PARTENERIAT
CU PACIENTUL
Capacitatea de a monitoriza
tratamentul pe termen lung
PARTENERIAT
Medicul ce trateaza un Astmatic nu se
angajeaza la un ACT MEDICAL IZOLAT
O boala cronica are nevoie de o
ASISTENTA MEDICALA DE
PERSPECTIVA
Medicul de Familie poate reprezenta
Partenerul/Manager al pacientului Astmatic
PARTENERIAT cont
Primul consult: precizarea diagnosticului
stabilirea unei COMUNICARI optime cu
pacientul
EVALUAREA PROFILULUI PSIHOLOGIC
grad de instructie: nivel de comunicare
ce interes are de a cunoaste date despre boala
sa?
atitudinea sa fata de boala:
Depresie? Anxietate?
EDUCAREA PACIENTULUI
PARTENERIAT cont
EDUCAREA PACIENTULUI
Astmul este o boala cronica DAR cu tratament
adecvat viata Astmaticului este o VIATA
NORMALA
Tratamentul trebuie inteles
Tratamentul trebuie urmat pe termen lung
Trebuie pastrata legatura cu Medicul
Scopul actiunii medicului este dobandirea unei
AUTONOMII de catre pacient
PARTENERIAT cont
Astmaticul trebuie sa invete:
sa isi administreze medicamentele corect
sa inteleaga diferenta intre medicament reliever
si controler
sa evite factorii declansatori
sa-si poata evalua corect starea clinica (utilizind
si peakflowmetrul)
sa recunoasca semnele de agravare a bolii
sa ceara ajutor medical corect LA NEVOIE
sa nu intre in panica

Medicaia antiastmatic
Antiastmatice
Controller (control)
Reliever (usurare)
Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene
Anti-IgE
Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat

Beta 2 agoniti orali de scurt durat

Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.
Medicaia controller
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al
bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-
cei mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz

Medicaia -reliever
Acioneaz rapid

Administrate la nevoie

Terapia de baz pentru cuparea crizei
Nu au efecte de lung durat

Corticoizii inhalatori-
controller
Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide

Corticoizii inhalatori-
controller
Cei mai puternici antiinflamatori

Acioneaz pe celule
proinflamatorii,mediatori,etc.

Crete rspunsul la beta agonist
Corticoizii inhalatori-
controller
Calea de administrare-inhalatorie
Administrare pe calea aerosol dozatoarelor
sau sub form de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc
Toleran foarte bun-anxietate nemotivat
Corticoizii inhalatori-
controller
Dozele(g)
Beclometazon diprop.-200-1000
Budesonid-200-800
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000

Corticoizii inhalatori-
controller
Efecte sistemice: foarte rare, legate de
absorbia tract gastro-intest.
Efecte sistemice excepionale-suprarenale,
os,oculare
Medicaie de elecie n astmul bronic
Corticoizii sistemici-
controller
Indicaiile:
exacerbrile de astm
tratamentul scurt de oc -con trolul rapid
al astmului cronic
declinul gradual al unui astm cu tratament
corect
tratamentul pe termen lung al astmului
cronic n stadiul IV,status astmaticus
Corticoizii sistemici-
controller
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
folosire doze minime
schimbare doze gradual i lent
cretere doze la infecii
severe,traume,intervenii
chirurgicale,tratament dentar
tratament zilnic sau alternativ
administrare matinal
Corticoizii sistemici-
controller
Efecte secundare:
folosire ndelungat
osteoporoz,fracturi spontane
HTA,diabet zaharat,obezitate,
cataract,subiere piele, simpto me gastro-
intestinale,tulburri
mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,sl
biciune muscular,oprire cretere,
Supresia suprarenalei
Teofiline retard-
controller
Cele mai importante metilxantine utilizate
n astm
Efect antiinflamator mai mic i
imunomodulator la doze mai mari
Efect bronhodilatator la dozele obinuite
Efect pe hiperreactivitatea bronic
Teofiline retard-
controller
Administrare-oral sau parenteral
Forme de prezentare-tablete de la 100-600
mg
Recomandarea de familiarizare cu un
produs i a nu se ncerca trecerea de la un
produs la altul
Teofiline retard-
controller
Inhib fosfodiesterazele

Inhib reacia imediat i tardiv

Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz
contracia diafrag mului
Teofiline retard-
controller
Concentraia seric-5-15g/ml
Doza toxic apropiat de cea terapeutic
Efecte secundare n trepte:
-grea,vom,tahiaritmii,agitaie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro
muscular,,insomnii,gastralgii,
diurez crescut,tulburri de comportament
-convulsii
Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Salmeterol

Formoterol



Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Modaliti de administrare
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol
dozatoare,tablete
Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Mecanisme de aciune
relaxeaz musculatura neted
inhib rspunsul imediat i tardiv
scade permeabilitatea vascular
efect antiinflamator mai mic,crete clearance
mucociliar
moduleaz eliberarea de mediatori din
bazofil,mastocit
Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Administrare
1-2 pufuri la 12 h
Trebuie nsoii de antiinflamat
oare
Nu se administreaz n criz
Tabletele -dac nu accept sau nu
administreaz corect aerosolii
Terapia asociativa obisnuita

Schema fixa Fluticazona + Salmeterol
de 2 ori/zi
Schema fixa Budesonida + Formoterol
de 2 ori/zi
+
Salbutamol la nevoie (medicatie de usurare)


PROGRES MAJOR IN TERAPIA
ASTMULUI
Anti-leucotriene-controller
Ageni folosii relativ recent

Montelukast
Zafirlukast
Anti-leucotriene -controller
Aciune:
inhib receptori leucotrienelor
inhib bronhoconstricia
reduc rspunsul indus de alergen, efort,aer
rece i aspirin
efecte antiinflamatoare uoare
reduc inflamaia eozinofilic
Anti-leucotriene -controller
Form oral
Dozare
Administrare-
Montelukast-o tablet 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
Anti-leucotriene -controller
Toleran foarte bun
Efecte adverse-
uoare disfuncii hepatice
cefalee,dureri abdominale
Anti-leucotriene -controller
Utlizare clinic:
astmul uor i moderat pe termen lung
pentru reducerea simptomelor,necesar de
beta 2 agoniti, funciei pulm.
Pacienii care nu sunt controlai cu
corticoizi inhalatori
Astm sever,la aspirin,la efort
Corticoizi sistemici-i.v.reliever
Hemisuccinat de hidrocortizon

Metilprednisolon
Corticoizi sistemici-reliever
Aciune-efectele corticoterapiei sistemice
Administrare i.v.
Doze-200 mg la 4-6 h-hemisucci
nat
-100 mg la 6 h
metilprednisolon
Teofiline de scurt durat i.v.-
reliever

Aminofilina


Controlul astmului: criteriu de eficienta trat.
GINA 2007
Caracteristica Controlat
(Toate dintre
urmatoarele)
Partial Controlat
(Orice masura prezenta in
orice saptamana)
Necontrolat

Simptome diurne Fara (de doua ori
sau mai
putin/saptamana)
Mai mult de doua ori
/saptamana
Trei sau mai multe
caracteristici de
astm partial
controlat
Limitari ale
activitatii
Fara Oricare
Simptome nocturne/
treziri
Fara Oricare
Nevoia de
medicatie de
usurare
Fara (de doua ori
sau mai
putin/saptamana
Mai mult de doua ori
/saptamana
Functie pulmonara
(PEF sau VEMS)

Normala < 80% din valoarea prezisa
sau cea mai buna valoare
personala (daca se cunoaste)
Exacerbari

Fara Una sau mai multe/an* Una in orice
saptamana

* Orice exacerbare ar trebui sa determine o revizuire a tratamentului de intretinere pentru a ne asigura ca acesta este adecvat.
Prin definitie, o exacerbare in orice saptamana o defineste ca saptamana de astm necontrolat.
Testarea functiei pulmonare nu este o metoda de incredere pentru copiii mai mici de 5 ani.

GINA 2006: Tratament
Reducere Cretere
Folosirea uzual a
2
-agonitilor cu durat scurt i lung de aciune
nu este indicat dect dac se nsoete de glucocorticosterid inhalator
Treapta1 Treapta2 Treapta3 Treapta4 Treapta5
Doz sczut de CSI
plus teofilin cu eliberare
susinut
Teofilin cu
eliberare susinut
Doz sczut de CSI plus
modificator de
leucotriene
Tratament Anti-IgE Modificator de
leucotriene
Doz medie sau mare de
CSI
Modificator
de leucotriene
Oral glucocortico-
steroid
cea mai mic doz
Doz medie sau
mare de CSI plus
BADLA
Doz sczut de ICS
plus BADLA
Doz sczut
CSI
Adaugati unul sau
amandoua
Adaugati unul sau
mai multe
Alegeti unul Alegeti unul
Tratament de
ntreinere
opiuni
La nevoie rapid-acting -agonist
La nevoie rapid-
acting
2
-agonist
Educaie sanitar despre astmul bronic Controlul factorilor de mediu
Trepte de severitate
CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:
Simptome diurne
Simptome nocturne
PEF

Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte
este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta
Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Criteriile schimbarii de treapta
terapeutica
Treapta in jos
revizuire a tratamentului la 3-6 luni
daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca
o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta in sus
daca nu se obtine controlul simptomatologiei
inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii
medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul
factorilor de mediu declansatori ai crizelor
Astmul amenintor de
via/AAV-urgena imediat
Identificare
Definiie
Patogenie
PEF
Clinic
Criterii de internare
Forme clinice potential evolutive
catre astm amenintator de viata
(AAV)
Astm sever
Astm fragil (brittle)
Astm cronic cu evoluie dificil
Definiie astm sever
Atacuri recurente
Simptomatologie bogat
Interferen cu somnul
Rspuns inadecvat la beta 2 adrenergice
Definiie-astmul fragil
Fr probleme n cursul zilei dar cu crize
severe n cursul nopii
Frecvente vizite n clinic
Frecvente cure de corticoizi
Frecvente reacii adverse la acetia
Definiie-astm cronic dificil
Determin rar exacerbri severe
Simptomatologie nocturna-altereaza
structura somnului
Interfer cu tolerana la efort, capacitatea de
a lucra, studia sau a se juca(copii)
Adesea probleme de complian
Dificil din punct de vedere al pacientului
Factori de risc pentru astm
amenintator de viata (AAV)
Purttor al unui risc crescut de atacuri
severe sau deces
Episoade de insuficien respiratorie
intubaie
Episod de acidoz respiratorie
2 sau mai multe internri-sub corticoizi
orali i topici
episoade de pneumomediastin sau
pneumotorax
Modul de instalare al atacurilor -
AAV
Instalare foarte rapid



Altele cu deteriorare lent clinic i
funcional
Patogenia AAV
Ocluzia cu secreii vscoase a cilor aeriene

Remodelare bronsica severa

Bronhospasm sever persistent
Definire funcional
Se poate folosi PEF sau VEMS
Atenie chiar un inspir profund poate
agrava bronhoconstricia
PEF la 30-50% din prezis
PEF sub 120 sau FEV1 sub 1litru
PEF sub 33%-risc deces-intubaie
Rspunsul la tratament
Cel mai important indicator predictiv
Pozitiv = la 30 de minute de la tratament
ameliorare simptomatologic
Negativ = la 2 h modificri minime ale
PEFR spitalizare
gazometria (spital)
Markeri de severitate
Pa CO2 normal(36-45 mmHg) sau crescut
Hipoxie sever: Pa O2 sub 60 mmHg
pH sczut
Prezenta unui marker este suficienta pentru
a confirma severitatea
Criterii de admitere n spital

-spitalizri anterioare
-dependena de corticoizi
-folosirea excesiv sau depen dena de
aerosol-dozatoare
-agravare sau prelungire simptomatologie

Criterii de admitere n spital
ntoarcerea la camera de gard dup
tratamentul iniial
semne de severitate-puls pa radoxal
mai mare de 18 mmHg,folosirea
muschi accesorii
-absenta rspuns la terapie n
urmtoarele 2-6h
Criterii de admitere n terapie
intensiva
Indicaii definitive
-semne de insuficien respira torie: cianoz,
PaO2 sub 55 mm
Hg,diaforez,hipercapnie,altera
re status mental, fatigabilitate.
-complicaii pulmonare secunda
re:pneumonia, condensarea pul monar,
pneumotorax, pneumo
mediastin
Adresabilitatea la spital a
cazurilor
Depinde de :
-experiena i gradul de expertizare al
medicului de familie
-aranjamentele locale stabilite cu
medicul pneumolog
Pacienii potenial candidai la
internare
Cei care au nevoie de corticoizi orali mai
mult de 2-3 ori per an
Cei cu necesar de corticoizi to pici peste
800 mcg beclometa zon
Cei la care se consider necesa r utilizarea
cronic de corti coizi orali
Astmul sever n practica general
Astmul necontrolat
-vorbire normal
-pulsul sub 110 bti/ min
-respiraia sub25/min
-PEF peste 50% din cel prezis
tratat la domiciliu dar rspunsul la tratament
trebuie confirmat nainte de plecare
Astmul sever n practica general
Astmul sever acut
-nu poate s ncheie frazele
-pulsul > 110 bti/min
-respiratia >25/min
PEF s 50% din cel prezis
se ia n considerare serios posibilitatea
internrii dac are mai mult de una din
caracteris ticile amintite
Astmul sever n practica general
Astmul amenintator de viata
-stetacustic-torace linitit
-cianoz
-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal
-epuizare,confuziv,comatos
-PEF < 33% din valoarea prezis
internare imediat
Semne avertizante ale severitii
Dispnee n repaus
Tahicardie
Pulsul paradoxal
PEF sub 120 l per min
Anomalii gazometrice